HTA

Identificazione, valutazione, trattamento e prevenzione di tutti i rischi che i pazienti, direttamente o indirettamente, possono correre nelle strutture sanitarie.

L'obiettivo del risk management è la sicurezza dei pazienti e nello specifico:

• ridurre il verificarsi degli eventi avversi prevenibili

• Minimizzare il danno causato dall'evento avverso

• Diminuire la probabilitá che siano intraprese azioni legali da parte dei pazienti

• Contenere le conseguenze economiche delle azioni legali 

• individuare le condizioni di pericolo nel sistema 

• Valutare le probabilitá che si realizzino

• Implementare un adeguato sistema di prevenzione e controllo

Condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che puo modificare l'esito atteso del processo. È misurato in termini di probabilitá e di conseguenze.

É la possibilitá che un paziente subisca un danno o un disagio involontario, importante alle cure sanitarie, che causa:

• Un prolungamento del periodo di degenza

• Un peggioramento delle condizioni di salute

• La morte

Alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo o di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione del dolore)

Accadimento che ha dato o aveva la potenzialitá di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente

Errore che ha la potenzialitá di causare un evento avverso che non si verifica:

• per caso fortuito o 

• Perché intercettato o 

• Perché non ha conseguenze avverse per il paziente

Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili.

Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile.

Fallimento nella pianificazione e/o nell´esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento dell'obiettivo desiderato, non attribuibile al caso.

• comunicare l'evento avverso

• Pubblicare i dati sugli eventi avversi

• Coinvolgere il paziente

• La sicurezza riguarda le relazioni tra le persone e dipende in gran parte dal funzionamento dell´equipe

• la cultura é il fattore principale e cambia da realtá a realtá

• Va creata una cultura: responsabile, non punitiva - non bisogna tollerare i comportamenti non appropriati

• Carente rispetto delle regole a causa della convinzione che gli errori non avvengono

• La realizzazione di un sistema sicuro è difficile perché le vecchie abitudini muoiono lentamente

• la colpa é del singolo

• Occultazione /negazione dell´errore

• Il singolo va sanzionato 

• Il paziente é in malafede

• responsabilitá dell´organizzazione

• Studio dell´errore per rimuoverne le cause e prevenire l´insorgenza

• Le parti interessati vanno tutelate

• prevenire errori

• rendere visibili gli errori —> iceberg

• mitigare gli effetti degli errori

• ridurre la complessità —> linearità rende più facile

• ottimizzare l’elaborazione di informazione —> sistema informativo lineare, veloce, semplice

• Automatizzare in modo saggio

• Utilizzare restrizioni e vincoli alle azioni —> cercare di chiudere certi passaggi obblgatoriamente (in un certo modo) e senza averlo in esattamente quel modo non posso andare avanti = blocco in punti cruciali nel processo

• mitigare gli effetti non voluti dei cambiamenti —> con altri strumenti

valuto ciò che è accaduto per decidere come comportarmi nei confronti del pz —> cosa faccio nell’immediato?

Mi attivo per fare qualcosa —> valuto ciò che è accaduto o che potrebbe accadere …

• eventi avversi

• eventi sentinelle

• near miss

• aggravamenti di patologie preesistenti o nuove patologie insorte per causa di…