gyn

Brustwand

Mm pectorales

Drüsenkörper (15-20 Stück)

Lobi glandulae mammariae (30-80 Stück)

Cooper ligamente = BGiger Halteapparat

TDLE =Terminale duktale ……….

Lymphe (70-80% ipsilaterape axialla)

Inspektion

• auch submamma, da hier oft intertrigo

• Einziehungen

• Rötungen

• Ulzerationen

Frage nach Sekretion

Palpation

• in unterschiedlichen ASTen

• Axilla mit aufgestützten Händen

Sono

Mammographie

• In 2 Ebenen: = \\ = sagt ob innen oder außen // sagt ob oben oder unten

• normal, gutartige Zyste, Krebs, Mikrokalk

• Veränderungen ab 0,4mm

Amerikan Collage of radiology

Klassifikation der Mammografiebilder

Verhältnis von fibroglandulärem Gewebe zu Fettgewebe

A vollständig fett

B eingestreutes fibroglanduläre Gewebe / wenig dicht

C inhomogene Dichte

D extrem dicht = verminderte Sensitivität der Mammografie & erhöhtes Entartungsrisiko

Hohe Sensitivität

Muss Zyklusabhängig stattfinden

Bremst Imaging reporting and Data System

0-6. Befund karzinomrisiko Kontrolle

0 zusatzuntersuchung nötig

1 Nottingham top Community

2 Gutartig

3 wahrscheinlich benigne, abklärungsbedürftig

4 abklärungsbedürftig

5 karzinomverdacht

6 histologisches karzinom

Herdbefunde oval abgegrenzt dunkel ganz unten = meist Rippe

Durck ist wichtig, sonst entstehen Artefarkte

Tumorkriterien

• Lokalisation, Größe

• Form

• Achse (vertikal ist suspekt)

• Rand, Randsaum

• Echogenität, Schallfortleitung

• Verkalkungen

• Komprimierbarkeit !

• Verschieblichkeit !

• Veränderungen in der Umgebung

• 3 D Kriterien ! (Kompressionsmuster, Retraktionsmuster)

• Spezialfälle

• Durchblutung

• Lymphknoten ! (

Dignitäts Kategorie 0-5

Analog zu BI Rads, aber nicht den

Tastbare Befunde

• stanzbiopsie ( 3 Zylinder, Ultraschall)

• Diagnostische Extripation

• Punsch Biopsie

Pathologische Berichterstellung

• B Klassifikation

Benigne

Hyperprolaktinämie, Nikotin, makromastie, adipositas

Staph aureus , anaerobier

Rotüng Schwellung Schmerz inflammation

Abszess

DD inflammatorisches mamma ca

Unacid 3g iv 3x Tgl

Unacid 375mg oral 2x2

Inzision , US gestützte

Milchig:

Hyperprolaktinämie

hyperthyreose

Diagnostik PRL Bestimmung und ggf CT Hypophyse

Blutig:

Milchgangpapillom

Intraduktale fibroepitheliale papilläre Proliferation

Nichttumoröse hormonabhängige Proliferation und regressive Veränderungen im Brustparenchym

Pathologisch anatomische Erscheinungsformen

• mikrozysten und makrozysten (3-5mm bis 10cm)

• Fibrosklerose

• Ödeme

Benennung oft nach

Häufigste rausforderndes in den Gängen der TDLE

Glatter prallelastischer Tumor

Häufigster gutartiger Tumor

Geht vom BG aus

Bei jungen Frauen, Pubertät

Rundlich oval,glatt gut verschieblich

Thx milchgangextripation

Lipom , leiomyom, Strom, Hämatom, Angiom

B3 Läsion = unklar, atypisch

10% aller Frauen

BRCA 1 = RR 7

Familiär = 4

Späte Geburt oder nullipara 2

Adipositas 2,5

ADH/ALH

Duktales carzinoma in situ

In den Ductuli der TDLE

20-30% der Befunde primär bei mammografie entdeckt

Multifokale Herde auf 1 Segment beschränkt nicht >4cm

Multizentrische Herde > 4cm

Leitbefund ist Mikrokalk in Nekrosen durch Sedimentation von Sekret

Mammografie

Sono nur bedingt hilfreich

Palpation

Stereotaktische vakuumbiopsie

Lokale extripation

• Freier Rand 2mm oder R0

• Keine lymphonodektomie

Ein auf die Kamille herauswachsendes DCIS oder invasives duktales Karzinom

Exzemartige Veränderungen

Juckreiz

Lobuläres carcinoma in situ

In Azini der TDLE

Zufallsbefund

70% multizentrisch und oft an beiden Brüsten

Spontane Rückbildung möglich

Heilungsrate 40%

Frühzeitiger Einbruch in Blut und Lymphgefäße

Metastasierung schon ab 5mm

60-70% haben bei Diagnose schon mikrometastasen

Orangenschalenphänomen

Einziehung/Verziehung

Juckreiz, Ekzem

Sekretion

Hautrötung

Ulzerationen

75% Invasion duktal

15% Invasion lobulär

Je 2% muzinös, medillär, tubulär

ER,PR (vor Menopause meist Rezeptornegativ)

Her2neu

Gerötete Haut

Hautödeme

Orangenschalenphänomen

Keine Entzündung!

Lymph und hämangiosis carcinomatosa verursachen klinisches Bild

Op Standard BET = Brust erhaltend

KI ist inflammatorisches CA, ungünstige Relation zwo Brust und Tumorgröße,…

Axilläre lymphonodektomie

Meist 10 entfernen

außer es sind alle befallen

Verhinderung Axilläre Rezidive

Radikale mastektomie

Obligat bei inflammatorischem CA + Bestrahlung

Bei adjuvanter Therapie/ nachbestrahlung

Zusammen mit Axilläre LNE

Pathologische complett Remission

N. Pudendus s2-s4 = sphinkter + parasympathikus (Wasser lassen)

Nun splanchnici sacrales + nun hypogastrici th11-L2 = Sympathikus (harnverhalt)

Genetische Faktoren und familienanamnese

Nicht beeinflussbar: Alter Menopause, Schwangerschaft und Geburt, komorbidität

Beeinflussbar: adipositas, körperl. Inaktivität Obstipation, rauchen, Condor, Operationen, Bestrahlung

Streching of…….

Verminderte Blasenkapazität

Verminderte Zeit zu Wahrnehmung und sympt. Harndrang

Unvollständig. Blasenentleerung

Zunehmende Detrusorkontraktion

Abnahme der urethrasphinkter Kraft

Ungewollter harnverlust, der objektivierter ist und ein soziales und hygienisches Problem darstellt

15% aller Frauen

5% unter 65J

14,7% über 65J

78% im Pflegeheim

Nur 50%der Frauen berichten dem Arzt

58% akzeptieren Inkontinenz als Alterungsbedingte Symptome

Stress /Belastungs (Gürtel den BB)

Drang/ Urge (schafft nicht zur Toilette)

Misch

Überlauf (neurologisch/urologisch: läuft ohne dass Frau es bemerkt)

Reflex

Grad 1 Husten Niesen lachen

Grad 2 laufen Treppensteigen schwer heben

Grad 3 aufstehen

Ursache:

• Urethra hypermobilität (85%) = defekter aufhàngeapparat vom Blasenbildung vagina und harnröhre, durch alter östrogenmangel, Operationen Trauma, Geburt

• Urethra Insuffizienz (15%) = insuffizienter verschlussmechanismus durch ….

Unfreiwilliger harnabgang, bei plötzlich imperativem Harndrang

Pollakisurie über 8

Nykturie über 2

Motorisch = unkontrollierte detrusoraktionen

Sensorisch= kein nachweisbarer Druckanstieg

Idiopathisch

• psychosomatisch, falsches trink und miktionsverhslten

Blasenbedingt

• HWI

• Interstitielle zystitis

• Blasentumorem. Und Fremdkörper

Nicht blasenbedingt

• genitalatrophie und kolportiert

• Descensus genitalis

• Neurologische Erkrankungen

• Senile Demenz

• Medikamentenbedingt

Senkung von Gebärmutter u/o scheide mit unterschiedlicher Ausprägung

Ein häufiges Krankheitsbild, zunehmend mit dem Alter

Begleitend häufig miktions und defäkstionsbeschwerden

Es kann nach Hysterektomie auch die Blase descendieren “zystocele”

Problem: Harnröhre abgeknickt, Restharn = HWI, Harnstau und Niereninsuffizienz= op nötig!!!

Rectocele auch möglich, dann aber normale Miktion und Obstipation

Zentraler Prolaps = uterus Prolaps

Zystocele

Rectocele

Anamnese

Vorgeschichte Gyn und Geburt

Relevante begleiterkrankungen

Meditation

Miktion und inkontinenzsnsmnese

Senkungsbeschwerden, defäkstion und Sexualität

Vortherapien (konservativ und operative Therapie)

Trinkmenge

Harnmenge

Plötzlicher Drang

Unfreiwilliger harnverlust

Vorlagen verwendet

Anzahl der Toilettengänge

Stärke des Harndrangs

Alltagseinschränkungen

Stage 1 obere Hälfte der vagina

Grad 2 nahe des Ausgangs

Grad 3 außerhalb aber deponierend

Grad 4 dauerhaft außerhalb

Kontraktionskraft des beckenbodens

Retrovesikaler Winkel

Konservativ

Prävention und Verhaltenstherapie

• gewichtsreduktion, Regulation von trinkvolumen und miktionszeit

• Stuhlregulierung und körperliche aktivität

Beckenbodentraining (ansprechrate 46-75%)

Lokale östrogentherapie

Lokal Östrogen, bb Training, trink und miktionsregulation,

Medikamentös mimt duloxetin = serotonin und noradrenalin Wiederaufnahme Hemmer

Operativ TVT,, ,.

Naegele Regel

1. Tag letzter Regel + 7 Tage - 3 Monate + 1 Jahr

1. +- Abweichung

Scheitel-Steiß Länge

kann gut genutzt werden, da die Entwicklung in den ersten Wochen immer gleich abläuft

Aamnese, Mutterpass

Sonografie

klinischer Befundd

CTG

innere Untersuchung:

• Muttermundweite außen/innen

• Zervix noch sichtbar oder verstrichen

• Pfeilnahtstand (Fontanellen, wenn offener Muttermund), Fuß?

• Höhenstand

• vorangegangene KT

Eröffnungsperiode (3-8h)

• Latenzphase

  beinn regelmäßiger Wehen alle 10min für min 30min

• aktive Eröffnungsmund (1h pro cm MM)

  bis 10cm MM - dann in Kreissaal

Austreibungsperiode (0,5-2h offener MM bis Geburt)

• passiv

  Köpfchen geht in Becken und rotiert

• aktiv

  unwillkürlicher Pressdrang

Nachgeburtsperiode

• aktive Leitung mit Oxytozin gegen Blutung

  Plazeta wird forciert ausgetrieben

• natürlich bis zu 1h Zeit

Abnabelung

• physiologisch erst wenn das Kind schreit und der Zyklus sich umkehrt

  Alveolenöffnung und Verschluss des Foramen ovale - Endgültiger Kreislauf

• nach 60sekunden (erst dann wird auch der APGAR bestimmt

von Geburt bis Plazentaabstoßung

normal bis 300ml Nachblutung/Lösungsblutung

max 30min , dann Oxytoziingabe

Beurteilung der Plazenta, Eihäute und Nabeschnur

Postplazentarperiose

• die ersten 2 Stunden nach der Ausstoßung der Plazenta

• Beobachtung der Mutter (Gefahr von Nachblutung

• Versorgung des Kindes

1.. Lage

• Position der Längsachse des Feten zur Längsachse der Mutter

• Längslage, SL, Beckenlage, BEL, Querlage

2.. Lage

• Position des fetalen Rückens zur Mutter

• 1. rücken links, 2. Rücken rechts

3.. Haltung

• position der Kindsteile zueinander

• vordere HHL, flektiert deflektiert

4.. Einstellung

• Beziehung des Vorangehendes Kindsteils zum Geburtskanal

• normal: Hinterhaupt, regelwiedrig: Vorderhaupt, Gesicht, usw

Beckeneingang

• Symphyse kann noch klar umtastet werden (-5)

• queroval: Diameter transversa (zw Beckenschaufeln

• schmalster Teil Promotorium zu Symphyse

Kopf

• queroval: Sutura Saggitalis

  (Kopf muss zu Beckenschaufel gucken

Beckenmitte

• Landmarke ist die Interspinal-Ebene

• (0)

• Kopf wird gedreht und flektiert

Kopf:

• Kind guckt zum Os sacrum

• Nacken ans Symphyse als Hypomochleon

Beckenausgang

• (ab +2)

• längsoval:

Kopf

• Sutura frontalis

• Kopf sollte mit Hinterhaupt voran kommen

• “gerade Pfeilnaht”

• Kind hebelt sich heraus

Progressionsbewegung

• tiefertreten des Kopfes durch den Geburtskanal

Flexion

• Beugung des Kopfes beim Eintritt in die Beckenhöhle

innere Rotaion

• Drehung des Kopfes aus dem queren in den Längsdurchmesser

Deflexion

• Streckung des Kopfes bei Austritt aus dem Geburtskanal

äußere Rotation

• Schultern rotieren

• Rückdrehung des Rumpfes aus dem querem i dem Längsdurchmesser beim tiefertreten der Schultern

Dammriss 1.-4. Grad

1. Damm Hautriss

1. kleinere Muskelstränge

1. M. Sphinkter ani externus

2. M Sphinkter ani internus+ Analschleimhaut

Kopfposition

Muttermundöffnungsstand

Kreislaufparameter

CTG Auffälligkeiten

Medikamente + Infusionen + PDA

Fruchwasser Aussehen

Herzfrequenz des Kindes

• sollte stabild sein

• bei Dysstress gibt es Descellerationen

Wehenaktivität

• bei Wehen dürfen synchrone Descellerationen auftreten

• bei pathologischen Descellerationen sollte Tocolyse erwägt werden

suspekt:

konservative Maßnahmen, Lagewechsel, Infusion

pathologisch:

konservativ, Tocolxse, BGA, Entbindung

Regelwidrige vaginale Geburt

Prim./sek. Sektion caesarea

Vaginale operative Entbindung (Zange, Vakuum)

Regelrechte schädellage

• Vordere Hinterhauptslage

Regelwidrige Schädellage “deflektionslage”

• Vordere Hinterhauptslage

• Vorderhauptslage

• Stirnlage

• Gesichtslage

• Hoher Gradstand

• Tiefer Gradstand

• Scheitelbeinstellung

  vordere möglich (pfeilnaht zeigt nach abdominal)

  hintere hindert die vaginalgeburt (pfeilnaht zeigt Richtung Gesäß)

Beckenendlage

• Fuß/knielange

Querlasen/ Schräglage

• verschleppt, wenn Arm vorfällt oder Schulter sich verkeilt

Mehrlingsentbindung

• Querlage

• Persistierender hoher Geradstand

• Tiefer Querstand?

• Mento-posteriore Gesichtslage

• Hintere Scheitelbeineinstellung

Sectio empfohlen:

• Stirnlage, Gesichtslage, Fußlagen

Abwarten:

• HiHHL, VHL, tiefer Querstand, hoher Geradstand, vorderer Asynktilismus

Wehenschwäche

Wehensturm

Sturzgeburt

Geburtsstillstand

Kopf ist geboren und Schulter hängt an der Symphyse

Mutter darf nicht pressen, da sonst Gefahr der Plexusläsion

-kann nicht prophylaktisch behandelt werden und vorhergesehen werden

-Risikofaktoren:

• Schätzgewicht >4000g und D.m. Der Mutter

• Hohes Widerholungsrisiko bei SD bei vorheriger Entbindung

• Adipositas der Mutter

  Exzessive Gewichtszunahme in der Schwangerschaft Übertragung

  Multiparität VOE aus BM

Behandlung

• “mc Roberts“ Beine erst strecken dann anwinkeln

• Innere Manöver “Rubin/mazzanti” “woodsches korkenziehermanöver” extraktion der hinteren Schulter”

• Mutter gut aufklären währenddessen, da jetzt viele Personen kommen und es unagenehm wird

BEL ab 37+0 SSW möglich als vaginale Entbindung

• bei Mikrosomie und Retardierung bzw. Kopf Bauch Diskrepanz = KI

Bei Mehrlingen ist die durchschnittliche SS Dauer 36SSW

Monochorial = Risiko von Nabelschnurumschlingungen und Fetofetalem Transfusionssyndrom, daher sectio in 34SSW

Indikation:

• Terminüberschreitung

• ab 14d hohes Plazentaabstoßungsrisiko/ablösungsrisiko= harte Indikation

• Ab 10d indiziert, da Einleitung auch noch Zeit braucht

• IUGR

• Suspektes CTG

• Gestationsdiabetes / manifester D.m.

• Maternales Alter

• SIH, Präeklampsie

• Vorzeitiger Blasensprung ab 34+0.SSW

• informell consent: (amnioninfektion) tripple I möglich, aber seltener als frühgeburtliche Lungenunreife

• Einleitung wenn Mutter mehr Angst vor tripple i hat, aber ein gut unter Beobachtung im KH

Zangengeburt

Vakuumgeburt

Geht nur wenn die Mutter mit presst

Indiziert bei maternaler Erschöpfung

Entscheidungskriterium: Höhe des Kopfes- erst ab beckenmitte ist Zug erlaubt

Bei kephalhämatom nicht mit Saugglocke!

Geplanter Kaiserschnitt

Indikationen: (absolute und relative)

• Placenta praevia, Vasa praevia, Insertio velamentosa

• wenn die Blase springt, kann Gefäß reißen und Kind minderversorgt sein, Gefahr wenn spontan

• Z.n. korporalem Längsschnitt

• Gefahr der uterrusruptur bei spontaner Wehen Kontraktion

• Absolutes Mißverhältnis

• Skelettanomalien

• Querlage

• BEL

Weiche Indikationen

• Z.n. Sectio caesare (vibac möglich vaginal birth after cesarian)

Z.n. Schulterdystokie

Z.n. Dammriss 3/4

Mehrlinge

Geburtstrauma (muss psychologisch begutachtet sein)

Erst nach Wehenbeginn und stattgefunden Blasensprung

Indikationen:

• Pathologisches CTG – drohende Hypoxie

• Geburtsstillstand (hoher Geradstand etc.)

• Vorzeitige Plazentalösung

• Placenta praevia mit Blutung

• Blutung

• Schwere Präeklampsie, Eklampsie, HELLP

• Nabelschnurvorfall / Vorfall kleiner Teile

• Triple I /amnioninfektionssyndrom

• Uterusruptur

Fruchtwasserembolie

Materiale erkr (akute pankreatitis),

Frühgeburt mit Geburtsregistern, mit KI einer vaginalen Entbindung

• Plazentaretention

• Risiko erhöht, wenn vorher mehrere Kürretage

• Atonie

• Postpartales HELLP

• Höhergradige Dammverletzungen

• Beckenbodenschäden

• Geburtstrauma

• Kind auf Neo

Große Gefahr, der Hypoxie bei Blasensprung, wenn falsche Plazenta abreißt

Wenn zwischendurch noch Gewebssteg, ist das Risiko etwas geringer

10% aller Frauen

50% im ebärfähigen alter

10% der unter 20 jährigen

ED meist zw 20.-40.LJ

1/3 spontaner Regress

1/3 konstant

1/3 progredient

Transplantationstheorie

• Retrograde Menstruation führt zur Implantation von Endometriumzellen im Peritoneum

Metaplasietheorie

• Irritationen des Coelomepithels führen zur metaplastischen Bildung von Endometriumzellen

Immunologische Theorie

• Immundefekt gegen autologes Endometrium, u.U. auf isolierter genetischer Störung beruhend

Genetische Ursachen

• Mutationen in cancer driving gen ARID1A, PIK3CA, KRAS, PPP2R1A

Schmierblutung vor der Regelblutung

Schmerzhafte Regelblutung

Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

Blutung aus Darm oder Blase

Rückenschmerzen, ausstrahlende Schmerzen

Krampfartige Unterbauchschmerzen

Gefäß

Colon

Magen

Lymphknoten

ED meist erst 7-10 Jahre nach Symptomen

• Geteiltes Spekulum

• Rekto-vaginale Untersuchung

• Vag. Sonografie

• Laparoskopie

• Histologie

• MRT

• Rektale Sonografie

Medikamentös

medikamentös

• Hemmung der PG-Synthese

• Unterdrückung der ovariellen Östrogenprod.

• Hemmung der Dezidualisierung und Atrophie d. ektopen Endometriumgewebes

Gestagene

Danazol

Orale Kontrazeptiva

Gestagenhaltige Spirale

GnRH Agonisten

GnRH Agonist+ add back (konjugierte Östrogene+Gestagene)

Operativ

• Klassifikation ist wichtig: ASRM, EFI, ENZIAN

• Op in spezialisierten Zentren mit interdisziplinärem Team

• Wachstum oder Invagination des Endometriums in das subendometriale Myometrium

• Störung der EMI

• Hormonelles Ungleichgewicht

• Unklare Bedeutung von Prolaktin

• Unklare Bedeutung der Parität sowie vorausgehenden uterinen Eingriffen

• Schmerzen (Dysmenorrhoe) - 10-30%

• Blutungsstörung (Metrorrhagie, Menorrhagie) - 40-50%

• Dyspareunie - 10-12% Laden ...

• Vergrößerung des Uterus

• Dyschezie

Chirurgisch

• ablatio des endomymometriums

• laparoskopische myometrane elektrokoagulation

• myometrane exzision

• Hysterektomie

Medikamentòs

• OVH

• Depot Gestagene

• Danazol

• GnRH Analoga

• NSAID

• RU486 (Mifepristone)

• Antiöstrogene

• Gestagenhaltige IUP

20-50% der Frauen im reproduktiven Alter haben Myome

80% beträgt das Risiko im Verlauf des Lebens Myome zu entwickeln

2,7-12,6% der Schwangeren haben Myome

30% der Myome sind symptomatisch

• Druck, Fertilitätsstörung, Blutung, Schmerzen

30% Rezidivrate nach einer Operation

1-3% der Infertilitätsfälle werden auf Myome zurück geführt

92% Corpus

8% Cervix

Davon

50% intramural

35% subserös

5% submmukös

2% intraligamentär

• monoklonale gutartige Tumore des Myometriums, LMSP (Ono et al. 2012)

• Trisomie 12, Detektion 7g, Translokation 6 10

• Mutation des MED12 Gens (75% der Patientinnen) (Mäkinen

et al , 2012)

• HMGA2 Mutation

• TGF beta und andere Entzündungsparameter überexprimiert

• epigenetische Erkrankung ? (Hypomethylierung von ER a ?)

• chronische entzündliche Erkrankung ?

30% Blutungsunregelmäßigkeit

Schmerzen

Genitourinäre Kompressionssyndrome

Intestinale KS

Nierenstau

Abdominale Umfangszunahme

• Verlagerung der Zervix (Veränderung des Spermatransportes)

• Deformation des Cavum uteri

• Obstruktion der Tuben

• Veränderung der tuboovariellen Architektur (Eizelltransport)

• Vaskuläre Anatomie des Endometriums

• Disruption des Endometriums

• Inflammation

• Schmerzen (13-15 %)

• Fehlgeburtsneigung

• Vorzeitige Wehentätigkeit

• Vorzeitiger Blasensprung

• Vorzeitige Plazentalösung

• Blutungen

• Kindliche Einstellungsanomalie

• Plazentainsuffizienz (intrauterine fetale Wachstumsrestriktion – IUGR)

• infertile Patientinnen nach Ausschluss aller anderen Ursachen für die Infertilität und bei Vorhandensein eines durch Myome

deutlich veränderten Cavum uteri

• Patientinnen mit wiederholten Aborten oder Schwangerschaftskomplikationen nach Ausschluss anderer potenzieller Ursachen

• Patientinnen mit myombedingten Beschwerden