Qué medida es útil para conocer el riesgo individual de enfermerar de una determinada patología?
la incidencia acuulada: número de nuevos casos por unidad de tiempo en una población dada
qúe es un metaanálisis en red?
Incluye estudios directos encaminados a la duda del metaanálsis y datos de otros estudios que no trataban exactamente la pregunta, pero también nos da datos sobre el fármaco de interés. Se basa en metodología de revisiones sistemáticas.
Su calidad depende de la calidad de los estudios que se meten, y no es suficiente par extraer conclusiones terapéuticas si hay estudios de baja calidad logicamente.
qué tipo de sesgo es el factor modificador del efecto (ej la edad)?
un sesgo de selección!
Los sesgos de selección como este se pueden detectar a posteriori en un analisis por subgrupos, estratificado, multivariable… Mientras que el factor de confusión en principio no tiene por qué pitar en un analisis por subgrupos
Ej: casos y controles con cancer de vejiga, preguntamos por exposición a sulfuros ambientales
Vemos que el OR global es de 2,4, pero en viejos es de 4 y en jovenes de 1,3. Esto se debe a que la edad hace que los sulfuros ambientales acumulen más efecto o hace más debil a las células, pero no se asocia ser más viejo con tener más exposición relativa (factor modificador).
Sin embargo, si el tabaco también produjese ese cancer, y sería un factor de confusión que a priori, debería repartirse de igual forma entre jovenes y viejos, no alterando el analisis estratificado.
Antes se daban estatinas y se ponia en riesgo a los >100 y ahora a los >70. Qué pasa con la validez interna (sensibilidad y especificidad) y extenra (VPN y VPP) del test?
TODOS CAMBIAN al cambiar el umbral.
Ahora aumenta la capacidad de detectar enfermos —> sensibilidad sube
a costa de catalogar más sanos como enfermos —> baja VPP y especificidad
si das negativo con estos criterios tan escrictos, es muy probable que estés sano —> sube el VPN
La prueba analítica que permite verificar la existencia de un sesgo de publicación es el Test de
Begg!
Test de Begg y Funel plot como método gráfico
tambien se pueden hacer analisis de sensubilidad con simulaciones
qué es el índice kappa y el índice kappa ponderado?
cuál sería su análogo para variables respuesta cuantitativas continuas
miden la concordancia entre dos situaciones o dos personas evaluando algo.
El kappa: porcentaje de concordancia en las dos situaciones
Problema: si no es dicotómica, sino ordinal (por ejemplo, clasificiar del 0 atrófico a 5 sano), pues no es lo mismo diferir de 0 a 5 que de 3 a 4 —> solución kappa ponderado
El kappa ponderado: tiene en cuenta la divergencia cuantiativa entre la discordancia
Si la variable fuese continua cuantitativa, usaríamos el coeficiente de correlación interclase (ej, medir con dos métodos la FEV1)
un obrero está en un tejado. Le da una disección aórtica y cae. Se traata de una precipitación…
póstuma.
Una precipitación complicada, sería si cayese en vida y fuese dándo golpes contra cosas.
Qué medida indica la velocidad con la que aparecen casos de una enfermedad en un a población al tener en cuenta el promedio de número de casos nuevos de una enfermedad en unidad de tiempo y considerando el tiempo que cada individuo ha estado expuesto.
La densidad de incidencia
De qué tipo de estudios es especifico el sesgo de Neyman? En que consiste?
De los casos y controles, sesgo de Yncidencia-prevalencia (y de NeYman)
Coges casos prevalentes (estan en el momento que haces el estudio) pero no los que van apareciendo en el tiempo, entonces solo coges a los supervivientes. Por ejemplo, un estudio de ictus, solo cojo como casos los casos de ictus leves, porque los graves palmaron.
Qué es el efecto Hawthorne y como se soluciona?
Es el sesgo de la fabrica Hawthorne: los individuos actuan distinto cuando estan siendo observados (los que reciben tto y van a controles actuaran distinto a los controles)
Se soluciona hacuendo un enmascaramiento total de la intervención
cosas necesarias pa calcular el tamaño muestral en inferencia
Precision (anchura del intervalo de confianza)
Error dispuestos a asumir (alfa!!) (confianza)
varianza o prevalencia de la variable de interés
no es necesario el beta!!
Items necesarios para el calculo del tamaño muestral en contraste
Precision (igual que en inferencia)
Nivel de confianza (1-alfa) (igual que en inferencia)
Variabilidad del prametro estudiado o prevalencia (igual que en inferencia)
Tipo de diseño (una o dos colas)
Error alfa y beta permitidos!'
Magnitud de la diferencia clinicamente signiricativa (delta)
Porcentaje de perdidas previsto
Qué pasa con el uso del odds ratio (esperado/no esperado) en casos controles respecto del riesgo relativo de cohortes?
Odds de casos controles sobreestima el efecto, excepto si enf rara con <10%
Que necesito pra el tamaño muestral en contraste de hipotesis?
Lo que necesitabamos en inferencia:
precision
Confianza
Varianza/porcentaje
Y ahora nuevo: ABCD
A - error alfa
B - error beta
C - colas (tipo de contraste/estudio), no ingerioridad con una cola, superioridad con dos colas
D - delta (significacion clinica) y desertores (perdidas)
diferencia entre Pearson y Spearman es…
Perason es correlacion parametrics, y spearman es no parametrico
Comparar mas de dos grupos, con variable no normal (necesito no parametrico) en:
datos pareados
Datos independientes
Datos independientes: klustalwallis
Datos pareados: friedman
Qué tipo de test usamos para comparar valores en una escala clinica?
Es variable ordinal, podemos usar variables pra cuantitativas pero SIEMPRE no parametricos
Qué son datos censurados o observaciones incompletas en un estudio de supervivencia?
Los que mueren por causas distintas al evento estudiado o salen del estudio. En general, cuando el tiempo de seguimiento termina antes del evento.
Hay que restarlos en el siguiente punto de la gráfica, como si hubiesen muerto, porque en el siguiente tramo no seran “pacientes disponibles pra que ocurra el evento”
100 originales
En tiempo siguiente, 21 eventos y 9 perdidas
Pues el siguiente tramo comenzara de 70 disponibles
Qué 3 cosas usamos para valorar el resultado de un analisis de supervivencia? Que medidas de asiciacion se usan?
grafica de kaplan meier
Test de longrank (un chi cuadrado longitudinal)
Regresión de Cox pra valorar tendencias numericas en cada linea
Como medida de asociación usamos:
hazard ratio: especifico de este tipo de analissi, te da el riesgo que tiene un sujeto en un momento dado de sufrir el evento en el siguiente tramo de tiempo (velocidad instantanea). Si veria un aumento en la calidad de vida (duran 4 años dpm y mueren de golpe al final)
Riesgo relativo: riesgo entre los grupos teniendo en cuenta el punto final. Es riesgo a tiempo final, pero no tiene en cuenta lo que pasó por el medio. Solo se fija en el endpoint a los 5 años sin ver cuantos murieron cada año, no ve calidad
Qué es un muestreo por conglomerados, uno estratificado y un bietapico?
Estratificado: muestra aleatoria de distintos grupos. Ej: cojo 20 niños de cada colegio de Oviedo
Conglomerados: elijo uno o varios de los colegios en bloque, como representación de los niños de Oviedo.
Bietapico: cuando el conglomerado que cogi es demasiado grande y hago una muestra aleatoria dentro del conglomerado. Ej: cojo el Fleming como representación de lo niños de Oviedo, pero como son 1000, me quedo con 100 aleatorios de esos.
Como medimos la dispersión en variables de distribucion Normal o No normal?
Normal: desviación típica
No normal: rango intercuartilico
Como se mide la curtosis (apuntamiento) y como la asimetria? Como se interpreta?
Asimetria: coegicientr G1 de Fischer
Si es negativo, barriga a la derecha
Si es positivo, barriga a la izds
La curtosis o apuntamiento: coeficiente G2 de Fisher [altura de la campana]
negativo: plana platicurtica
Positivo: apuntada leptocurtica
qué valores se consideran cocientes de probabilidad (razones de verosimilitud de la prueba diagnostica) de grado:
Insignificante utilidad
Escasa utilidad
Moderada utiliad
Suficiente
Insignificante utilidad <2
Escasa utilidad 2-5
Moderada utiliad 5-10
Suficiente >10
Es decir, si me sale un cociente de 5, tras el test + la probabilidad pretest de enf se aumenta en 5 veces.
La potencia estadistica se asocia en validacion de test diagnósticos a la …
Sensibilidad'! Probabilidad de pillarte si estás enfermo
Cuando aumenta el VPP: al aumentar la esp o la sens?
Al aumentar la esp
Al aumentar la sens, cojo mas morraya y estare menos seguro de un test+
Al ser un test mas especifico pasa lo contrario, estoy mas seguro de que si es +, estara enfermo
Como tiene que ser un test de screening?
Sensible y con alto VPN
Mejor con una alta prevalencia de enfermedad
Qué es el test de Cohen?
Lo mismo que el test Kappa de concordancia
Cuando muevo el punto de corte a un valor más enfermo, que pasa con la esp y sens
Aumenta la eeeespecificidad y baja la sensibilidad (+ enf, + esp; + sano, + sens)
Que significa la densidad de incidencia?
Para una poblacion dada, numeros de eventos por unidad de tiempo
Ej: incidencia de infeccion en UCI de 15/1000 implica que si hubiese 1000 ingresados, se infectarian 15 diariamente
Criterios de validez interna y de coherencia cientifica de bradford hill
validez interna:
Secuencia temporal (imprescindible)
Fuerza de asociación
Gradiente biológico (dosis respuesta)
Coherencia cientifica:(apoyan)
consistencia
Coherencia
Plausibilidad del mecanismo
Especificidad de asociacion (solo este factor a este efecto y viceversa)
Si un tto tiene un nuvel de recomendacion de tipo I-B qué significa?
El numero es el consenso! Y la letra el estudio que lo apoya o nivel de evidencia científica
I: consenso general de que SI
II: divergencia (a: mayoria si, b: menos claro)
Iii: consenso de que NO
Letritas:
A: ensayo clinico o de campo (preventivo)
B: cohortes, y cuasiexperimentales (ensayo antes después o de intervención comunitaria)
C: resto, casos controles y pa abajo. Tambien series temporales, un cohortes de base comunitaria (HTA en los distintos paises conn el paso de los años)
Cómo es la reproducibilidad en cohortes y en un casos controles?
Es menor en cohortes, es muy dificil volver a montar todo el tinglao para repetirlo (pensarlo así)
Dos tipos de estudios experimentales aleatorizados que debo conocer y diferencia
Fines preventivos: ensayo de campo
Fines terapéuticos: ensayo clinico
Qué son los QALY y a que tipo de analiss se asocian?
Lo mismo que AVAC: años ajustados por calidad de vida
Ensayo de sensibilidad probabilístico de coste-utilidad incremental
Los DALY o AVADse corrigen con discapacidad y miden la carga global de una enfermedad
Los errores aleatorios afectan a … y se solucionan ….
Los errores sistemáticos afectan a …. y se solucionan….
Aletaorios: afectan a la validez externa! Son los errores alfa y beta, se solucionan con tamaño muestral
Errores sistematicos=sesgos: afectan a la validez interna y se arreglan diseñando mejor el estudio, no estan influidos por el tamaño muestral!!!
Cual es la mejor forma de medir la carga global de enfermedad en una poblacio?
Los años de vida ajustados por discapacidad
La estrategia PICO para plantear preguntas clinicas incluye:
Tipo de paciente
Tipo de intervencion a valorar (pero no cómo hacerlo)
Tipo de comparación (no el tipo de estudio)
Resultado (outcome) a medir
Qué es un casos-controles anidado?
Aquel en el que los controles se van sacandonde una cohorte definida según van apareciendo casos
Como se evalua la calidad de vida relacionada con la salud CVRS
Con cuestionarios estandarizados con propiedades métricas demostradas
Eleborando un protocolo en un proyecto de investigación, el primer paso es..
Justificar el problema
Que tipo de estudio tenemos que hacer para aprobar un medicamento genérico
Solamente un estudio cruzado en voluntarios sanos, intentando demostrar la bioquicalencia con un 90% d confianza en:
c maxima
Tiempo al pico de c maxima
Absorcion
(Todos los paranetros en el 85-125%)
No hace falta demostrar otra vez la eficacia del principio activo y seguridad con ensayo clinico en pacientes enfermos
en un metaanalisis, qué quiere decir que el Chi de heterogeneidad sea <0,05
Que si hay heterogeneidad y convendria usar un modelo de efectos aleatorios, que asume que hay diferentes respuestas posibles en la población real generando un continuo y que genera intervalos de confianza más amplios
Si se quisiese evaluar un citostatico y contrastarlo con la eficacia que añade a un anticuerpo monoclonal, que estudio?
Un factorial: así toman A, B o AB y analizamos el efecto individual y la interacción con pocos pacientes
Suelen los ensayos clinicos en fase I aleatorizados?
No! Son todo voluntarios y todos reciben el tto (normalmente sanos, pero en una quimio todo enfermos) sin enmascarar, para hacer caracterizacion farmacocinetica del farmaco
Que es el RCEI y como se calcula
El ratio de coste-efectividad incremental en el análisis farmacoeconomico
RCEI= Incremento del coste / incremento de años
Ej: A 5000€ por 5 años de vida y B 15000€ por 6 años de vida
RCEI=(10000-5000)/(6-5)=10 000€/año de vida
Que deben tener dos farmacos pra ser equivalentes (en una palabra)
Igual farmacocinetica
Es ético hacer ensayos clinicos en depresion con control con placebo?
Si, solo se excluyen las depresiones endogenas graves, pero se les puede dar placebo (concepto preguntado en el MIR)
En qué ensayos farmacoeconomicos tanto costes como outcome se mide en money
En el coste-beneficio
Repaso d otros:
coste efectividad: euro/evento deseado (curacion, año de vida ganado, infarto evitado…)
Coste utilidad: coste por año califad de vida AVAC QALY
Minimizacion de costes: dineros, pero no hay costes y resultados como plantea la pregunta
Que problema tiene el modelo de efectos aleatorios con el peso de los estudios incluidos
Da demasiado peso a los estudios pequeños!!! En efectos fijos ponderan mas los grandes por el tamaño muestral
Para qué vale la prueba Q o el gráfico de Galbraith?
Evaluan la heterogeneidad entre ensayos incluidos en un metaanalisis
El funnelplot y el test de Begg y analisis de sensibilidad es para sesgo de publicación, no confundir
qué es un analisis de sensibilidad ennun metaanalisis? Sirve para evaluar el sesgo de publicación?
Ir haciendo simulaciones de como quedaria al ir quitando los distintos estudios. Si hay uno que difiere mucho y altera todo, frente a muchos otros todos iguales, es probable que haya un sesgo de publicación, asi que sí, si sirve
Tambien se puede probar a incluir estudios no publicados, a ver si concuerdan o no o usar el funnel plot para el sesgo de public.
En qué tipo de evaluacion farmacoeconomica se tiene en cuenta las preferencias de los pcientes (tal cual preguntado en el MIR)…
Coste-utilidad (el de los AVACalidad de vida)
La validez ….. aumenta si se usan crtierios de inclusion estrictos, asignacion de grupos es aleatoria y hay enmascaramiento
La validez interna
Si el investigador ha controlado razonadamente los posibles sesgos, tendremos…
Buena validez interna
La probabilidad de que un fumador desarrolle cancer de pulmón la da…
La incidencia acumulada: casos por unidad de tiempo
Probabilidad de que un fumador desarrolle cancer en el proximo año, p ej
Los estudios fase III miden eficacia o efectividad?
Eficacia!!’ Aunque sean mas extrapolables que los fase II por incluir mas pacientes, siguen siendo una situacion ideal (matraz), que no nos lien!!!!
Un estudio tiene de variante outcome coste/año de vida ganado, que estudio es
Coste-efectividad
€/outcome deseado (el que sea)
La integración de la maestria clinica individual con las mejores evidencias cientificas disponibles es …
La medicina basada en la evidencia (ojo, suena raro peronsi, incluye la maestría clinica)
Lo quiere decir es que la evidencia cientifica se basa en condiciones ideales, y en la realidad entra el factor humano y pacientes variopintos (viejos, niños… cosas que no estan en los ensayos) y que hay que integrar
El ensayo pseudoexperimental con n=1, busca extrapolar resultados?
No, no es necesario. Busca ensayar tratamientos cronicos para un paciente para el que todas las lineas conocidas han refractado
Que tipo de estudio es el mejor para evalur la efectividad de una intervencion en una poblacion: experimental, observacional o transversal?
Observacional! Los experimentales son utiles para evalur eficacia (matraz) pero los observacionales valoran la realidad (efectividad en la realidad)
Si en un cohortes las caracteristicas basales de los distintos grupos son distintas en cuanto a la distribucion de factores de riesgo para la ptologia cuya aparición investigamos, que sesgo producimos si estos factores no estan estadiaticamente asocidos entre sí
De seleccion! Y no de f de confusion por lo de “si estos factores no estan estadiaticamente asocidos entre sí”
sesgo confusion: si hay asociacion estadiatica, los fumadores tienden a beber más; no puede ser que el grupo de fumadores tenga 90% de bebedores y en no fumadores 10% solo, no sabrems si elncancer es por fumar o beber
Sesgo de sleccion: coincide que en un grupo hay 90% de pelirrojos y en otro 10% pero es algo que no tiene nada que ver con desarrollar cancer de pulmón
El hazard ratio, el odds ratio, etc, son medidas de…
Fuerza de adociacio (Y no impacto, como suelen querer liar, eso es el RAR etc)
Si desea leer criticamente un articulo sobre un ensayo clinico emplear la declaracion:
CONSORT
Para poder considerar algo como factor de confusión, que relaciones tiene que tener con la variable exposicion y la dependiente?
debe ser factor de riesgo o protector de la enf (outcome)
Debe estar estadiaticamente asocido a la exposición
test parea evaluar la concordancia entre dos investigadores midiendo la FEV1
coeficiente de correlacion interclase
variables cuantitativas se utiliza más el test de correlación intraclase, que evalúa una especie de desviación típica existente entre las observaciones (evalúa la media de la desviación de las observaciones de un observador respecto del otro); a menor "desviación típica", mayor concordancia.
Porcentaje de enfermos, que aparece en los sujetos expuestos al factor de riesgo, debidos a la exposición
Fracción atribuible del riesgo
Como se interpreta una densidad de incidencia de dos casos de hemorragia por 1000 personas-año
Ocurren de media dos hemorragias por cada 1000 años de exposición a el factor sumando los tiempos de observación de todos los individuos de la corte
Qué tipo de sesgo es un factor modificador del efecto
sesgo de seleccion: metemos a gente con diferentes pronósticos en cada grupo, por ejemplo más viejos en un grupo de afectados que en controles
tarjeta más importante de todas:
que son, como se solucionan, cuáles hay:
Cuatro sesgo de selección
Dos sesgos de información o clasificación, dentro de un subgrupo hay tres
Sesgos por factor de confusión
Sesgo de atracción
sesgos de selección:
diferencias en las características entre los grupos
Solución: muestreo aleatorio o aleatoriza Zion de la intervención. También análisis por sus grupos, estratificado, o multi variante a posteriori
Tipos:
Voluntario enfermo
Obrero sano
Sesgo diagnóstico de berkson por tomar pacientes hospitalizados (infraestimado por qué los controles ya están enfermos)
Sesgo incidencia/prevalencia Beyman, en casos controles y por enfermedad de alta letalidad, solo cogemos a los leves porque los graves murieron
Sesgo de clasificación = de información:
Clasificamos erróneamente la variable de Estudio
Y tipo: clasificación no diferencial, infraestimado, solución: mejorar aparatos de medida
Tipo: clasificación incorrecta diferencial, no se trata igual al control que al caso, generalmente sobrestimando los resultados. Solución: enmascaramiento. Subtipos:
Sesgo del entrevistador que ya sabe lo que quiere que salga
Sesgo amnésico, los controles acuerdan de menos
Sesgo de Atencion o efecto Hawthorn de fábrica: el paciente se comporta mejor al ser observado, reduce la validez externa
Sesgo de confusión: existe un factor de riesgo para la enfermedad de estudio que además se asocia estadísticamente a la exposición estudiada y actúa de forma independiente (y sin termino de interacción en la ecuación de regresión múltiple). Si no lo tenemos en cuenta, parte del riesgo observado, será debido a este factor y no a nuestra exposición únicamente, así que sobreestimamos la verdadera relación. Es el único sesgo que se puede eliminar a posteriori.
solución a priori: restringir el posible factor de confusión o aparear según el factor casos y controles
Solución a posteriori análisis de subgrupos y análisis estratificado; alternativamente, análisis multi variante
Recordar: cuando existen diferencias significativas en alguna característica de los grupos en comparación, se debe sospechar entre sesgo de selección por factor modificador del efecto, o sesgo por factor de confusión. La diferencia es que es el factor modificador del efecto actúa de forma dependiente a la exposición potenciando su efecto. Puede ser, además, un factor de riesgo independiente pero no tiene porqué. Se incluiría como un término de interacción pero nunca se podría corregir a posteriori.
sesgo de atracción: debido a las pérdidas. Las pérdidas pre-aleatorizaciom reduce el tamaño muestral y afectan a la validez externa; las pérdidas Post-aleatorizacion, pueden afectar a la validez interna (y secundariamente al externa). Se solucionan realizando estudios con análisis por intención de tratar el lugar de análisis por protocolo. El análisis por protocolo solo se puede realizar en estudios de no inferioridad. Pero lo dices por intención de tratar se debe utilizar y es el único permitidos los estudios de diseño de superioridad.
Qué diseño de estudio es el único que permite realizar una lisis por protocolo; sobrestima o infraestima efecto?
Los análisis de no inferioridad.
En los de superioridad es obligatorio utilizar análisis por intención de tratar.
El lunes por protocolo, al no tener en cuenta las pérdidas por efectos adversos ,sobrestima en efecto positivo del fármaco.
De qué depende un modelo de efectos fijos en un metaanálisis? Cómo se mide la posible heterogeneidad
asume homocedasticudad y una única magnitud del efecto poblacional: solo depende de la N de cada estudio y de su variabilidad intraEstudio, atribuyendo un peso ponderal proporcional al tamaño muestral a cada trabajo. No incluye variabilidad intermuestral
Por otra parte, el modelo de efectos aleatorios, asume que cada estudio es extraído de una población de posibles resultados, teniendo en cuenta heterogeneidad en la varianza de los estudios.
Atribuye igual peso a todos los estudios, independientemente de su tamaño muestral.
Para evaluar heterogeneidad en la varianza utilizamos:
Q < 0.05
I2 proximo a 1
Galbraith graph
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