Qué diferencia una cicatriz hipertrofica de un queloide?
Ambas son grandes cicatrices que pican
Hipertrofica: cicatrizacion normal en zonas de estrés mecsnico (codo ej), pero limitada a los bordes y autolimitada. Podemos pinchar trigon (la atrofia y quita el picor)
Queloide: en negros más, es genetico, muy sobre elevada. Recieiva. Tenemso que quitarla y poner adyuvantes para que no vuelva (COrticoides, braquiterapia, 5 fluorourscilo, crioterapia… ) pero no va bien
qué es de elección a día d ehoy en reparación de hernia: herniorrafia o heteroplastia=
la Plastia (malla) >>> rafia (coser)
Ambas por técnica de Lichtenstein [vía anterior] >> Bassini [vía posterior]
complicación más frecuente de las hernias inguinales operadas?
equimosis escrotal o inguinal!
varón oeprado de hernia que se presenta con gran dolor testicular. no se aprecia equimosis escrotal
Denervación o isquemia testicular:
Isquemia: plastia excesivamente apretada del cordón esperamático (vascularización limitada)
Denervación: sección de nervios abdominogenitales en Qx o compresión de los mismos en la cicatriz (neuroma)
eventración y evisceración:
tiempo de evolución
signo clínico
peritoneo? piel?
tto
Eventración:
meses-años
bulto bajo cicatriz
fallo de la aponeurosis pero piel integra
cirugía programada
Evisceración:
4-5 día postOP
exudado sanguinolietno por herida
Se ven asas o vísceras
Falla el peritoneo y la aponeurosis (puede haber piel, pero no hay nada entre la piel y la víscera, o directamente sale la víscera)
Cirugía urgente
Tratamiento de las hemorroides:
Externas
Internas grado 1 y 2
Internas grado 3 y 4
Externas: baños de asiento, fibra, laxantes, pomadas corticoideas (ruscus).
Si trombosis: trombectomía
Internas 1 y 2 (dentro o solo salen al defectar). conservador, esclerosis o bandas
Internas 3 y 4 (salen solas o irreducibles): hemorroidectomía (como quitar varices)
cuál es la fístula anorrectal de mejor pronóstico y la más frecuente?
la INTEResfinteriana (entre los esfínteres, sin atravesarlos)
Cómo se trata una fisura anal (dolor, se ve esfinter, contracción local por dolor, posible hemorroide centinela que es realmente el músculo tenso, hipertonía del esfinter externo por dolor)
Conservador baños templados, laxantes etc
Pomadas de nitroglicerina o anestesico local para que relaje y lleve sangre
Botulínica para relajar
Si cronifican: esfinterotomía lateral interna, 95% de eficacia (cortamos lo tenso y lleva bien de sangre para cicatrizar)
en general, las fístulas anales se teratn con fistulectomía (sección del trayecto fistuloso y apertura). Pero si afectan a ambos esfínteres, qué se hace?
Colgado de avance rectal o el LIFT (sección del trayecto interesfinteriano como se muestra en la imagen, normalmente ocn laser)
Ligas el trayecto en el plano interesfinteriano, evitas que haya abscesos en esa zona y que drenen cada uno a su salida, y sin tocar los esfinteres ni afectar la continencia.
Si recidiva, fqmnte es por via interesfinteriana, lo que implica un downstaging del proceso :)
qué uso tiene un setón en las fístulas?
cuando hay absceso y pus, lo ponemos para que drene bien todo y baje la inflamación y en un segundo tiempo se pueda operar
cómo se trata un cáncer de ano con ganglios +?
Radioterapia + Cirugía + linfadenectomía si ganglios positivos
Sólo un 10% recidiva :) buen pronostico.
Si es muy invasivo o recidiva: amputación abdominoperineal
Para valorar una incontinencia fecal, qué técnicas Dx se usan:
Una escala clínica
Una de imagen
2 de funcionalidad
Escala de Wexner clínica
Ecografía endorrectal (morfología e integridad de esfinteres)
Electromiografía (invervación) y manometría (continencia esfinteriana)
Si lesión anatomica, jovenes y buena función: esfinteroplastia
Si lesión funcional: conservator con biofeedback (reeducación), estimulación nerviosa de raices sacras o nervio tibial anterior…
Tto de la incontinencia anal
IMPORTANTE
contraindicación absoluta y relativa de la cirugía minimamente invasiva (laparoscopia principalmente)
ABSOLUTA: INESTABILIDAD HEMODINAMICA!!!!!! tampoco cardiopatas que se vean afectados por la caída del retorno venoso (bajo gasto), porque con el aire vamos a comprimir la cava!
Relativas:
problemas respiratorios, por lo del aire
cirugía extensa previa (riesgo de abrir cicatrices)
Cuándo se cierran los trocares con sedas?
cuando es >1cm el agujero
complicación más frecuente de los implantes mamarios, tanto estéticos como reconstructivos?
contractura capsular
Qué es el lipofilling?
Un injerto de garsa.
Ssacamos grasa, cultivamos adipocitos en el labo, y los ponemos en defectos (por ejemplo, tras una tumorectomái de mama) para que crezcan y rellenen.
Cuál es el colgajo más frecuentemente usado en reparaciones de gran tamaño?
El de dorsal ancho (latissimus dorsi), de perforantes toracodorsales
En un colgajo pediculado debo suturar arteria y vena en el destino?
NO! pediculado es lo contrario de libre, lo movemos de sitio pero le preservamos la vascularización original.
Colgajo de dorsal ancho o latissimus dorsi
Función del músculo:
arteria dependiente
nervio
uso
Es un extensor, adductor rotador medial (lo notan sólo los esquiadores, muy poco impacto aunque sea tan grande)
ARTERIA TORACODORSAL (que viene de escapular, que viene de axilar)
Nervio TORACODORSAL (IGUAL)
USO: PARA TODO, EL MÁS USADO PRACTICAMENTE.
Libre para pierna o para grandes reconstrucciones
Pediculado para cosas locorregionales, típicamente mama
Colgajo Radial
Arteria
Test necesario
Uso habitual
Me voy a llevar la arteria radial! TEST DE ALLEN PARA COMPROBAR QUE LA CUBITAL ES COMPETENTE Y NO LE HAGO ISQUEMIA.
Típico para hacer faloplastias
Donde vemos el pulso de la tibial anterior? tibial posterior?
anterior: arteria pedia en el primer espacio metatarsiano (con la anterior va el n. peroneo interno)
tibial posterior: tras el maleolo interno (aquí también el nervio tibial)
Colgajo de gracilis
Tipo de colgajo
Morbilidad
Uso interesante
Colgajo muscular neurotizado (con nervio obturador)
Arteria circunfleja femoral MEDIAL (el ALT es el de la circunfleja femoral LATERAL)
No va a notar nada, porque tenemos 5 adductores
Uso: reconstrucción de parálisis facial u otras cosinas del estilo
Colgajo ALT (ya prepguntado en el MIR)
Rama descendente de la CIRCUNFLEJA FEMORAL LATERAAAAAL (la medial era la el gracilis).
NO ES MUSCULAR, sólo es perforantes y piel! Lo usan muchisimo para tapar cosas
Buscamos las perforantes entre Recto femoral y Vasto lateral
Colgajo de Gastrocnemios
De la arteria sural de su lado. Lo voltean y hacen colgajos locorregionales para cubrir defectos de rodilla. Por ejemplo: para cerrar la avería tras una prótesis infectada que tuvo que quitarse etc.
Colgajo de peroné. Qué tipo de colgajo es?
Nos llevamos HUESO, músculo, piel y arteria peronea!
OJO: alguna gente (poquisima) tiene peronéa magna —> una arteria peronea que irriga toda la pierna (no tienen tibiales). Tenemos que palpar pulsos tibiales antes de sacar el colgajo.
Hay que dejar femur proximal y femur distal para etabilidad de rodilla y tobillo, pero nos llevamos la diáfisis si queremos.
Uso: tras un osteosarcoma, reconstrucciones de mandíbula…
Qué zona del abdomen es más endeble: parte alta (encima de la linea arcuata) o por debajo?
Por debajo es más endeble! hay más hernias por debajo
Colgajo VRAM / TRAM, qué produce como comorbilidad? qué arteria y músculo se lleva?
Vertical o Transversal de RECTO ABDOMINAL MIOCUTÁNEO (se lleva Músculo y Piel)
Importante: el recto lo irriga:
Arriba. epigastrica profunda SUPERIOR
Abajo. epigastrica profunda INFERIOR
En función de lo que queramos, mantememos una u otra vascularización y hacemos pediculados para pereiné, o para mama…
PROBLEMA: DEBILIDAD IMPORTANTE EN LA ZONA DONDE LE QUITAMOS EL RECTO! (POR DEBAJO DE LA LINEA ARCUATA) Ya no se usa, se prefiere DIEP
Colgajo DIEP (evolución del TRAM)
Igual que el tram, de pared abdominal, pero AHORA NO NOS LLEVAMOS EL RECTO (Sólo piel fascia y grasa) con la perforante que vaya a la piel desde la arteria epigástrica inferior profunda.
EL MÁS UTILIZADO PARA LA MAMA Y DE LOS MÁS IMPORTANTES
Reconstrucción de mama. Siempre hacemos inmediata y no diferida, porque NO PERJUDICA EN LA ADYUVANCIA NI EL PRONÓSTICO.
No obstante, preferimos hacer reconstrucción con colgajo (DIEP o Latissumus normalmente) a la protésica en una situación:
Cuando se le vaya a dar radioterapia —> Colgajo y no prótesis.
Razón: la radioterapia deja el tejido mal, mejor tener mucho tejido sano para que aguante la radioterapia que dejar poco tejido con un cacho de plástico.
Inervación de la mama en general y del pezón en particular
Nervios intercostales del 3 al 6.
El 4 va al pezón-areola (rama cutánea lateral)
Vascularización de la mama.
El 60% (superior y medial) viene de…
La mamaria interna (la principal), de la subclavia
Mama subida, dolorosa, asimétrica, más riesgo tras radioterapia… Le molesta al mover el brazo de ese lado. Antecedentes de prótesis de mama:
Contractura capsular patológica.
Estadios de las úlceras por presión:
1: piel intacta, eritema que no blanquea
2: pérdida de dermis parcial
3: pérdida de espesor total de la dermis (vemos el subcutáneo)
4: hueso, músculo o tendones expuestos. Muchos trayectos fistulosos.
Prevención de las úlceras, medidas:
Nutrición
Protección de la piel
Control de la incontinencia
Optimización médica
Control de la infección
Liberación de la presión CAMBIOS POSTURALES CADA 2H —> lo más importante!!!! Colchones antiescaras
Tratamiento CONSERVADOR, DESBRIDAMIENTO Y CURAS
cuál es la rama del facial (superficial) más delicada?
La rama frontal, porque no tiene conexiones con otras ramas y si la lesiamos, nunca más va a poder cerrar el ojo.
Cuánto crecen al día los axones de un nervio seccionado por neurotmnesis para reconectar con el otro extremo?
1mm / día
Quién realia la flexión del codo?
El nervio musculocutáneo (biceps braquial y braquial)
qué hacemos con un dedo cortado para que nos lo cosan?
meterlo en suero frio, pero nunca el hielo en contacto con el cacho de dedo, porque lo quema por frio
Qué Gustillo necesita colgajo?
El IIIb: déficit de cobertura de partes blandas, con daño perióstico ye xposición ósea.
El IIIc es daño vascular, actuará el vascular.
Qué ponemos a todo quemado: AB o HBPM?
HBPM y líquidos a saco
Quemadura:
Roja, dolorosa, seca
Primer grado (solares), se curan solas
ROJA, flictenas, dolorosa, humeda exudativa
Blanca, indolora, blanda, ha perdido pelos
Quemadura segundo grado superficial (dermis papilar)
Quemadura segundo grado profindo (dermis reticular)
El MIR preguntó en general por las de segundo grado: muy dolorosas, con ampollas y exudado (se referia a las superficiales)
Quemadura
Dura, indolora, como una placa tipo cuero
Tercer grado!!
Criterios de derivación a centro de grandes quemados:
2 y 3 grado de >10 en menores de 10 años y maores de 50
2 y 3 grado de >20% en cualquier edad
eléctricas
química
síndrome de inhalación (empiezan bien y luego fatal)
lugares particulares: genitales, cara…
FÓRMULA DE PARKLAND: cálculo del líquido que hay que dar a un quemado de II o III grado con >20% de superficie afecta
2-4 mL x peso x Superficie
8h primeras horas: mitad de volumen
16h siguientes: resto de volumen
qué diferencia axonotmesis y neurotmesis?
axonotmesis: se rompen los axones pero el nervio sigue unido.
Neurotmesis: separación en cabo proximal y distal con rotura del nervio.
Entidad muy rara, maligna, asociada a prótesis mamarias, de curso indolente con crecimiento de la mama.
Linfoma T anaplásico asociado a implanetes mamarios —> SE CURA QUITANDO LA CÁPSULA Y LA PRÓTESIS. Normalmente no necesitan quimio ni nada.
Es CD30+, como buen linfoma T.
Diferencia injerto de piel total y parcial?
Parcial: epidermis y dermis papilar
Total: epidermis y dermis reticular (toda la dermis)
Los totales se usan menos, porque al quitar la dermis completa, ya no regenerara en el lugar de origen y debemos cerrar la herida. Esto limita a que lo saquemos sea muy poca piel, si no no se podria cerrar
Recordar que los parciales podemos mallarlos para que con menos piel cubramos más espacio. Prende mejor, pero como lleva menos dermis, más retraerá.
Cuando hay mas retraccion de injerto de piel: en piel total o parcial?
En piel parcial, porque la dermis reticular (que no se coge en un prcial) es lo que da la elasticidad.
Piel total es mejor pero tiene inconveniente de que debe ser muy pequeño porque nos llevamos tooodo del lugar de origen —> solo pra un parpado o algo así
Qué necesitamos para que prenda un injerto de piel
vascularizacion
Desbridado y sin necrotico
Con tejido de granulacion a poder ser
Limpio
Un colgajo libre no permite quedarnos con el vaso original, y nos lo llevamos pra empalmarlo en el destino a uno nuevo.
que se debe empalmar?
Tanto la vena como la arteria, las 2 son necesarias!'
Si ponemos un colgajo libre en la cabeza, a que arterias solemos conectarlo?
A la facial o a la temporal superficial
Que es un angiosoma?
Zonas irrigadas por vasos conocidos
Cómo se orientan los vasos en el canal inguinal
VAN, de medial a lateral.
Vena cerca de linea media, nervio lo más lateral, arteria en medio
tratamiento de una quemadura:
Vía aérea y O2
Sueros (evitar pérdida y mitigar rabdomniolisis) alcalinizar orina (eliminar mioglobina mejor)
Sonda nasogastrica y dieta absoluta (no sabemos si habrá que anestesiar y intubar etc)
Profilaxis antitetanica y antiulcerosa con IBP!!!
HBPM por supuesto tras descartar hemorragia activa
AB sistémico no siempre, solo si signos de infección (no demostró beneficio)
Otros: AB tópico con sulfadiazina argéntica, desbridamiento de escaras, injertos en zonas desbridadas, descompresión con escarotomía si heridas circunferenciales…
qué quemaduras hacen ampolla?
las de segundo grado por despegar duermo-epidermis
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