Pemphigusgruppe

1. intraepidermal

   1. Pemphigus vulgaris -> Desmoglein 1+3

   2. Pemphigus foliaceus -> Desmoglein 1

2. subepidermal

   1. bullöses Pemphigoid -> BPAg1+2, NC16C

   2. Schleimhautpemphigoid -> BPAg1, Laminin 5

   3. Dermatitis herpetiformis Duhring -> epidermale Transglutaminase

   4. Pemphigoid gestationes

• Chronische Autoimmunerkrankung

• mit akantholytischer Blasenbildung an gesunder (Schleim‑)Haut

• suprabasale Spaltbildung in der Epidermis (intraepidermal)

• 0,1–0,5 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr

• 30–60 Jahre

• ♀ = ♂

• Autoimmunologische Genese

  • IgG-Autoantikörper-Bildung („Pemphigus-Antikörper“) gegen Desmoglein 3, seltener 1

• Mögliche Triggerfaktoren

  • Medikamente: ACE-Hemmer, Antibiotika, Diuretika

  • Verbrennungen, UV-Exposition oder Röntgenbestrahlung

1. IgG-Autoantikörper-Bildung gegen Desmoglein 3 und 1

2. Kontaktverlust der Keratinozyten zueinander (Akantholyse)

3. Intraepidermale Spaltbildung

4. Dünne bedeckende Hautschicht

5. Ablösen der Epidermis durch mechanische Reize

6. Erosionen, selten Blasen

• Schleimhautbefund

  • Erosionen, Ulzerationen

  • Blasenbildung selten

• Hautbefund

  • Erosionen und Krusten, teilweise konfluierend

  • Ggf. Bildung schlaffer Blasen mit klarem Inhalt, die leicht platzen

• Weitere Symptome

  • Brennende Schmerzen

  • Nasenbluten (Beteiligung der Nasenschleimhaut)

  • Heiserkeit und Schluckstörungen (Beteiligung des Larynx und Pharynx)

• Prädilektionsstellen

  • Fast immer Schleimhautbefall: In >50% der Fälle Beginn an der Mundschleimhaut, seltener auch ösophageal oder anogenital

  • Druckexponierte Körperstellen (bspw. intertriginös, gluteal)

  • Kopf

  • Selten: Nagelbefall

• Klinische Zeichen

  • Nikolski-Phänomen I: Positiv

  • Nikolski-Phänomen II: Positiv

• Tzanck-Test: Positiv

• Immunfluoreszenz

• ELISA

• Nikolski-Phänomen I („Nikolski-Phänomen"): Blasenbildung durch Schiebedruck infolge einer Ablösung der Epidermis klinisch gesunder Hau

• Nikolski-Phänomen II („Pseudo-Nikolski-Phänomen"): Seitliche Verschiebbarkeit bereits bestehender Blasen

• in der Exfoliativzytologie

• Positiv = Nachweis akantholytischer Riesenzellen (Tzanck-Zellen) in der May-Grünwald-Färbung

• positiver Tzanck-Test ergibt sich nur bei Pemphigus vulgaris (innerhalb der bullösen Autoimmundermatosen)

1. Allgemeine Maßnahmen

   • Beseitigung aller Triggerfaktoren: Insb. Absetzen von entsprechenden Medikamenten und allgemeine Vermeidung von UV-Exposition

   • Intensivpflege

   • Infusionstherapie

2. Medikamentöse Therapie

   • Schmerztherapie: Paracetamol, Ibuprofen

   • Lokale Therapie

     • Lokale Antiseptika

   • Systemische immunsupprimierende Therapie

     • Systemische Glucocorticoide

       • Prednisolon

     • plus Immunsuppressiva

       • Azathioprin

• Akuter bis chronischer Verlauf

• Bei Komplikationen (insb. Infektion und Schwäche) letale Verläufe möglich

• In der Schwangerschaft: Diaplazentäre Übertragung von IgG-Autoantikörpern auf das Ungeborene → Auftreten eines Pemphigus beim Neugeborenen (Pemphigus neonatorum) → Abheilung des Pemphigus beim Neugeborenen i.d.R. innerhalb von Wochen

• Autoimmunerkrankung älterer Menschen

• Bildung großer, fester, zum Teil hämorrhagischer, subepidermaler Blasen

• Varianten:

  1. Pemphigoid gestationis

  2. Schleimhautpemphigoid

• Häufigste blasenbildende Autoimmunerkrankung Mitteleuropas

• 7/100.000 Einwohner pro Jahr weltweit

• >60 Jahre

• ♂ > ♀

• Autoimmunologische Genese: Autoantikörper gegen bullöses Pemphigoid-Antigen

• I.d.R. spontanes Auftreten

• Mögliche Triggerfaktoren

  • UV-Licht

  • Medikamenteneinnahme

• Assoziation

  • Autoimmunerkrankungen

  • Neoplasien

1. IgG-Autoantikörper gegen hemidesmosomale Strukturproteine (BP180, BP230) von basalen Keratinozyten, die die Epidermismit der Basalmembran verankern

2. Komplementaktivierung und Inflammation durch Einwandern von Leukozyten und Mastzellen

3. Freisetzung von Proteasen

4. Zerstören der dermoepidermalen Haftung

5. Spaltbildung in der Lamina lucida und Ansammlung seröser Flüssigkeit

6. Aufwölbung der Epidermis

7. Klinisch sichtbare Blasenbildung

• Ggf. Prodromalstadium mit juckenden, papulösen oder urtikariellen Hauterscheinungen (Wochen bis Monate vor Blasenbildung)

• Hautbefund

  • Inhomogene Effloreszenzen: Erytheme, urtikarielle Exantheme, Kokarden

  • Stabile, große Blasen auf erythematöser oder unauffälliger Haut, bei mechanischer Einwirkung hämorrhagischer Verlauf mit gelblichen Krusten

  • Abheilung i.d.R. ohne Narbenbildung

• Prädilektionsstellen

  • Intertrigines und Beugeseiten der Extremitäten

  • Schleimhaut selten betroffen

• Weitere Symptome

  • Starker Juckreiz, evtl. Schmerzen

  • I.d.R. keine Allgemeinsymptome

• Klinische Zeichen

  • Nikolski-Phänomen I: Negativ

  • Nikolski-Phänomen II: Positiv

• Tzanck-Test: Negativ

• Histologie

  • Subepidermale Spalt- und Blasenbildung (zwischen Basalmembran und Stratum basale)

• Immunfluoreszenz

1. Andere blasenbildende Autoimmunerkrankungen (bspw. Pemphigus vulgaris)

2. Erythema exsudativum multiforme

1. Allgemeine Maßnahmen

   • Steriles Abpunktieren der Blasen unter Erhalt der Blasendecke

2. Medikamentöse Therapie

   • Schmerztherapie: Paracetamol, Ibuprofen

   • Lokale Therapie

     • Antiseptika lokal

     • Glucocorticoide lokal

   • Systemische immunsupprimierende Therapie

     • Systemische Glucocorticoide

     • plus systemische Immunsuppressiva

       • Azathioprin

• Deutlich bessere Prognose als Pemphigus vulgaris

• Unbehandelt oft schubartiger Verlauf über Monate oder Jahre

• Bei Komplikationen (insb. Infektion und Schwäche) letale Verläufe möglich

• Die Prognose des bullösen Pemphigoids korreliert nicht mit der Ausprägung der Blasenbildung!

• Synonym:

  • Schwangerschafts-Pemphigoid

  • Veraltet: Herpes gestationis

• Selbstlimitierend verlaufende Schwangerschaftsdermatose, die dem bullösen Pemphigoid ähnelt

• Inzidenz: 1–40/60.000 Schwangerschaften pro Jahr

• Autoimmunologische Genese: Autoantikörper-Bildung gegen BP180, in 20% auch gegen BP230, mit klinisch nahezu identischer Symptomatik wie beim bullösen Pemphigoid

• Erstmanifestation: Meist bei der ersten Schwangerschaft, bei Erkrankung während erneuten Schwangerschaften progrediente Ausprägung

• IgG-Autoantikörper gegen hemidesmosomale Strukturproteine (BP180, BP230) von basalen Keratinozyten, die die Epidermismit der Basalmembran verankern

• Komplementaktivierung und Inflammation durch Einwandern von Leukozyten und Mastzellen

• Freisetzung von Proteasen

• Zerstören der dermoepidermalen Haftung

• Spaltbildung in der Lamina lucidaund Ansammlung seröser Flüssigkeit

• Aufwölbung der Epidermis

• Klinisch sichtbare Blasenbildung

• Beginn im 2. und 3. Trimenon; in ca. 20% der Fälle Manifestation kurz vor oder nach der Entbindung

• Hautbefund

  • Erythematöse, urtikarielle oder papulöse Hautveränderungen, eher kleine Blasen, die ggf. auch fehlen können

  • Gruppierte Vesiculae treten meist erst im späteren Verlauf auf

• Prädilektionsstellen

  • I.d.R. periumbilikaler Beginn, im Verlauf ganzes Abdomen möglich

  • Extremitäten

  • Seltener an Hand- und Fußflächen sowie thorakal und im Gesicht

  • Schleimhäute sind fast nie betroffen!

• Weitere Symptome

  • Starker Juckreiz, evtl. Schmerzen

  • I.d.R. keine Allgemeinsymptome

• Labor: Eosinophilie

• Histologie (analog zum bullösen Pemphigoid): Subepidermale Spaltbildung mit eosinophilenreichem Entzündungsinfiltrat

• Immunfluoreszenz

• ELISA

• Allgemeine Maßnahmen

  • Kühles Abduschen

  • Wirkstofffreie, kühlende Externa

• Lokale Glucocorticoide: Hydrocortison

• Bei starkem Juckreiz: Systemische Antihistaminika

• Bei sehr schweren Verläufen: Systemische Glucocorticoide wie Prednisolon

• Prognose der Mutter

  • I.d.R. selbstlimitierender innerhalb 1–2 Monaten nach Entbindung

  • Rezidive möglich

    • Bei Einnahme gestagen- oder östrogenhaltiger Kontrazeptiva

    • Bei erneuter Schwangerschaft

• Prognose des Ungeborenen

  • Neonatales Pemphigoid

    • 5–10%

    • Leichtes, selbstlimitierendes Krankheitsbild analog zum Pemphigoid gestationis der Mutter

  • Erhöhte Rate für:

    • Frühgeburtlichkeit

    • SGA (Small for Gestational Age) infolge Plazentainsuffizienz

  • I.d.R. keine erhöhte Rate für Fehlbildungen oder Säuglingssterblichkeit

Chronische Autoimmundermatose mit Bildung subepidermaler Blasen, insb. an den Streckseiten der Extremitäten

• Altersgipfel: 25–55 Jahre, Kinder selten betroffen

• Geschlecht: ♂ > ♀ (2–6:1)

1. Bildung von Immunkomplexen aus IgA und epidermaler Transglutaminase

2. Spaltbildung und Blasenbildung in der dermo-epidermalen Junktionszone

1. Assoziation

   • Iodempfindlichkeit

2. Wahrscheinlich kutane Manifestation der Zöliakie (glutensensitive Enteropathie)

   • Alle Patienten zeigen Zöliakie-typische Histologiebefunde

   • In ca. 90% der Fälle (fast) keine gastrointestinale Klinik

   • Nur etwa 5% der Zöliakiepatienten entwickeln eine Dermatitis herpetiformis Duhring

• Hautbefund

  • Disseminierte, ggf. gruppiert stehende, exkoriierte, tiefrote, stecknadelkopfgroße, urtikarielle Papeln, Papulovesikel

  • Symmetrische Ausbreitung

  • „Synchrone Polymorphie“

  • Prädilektionsstellen

    • Extremitätenstreckseiten (insb. Knie, Ellenbogen, Schultern), Glutealregion, behaarter Kopf

    • I.d.R. keine Schleimhautbeteiligung

• Weitere Symptome

  • Extremer Juckreiz

  • Ggf. Brennen

• Klinische Zeichen

  • Nikolski-Phänomen I: Negativ

  • Nikolski-Phänomen II: Negativ

• Tzanck-Test: Negativ

• Immunfluoreszenz

1. Allgemeine Maßnahmen

   • Immer lebenslange glutenfreie Diät

   • Iodarme Diät

   • Substitution von Eisen, Vitamin B12, Folsäure und Vitamin D3

2. Medikamentöse Therapie

   • Schmerztherapie: Paracetamol, Ibuprofen

   • Systemische Antihistaminika (bei starkem Juckreiz)

   • Lokale Therapie

     • Antipruriginosa lokal

     • Glucocorticoide lokal

   • Systemische immunsupprimierende Therapie

     • 1. Wahl: Dapson

     • Bei Sulfonamidunverträglichkeit: Colchicin systemisch

     • Bei Therapieresistenz: Ciclosporin A systemisch

• Chronischer Verlauf, Schübe über Wochen bis Jahre, dazwischen ebenso lange Remissionsphasen möglich

• Spontanheilung in ca. 10% der Fälle