VL 6 - QM-Instrumente I

Die an der stationären, vertragsärztlichen, vertragspsychotherapeutischen und vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer sind nach § 135a Absatz 2 Nummer 2 SGB V verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

• Dies regelt die Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA

▪ ...finden wir (wie wir schon gesehen haben) im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V):

•  SGB V § 135a Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung

•  (1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.

•  (2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 136 bis 136b und 137d verpflichtet,

  • 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und

  • 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, wozu in Krankenhäusern auch die Verpflichtung zur Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements gehört.

„Qualitätsmanagement ist die systematische und kontinuierliche Durchführung von Aktivitäten zu verstehen, mit denen eine anhaltende Qualitätsförderung im Rahmen der Patientenversorgung erreicht werden soll. Qualitätsmanagement bedeutet konkret, dass Organisation, Arbeits- und Behandlungsabläufe festgelegt und zusammen mit denErgebnissen regelmäßig intern überprüft werden.“

•  primäres Ziel: größtmögliche Patientensicherheit

•  Ausrichtung der Abläufe an fachlichen Standards, gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen in der jeweiligen Einrichtung

•  patientenorientierte Prozessoptimierung und Patientenzufriedenheit

•  Zufriedenheit aller am Prozess Beteiligten erhöhen

Patientensicherheit in der Psychotherapie bezieht sich darauf, dass die Gesundheit und das Wohlbefinden der Patienten während des psychotherapeutischen Prozesses gewährleistet sind. Dies umfasst verschiedene Aspekte, darunter:

1. Vertraulichkeit: Die Sicherheit der Patientendaten und die Wahrung der Privatsphäre sind entscheidend. Psychotherapeuten müssen sicherstellen, dass die persönlichen Informationen ihrer Patienten geschützt und vertraulich behandelt werden.

2. Kompetenz: Psychotherapeuten sollten über die notwendigen Qualifikationen, Fähigkeiten und Erfahrungen verfügen, um effektive und sichere Therapie anzubieten. Dies schließt regelmäßige Weiterbildung und Supervision ein, um auf dem neuesten Stand der Entwicklungen in der Psychotherapie zu bleiben.

3. Ethik: Die Einhaltung ethischer Standards ist von großer Bedeutung. Dies umfasst die Gewährleistung von Respekt, Integrität und Verantwortlichkeit gegenüber den Patienten.

4. Kommunikation: Eine klare und verständliche Kommunikation zwischen Therapeut und Patient ist entscheidend. Dies beinhaltet auch die Aufklärung über den Therapieprozess, die Ziele und die erwarteten Ergebnisse.

5. Grenzen und Sicherheit im Therapieprozess: Der Therapeut muss klare Grenzen setzen, um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten. Dies schließt auch die Einschätzung von Suizidalität oder anderer potenziell gefährlicher Verhaltensweisen ein.

6. Notfallplanung: Psychotherapeuten sollten Notfallpläne haben, um angemessen auf unerwartete Krisen oder gefährliche Situationen zu reagieren. Dies kann die Zusammenarbeit mit anderen Fachleuten, wie Ärzten oder psychiatrischen Diensten, umfassen. (zb Suizidalität)

7. —> Mitarbeiterzufriedenheit

• Mitarbeiterorientierung

• Rückhalt durch Führung

• Einbeziehen aller Beteilligter

• kontinuierlicher Verbesserungsprozess

• konkrete Ziele formulieren, die messbar sein sollen

• Schlussfolgerungen aus dem Prozess ziehen

▪ Qualität = Grad, in dem Anforderungen erfüllt werden → ▪ Qualitätsmanagement:

1. Vorgehensweisen planen und durchführen, mit denen man erreicht, dass Anforderungen erfüllt werden (Prozesse).

2. Maßnahmen durchführen, mit denen überprüft und beurteilt wird, ob die Anforderungen erfüllt wurden (Ergebnisse).

3. Maßnahmen zur Verbesserung planen und durchführen.

4. Die erreichte Qualität und die Verbesserungsmaßnahmen nachvollziehbar darstellen.

• Definition von Qualitätspolitik in DIN EN ISO9000: Übergeordnete Absichten und Ausrichtung einer Organisation zur Qualität, wie sie von der obersten Leitung formell ausgedrückt wurden.

• ▪  → Verantwortung für Qualität beginnt „ganz oben“

• ▪  Eine Werte und die eigene „Philosophie“, Selbstverpflichtung zur Qualität sowie die

  umfassenden Absichten und langfristigen Zielsetzungen der Organisation zur Qualität

• ▪  Deckt sich teilweise mit dem Begriff des „Leitbilds“

▪ QM-Richtlinie §4: „Die nachfolgenden Methoden und Instrumente sind etablierte und praxisbezogene Bestandteile des Qualitätsmanagements, die verpflichtend anzuwenden sind.“

• messbar

• mit Qualitätspolitik vereinbar

▪ QM-Richtlinie: Wesentliche Zielvorgaben zur Verbesserung der Patientenversorgung oder der Einrichtungsorganisation werden definiert, deren Erreichungsgrad erfasst, regelmäßig ausgewertet und gegebenenfalls Konsequenzen abgeleitet.

▪ → PDCA-Zyklus?

▪ Zunächst müssen Qualitätsziele festgelegt werden (Piechotta, 2008, S. 78)

•  Aus den allgemein formulierten Vorgaben in der Qualitätspolitik werden konkrete Ziele

  für die praktische Umsetzung im Arbeitsalltag abgeleitet.

  •  Qualitätsziele beschreiben:

    ▪ was in Bezug auf Qualität kurz- und mittelfristig erreicht werden soll,

    ▪ wer dafür verantwortlich ist und

    ▪ wie gemessen werden soll

  •  Qualitätsziele müssen so formuliert sein, dass sie anhand von Indikatoren überprüfbar und messbar sind → Soll-Ist-Vergleich, der den Erfolg und nötige Verbesserungen verdeutlicht→z.B. nach der SMART-Regel:

• Auch die Überprüfung muss schon festgelegt werden:

• An welcher Stelle und von wem werden welche Daten erhoben?

  Wann und auf welche Weise findet die Überprüfung statt? Wie werden die Daten ausgewertet?

  Welche Konsequenz wird daraus gezogen?

• Wichtig: Nicht nur das Ziel selbst muss realistisch sein, sondern auch der Aufwand, um die Zielerreichung zu messen

• → Problem: Es werden leicht messbare, aber triviale Ziele gewählt, während „schwierige“ Ziele vermieden werden

• Typische Qualitätsziele im Gesundheitswesens beziehen sich auf: Patienten-, Einweiser, und Mitarbeiterzufriedenheit, Anzahl der Beschwerden, Rate komplikationsloser Verläufe

•  »Ab dem 1.12.2022 erhält jeder anfragende Patient innerhalb von 14 Tagen ein Erstgespräch. Dies wird jährlich zum 30.6. überprüft.«

•  → Indikator: Wartezeit in Tagen

•  → Zeitpunkt der Überprüfung: 30.6.

•  → zu dokumentieren: Daten von Patientenanfragen und Erstgesprächen

•  → als Prozess zu beschreiben: wer dokumentiert das wie und wann?

•  → Welche Konsequenzen folgen, wenn das Ziel nicht erreicht ist? (auch möglich: Zieländerung)

•  Möglicherweise sinnvoll vor genauer Zielsetzung: erste Selbstbewertung und Erhebung des Ist-Zustandes vor Zielsetzung

  
  

  ▪ Weitere Ideen für Beispiele?

•  QM-Richtlinie: Regelmäßige Erhebungen des Ist-Zustandes und Selbstbewertungen dienen der Festlegung und Überprüfung von konkreten Zielen und Inhalten des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements.-> schließt sich an unsere Ziele an

  
  

•  Selbstbewertung:

  •  In einer Selbstbewertung wird geprüft, inwieweit diese erreicht sind:

    ▪ Haben alle MA im letzten Jahr eine Fortbildung besucht?

  •  Hierzu kann auch auf Selbstbewertungssyteme in QM-Systemen oder auf die sog.

    Maturity Matrix zurückgegriffen werden

  •  Nachteil: Außenperspektive fehlt

•  Benchmarking bzw. Referenz-Systeme ▪ Beispiel: bei einer Selbstbewertung nach dem EFQM-Modell kann man erfahren, wie

  viele Punkte andere Unternehmen im Schnitt erzielen und sich damit vergleichen

•  Fremdbewertung

  ▪ Dient in der Regel der Kontrolle (z.B. von gesetzlichen Richtlinien oder von Kriterien für ein Zertifikat)

▪ QM-Richtlinie: Die Organisationsstruktur, Verantwortlichkeiten, Zuständigkeiten und Entscheidungskompetenzen werden schriftlich, beispielsweise durch eine Tabelle, Grafik oder ein Organigramm, festgelegt. Dabei werden wesentliche Verantwortlichkeiten besonders für alle sicherheitsrelevanten Prozesse berücksichtigt.

▪ Organigramm: Grafische Darstellung des hierarchischen Gerüstes eines Unternehmens, zeigt, welche Stellen, Abteilungen oder organisatorische Einheiten es im Unternehmen gibt, welche Aufgaben sie haben, wie Zuständigkeiten und Verantwortung geregelt sind und wie die hierarchischen Strukturen und Weisungsbeziehungen aussehen (Aufbauorganisation)

▪ Ablauforganisation: die innerhalb dieses Rahmens ablaufenden Arbeits- und Informationsprozesse

QM-Richtlinie: Die wesentlichen Prozesse der Patientenversorgung und der Einrichtungsorganisation werden einrichtungsspezifisch identifiziert, geregelt und beispielsweise in Form von Tabellen, Flussdiagrammen oder Verfahrensanweisungen dargestellt. Dabei werden die Verantwortlichkeiten, besonders für alle sicherheitsrelevanten Prozesse, in die Prozess- bzw. Ablaufbeschreibungen aufgenommen und fachliche Standards berücksichtigt.

Die Prozess- bzw. Ablaufbeschreibungen stehen den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zur Verfügung und werden in festzulegenden Abständen überprüft und bei Bedarf angepasst. Alle beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sollen diese nachvollziehen und ihre jeweilige Aufgabe ableiten können.

-> Wer macht wann was?

▪ Alle qualitätsrelevanten Prozesse werden beschrieben und Verantwortlichkeiten festgelegt → zur Verantwortlichkeit gehört immer das jeweilige Wissen bzw. die Qualifikation

▪ Das Ergebnis eines Prozesses bildet oft wiederum die Eingabe für den nächsten Prozess (= Schnittstelle/Nahtstelle), z.B.:

• Prozess 1: Anfrage eines Patienten; Ergebnis: Terminvereinbarung Erstgespräch

• Prozess 2: Durchführung Erstgespräch; Ergebnis: Indikationsstellung

Unterscheiden: Kernprozesse und unterstützende Prozesse

•  Kernprozesse: Prozesse, mit denen das Produkt oder die Leistung hergestellt wird, das die Firma verkauft, und für das der Kunde Geld bezahlt (Wertschöpfung) → primäre Qualitätsmerkmale

• Kernprozess Patientenbehandlung kann in Teilprozesse gegliedert werden, z. B. Diagnostik, Indikation, Behandlung, Umgang mit Notfällen

•  Unterstützende Prozesse: z. B. Service, Dokumentation, Antragstellung, Supervision, Informations- und Kommunikationsprozesse, Abrechnung

▪ Darstellung von Prozessen als Flussdiagramme / Flowcharts:

▪ Regeln:

▪ Hauptprozess vertikal, Verzweigungen zur Seite

▪ Angemessener Detailgrad

▪ Einheitliche Untergliederungstiefe

▪ Weitere Darstellungsmöglichkeiten:

▪ Tabelle

▪ Checkliste

▪ Formular (kann auch schon Prozessbeschreibung sein)

▪ Unbearbeitet: Ablaufbeschreibung

▪ Bearbeitet: Nachweisdokument

-> grafisch anders

•  Standardisierung der Arbeitsabläufe

•  Herstellung interner Transparenz

•  Medium zur Kommunikation über Arbeitsabläufe und deren Verbesserung

•  Hilfe für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter

•  Grundlage für die Analyse der Prozesse

•  Bedeutung vom Abweichen im Rahmen einer Psychotherapie? → Fehler oder Information über therapeutische Beziehung?

QM-Handbuch

• Ein QM-Handbuch dokumentiert die wichtigsten Unternehmensziele, Standards, Prozessabläufe, Arbeitsanweisungen, Dokumente, Strukturen, Verantwortlichkeiten der Praxis bzw. Einrichtung

• Ziel: Transparenz und Verbindlichkeit nach außen (Kostenträger, Gerichte, KV, Kooperationspartner, Patienten, Auditoren) und nach innen (Mitarbeiter)

• Diese schriftliche Dokumentation, d.h. das Führen und Aktualisieren eines QM-Handbuches, ist verpflichtend, eine Einrichtung/Praxis muss also ein QM-Handbuch vorweisen können (Papier oder digital)

• Unterschiedliche Ausgestaltungsmöglichkeiten: Kann sehr lang sein und sämtliche Detailregelungen enthalten oder auch nur einen kurz gefassten Überblick geben, während die Detailregelungen sich an anderer Stelle befinden

  • Empfehlung: QM-Handbuch so abfassen, dass kein firmeneigenes Knowhow darin enthalten ist, dann kann das QM-Handbuch auch außerhalb der Organisation verwendet werden

•  QM-Verfahrensanweisungen: Ausführungsbestimmungen zu den im Handbuch beschriebenen Prozessen, Ablauf und Zuständigkeiten

  ▪ zu dem „was muss gemacht werden (ggf. auch von wem)“ der Prozessbeschreibung kommt das „wie muss es gemacht werden“

  ▪ das ist ggf. bei gleichem Prozess sogar standortspezifisch verschieden

•  QM-Arbeitsanweisungen: detailliertere Spezifikationen zur Arbeitsausführung, legen

  fest, was im Einzelnen gemacht werden muss, einzelne Arbeitsschritte.

•  → QM-VA und AA werden nach einem Schema verfasst

•  Nachweisdokumente: Aufzeichnungen, die im Rahmen von Arbeitsschritten gemacht werden, und die nachweisen, dass die Anweisungen befolgt wurden

▪ Es darf nur die aktuell gültige, komplette Version eines Dokuments im Umlauf sein ▪ eindeutige Kennzeichnung:

•  Art und Name des Dokumentes

•  Zugehörigkeit zu einem der Kapitel des Handbuchs

•  Fortlaufende Nummerierung der Seitenzahl, mit Angabe der Gesamtzahl der Seiten

•  Erstellungs- und Freigabedatum und Name des dafür jeweils Zuständigen

•  Revisionsstand, Versionsnummer

•  Änderungsdienst: Änderungen dürfen nur vom dafür Zuständigen durchgeführt werden; Zeitabstand für die Überprüfung festlegen