Escala de ASA (1-6)
Escala de riesgo quirurgico
ASA1: sano
ASA2: enf sistemica que no incapacita (ej diabetes)
ASA3: enf sistemica con limitaciones (ej diabtees con mal control)
ASA4: enf sistemica con daño establecido o que compromete la vida (diabetico con insuficiencia renal y dialisis, angor inestable)
ASA5: paciente que esta en sus ultimas 24h de vida (ej diabetico al que le dio un infarto no revascularizable)
ASA6: paciente en muerte encefálica
La escala NO depende de la cirugía a realizar, sino que valora al paciente
qué es una inducción de secuencia rápida? Qué fármacos usamos?
Inducir e intubar (aislar vía aérea) en <60segundos
Se hace en situaciones en las que queremos evitar broncoaspiración (ayunas desconocido, embarazo…)
USAMOS FÁRMACOS DE ACCIÓN ULTRARÁPIDA
propofol/etomidato (hipnotico) + roacuronio (relaj musc) [no opiaceos]
Maniobra de Sellick: optimiza el proceso, apretand el cricoides y cerrando la faringe durante esos 60 segundos que tardamos.
propofol/etomidato + roacuronio [no opiaceos]
tiempo de ayunas de agua precirugía?
2h previas NO beber, y leche y otros líquidos 6h
uso de las cánulas orales o de Guedel?
abrir la vía quitando de en medio a la lengua y que no se caiga
entre qué anillos se h ace a traqueostomia?
entre 3er y 4º anillos traqueales
Gold standard para confirmar una correcta intubación
capnografía con liberación de CO2
en qué pensamos si en el capnógrafo empieza a salir cada vez menos CO2 o cada vez más CO2?
OJO, FIJARSE que enel TEP va bajando el CO2, no ventilo ciertos alveolos
Cuando sube es cuando sube el metabolismo
como valoro si estoy manteniendo una buena perfusión tisular?
con la PA media >65mmHg
índice cardíaco normal
2,8-4,2 L/min/m2
Qué es el TOF?
valoración del bloqueo neuromuscular
En las cirugías que corresponda [protesis, limpias/contaminadas, contaminadas; las sucias van con AB teapéutico] se pone AB profilactico 30 min antes aprox. Cuándo se añaden más dosis durante la cirugía?
Mucho recambio sanguineo (pérdidas y reposición)
Si pasan más de 2 vidas medias del fármaco (cirugías prolongadas)
mejor tratamiento para evitar las nauseas/vómitos tras una OP? medidas para minimizar?
Si ocurre, ondasetrón (antagonista serotonina)
Prevención:
Dexometasona profilactica
Evitar opioides
Usar propofol como hipnótico (tiene actividad antiemético)
Hidratar bien durante el procedimiento
cuando se pone sonda urinaria?
si queremos valorar diuresis o si dura la Qx >3-4h
qué es la cirugía mayor ambulatoria?
procedimientos PROGRAMADOS (puede ser moderada complejidad) pero van pa casa en el día
escala de Aldrette?
valora cuando dar el alta en una cirugía mayor ambulatoria
se infecta más o menos la herida quirúrgica en una CMA?
MENOS! menos nosocomiales :)
como se evita la TVP en una UCI donde no nos gusta anticoagular para no meter más fármacos
medias de compresión neumática (se pueden combiinar con dosis bajtas de heparina etc)
qué es la descontaminación selectiva en UCI?
erradicar patógenos orofaringeos y gastrointestinales para evitar neumonias asociadas a ventilación mecánica
AB de amplio espectro 3-4 al llegar: ceftriaxona
AB tópico no absorbible el resto del tiempo que tenga vía aérea artificial: colistina, tobramicina y anfoB en orofaringe y en recto con supositorios
qjué es la escala APACHE-II?
Valoración de la mortalidad en un crítico durante el episodio (calculado en las primeras 24h de la llegada a la UCI), predice el riesgo de muerte
manejo del shock séptico:
Cuál es el vasoactivo de segunda elección desde 2023?
NA+corticoides, control del foco, ATB precoz (nos da igual ajuste renal en primeras 24h). SEGUNDO VASOACTIVO DE ELECCIÓN: VASOPRESINA! (2023)
en shock cardiogénico, inotropico positivo de elección y vasoactivo de elección
NA de elección como vasoactivo; dobutamina como inotropico positivo
Otrors: adrenalina (es vasoactivo + inotropico, pero es segunda linea), levosimendán (inotropico, pero se tiene larga vida media, es para mantenimiento, no en el shock más agudo), dopamina (no gusta, mucha arritmia, a la desesperada)…
paciente en UCI con ventailación mecánica, intubado… A la semana déficit motor en las 4 extremidades con hiporreflexia generalizada.
Miopatía del enfermo crítico —> Rehabilitación respiratoria y motora! no dar corticoides, que son factor predisponente
Es debilidad de predominio proximal neuropatia sensitivo-motora, tras haber puesto en respiración mecánica. No liar con Guillain-Barre (fijarse en paciente en UCI intubado), contarían paralisis ascendente arreflexica, y cosas de neuro.
midriasis bilateral, agitación, taquicardia en el contexto de un paso sistémico de anestésico local, tto
diazepam, O2 y medidas de soporte cardiovascular para la agitación
antídoto: EMULSIONES LIPÍDICAS (intralipid, si no se paran)
Hay fase inicial excitatoria y luego una inhibitoria más grave
antídoto del paso sanguíneo de los anestésicos locales (bupivacaina, lidocaina, etc)
EMULSIONES LIPÍDICAS!!
Cuando hago una punción al espacio epidural, qué ligameneto atravieso?
el ligamento amarillo (entre otros, pero es el que está directamente al lado de las meninges y opone la resistencia que se nota)
diferencias entre el bloqueo con anestesia epidural vs intradural (subdural)
Pinchar en intradural L3-L4 (cola de caballo), en epidural da igual, en teoría no entro
Dosis: mucho mayor en la epidural (fuera) que en intradural
Posibilidad de hacer bloqueo gradual (bloqueo diferencial) en epidural! jugamso con la dosis para elegir la función inhibida, permitiendo elegir entre anestesia, analgesia, etc. En el intradural es todo o nada.
En esta secuencia, la epidural puede usarse para analgesia quitando simpático y la termoalgesia solo (parto), o si sigo, llegar hasta parálisis motora.
en un bloqueo EPIdural puedo hacer bloqueo diferencial (gradual) de las funciones en función de la dosis. Cuáles son los primeros afectados?
Simpático y analgesia
Los últimos son paralisis motora.
Las dosis bajas usadas en el parto, llega al bloqueo simpático y a la termoalgesia (no dolor), pero mantiene lo motor
Evaluado con la escala de Bromage (imagen derecha)
cefalea post-punción,
duración
características
tto
dura 24-48h
cede en supino hy empeora al incorporarse o moverse
tto: caefina, analgesa, y eventual parche hemático
paciente que hicimos bloqueo central neuroaial, que no recupera la función pasadas horas
sospechamos hematoma o absceso, hacemos RMN para valorar y si se confirma: laminectomía urgente!!! descomprimir
para la punción lumbar: cuándo quitamos la antigoaculación para poder hacerla de forma segura?
si es profilactica: 12h previas quitamos, ponemos 6h después
si es terpéutica: 24h quitamos, ponemos 6h después
contrindicaciones de punción para bloqueo central o neuroaxial (epidural, intradural)
Rechazo del paciente
INR>1,4
Plaquetas <75 000
HTIC con LOE
Shhock hipovolemico
Coagulopatía
Infección del stio de punción
Plaquetas y INR seguros para poder hacer punción lumbar
INR<1,4
Plaquetas >75 000
qué es el bloqueo paravertebral? qué evita respecto al neuroaxial?
pinchamos en la fascia del músculo, inhibe todas las raices que pasan por ahí, pero NO toca al simpático,que es lo que no nos mola del bloqueo neuroaxial (epidural o intradural), que es la primera función afectada (hipotensión, bradicardia, etc)
bajo qué glasgow intubamos?
<8!!
qué es una vía aérea dificil?
dificil de ventilar o intubar que requiere >3 intentos / demora de >10 minutos
3 pacientes que tienen vía aérea dificil por definición?
Obeso >30 IMC
politrauma (inmovilidad cervical)
Embarazada (edematosa, es como un obeso)
otros: sd Down, AR, EA… estos pueden o no tner inestabilidad atlantoaxoidea
escalas de ventilación o intubación dificil, preventivas y a posteriori
OBESE? HAN?
Dificil ventilación con mascarilla facial:
Han es registro en el historial lo que hemos hecho: ventilar directamente a no ventilar
HAN0 —> no ventilé, directamente intubé
Clasificación más usada para valorar la dificultad de intubación?
Mallampati
Mallampati si solo veo el paladar duro?
IV
3 Escalas usadas para valorar dificultad de intubación (vía aerea dificil)
MALLAMPATI, TIROMENTONIANA (PATIL), TEST DE MORDIDA
Mallampati la más usada
otras:
Qué es la escala de Cormack-Lehane?
una vez empezada la intubación con un laringoscopio directo, SEGÚN LO QUE VEO PREDIGO VÍA AREA
predictores de dificil ventilación con mascarilla, escala
es la OBESE
Obesidad
Barba
Edentición
Saos-Snore
Edad>55
anestésico tópico más cardiotóxico?
la bupivacaina
Cuál de ellos si recoge la escala ASA de riesgo anestesico?
Edad del paciente
Cirugia a la que va a ser sometido el paciente
Estadiaje tumoral del paciente oncologico
Gravedad de la patologia sistemica de base, distinguiendo solamente entre grave y leve, sin estadios intermedios
Incluye la Gravedad de la patologia sistemica de base, distinguiendo solamente entre grave y leve, sin estadios intermedios
La ASA define 4 niveles de sedación: en qué nivel debemos intubar y aportar ventilacion mecanica?
En el 3:
1: ansiolisis
2: responde a señales verbales intensas
3: responde a estimulo doloroso y la via aerea requiere intervencion
4: perdemos la estabilidad hemodinamica
Qué hipnotico no se debe usar en hemodinámicamente inestables por ser depresor miocardico?
El propofol! También contiene soja/huevo, ojo alergias
que hipnotico es de eleccion en sangrados activos o inestables hemodinamicamente? Qué problema tiene?
El etomidato, mantiene genial la estabilidad hemodinamica (no como el propofol, que para el corazón), pero NO se puede usar en mantenimiento porque produce insuficiencia suprarrenal, solo vale para la inducción!!
Que hipnotico solo vale para inducción anestesica y no en mantenimiento por producir insuficiencia suprarrenal si se hace perfusion continu?
El etomidato, SOLO en induccion
para qué se usa el midazolam: inducción o mantenimiento?
Tarda 5 minutos en actuar, solo en mantenimiento. Es benzodiacepina, se usa en mantener en la UCI una sedación prolongada.
Que hipnotico no actua sobre los GABA sino sobre los NMDA?
Quetamina, anestesia disociativa
[NO LIAR CON QUETIAPINA]
Sube la tension, se mueve, respira espontaneamente, aumenta el gasto, aumenta la FC…. útil en inestables
Tb uso en broncoespasmo
Qué parámetro de los hipnóticos inhalados (gases) refleja la presión parcila estimada cerebral?
la CMA (la concentración alveolar mínima, que a su vez implica qué concentración en el alveolo consigue la inhibición motora del 50% de los pacientes)
Qué es la concentracion alveolar minima CAM?
Concentración de hipnotico gas que supríme el movimiento en el 50% de los pacientes
Representa la potencia, cuando mas bajo, mas potente.
Se aplica a sevofluorano, ON….
Uso de los anestesicos inhalados en niños y en adultos
Adultos: mantenimiento
Niños: induccion y mantenimiento (evitamos el pinchazo)
qué es la normeperidina y qué puede provocar?
es el metabolito activo de la petidina, puede provocar hiperexcitabilidad refractaria a naloxona
cuál es el primer signo de sobredosificación de opiaceos?
la depresión respiratoria
tiene el metamizol efecto antiinflamatorio?
NO, es como el paracetamol
a quién inhiben selectivamente los COXIB?
A la COX-2!
qué síntoma adverso de los opioides es muy frecuente pero genera tolerancia y se quita?
náuseas y vómitos
qué fármacos reducen la concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos inhalados (necesitamos menos)?
los opioides! producen analgesia, pero también algo de hipnosis
primeria liena del dolor nociceptivo?
paracetamol! (y metamizol también, que va muy bien para variante visceral)
qué diferencia la anestesia de la UCI de la de quirófano?
La profundidad: en Qx nivel 4 (max) pero en UCI es menor
Presencia en UVI de ventanas de sedación (tengo que despertarlo cada día para valorar evolución neurológica), pongo fármacos de menos tiempo de vida media, o en otras ocasiones, muuuuy prolongadas.
Los tipos de anestesia:
en Qx la TIVA (solo i.v.), inhalados (solo gas) o balanceada (habitual, ambos).
pautas de UCI en función de la necesidad de despertar o no, pero en general propofol (hipnótico) + remifentanilo (analgesia opioide de tiempo de vida muy corto) para los que necesitan despertar; y midazolam (mantenimiento largo hipnótico) + fenatanilo
Qué 3 tipos de anestesia locorregioanl hay?
ventajas?
Bloqueos centrales o neuroaxiales:
intradural
epidural
Bloqueo locorregional o periférico
Infiltración local transcutánea
ventajas:
no bajo nivel de conciencia
uso menos fámaco y controlo mejor el dolor postoperatorio
menos disfunción cognitiva después y más rápida alta
menos vómitos etc porque reduzco mucho opioides
por qué es importante la pKa de los anestésicos locales?
porque cuanto mayor es, menso ácidos son, tienden a estar protonados, y es lo que nos gusta: al estar protonados son más liposolubles y entran a la neurona mejor!
qué anestesicos locales son más alergógenos: aminoésteres o aminoamidas?
los aminoésteres, porque generan PABA como metabolito, muy alergogénicio.
OJO: no confundir alergias con efecto de paso sistémico del fármaco.
Aminoamidas son de elección: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina…. metabolismo hepático
Aminoesteres: metabolismo colinesterasa plasmática!!
qué tipo de anestesicos locales se metabolizan en el hígado?
las amino-amiDas (lidocaina, mepivacaina, bupivacaina…)
el más rápido: lidocaina
el más lento: bupivacaina (y el más cardiotóxico)
cuál es el anes´tesico local aminoamida más rápido y el más lento?
qué coadyuvantes son útiles para administrar con anestésicos tópicos?
adrenalina (vasoconstricción, marcha menos y prolonga duración)
bicarbonato (medio básico, aminoamidas más protonadas, mas lipofilia, y por tanto pasa mejor al interior de la neurona —> inicio de acción más rápido)
CO2 que sube, fiebre, taquicardia, administracion de sevofluorano…
Hipertermia maligna: predisposición por RYR1
Hiperactividad simpatica con trismus d maseteros y dolores musculares, taquicardia… a los pocos minutos cianosis, hipoxia… taquicardia ventricular y mueren
ELEVA CPK, rabdomiolisis…
DD: sd neuroleptico maligno, pero causas son distintas. Aqui succinilcolina o gases!!
Ttto: dantroleno y O2!! (El mismo tratamiento que en sd neuroleptico maligno!)
Dantroleno, uso en 2 urgencias parecidas
Hipertermi maligna y sd neuroleptico maligno
Cuando esta contraindicada la succinilcolina?
Hipertermina maligna en el paciente previa o en la familia
Relajante muscular de eleccion en secuencias rapidas (por ser rapido y tener un reversor)
Rocuronio!! De eleccion, reversor es el sugamadex (larga vuda media, no podre relajar tras ponerlo)
Segundas elecciones: cisatracurio (rversible con neostigmina), etc
La succinilcolina no mola por la hipertermia maligna y sobre todo porque no tiene reversor
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