Schmerzmanagement

Definition: Akuter Schmerz

= plötzlich auftretenden & über begrenzten Zeitraum

= Ursache: tatsächliche/ drohende Gewebeschädigung

= lebenserhaltende Warn- & Schutzfunktion —>physiologische Begleiterscheinungen (erhöhter RR, Puls & Atemfrequenz)

Voraussetzung (Aktuelles Wissen der Pflege über):

• Altersentsprechende Kommunikationsformen

• Einschätzung d. Pat. zur Selbsteinschätzung & Schmerzkommunikation

• Schmerzanzeichen verbaler & non-verbaler Art

• Risikofaktoren für Schmerz

• Auswahl & Anwendung von Einschätzungsinstrumenten

=> Verwendung desselben Assessmentinstruments im Verlauf bei jedem Pat.

Schmerzarten & -qualitäten

Neuropathischer Schmerz

= Diabetisches Fußsyndrom, „Hexenschuss“, Tumore

Nozizeptiver Schmerz

= Viszeraler Schmerz

= Somatischer Schmerz (Tiefenschmerz = Muskel, Knochen)

Auch Mixed Pain möglich (Kombination)

Pathophysiologie & Psychologie der Chronifizierung

• Dauerhafte/ wiederh. Schmerzreize ->Schmerzgedächtnis

• Absenkung Schmerzschwelle

• Schutz- & Warnfunktion geht verloren

• Schmerz erlangt eigenen Krankheitswert!

• Hyperalgesie/Allodynie (gesteigerte Schmerzempfindung)

=> Folge: Auftreten von Schmerz ohne Ursache

(keine nozizeptive Reizung)

Anwendung des WHO-Schemas

By mouth = immer Oral

By the clock = nach zeitlichen Schema, nicht bei Bedarf

For the individual with attention to detail = individuell gucken was Pat. verträgt

=> 3 Punkte der WHO

Definition: Chronischer Schmerz

= dauerhaft/ wiederkehrend für mindestens 3 Monate

= akute Warnfunktion (Schmerzwahrnehmung) fehlt

= Wichtig: fließender Übergang von akut zu chronisch —>Ausrichtung am individuellen Schmerz- & Krankheitserleben

= kontinuierliche Betrachtung Kriterien (Intensität Pathologie & Dauer) + Zusammenspiel physiolog. & psychologischer Faktoren

Kennzeichen & Symptome

(s. Fallreflexion - Pflegediagnose)

• Verbale Äußerungen; Auffälliges Verhalten (Unruhe, Reizbarkeit, Schreien, Stöhnen)

• Schonhaltung; Abwehrhaltung; Erhöhte Anspannung der Muskulatur; Maskenhaftes Gesicht

• vegetative Reaktionen wie Diaphorese, Anstieg von Herzfrequenz, RR & Atemfrequenz

• Ichbezogenheit

• Eingeschränkter Fokus (Zeit, Denkprozesse, Interaktion)

• Veränderter Appetit; Schlafstörungen

Schmerzassessment

Zeitpunkt

• 1. Erfassung im pflegerischen Aufnahmegespräch (zeitnah!)

• Keine (zu erwartenden) Schmerzen ->KEIN Assessment

• Schmerzen! ->VOR Assessment; Schmerzbekämpfung!

• Bei älteren Menschen mit kognitiven Einschränkungen ->Beachtung Worte wie „aua“ oder „weh“

• Erneute Erfassung bei Situationsänderungen, Durchführung invasiver Maßn., OPs, Zwischenfällen, Verhaltensänderungen

=>Patienten sprechen Schmerzen nicht immer von sich aus an!

Schmerzerfassung

• Erkennen leidender Patienten & möglicher Risikofaktoren

• Selbsteinschätzung VOR Fremdeinschätzung!

• Beginn mit kurzem, situativem Screening

• Monitoring durch validierte Selbst- & Fremdeinschätzungsscores

=>Patienten sprechen Schmerzen nicht immer von sich aus an!

Schmerzassessment

eindimensional

• NRS (=Numerische Rating Skala) ->Interventionsgrenze NRS Wert von >4 (individuell anpassbar) ->wenn für Pat. i.O. ->nichts machen!)

• VAS (= Visuelle Analog Skala) ->hier Schwere des Schmerzes sichtbar! besser geeignet!

• FPS (= Face Pain Scale) ->Kinder können Gesichter mit Trauer, Angst, usw. verwechseln! ->Problem =>besser VAS

=>Einheitliche Assessmentinstrumente nutzen!!!

=>kein Wechsel ohne Absprache

Schmerzassessment

mehrdimensional

• Deutscher Schmerzfragebogen ->Version für Kinder & Erwachsene

• BPI (= Brief Pain Inventory) ->Einzeichnen des Schmerzes

=>Einheitliche Assessmentinstrumente nutzen!!!

=>kein Wechsel ohne Absprache

Stufe 1

= Basisanalgesie; Diclo, Ibu (auch entzündungshemmend = antiphlogistisch, fiebersenkend, Aspirin = blutverdünnend)

• Nebenwirkungen: Magenschleimhautentzündung ->Protonpumpenhemmer (Pantoprazol)

Stufe 2

= Tramadol (Übelkeit)

Stufe 3

= Betäubungsmittel, Morphin wirken atemsuppressiv & bewusstseinseinschränkend (Dämpfung der Atmung, Atemdepression ->bei Beatmeten = ja, bei Wachen = kritisch)

• oral = steuern (Kontrolle), flutet nicht so schnell an wie i.v. (bei ITS möglich, da Überwachung) =>meist Gabe über längeren Zeitraum durch Pflege

• s. Fentanylpflaster (transdermale Gabe)

• genaue Dokumentation aus BTM-Buch (Bestand!) ->fällt was runter, Zeugen suchen ->dann für Pat. 2 Medi. aufschreiben!

Adjuvantien

= Gabapentin ->adjuvant = keine Standardtherapie! Individuelle Therapie!

Fremdeinschätzung

bei kognitiv eingeschränkten Menschen

=>Schmerzeinschätzung, zusätzlich zur Selbsteinschätzung, auf Basis nonverbaler Schmerzäußerungen/ mit Schmerz assoziierter Verhaltensweisen

• Selbsteinschätzung vor Fremdeinschätzung möglichst immer Vorrang

• bevorzugt NRS & VRS

• Andere Verhaltensweisen miteinbeziehen ->abhängig von kognitiver Situation

• BESD = Beurteilung von Schmerzen bei Demenz ->Items: Atmung (unabhängig von Lautäußerung: angestrengtes atmen), Negative Lautäußerung (stöhnen, ächzen); Gesichtsausdruck, Körpersprache, Trost ->Wahrscheinlichkeit von Schmerzen ab Wert von bereits 2-4

Fremdeinschätzung

bei Kindern

=>Beachtung Verhaltensmerkmale wie Gesichtsausdruck, Weinen, Motorik, Körperhaltung, Aktivität, Ruhelosigkeit, Apathie & äußere Erscheinung

• möglichst Selbsteinschätzung VOR Fremdeinschätzung

• KUSS (= Kindliche Unbehagens- & Schmerzskala)

• BPS (= Behavioral Pain Scale) ->Angestrebtes Ziel Score <6 ->bei Erwachsene; Intensivstation ->Nicht bei nicht-beatmeten Pat.

• CPOT (= Critical Care Pain Observation Tool) ->Wert >2 erfordert Schmerzmanagement ->für Erwachsene; nicht so praxisgängig

Nutze des Stufenschemas

= Basisanalgesie ->erzielt Spiegelwirkung! (Schmerzspitzen vermeiden, mehrere Wirkungen) ->sowie Nebenwirkungen (Novaminsulfon = kein Bolus, nur Kurzinfusion ->RR sinkt sonst zu schnell; auch Agranulozytose = Granulozyten gehen weg ->Abwehr nicht vorhanden, keine Gabe in Onkologie)

Bevorzugte Darreichungsform bei Schmerzmitteln = Morphium besser oral (bessere Steuerung), auf Intensiv = i.v. ->s. Durchbruchsschmerz (i.v.) bei Tumorerkrankungen!

=>Alles ärztliche Tätigkeit, die an uns delegiert wird!!!; Arzt ordnet max. Dosis an!

Nicht-medikamentöse Maßnahmen:

Nicht Pflegerelevante

= TENS, Akupunktur, Physio, Massagen

Pflegerelevante M.

= Ablenkung, Aktivität, Wärme, Kälte, Entspannung, Musik, Aromapflege, Berührung

=> Effekt der Schmerztherapie ist nicht allzu groß!