Urologie

Benigne urologische Erkrankungen

“Gutartige“ Erkrankungen in der Urologie?

• Erkrankungen des äußeren Genitale

• Entzündungen

• Steinleiden

• Gutartige Prostatavergrößerung

Benigne urologische Erkrankungen

Hydrozele

= Wasserbruch; übermäßige Flüssigkeitsansammlung im Hodensack

Benigne urologische Erkrankungen

Varikozele

= Krampfaderbruch; Venengeflecht eines Samenstrangs

Benigne urologische Erkrankungen

• Häufigste Erreger unkomplizierter Harnwegsinfektionen mit 80% E. coli

• Dann Proteus mirabilis, Staph. saprophyticus, Klebsiella pneumoniae

Benigne urologische Erkrankungen

Diagnostik HWI

• Anamnese

• Untersuchung

• Urinsediment

• Urinkultur etc.

Problem: komplizierte HWI

Benigne urologische Erkrankungen

Therapie HWI

• abhängig von Schweregrad

• Beseitigung der Infektursache

• Nicht immer antibiotische Therapie

• Wenn möglich testgerecht, ansonsten gut kalkuliert

Benigne urologische Erkrankungen

Nephrolithiasis - Ursachen

• Häufung bei Erwachsenen in Gesellschaften mit Nahrungsüberfluss & reduzierter körperlicher Bewegung (Wohlstandserkrankung)

• Bei Kindern eher Harnsteine in Gebieten mit Nahrungsmittelmangel

• Exsikkose und Flüssigkeitsmangel

• Hyperparathyreoidismus

• Hyperoxalurien

• Hyperurikämien

• Infektionskrankheiten

• Rezidivierende Infekte

• Stark erhöhte Zufuhr von Purinen

• Störungen der Nierenfunktion

• Anatomische Besonderheiten der ableitenden Harnorgane

Benigne urologische Erkrankungen

Nephrolithiasis - Symptome

• Asymptomatisch

• Mikrohämaturie

• Makrohämaturie

• Flankenkoliken

• Infekte

• Urosepsis

• Infizierte Harnstauungsniere

Benigne urologische Erkrankungen

Nephrolithiasis - Konservativ Therapieoptionen

• Spasmoanalgesie

• Flüssigkeitszufuhr

• „Saufen und Laufen“

• Hoffnung auf Spontanabgang

• Ggf. Lysetherapie

Benigne urologische Erkrankungen

Nephrolithiasis - Operative Therapieoptionen

• DJ-Kathetereinlage

• PNS-Einlage

• Ureterorenoskopie (starr und / oder flexibel)

• ESWL (Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie)

• PNL (Perkutane Nephrolitholapaxie)

Benigne urologische Erkrankungen

BPS - Blasenspeicher-Symptome

• Imperativer Harndrang (=plötzlicher, starker Harndrang)

• Pollakisurie (= vermehrter Harndrang)

• Nykturie (= nächtlicher Harndrang)

• Urge-Inkontinenz (Dranginkontinenz)

Benigne urologische Erkrankungen

BPS - Blasenentleerungs-Symptome

• Startverzögerung

• Unterbrochene Miktion

• Abgeschwächter Strahl

• Pressen zur Miktion

• Palmurie (=gespreizter Harnstrahl)

• Terminales Tropfen

Benigne urologische Erkrankungen

BPS - Symptome nach der Miktion

• Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung

• Nachträufeln

Benigne urologische Erkrankungen

Schwerwiegende Folgen der Prostatavergrößerung (BPS)

• Harnverhaltung

• Wiederkehrende schwere Harnwegsinfekte bis zur Blutvergiftung

• Akutes Nierenversagen

• Massive Blutungen

Benigne urologische Erkrankungen

BPS - Basisdiagnostik

• Anamnese

• Quantifizierung von Symptomen und Erfassung des Leidensdruckes (IPSS)

• Körperliche Untersuchung (inkl. rektale Tastuntersuchung)

• Urinstatus

• PSA = Prostata-spezifischem Antigen

• Uroflowmetrie = Harnflussmessung

• Sonographie der Blase (Restharn) und der Prostata

• Beurteilung des oberen Harntraktes (Ultraschall, Kreatininwert)

Benigne urologische Erkrankungen

BPS - Therapieindikationen

1.       Symptombeschwerden und Lebensqualitätseinschränkung/ Leidensdruck durch LUTS

2.       BPH-assoziierte Komplikationen im Harntrakt

3.       Männer mit erhöhtem Progressionsrisiko

Benigne urologische Erkrankungen

BPS - medikamentöse Therapieoptionen

• Phytotherapeutika

• Alpha-1 Rezeptorblocker

• 5α-Reduktasehemmer

• Phosphodiesterase-5 Hemmer

Benigne urologische Erkrankungen

BPS - chirurgische Therapieoptionen

• Endoskopische Verfahren

  • TUR-P

  • Enukleation

  • Vaporisation

• Offen operative Verfahren

  • Adenomenukleation

• Verfahren

  • UroLift

  • Embolisation

  • Mikrowellen

  • HydroJet

  • Stents

Benigne urologische Erkrankungen

Adenomenukleation

= Chirurgisches Ausschälen eines Adenoms

• Offene Entfernung des Drüsengewebes

• Bei sehr großen Prostatadrüsen

• Bei Harnblasendivertikeln

• Kann durch die Harnblase oder direkt durch die Prostata durchgeführt werden

Benigne urologische Erkrankungen

Transurethrale Resektion der Prostata (TURP)

= minimal-invasive Verfahren zur operativen Therapie einer gutartigen Prostatavergrößerung

->Abtragen von überschüssigem Prostatagewebe, das zu Probleme beim Wasserlassen führen kann

Nutzen der TUR-P

• LUTS Reduktion (60-80%)

• Harnstrahlverbesserung (200-300%)

• Verbesserung des IPSS

• Lebensqualitätsverbesserung

Mögliche Komplikationen der TUR-P

• Retrograde Ejakulation

• Inkontinenz

• TUR-Syndrom

• Blutung

Benigne urologische Erkrankungen

Lasertechniken – ENUKLEATION

HoLEP = Laser-Enukleation der Prostata

->Ausschälen (Enukleation) von überschüssigem Gewebe + Zerkleinerung mit Spezialinstrument und Absaugung (Morcellation)

Benigne urologische Erkrankungen

Laserenukleation – Vorteile

• Auch bei großen Drüsen einsetzbar

• Somit Alternative zur offenen Operation

• Prinzipiell auch bei Patienten mit blutverdünnenden Medikamenten einsetzbar

• Geringes Risiko der Inkontinenz

• Gewebe kann pathologisch untersucht werden

Bösartige urologische Erkrankungen

Prostatakarzinom

= bösartiger Tumor der Vorsteherdrüse des Mannes Nervenbündel um Prostata ->Schwellkörper

Verlauf des Prostatakarzinoms

Bösartige urologische Erkrankungen

Prostatakarzinom

Funktion der Prostata

• Prostata- und Samenblasensekret bilden bis zu 80% des Spermas

• Proteolytische Enzyme der Prostata führen zur Koagulation des Spermas

• Prostatasekret beinhaltet: Zink, Phopholipide, Phosphatasen, Fruktose

Bösartige urologische Erkrankungen

Prostatakarzinom

Vorsorge

• Jährlich bzw. alle 2 Jahre ab dem 45. Lj. (bei familiärer Belastung ab 40. Lj.) bis 70-75. Lj

• Carcinome gut erstastbar, entstehen meist im hinteren Teil der Prostata

• Digital-rektale Untersuchung

• PSA-Wert (Privatleistung) bestimmen ->kann evtl. auch bei gesunden Prostata erhöht sein

• mpMRT = mulitparametrische MRT, wenn laut Vorsorge V.a. PCa

Bei einem PSA-Wert > 4 ng/ml oder einer auffälligen PSA-Verdoppelungszeit sowie bei suspektem Tastbefund →Prostata-Stanzbiopsie zum Ausschluss eines PCa

Bösartige urologische Erkrankungen

Prostatakarzinom - Symptome

• Einengung der Harnröhre ->Blasenentleerungsstörungen ->langsames Wachstum des Tumors

• Metastasen im Skelettsystems (z.B. Kreuzschmerzen)

• Ggf. Blut im Urin

Bösartige urologische Erkrankungen

Prostatakarzinom - Therapieoptionen

• radikale Prostataektomie, aktive Überwachung, Radiatio =>zur Heilung

• Watchful waiting, Hormonablation

• Palliative TURP, „Neuartige“ Hormonablation, Osteoprotektion, Chemotherapie

=>Alter beachten bei Auswahl der Therapieoptionen

Bösartige urologische Erkrankungen

Prostatakarzinom

Operative Therapie

Prostataektomie: Offene, laparoskopische und robotische OP-Technik

Trifecta: Potenz, Kontinenz, Tumorkontrolle ->Outcome

Bösartige urologische Erkrankungen

Prostatakarzinom - Radikale Prostatektomie

Postoperativer Verlauf

• Sofortiger Kostaufbau

• Zystographie nach 1 Woche (>70% Anastomose dicht)

• Beckenbodengymnastik als Kontinenztraining

• 10% Frühkontinenz, 50% Kontinenz nach 6 Monaten, 95% Kontinenz nach 12 Monaten

Bösartige urologische Erkrankungen

Prostatakarzinom - Radikale Prostatektomie

Komplikationen

• Anastomoseninsuffizienz bzw. –striktur

• Blutverlust (Transfusionsbedarf in alten Serien 10-15%, an MHH <5%)

• Lymphocele

• Erektile Dysfunktion (50-80%)

• Inkontinenz

Keine rektale oder urethrale Manipulation in den ersten 7-14 Tagen!! (z.B. DK-Wiedereinlage, Zäpfchen, Einlauf, ...)

Cave: Gefahr der Anastomosenruptur!

Bösartige urologische Erkrankungen

Urothelkarzinom

= des oberen Harntraktes sind Tumoren, die vom mehrschichtigen Deckgewebe (Übergangsepithel) des Nierenbeckens oder des Harnleiters ausgehen

—>Radikale Exzision meist mit beteiligten/ anliegenden Organen

Erkrankungshäufigkeit steigt mit dem Alter

Bösartige urologische Erkrankungen

Urothelkarzinom - Symptome

• Häufigstes Erstsymptom: Schmerzlose Makrohämaturie

• Beschwerden beim Wasserlassen (Dysurie, Pollakisurie)

• Harnstauungsniere(n)

Bösartige urologische Erkrankungen

Urothelkarzinom

Makrohämaturie – Symptome bei:

• Harnblasentumor (häufig)

• Nierentumor

• Prostata-Ca.

• Gerinnungsstörungen

• Antikoagulantien

• HWI

• Prostatahyperplasie

• Urolithiasis

• Uretero-iliakale Fistel

Bösartige urologische Erkrankungen

Urothelkarzinom - Risikofaktoren

• Gefährdete Berufsgruppen: Maler, Lackierer, Straßenbauer, Tankwarte, Friseur, Arbeiter der Farbindustrie, gummi- bzw. metallverarbeitenden Industrie, Textil- und Lederindustrie

• Rauchen erhöht den Faktor um 2-6

Bösartige urologische Erkrankungen

Urothelkarzinom - obligate Diagnostik

• Ultraschall ->Harnstauungsniere?

• Blasenspiegelung (Urethrozystoskopie) ->flexible und starre Urethrozystoskope

• Urinzytologie ->Zellen ausspülen aus Blase/ Harntrakt

Bösartige urologische Erkrankungen

Urothelkarzinom

Therapie MIBC

Muskelinvasiver Blasenkrebs (MIBC)

• Zystektomie LAE

• Trimodale Therapie

Bösartige urologische Erkrankungen

Harnblasenkarzinom - Prinzip rad. Zystektomie

• Offen vs. Laparoskopisch vs. robotisch

• Lymphadenektomie (Standard vs. extendiert)

• Mann: Entfernung Blase + Prostata + Samenblase

• Frau: Blase + Uterus + Adnexe

Bösartige urologische Erkrankungen

Urothelkarzinom - Harnableitung

• Ileum-Conduit = totale Blasenentfernung mit künstlichem Urinausgang; Stoma bei dem ein Stück des Dünndarms (Ileums) abgetrennt wird, beide Harnleiter werden in das stillgelegte Darmteil eingenäht

• Ureterocutaneostomie = Harnleiter-Haut-Fistel; Verlagerung der Harnleiter durch die Haut mit Blasenentfernung

Bösartige urologische Erkrankungen

Urothelkarzinom – Kontraindikationen & Risiken einer Neoblase (= Dünndarmersatzblase nach Zystektomie)

Bösartige urologische Erkrankungen

Urothelkarzinom des oberen Harntraktes - Therapie

• Nephroureterektomie mit Blasenmanschette (Goldstandard)

• Distale Harnleiterresektion mit Blasenmanschette

• Bei gut differenzierten Tumoren im distalen Harnleiter

• Endoskopische Tumorexzision / Laservaporisation

• Patientenwunsch, Einzelniere

• Lokale Instillationstherapie (Chemotherapeutike (Mitomycin etc.) oder BCG)

• Chemotherapie

• Lokal fortgeschritten, metastasiert, Pat. nicht fit für OP

• Cisplatin und Gemcitabin

Urologische Notfälle

Harnleiterkolik

• Plötzlich einsetzendes, wellenförmiges, stärkstes Schmerzereignis

• Ursächlich: vollständige oder teilweise Okklusion des Harnleiters

Urologische Notfälle

Harnleiterkolik - Symptomatik

• Unruhe

• Übelkeit, Erbrechen

• Schmerzausstrahlung in Leiste / Hoden / Labien / Unterbauch

• Imperativer Harndrang

Urologische Notfälle

Harnleiterkolik - Diagnostik

• Anamnese

• Körperliche Untersuchung: Nierenlager, Abdomen, Genitalien

• Sonographie

  • Niere (Steinschatten/Stau), Blase, Galle

  • Stein meist echoreich, schwarz (Urin der nicht abfließt)

• Laborparameter: Urinstatus, Blutentnahme

• Bildgebende Diagnostik: CT vs. konventionelles Röntgen

Urologische Notfälle

Harnleiterkolik - Therapie

• Schmerztherapie (Metamizol, Piritramid)

• Expulsive medikamentöse Steintherapie, wenn möglich

• Notfallintervention, falls erforderlich (persistierende Schmerzen, drohende Urosepsis, postrenales Nierenversagen)

->Stein bis 0,5 cm Größe, kann evtl. von allein rauskommen, aber unter Schmerzen

Urologische Notfälle

Akuter Harnverhalt

= Unfähigkeit des Wasserlassens bei voller Blase ->meist ältere Männer

Urologische Notfälle

Akuter Harnverhalt - Symptomatik

• Stärkste suprapubische Schmerzen

• Starker Harndrang

• Unruhe

Urologische Notfälle

Akuter Harnverhalt -Diagnostik

• Typisches klinisches Bild

• Anamnese

• Ultraschall

Urologische Notfälle

Akuter Harnverhalt - Therapie

• Sofortige Entlastung mittels Katheter

• Transurethral in der Regel favorisiert

• Suprapubisch auch möglich bzw. falls transurethral frustran

Suprapubische Katheter am besten bei Harnstau stechen (Blase muss dafür gefüllt sein)

Urologische Notfälle

Infizierte Harnstauung

• Meist durch gram-negative Enterobakterien oder Pseudomonas ausgelöst

• Ursächlich Obstruktion, Abszedierung, entzündliche Vorerkrankungen oder iatrogene Infektion

• Besonders gefährdet sind ältere, abwehrgeschwächte Menschen

Urologische Notfälle

Infizierte Harnstauung – Symptomatik

• Fieber

• Schüttelfrost

• Tachykardie

• Hypotonie

• Schmerzen

• Labor: Leukozytose, CRP-Anstieg, Creatinin-Anstieg, Thrombozytopenie

Urologische Notfälle

Infizierte Harnstauung - Diagnostik

• Körperliche Untersuchung

  • Klopfschmerz der Nierenlager?

  • Untersuchung aller weiteren urologischen Organe (Blase, Hoden, Prostata, Penis)

• Sonographie

  • Harnstau?

  • Abszess?

  • Harnverhalt?

• Computertomographie

  • Ursache der Harnstauung?

  • Abszess?

Urologische Notfälle

Infizierte Harnstauung - Ursachen

• Harnleiterstein

• Koagel bei Makrohämaturie

• Angeborene Erkrankungen: Harnleiterabgangsenge, vesikoureteraler Reflux

• Benigne Harnleiterstrikturen: nach Stein(therapie), Infektionen, radiogen

• Harnleitertumoren

• Jedwede Kompression von außen: Tumoren, Abszesse, Schwangerschaft, Gefäßanomalien, Metastasen

• Obstruktion im Bereich: Prostata, Harnröhre

• Funktionsstörungen der Harnblase

Urologische Notfälle

Infizierte Harnstauung - Therapie

• Beseitigung des Infektionsherdes

  • Perkutane Nephrostomie (PNS)

  • MJ-Harnleiterschiene (Anspülen und Abziehen möglich, Pat. bettlägerig wegen Ablauf)

  • DJ-Harnleiterschiene

  • Abszeßdrainage

  • Nephrektomie

• Antibiose

• Blasenableitung über transurethralen oder suprapubischen Katheter

• Volumensubstitution / Volumenbilanzierung

DJ = Doppel-J-Katheter / Ureterschiene

Urologische Notfälle

Akute Makrohämaturie

• Sichtbare Blutbeimengung im Urin

• Man unterscheidet die schmerzlose von der schmerzhaften Makrohämaturie

• Bei jeder Makrohämaturie ist eine Ursachenklärung zwingend. Jede schmerzlose Makrohämaturie gilt bis zum Beleg des Gegenteils als tumorverdächtig

Urologische Notfälle

Akute Makrohämaturie - mögliche Ursachen

Prostatavarizen, Prostatakarzinom, Blasentumor, Blasenstein, Nierentumor, Zystitis, Fremdkörper, Rote Beete, Nierensteine, HL-Stein, Medikamente

Urologische Notfälle

Akute Makrohämaturie - Primärtherapie

• Einlage eines Spülkatheters

• Ggf. Ausspülen / Ausräumen einer Blasentamponade

• Kontinuierliche Blasenspülung

• Hb-Kontrolle, ggf. Substitution

• Ggf. Blasenspiegelung und Koagulation der Blutungsquelle