general

verstärken die hemmende Wirkung von Antithrombin 3 auf Faktor 2a und 10a

UFH wirkt vorallem auf Faktor2a

NMH vorallem auf 10a

2 x Kontrolle täglich der aPTT (-> intrisischer Weg)

Heparin ist indirekter Faktor 10a Hemmer (hemmt über die Verstärkung von Antithrombin 3)

wird Nierenunabhängig ausgeschieden = kann auch bei schwerer Niereninsuffizienz eingesetzt werden

Nachteil:

• Höheres Risiko HIT

• 2 x tägliche aPPT Kontrolle

langfristig Osteoporse

Protaminsulfat (hergestellt aus dem Sperma des Königlachses)

niedermolekulares Heparin

Anti-Faktor 10a Aktivität

!auch niedermolekulares Heparin sollte regelmäßig kontrolliert werden

Heparin (großmolekular und nicht plazentagängig)

• es kommt zu einer starken Absenkung der Thrombozytenzahl mit paradoxem Anstieg der Thrombosewahrscheinlichkeit

2 Typen:

1. Typ - deutlich häufiger: nicht immunologisch, bleibt meist asymptomatisch

2. Typ - seltener: starke Antikörperbildung (Plättchenfaktor 4 Komplexe) -> Antikörper aktiveren Thrombozyten -> Thrombenentstehung

bei Zeichen einer HIT -> sofortige Beendigung und Umstellung auf Danaparoid (Therapie und Prophylaxe der HIT) - oder Cumarine

-> strenge regelmäßige Kontrollen der Tzt (insbesondere bei UFH)

!! Thrombozytenkonzentrate streng kontraindiziert -> würden Thrombenbildung verstärken (white clot syndrom)

! vorsicht bei erneuter Gabe von Heparin —> Symptomatik kann sich innerhalb weniger Stunden ausbilden ! Antikörper bereits vorhanden!!

Nach HIT -> LEBENSLANG KEIN HEPARIN

• Fondaparinux (Pentasaccharid)

• weniger Nebenwirkung + kein Risiko für HIT

! streng kontraindiziert bei schwerer Niereninsuffizienz

(wirkt in dem es die molekulare Struktur von Heparin immitiert und somit auch die Wirkung von Antithrombin 3 verstärkt -> indirekte Hemmung von Faktor10a)

NMH haben eine deutlich längere Halbwertszeit und müssen deshalb nur 1-2 mal täglich subkutan gespritzt werden

— während UFH (deutlich kürzere HWZ) immer über einen Perfusor gegeben werden muss

• Vitamin-K-Reduktase Antagonisten

• Neue/Direkte orale Antikoagulanzien

• Thrombozytenaggregationshemmer

1972

Protein C und Protein S

unselektive Hemmung der Vit-K-Reduktase (Carboxylierung wird gehemmt nicht Proteinsynthese) führt zu vermindertem Vorhandensein der Vit-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren

Protein C und Protein S Mangel

-> erhöht Risiko für Hautnekrosen wesentlich

INR (international normalized Quick-Wert; normaler Quick-Wert liegt bei 100%) —> Extrinsische Gerinnung

therapeutisch circa INR von 2-3 angestrebt

Rezidive/mechan Herzklappe auch bis 3,5

bei steigender INR - sinkt Quick

erhöhter INR -> erhöhtes Blutungsrisiko

erniedrigeter INR -> erhöhte Thrombose Wahrscheinlichkeit

• Vitamin K Gabe sehr hochdosiert (dauert aber mehrere Stunden)

—> Frischplasma

—> Prothrombinkomplexkonzentrat

Hautnekrosen durch Thrombosen durch kürzere Halbwertszeit von Protein C und Protein S —> am Beginn kurzfristig hyperkoagulierbarer Zustand -> überbrückende Heparin Gabe

(pot tödlich bei schweren Fällen/unerkannt)

3 Monate Vitamin K - dann nichts (?)

bei Pat mit biolog Aortenklappe ohne VHF (oder ähnliche NOAK Indikationen) -> reicht ASS 100 mg

• bei schweren Thrombosen = UFH in therapeutischer Dosis

KEINE Vit-K Antagonisten!

! muss mehrere Tage vor OP abgesetzt werden ! - je nach Eingriff und Blutungsrisiko ist NMH möglich

bei Notfall-OP —> Prothrombinkomplexkonzentrat

• direkte Faktor2a Inhibitoren:

  • Dabigatran

• direkte Faktor10a Inhibitoren:

  • Rivoxarban

  • Apixaban

  • Edoxaban

• aPPT Zeit (-> intrinsischer Weg)

KI: Niereninsuffizienz (GFR < 30)

Idarucizumab

nicht erforderlich :)

-> Andexanet alfa

• Notfall-OP -> Quick-Wert normal = Ärzte können nicht einschätzen ob NOAKs genommen werden

-> Anti Faktor10a Aktivitäts Messung nötig

(schwere) Niereninsuffizienz GFR < 15

SS

1. irreversible Cox-Antagonisten

   • ASS

2. ADP-Rezeptor-Antagonisten (=P2y12R Inhibitoren)

   • Clopidogrel

   • Prasugrel

   • Ticagrelor

3. Glykoprotein 2b/3a Antagonisten

   • Tirofiban

   • Epitifibadit

• irreversible COX1 und reversible COX2 Hemmung

• Thrombozyten haben keinen Kern -> können COX1 nicht neu synthetisierten = wirkt 7-11 Tage

• Wirkdauer der Cox2 Hemmung 6-8h

• es kommt zur stärkeren Hemmung von COX1 als von COX2-> weniger Thromboxan - mehr Prostaglandin-Synthese - Prostacyclin => Vasodilatation + hemmend auf Thrombozytenaggregation

-> ADP-Rezeptor-Antagonisten (P2Y12R Inhibitoren)

• hemmen ADP abhängige Tzt Aktivierung

durch Hemmung der 2b/3a Rezeptoren gelingt Hemmung der Aggregation

vorallem bei arteriellen Thromben -> KHK, Carotisstenose, pAVK und deren Sekundärprophylaxe

• 1. Wahl = ASS + Clopidogrel

-> Reserve während PCI -> Glykoprotein 2b/3a Inhibitoren (Epitifibadit)

ASS 100