VL 10 - Abrechnung ambulanter Leistungen

• Gesetzliche Krankenversicherung:

  Abrechnung nach dem EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab)

• Private Krankenversicherung:

  Abrechnung nach der GOP (Gebührenordnung für Psychotherapeuten)

• EBM: Einheitlicher Bewertungsmaßstab

• Grundlage: §87 SGB V:

  
  

• (1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. [...]

▪ EBM: Einheitlicher Bewertungsmaßstab

▪ Grundlage: §87 SGB V:

•  (1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. [...]

•  Wer „macht“ das?

•  Was ist das „Gremium“?

Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä)

•  regelt die ambulante ärztliche und psychotherapeutische Versorgung. Sein Geltungsbereich erstreckt sich auf das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V)

•  Interessant für uns:

  • Bundesmantelvertrag

  • Anlage 1 - Psychotherapie-Vereinbarung (mit Gutachtenhonorarvereinbarung)

  • Anlage 2 - Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung

  • Anlage 3 - Maßnahmen zur Qualitätssicherung

  • Anlage 11 - Sozialpsychiatrie-Vereinbarung

  • Anlage 24 - Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal

  • Anlage 28 - Vereinbarung über die Einrichtung von Terminservicestellen

  • Anlage 31 - Telemedizinische Leistungen mit Anlage 31b – Videosprechstunde und Anlage 32 - Telematikinfrastruktur

  • Anlage 34 - Digitale Gesundheitsanwendungen

  • Vereinbarung zur Verwendung der eGK während der Covid-19-Pandemie; Vereinbarung zur Psychotherapie aufgrund von SARS-CoV-2

Psychotherapie-Vereinbarung

•  Gegenstand: Anwendung von Psychotherapie (TP, AP, VT, ST) und die in den Psychotherapie- Richtlinien genannten psychotherapeutischen Maßnahmen im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung

  •  geschlossen zwischen der KBV und dem GKV-Spitzenverband und niedergelegt in Anlage 1 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)

  •  bezieht sich mehrfach auf die Psychotherapie-Richtlinie

  • Teil (B): wer gehört zu den zur Ausübung von Psychotherapie Berechtigten, welche „fachliche Befähigung“ müssen ärztliche und PP und KJP vorweisen und wie ist dieser „Fachkundenachweis“ zuerbringen

  •  Teil (C): regelt die Durchführung der Behandlung analog den Richtlinien (Antragstellung, Gutachterverfahren, Sprechstunde...)

  • Teil (D) legt fest, dass die Abrechnung über die zuständige KV erfolgt

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; [...] -> EBM legt fest, welche ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen von den Krankenkassen erstattet werden und wie viel sie wert sind. Er verwendet Punkte, um den Wert jeder Leistung zu messen. So können Ärzte und Zahnärzte für ihre verschiedenen Behandlungen und Services bezahlt werden, basierend auf einem festgelegten Standard.

Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen [...]

Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden.

• (3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen.

  
  

•  (6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden

—> Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse teilnehmen und erhält alle relevanten Informationen und Beschlüsse. Es kann innerhalb von zwei Monaten Einwände gegen Beschlüsse erheben.

• bundesweiter Verband der Krankenkassen in Deutschland unter Aufsicht des BMG

• Selbstverwaltung: der GKV-Spitzenverband vertritt die Krankenkassen im Gemeinsamen Bundesausschuss beim Beschluss von Richtlinien und Festsetzung von Festbeträgen und Höchstbeträgen für Arznei- und Hilfsmittel oder beim Abschluss von Rahmenverträgen und Vergütungsvereinbarungen wie dem EBM

• Unterstützung der Krankenkassen z.B. bei der Telematik

• Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS)

• Vertritt deutsche Krankenkassen auch international

  
  

  Organisation:

• Mitgliederversammlung gebildet aus Krankenkassen als Mitgliedskassen

• Mitgliederversammlung wählt einen Verwaltungsrat

• Der Verwaltungsrat wählt einen Vorstand, der den Spitzenverband nach außen vertritt

•  Wenn Ärzte/Psychotherapeuten eine Zulassung haben, rechnen sie Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten nach dem EBM mit der zuständigen KV ab (nicht mit dem Patienten oder der Kasse direkt)

-> Krankenkassen geben Geld in eine Gesamtvergütung, das wird als Honorar durch die Kassenärztliche Vereinigung die zuständig ist “weitergeschickt”

Wird unterstützt durch das neutrale Institut des Bewertungsausschusses (InBA), das die Beschlüsse vorbereitet durch Evaluation der Honorarsituation oder Erstellung von Berichten und Analysen

– beschließt:

• Änderungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)

• den Orientierungswert:

• die Veränderungsraten der Morbiditätsstruktur (wie ist die Krankheitslast in unterschiedliuchen Regionen) der Versicherten

• das Verfahren zur Anpassung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen (MGV)

•  Wird jährlich bis zum 31. August eines Jahres für das Folgejahr in Euro festgelegt

•  ist Grundlage für die Verhandlungen zwischen den KVen und den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen zur Höhe der regionalen Punktwerte in den siebzehn KV- Bezirken dient (regionale Euro-Gebührenordnung)

•  Der aktuelle Orientierungswert (2023) beträgt 11,4915 Cent.

• Jede Krankenkasse zahlt an die KVen eine Gesamtvergütung als Ausgabenobergrenze, die KVen

  verteilen diese an die Vertragsärzte/psychotherapeuten

•  Landesverbände der Krankenkassen und die KVen vereinbaren die Höhe der Gesamtvergütung in einem Kollektivvertrag

•  Zuerst wird der Behandlungsbedarf ermittelt: ergibt sich aus Leistungsvolumen des Vorjahres (kann angepasst werden bei einer Veränderung der Versichertenzahl oder Altersstruktur

•  die MGV ergibt sich aus regional vereinbartem Behandlungsbedarf x regional vereinbartem Punktwert

•  Hat der einzelne Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeut eine bestimmte Leistungsmenge im Quartal überschritten, so werden die darüber hinausgehenden Leistungen nur zu abgesenkten Preisen vergütet. (z.B. 30 EKGs im Quartal aber nur 27 EKGs werden vergütet)

• Zusätzliches Geld stellen die Krankenkassen als extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) bereit → nur für „besonders förderungswürdige Leistungen“ (z.B. Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen,…)

• Behandlungsumfang in Punkten x Orientierungspunktwert

• beides wird angepasst

• was uns daran interessiert ist die integrierte Versorgung (als PT)

• man kann damit nicht ohne Ende Abrechnen

• max 6-7 Psychotherapeutische Sitzungen am Tag, mehr ausnahmensweise mal (also das ist ihre individuelle Grenze und vermutlich die Grenze für jeden)

• auffällig ist es wenn man 10-12 Sitzungen abrechnet, da man sich vermutlich nicht die volle Zeit auf jeden Pat. konzentrieren kann -> denen trägt die zeitbezogene Kapazitätsgrenze rechnung

▪ auffälliges Tagesprofil in der Plausibilitätsprüfung bei vollem Versorgungsauftrag, wenn

•  an mindestens drei Tagen mehr als 12 Stunden im Tagesprofil abgerechnet werden

•  der Leistungsumfang von 780 Std/Quartal (46 800 Minuten) überschritten wird.

  ▪ auffälliges Tagesprofil in der Plausibilitätsprüfung bei halbem Versorgungsauftrag, wenn

•  an mindestens drei Tagen mehr als 12 Stunden im Tagesprofil abgerechnet werden

•  der Leistungsumfang von 390 Std/Quartal (23 400 Minuten) überschritten wird

  ▪ halber Praxissitz: 334,28 Sitzungen/Quartal, bei einer Woche pro Quartal Urlaub → 30,4 Therapiestunden/Woche.

•  § 140a Abs. 1 S. 1 SGB V: "eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung" von Patienten

•  Versorgungsform in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

•  enge Kooperation unterschiedlicher Leistungserbringer und Vernetzung verschiedener Fachdisziplinen und Leistungssektoren → Schnittstellen verbessern, bessere Kosteneffizienz

  
  

•  auf Basis von Selektivverträgen, die direkt mit Leistungserbringern geschlossen werden: Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Leistungserbringer von Heilmitteln und Leistungserbringer von Hilfsmitteln, Gesellschaften, die das Versorgungsmanagement übernehmen

Notiz von mir:

• als Beispiel: die palliative und Hospizversorgung fällt darunter-> ganzheitliche Versorgung, viele verschiedene Leistungssektoren arbeiten zusammen “am” Patienten (Ärzte, Psychotherapeuten, Sozialarbeiter, Seelsorge, Pflegepersonal, Psychoonkologie, Sozialpsychiatrie,…)

• Kommt bei psychotherapeutischen Leistungen zum Tragen, wenn Patienten nicht gesetzlich versichert sind oder bei gesetzlich Versicherten Leistungen abgerechnet werden, die Leistung nicht im EBM enthalten ist (IGeL) oder bei Kostenerstattung

• Rechtsverordnung des BMG aus dem Jahr 2000; richtet sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

•  In diesem Fall rechnen Psychotherapeuten direkt mit den Patienten ab

• § 14 Honorierung und Abrechnung

• (1) Psychotherapeuten haben auf eine angemessene Honorierung ihrer Leistungen zu achten. Das Honorar ist nach der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) zu bemessen, soweit nicht gesetzlich etwas anderes bestimmt ist.

• (2) Psychotherapeuten dürfen die Sätze nach der GOP nicht in unlauterer Weise unterschreiten oder sittenwidrig überhöhte Honorarvereinbarungen treffen. In begründeten Ausnahmefällen können sie Patienten das Honorar ganz oder teilweise erlassen.

• Struktur des EBM: Sechs Bereiche

  •  Allgemeine Bestimmungen

  •  Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen

  •  Arztgruppenspezifische Leistungen

  •  Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen

  •  Kostenpauschalen

  •  Anhänge

    
    

•  Jede Leistung, die abgerechnet werden kann, hat eine Nummer, die man als EBM-Nummer bezeichnet oder auch als Gebührenordnungsposition (GOP→nicht verwechseln mit Gebührenordnung für Psychotherapeuten!)

•  Mit einem regionalen Punktwert werden die Punktzahlleistungen des EBM im jeweiligen KV- Bezirk in Euro-Beträge umgerechnet

•  EBM-Nummern haben z.T. Richtzeiten → für die für Plausibilitätsprüfungen nach der Abrechnung

Das sagt uns die PT-Richtlinie!

▪ Ergänzung Systemische Therapie bei Erwachsenen

• Bewilligungsschritte: LZT bis 36 Stunden einschließlich Gruppentherapie in Doppelstunden

•  Höchstgrenze: 48 Stunden einschließlich Gruppentherapie in Doppelstunden

relativ wichtig: wie und was rechne ich wie ab?