Essentials Medis

• i.v. 80 mg Thiamazol i.v. + Dauerinfusion 120 - 240 mg Thiamazol/Tag

Arzneistoffgruppe

• Vit.-K-Antagonisten (Cumarine)

Wirkung

• unselektive kompetitive Antagonisierung Vit.K -> Synthesehemmung von

  • II

  • VII

  • IX

  • X

Vorteile

• etabliert, kostengünstig

• lebensbedrohliche Blutung -> direkte Antagonisierung mgl.

  • ERsatz z.B. mit PPSB (Prothrombinkonzentrat)

Nachteile

• schlecht steuerbar

  • regelm Kontrolle INR (Erhöhung) bzw. Quick (Erniedrigung) notwendig

  • ggf. Bridging vor geplanten OP

• zahlreiche INteraktionen

• ungeeignet als Initialtherapie bei LAE + tiefer Beinvenenthrombose

Indikation

• künstlicher Herzklappenersatz

• bei höherer Thrombomembolie-Risiko nach Myokardinfarkt (zusätzlich zu Thromboaggr.hemmern)

• valvuläres Vorhofflimmern

• für alle orale Antikoagulanzien = Thromboembolieprphylaxe

  • nach stattgehabter tiefer Beinvenenthrombose

  • nach LAE

  • bei längerer Immobilisation

  • bei nicht valvulärem Vorhofflimmern

• Myokardinfarkt

NWen

• für alle orale Ak -> Erhöhung Blutungsrisiko, v.a. bei Kombi mit weiteren Hämostase beeinträchtigenden Meds

• Thrombembolieneigung zu Therapiebeginn

• Cumarin-Nekrose

KI

• für alle orale Ak

  • bei erhöhter Wahrscheinlichkeit lebensbedrohlicher Blutungen

  • schwere NI

  • Schwangerschaft, Stillzeit

Arzneistoffgruppe

• Vit.-K-Antagonisten (Cumarine)

Wirkung

• unselektive kompetitive Antagonisierung Vit.K -> Synthesehemmung von

  • II

  • VII

  • IX

  • X

Vorteile

• etabliert, kostengünstig

• lebensbedrohliche Blutung -> direkte Antagonisierung mgl.

  • ERsatz z.B. mit PPSB (Prothrombinkonzentrat)

Nachteile

• schlecht steuerbar

  • regelm Kontrolle INR (Erhöhung) bzw. Quick (Erniedrigung) notwendig

  • ggf. Bridging vor geplanten OP

• zahlreiche INteraktionen

• ungeeignet als Initialtherapie bei LAE + tiefer Beinvenenthrombose

Indikation

• künstlicher Herzklappenersatz

• bei höherer Thrombomembolie-Risiko nach Myokardinfarkt (zusätzlich zu Thromboaggr.hemmern)

• valvuläres Vorhofflimmern

• für alle orale Antikoagulanzien = Thromboembolieprphylaxe

  • nach stattgehabter tiefer Beinvenenthrombose

  • nach LAE

  • bei längerer Immobilisation

  • bei nicht valvulärem Vorhofflimmern

• Myokardinfarkt

NWen

• für alle orale Ak -> Erhöhung Blutungsrisiko, v.a. bei Kombi mit weiteren Hämostase beeinträchtigenden Meds

• Thrombembolieneigung zu Therapiebeginn

• Cumarin-Nekrose

KI

• für alle orale Ak

  • bei erhöhter Wahrscheinlichkeit lebensbedrohlicher Blutungen

  • schwere NI

  • Schwangerschaft, Stillzeit

Arzneistoffgruppe

• orale direkte Thrombininhibitoren

Wirkung

• selektiver Thrombin-Antagonismus

Vorteile

• gut steuerbar (ähnlich wie Heparin)

• keine regelm. Kontrollen nötig

• geringes Risiko intrakranieller Blutungen

• spez. Antidot = Idarucizumab

Nachteile

• wenig Erfahrung bisher, kostenintensiv

• bei lebensbedrohlichen Blutungen -> kein diagnostisch etabliertes Verfahren

• KI bei künstl Herzklappen

• reglm. Laborkontrolle Nierenfuntkion, Leberfunktion, BB

Indikation

• auhc akute Therapie LAE + tiefe Beinvenethrombose als Heparinalternative zugelassen

• für alle orale Antikoagulanzien = Thromboembolieprphylaxe

  • nach stattgehabter tiefer Beinvenenthrombose

  • nach LAE

  • bei längerer Immobilisation

  • bei Vorhofflimmern

NWen

• für alle orale Ak -> Erhöhung Blutungsrisiko, v.a. bei Kombi mit weiteren Hämostase beeinträchtigenden Meds

KI

• für alle orale Ak

  • bei erhöhter Wahrscheinlichkeit lebensbedrohlicher Blutungen

  • schwere NI

  • Schwangerschaft, Stillzeit

Arzneistoffgruppe

• orale direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

Wirkung

• selektiver direkte Hemmung Faktor Xa

Vorteile

• gut steuerbar (ähnlich wie Heparin)

• keine regelm. Kontrollen nötig

• geringes Risiko intrakranieller Blutungen

• spez. Antidot = Andexanet alfa

Nachteile

• wenig Erfahrung bisher, kostenintensiv

• bei lebensbedrohlichen Blutungen -> kein diagnostisch etabliertes Verfahren

• nicht empfohlen bei künstl Herzklappen

• reglm. Laborkontrolle Nierenfuntkion, Leberfunktion, BB

Indikation

• auhc akute Therapie LAE + tiefe Beinvenethrombose als Heparinalternative zugelassen

• für alle orale Antikoagulanzien = Thromboembolieprphylaxe

  • nach stattgehabter tiefer Beinvenenthrombose

  • nach LAE

  • bei längerer Immobilisation

  • bei Vorhofflimmern

NWen

• für alle orale Ak -> Erhöhung Blutungsrisiko, v.a. bei Kombi mit weiteren Hämostase beeinträchtigenden Meds

KI

• für alle orale Ak

  • bei erhöhter Wahrscheinlichkeit lebensbedrohlicher Blutungen

  • schwere NI

  • Schwangerschaft, Stillzeit

Arzneistoffgruppe

• orale direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

Wirkung

• selektiver direkte Hemmung Faktor Xa

Vorteile

• gut steuerbar (ähnlich wie Heparin)

• keine regelm. Kontrollen nötig

• geringes Risiko intrakranieller Blutungen

• spez. Antidot = Andexanet alfa

Nachteile

• wenig Erfahrung bisher, kostenintensiv

• bei lebensbedrohlichen Blutungen -> kein diagnostisch etabliertes Verfahren

• nicht empfohlen bei künstl Herzklappen

• reglm. Laborkontrolle Nierenfuntkion, Leberfunktion, BB

Indikation

• auhc akute Therapie LAE + tiefe Beinvenethrombose als Heparinalternative zugelassen

• für alle orale Antikoagulanzien = Thromboembolieprphylaxe

  • nach stattgehabter tiefer Beinvenenthrombose

  • nach LAE

  • bei längerer Immobilisation

  • bei Vorhofflimmern

NWen

• für alle orale Ak -> Erhöhung Blutungsrisiko, v.a. bei Kombi mit weiteren Hämostase beeinträchtigenden Meds

KI

• für alle orale Ak

  • bei erhöhter Wahrscheinlichkeit lebensbedrohlicher Blutungen

  • schwere NI

  • Schwangerschaft, Stillzeit

Arzneistoffgruppe

• orale direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

Wirkung

• selektiver direkte Hemmung Faktor Xa

Vorteile

• gut steuerbar (ähnlich wie Heparin)

• keine regelm. Kontrollen nötig

• geringes Risiko intrakranieller Blutungen

Nachteile

• wenig Erfahrung bisher, kostenintensiv

• bei lebensbedrohlichen Blutungen -> kein diagnostisch etabliertes Verfahren

• nicht empfohlen bei künstl Herzklappen

• reglm. Laborkontrolle Nierenfuntkion, Leberfunktion, BB

Indikation

• auhc akute Therapie LAE + tiefe Beinvenethrombose als Heparinalternative zugelassen

• für alle orale Antikoagulanzien = Thromboembolieprphylaxe

  • nach stattgehabter tiefer Beinvenenthrombose

  • nach LAE

  • bei längerer Immobilisation

  • bei Vorhofflimmern

NWen

• für alle orale Ak -> Erhöhung Blutungsrisiko, v.a. bei Kombi mit weiteren Hämostase beeinträchtigenden Meds

KI

• für alle orale Ak

  • bei erhöhter Wahrscheinlichkeit lebensbedrohlicher Blutungen

  • schwere NI

  • Schwangerschaft, Stillzeit

• Warfarin = Vit. K

• Phenprocoumon = Vit. K

• Dabigatran = Idarucizumab

• Apixaban = Andexanet alpha

• Rivaroxaban = Andexanet alpha

Allgemeinmaßnahmen

• Atemwege freihalten

• Intubationsbereitschaft herstellen

• O2-Insufflation

• i.v. Zugang

• BE

• BZ-Schnelltest/BGA

• CAVE: SCHNELLSTMÖGLICH Ursachensuche

  • cCT

  • Labor

  • evtl. Liquorpunktion

1.Stufe: Benzodiazepin-Bolusgabe -> 5 min nach Anfallsbeginn

• CAVE: nur 1 Wirkstoff, Unterdosierung vermeiden!!!! -> ggf. Bolus einmal wiederholen

• iv

  • Lorazepam 0,1 mg/kgKG -> max. 4mg / Bolus

  • Clonazepam 0,015 mg/kgKG -> max. 1mg / Bolus

  • Midazolam 0,2 mg/kgKG -> max. 10 mg / Bolus

  • Diazepam 0,15 - 0,2 mg/kgKG -> max. 10 mg / Bolus

• ohne iv

  • Midazolam im 10mg/Bolus

  • Diazepam rektal 0,2-0,5 mg/kgKG, max. 20 mg -> CAVE: EINMAL

  • Midazolam bukkal 5-10 mg/Bolus

2.Stufe: Antikonvulsiva-Aufsättigung i.v. -> max. 30 min nach Therapiebeginn

• CAVE: bei Benzo-refraktärem SE; mehrere Wirkstoffe nacheinander einsetzbar

• 1. Wahl

  • Levetiraccetam 60 mg/kgKG -> max. 4.500 mg > 10min

  • Valproat 40 mg/kgKG -> max. 3.000 mg > 10 min

  • Fosphenytoin 20 mg/kgKG -> max. 1.500 mg > 10 min

• 2. Wahl

  • Phenytoin 20 mg/kgKG, max. 50 mg/min (separater Zugang!!!!) -> Zielspiegel = 20-25 mikrog/ml

  • Phenobarbital 15-20 mg/kg KG, max. 100 mg/min -> Zielspiegel 30-50 mikrog/ml

  • Lacosamid 5 mg/kgKG über 15-30 min, max. 200 mg/15min

3.Stufe: Intubationsnarkose auf ITS -> max. 60 min nach Therapiebeginn

• CAVE: bei refraktärem SE, im Einzelfall bei SE ohne Bewusstseinstörung

• kontinuierliches EEG-Monitoring —> ZIEL = Burst-Suppression-Muster

  • Propofol 2mg /kgKG Bolus + 4-10mg /kgKG/h für 24h

  • ODER/UND Midazolam 0,2 mg/kgKG Bolus + max. 2,9 mg/kgKG/h für 24h

  • ODER: Thiopental 5 mg/kgKG Bolus, dann 0,5 -5 mg/kgKG/h für 24h

1.Stufe: Benzodiazepin-Bolusgabe -> 5 min nach Anfallsbeginn

• CAVE: nur 1 Wirkstoff, Unterdosierung vermeiden!!!! -> ggf. Bolus einmal wiederholen

• iv

  • Lorazepam 0,1 mg/kgKG -> max. 4mg / Bolus

  • Clonazepam 0,015 mg/kgKG -> max. 1mg / Bolus

  • Midazolam 0,2 mg/kgKG -> max. 10 mg / Bolus

  • Diazepam 0,15 - 0,2 mg/kgKG -> max. 10 mg / Bolus

• ohne iv

  • Midazolam im 10mg/Bolus

  • Diazepam rektal 0,2-0,5 mg/kgKG, max. 20 mg -> CAVE: EINMAL

  • Midazolam bukkal 5-10 mg/Bolus

2.Stufe: Antikonvulsiva-Aufsättigung i.v. -> max. 30 min nach Therapiebeginn

• CAVE: bei Benzo-refraktärem SE; mehrere Wirkstoffe nacheinander einsetzbar

• 1. Wahl

  • Levetiraccetam 60 mg/kgKG -> max. 4.500 mg > 10min

  • Valproat 40 mg/kgKG -> max. 3.000 mg > 10 min

  • Fosphenytoin 20 mg/kgKG -> max. 1.500 mg > 10 min

• 2. Wahl

  • Phenytoin 20 mg/kgKG, max. 50 mg/min (separater Zugang!!!!) -> Zielspiegel = 20-25 mikrog/ml

  • Phenobarbital 15-20 mg/kg KG, max. 100 mg/min -> Zielspiegel 30-50 mikrog/ml

  • Lacosamid 5 mg/kgKG über 15-30 min, max. 200 mg/15min

3.Stufe: Intubationsnarkose auf ITS -> max. 60 min nach Therapiebeginn

• CAVE: bei refraktärem SE, im Einzelfall bei SE ohne Bewusstseinstörung

• kontinuierliches EEG-Monitoring —> ZIEL = Burst-Suppression-Muster

  • Propofol 2mg /kgKG Bolus + 4-10mg /kgKG/h für 24h

  • ODER/UND Midazolam 0,2 mg/kgKG Bolus + max. 2,9 mg/kgKG/h für 24h

  • ODER: Thiopental 5 mg/kgKG Bolus, dann 0,5 -5 mg/kgKG/h für 24h

-        Antipsychotika

o   Indiziert bei:

§  Psychose

§  Folge eines Alkoholentzugdelirs

§  unklare Intoxikation mit psychotropen Substanzen

o   Wirkstoffe

§  Haloperidol, po 5-10 mg, Wiederholung nach 30 – 60 min

§  Loxapin, 9,1 mg inhalativ, ggf. Wiederholung nach 2h, (CAVE: Gefahr Bronchospasmus à Bereithaltung Kurz wirksamen beta2-Sympathomimetikum (z.B. Salbutamol))

§  Promethazin, 25 mg po/im, ggf. Wiederholung nach 2h

§  Aripiprazol, 9,75 mg im, ggf. Wiederholung nach 2h

§  Zuclopenthixolacetat, 50 – 150 mg im, ggf. Wiederholung nach 2-3 d

-        Benzos

o   Indiziert bei aggressiven Erregungszuständen als Folge psychischer, somatischer Erkrankung oder Alkoholentzugsdelir

o   Wirkstoffe

§  Lorazepam, 1-2,5 mg po

§  Diazepam, 10 mg po (bis 20 mg/d)

§  Midazolam off label

è CAVE: Benzos bei Pat. Mit hirnorganischen Schäden oftmals paradox à Steigerung der Aggression!!!!!

initial —> Hydroxocobalamin 1.000µg im 1.Woche 1x/d; 2.Woche 2x/W; 3.-6.W 1x/W

Erhaltung —> Hydroxocobalamin 100-500 µg im 1x/M oder 500-1.000µg alle 3 M

Arzneistoffgruppe

• Thiazid-Diuretika

• oft Kombi mit ACE-Inhibitoren

Wirkung

• im distalen Tubulus der Niere

• reversible Hemmung Na-Cl-Kotransporter

• gesteigerte Ausscheidung Na, Cl, K, Bicarbonat + gesteigerter Harnfluss durch osmotische Wirkung + Bdg. Wasser

• CAVE: Langzeittherapie senkt Ca-Ausscheidung —> Hypercalcämie mgl.

• renale Elimination nach 6-8h

Indikation

• art. Hypertonie

• Ödeme

• Kombination mit ACE-Hemmern bei chron. Herzinsuffizienz

Dosierung

• art. Hypertonie

  • Initialdosis: 12,5 - 25 mg 1xtgl

  • Erhaltungsdosis: 12,5mg 1xtgl

• Ödeme (kardial, hepatisch, renal)

  • Initialdosis: 25 - 50 mg 1xtgl

  • Erhaltungsdosis: 25 - 50 mg 1xtgl (selten bis 100 mg steigerbar)

• adjuvante symptomatisch bei Herzinsuff zu ACE-Hemmern

  • 25 - 37,5 mg 1xtgl

KI

• schwere Niereninsuffizienz

NWen

• Störungen Flüssigkeit-/Elyt-Haushalt

  • Hypokaliämie

  • Hyponatriämie

  • Hypomagnesiämie

  • Hypochlorämie

  • Hypercalcämie

• Glucosurie

• Thrombozytopenie

• Hyperurikämie

• Hyperglykämie und Glucosurie

• erhöhte Serumlipide (Cholesterol, Triglyceride)

• Palpationen

• reversible Erhöhung Serumkonzentration Kreatinin + Harnstoff

Diuretikum + ACE-Hemmer bzw. ARB/Ca-Antagonist/b-Blocker

                                               ODER

            Ca-Antagonist + b-Blocker / ACE Hemmer bzw. ARB

Diuretikum + Ca-Antagonist + ACE Hemmer bzw. ARB

ambulante Erstbehandlung

• Nitroglycerin

  • 2-3 Hüber je 0,4 mg

i.v. (bestenfalls mit intraart. Druckmessung)

• Urapidil 10mg allle 5-10 min bis aufdosiert auf 50 mg

bei art. Hypertonie z.B.

50 mg 1-0-0

Simvastatin Interaktion

art. Hypertonie z.B. 5 mg 1-0-0

bei art. Hypertonie z.B.

1,25 - 10 mg 1-0-0

z.B. bei art. Hypertonie

3,5 - 10 mg 1-0-0

o   kalkuliert initial: Ampicillin + Flucloxacillin + Gentamicin

45-65%  Staph. aureus: Flucloxacillin / bei MRSA Vancomycin (+ Rifampicin + Gentamicin bei Klappenprothesen)

30 % Strept. viridans: Penicillin G / Ampicillin / Ceftriaxon (+ ggf. Gentamicin bei Penicillinresistenz)

Enterokokken: Ampicillin + Gentamicin

ACS

• ASS 150 - 300 mg po / 75 - 250 mg iv

• bei jedem STEMI: ADP-Antagonist (bei NSTEMI je nach Koronarangio)

  • Ticagrelor 180 mg po

  • Prasugrel 60 mg po

Myokardinfarkt

• ASS 150 - 300 mg po / 75 - 250 mg iv

• bei jedem STEMI: ADP-Antagonist (bei NSTEMI je nach Koronarangio)

  • Ticagrelor 180 mg po

  • Prasugrel 60 mg po

• UFH (bei STEMI sofort) / Fondaparinux bei NSTEMI

  • UFH 70-100 IE/kgKG

  • Fondaparinux 2,5 mg /d sc

COX-Hemmer

• ASS

ADP-Antagonisten

• Wirksamkeit: Clopidogrel < Ticagrelor < Prasugrel

• langwirksam+hochpotent: Ticagrelor, Prasugrel

• langwirksam + niedrigpotent: Clopidogrel

• kurzwirksam: Cangrelor

Glykoprotein IIb/IIIa Antagonisten

• Tirofiban

• Apciximab

• Eptifibatid

DAPT = COX-Hemmer + ADP-Antagonist (typisch = ASS + Clopidogrel)