Pflege Examen

• Reduzierte Reizaufnahme und Steuerungsfunktion des ZNS

• Möglicher Ausfall von Schutzreflexen

• (akute) Gesundheitsstörung mit möglich vital bedrohender Situation

= Veränderte Bewusstseinsinhalte

= Störung der Vigilanz (Wachheitsgrad)

• Benommenheit

• Somnolenz

• Sopor

• Koma

• Bewusstseinseintrübung

• Bewusstseinsverschiebung

• Bewusstseinseinengung

• Schädel-Hirn-Trauma

• Intoxikation

• Apoplex

• Hirntumore

• Hypertensive Krise

• Sonnenstich

• Exsikkose

• Stoffwechselstörungen

• Delir

Im Bezug auf die eigene Person, die Zeit, den Ort oder die Situation

• Exsikkose

• demenzielle Erkrankungen

• Schlafmangel

• Medikamente

• Drogen, Toxine

• Sauerstoff-/ Glucoseunterversorgung des Gehirns

• Glasgow-Coma-Scale

• Orientierungsfragen

• Beurteilung des Wachheitsgrades

• Augen öffnen

• verbale Antwort

• motorische Reaktion

• Zur Person: Name, Alter, Geburtsdatum, Telefonnummer, Adresse, Fragen zu Kindern

• Zur Zeit: Datum, Wochentag, Monat, Jahr, Jahreszeit, Uhrzeit

• Zum Ort: Stadt, Klinik, Station, Etage, Zimmernummer

• Zur Situation: Grund, Umstände, Dauer des Aufenthaltes

1. Verletzungsgefahr reduzieren

2. Laute Ansprache

3. Reizsetzung zur Einschätzung der Bewusstseinslage

4. Atmung überprüfen

5. Atemwege freimachen

6. Vitalparameterkontrolle

7. Blutzuckermessung

8. cABCDE-Schema (Critical bleeding, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Environment)

9. Glaskow-Coma-Scale

10. Stabile Seitenlage bei vorhandener Atmung

11. ggf. Reanimationsmaßnahmen

• Abhängig vom Ausmaß

• plötzlich auftretende neurologische Defizite

• Sprach- und Sprechstörungen

• Sehstörungen

• Hemiparese (Halbseitenlähmung)

• Nystagmus

• Ataxie

• Dysarthrie (Artikulationsstörung)

Nicht beeinflussbar:

• Alter > 55 Jahre

• Männer

• Genetische Disposition

Beeinflussbar:

• Rauchen

• Adipositas

• Diabetes mellitus (Typ 2)

• Arterielle Hypertonie

• Vorhofflimmern

• Bewegungsmangel

• Hyperlipidämie

• Alkoholmissbrauch

• Psychosoziale Belastungsfaktoren

• Kardiologische Erkrankungen mit Embolierisiko

Labor, Bildgebung (CT, MRT, Angiografie), EKG, Doppler- / Duplexsonografie

Klinische Untersuchung:

B - Balance (Gleichgewichtsstörung, Gangunsicherheit)

E - Eye (Seh- oder Augenbewegungsstörung)

F - Face (asymmetrische Gesichtshälften)

A - Arms (Unfähigkeit beide Arme zu bewegen)

S - Speech (Sprachstörung)

T - Time (sofortige Intervention)

• Hypoglykämie

• Migräne mit Aura

• Epileptischer Anfall

• Schwere Infektion / Sepsis

• Periphere Nervenschädigung

• Alkoholintoxikation

Bei einem Thrombus:

• Systemische Lyse

• Lokale intraarterielle Lyse

• Mechanische Thrombektomie

Bei Blutungen:

• OP (Abklemmen, Ausräumung)

• Atemwege frei halten

• Bewusstlose in stabile Seitenlage auf mobile Seite

• Wache Oberkörperhochlagerung

• VZK

• Nicht alleine lassen, beruhigen

• Sauerstoffgabe

• Anzeichen Hindruckerhöhung

• Prophylaxen

• Schmerzmanagement

• Ernährung, Kommunikation

• Psychosoziale Betreuung

• Mobilisation, Positionierung, Schlaf

• Körperpflege

• Ausscheidung

  
  

• Basale Stimulation

• Kontinuierlicher Körperkontakt

• verbale Ankündigungen

• Initialberührung

• Konstanten Druck an Händen, Handflächen, Finger halten

• An betroffene Seite positionieren bei Tätigkeiten

• Tätigkeiten von der weniger betroffenen zur mehr betroffenen Seite durchführen,

  Körpermittellinie betonen

• Geführte Bewegungen

• Schlucken und nachschlucken von kleinen Portionen

• Hemmung abnormaler Haltungs- und Bewegungsmuster

• Sensibilitätsstimulierung

• Wiederfinden von Körpermitte

• Erwerb von Selbstständigkeit

• Vermeiden von Folgeschäden

= vorübergehende, plötzlich auftretende Funktionsstörung des ZNS, ausgelöst durch anormale neuronale Gehirnaktivität bei gleichzeitiger Entladung mehrerer Nervenzellen im Gehirn

chronische Gehirnerkrankung, wiederholte epileptische Anfälle ohne erkennbaren Auslöser, durch dauerhaft erhöhte Erregungsbereitschaft des Gehirns

epileptischer Anfall mit Dauer länger als 5-10 Minuten oder Bewusstsein wird zwischen zwei Anfällen nicht wieder erlangt. Lebensbedrohlicher Zustand mit Notwendigkeit einer medikamentösen Unterbrechung. Risiko für Gehirnschäden inkl. Steuerzentren vitaler Funktionen

• Genetische Disposition

• Sauerstoffmangel im Gehirn während Schwangerschaft/Geburt

• Hirndurchblutungsstörung, Verletzungen, Entzündungen

• Stress

• Lichtreize

• Größere Mengen Alkohol

• Hochleistungssport

• Nacht-/Schichtarbeit

• Unterstützung rufen

• Ruhe bewahren

• Schutz vor Verletzungen (Brille abnehmen, umgebende Gegenstände entfernen)

• Alleine lassen

• Versuch der Unterbrechung/Verhinderung des Anfalls

• Schütteln, festhalten

• Mundkeil

• Orale Flüssigkeitsgabe

• An Armen ziehen

• Sauerstoffgabe

• BGA

• i.v.-Anlage

• Gabe rektaler Medikation

• Notfallwagen

• Material zur Atemwegssicherung

• Regelmäßige Vitalzeichen-, Bewusstseins-, Pupillenkontrolle

• Ausreichende Volumengabe

• Ruhiges und entspanntes Umfeld

1.     ABCDE-Schema: Weitere Verletzungen?

2.     Bei Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage

-        Freihalten der Atemwege

-        Reduktion des Aspirationsrisikos (Speichel, Erbrochenes)

-        Ggf. Mund abwischen/absaugen

-        Kleidung lockern

3.     Genaue Dokumentation!

·       Beschreibung des Anfalls

·       subjektive Symptome

·       Zeitpunkt des ersten Anfalls

·       Häufigkeit der Anfälle

·       Tageszeit der Anfälle

·       Vorboten wie Aura

·       Anfallsdauer

• Medikamenteneinnahme: Dosisanpassung und Wechselwirkungen sind zu beachten

• Anfallsauslöser: bestenfalls meiden

• Anfallskalender: herausfinden auslösender Faktoren, Eintragung von Vorkommnissen, Belastungen, Medikamente, Anfälle

• Beruf: Meidung von erhöhter Selbst-/Fremdgefährdung, Schichtdienst

• Schwangerschaft: Rücksprache zu Medikamentenwechsel, Umgang mit Geburtsstress, Therapieeinstellung, erhöhtes Anfallsauftreten

• Straßenverkehr: Führerschein bei 2-jähriger Anfallsfreiheit und negativem EEG-Befund möglich

• Reisen/Impfungen: CAVE: Zeitverschiebung, manche Fluggesellschaften fordern ärztliches Attest

= Enzündung des Alveolarraums und/oder des interstitiellen Lungengewebes (akut/chronisch)

• Confusion: Verwirrtheit, Bewusstseinseintrübung: 1 Punkt

• Respiratory Rate: Atemfrequenz > 30/min: 1 Punkt

• Blood Pressure: Systolischer Blutdruck <90mmHg und/oder diastolischer Blutdruck <60mmHg: 1 Punkt

• 65: Alter > 65: 1 Punkt

• Auswertung: Ab einem CRB-65 Score von > 1 wird eine stationäre Aufnahme empfohlen

• Anatomisch

• Ätiologisch

• Auftreten: primär und sekundär

• Erwerb: ambulant und nosokomial

• Klinischer Verlauf: typisch und atypisch

• Verbesserte Lungenbelüftung

• Vermeidung von Sekretansammlung

• Vermeiden einer Aspiration

• Vermeiden von Schonatmung

• Intakte Mund-, Nasen-, Rachenschleimhaut

• (Früh-)Mobilisation

• Atemgymnastik/-übungen

• Positionierung (VATI, Kutschersitz, Dehnlagerung)

• ASE (atemstimulierende Einreibung)

• Infektionsprophylaxe

• Sekretlösende Maßnahmen

• Unterstützung beim Abhusten

• Vitalparameter

• Sauerstoffsättigung

• Flüssigkeitsbilanz

• Husten & Sputum

• Schmerzen

• Haut

• Stuhlgang

• Mobilisation/Positionierung

• Körpergefühl/Bekleidung

• Ernährung

• Therapeutische Maßnahmen unterstützen

• Hygiene

• Plötzlich beginnend mit hohem Fieber, Schüttelfrost

• Husten (produktiv)

• Tachy-Dyspnoe

• „Nasenflügeln“

• Thoraxschmerzen bei Begleitpleuritis

• Bauchschmerzen bei Beteiligung Diaphragma

• Rotbraunes Sputum

• Oft zusätzlich Herpes labialis

• Langsamer Beginn

• Kopf-/Gliederschmerzen

• Fieber nur mäßig

• Trockener Reizhusten

• Missverhältnis zw. geringem Auskultationsbefund u. positivem Röntgenbefund (durch „zentrale Pneumonie“ Aussparung des Lungenmantels)

• Alter

• Immobilität

• Männliches Geschlecht

• Komorbiditäten (z.B.: chron. Erkrankungen, Dysphagie, Demenz)

• Lebensstil (z.B.: Nikotin-/Alkoholkonsum, Untergewicht, schlechte Mund-/Zahnhygiene, regelm. Kontakt zu Kindern)

• Unerwünschte medikamentöse Wirkung (z.B.: Steroide)

• Z.n. Pneumonie

• Antibiotika-Vortherapie

• Reiseanamnese

• Vorangegangene Krankenhausaufenthalte/Alten-/ Pflegeeinrichtungen (z.B.: Zu-/Ableitungen)

• Pneumonie durch Aspiration von Magensaft/saurem Mageninhalt, Blut, Oropharyngeales Sekret, Fremdkörper

• Medizinischer Notfall!

= reversible Atemwegsobstruktion (Einteilung nach Schweregraden)

• Intrinsic Asthma: nicht allergisch (z.B. kalte Luft, Anstrengung, Atemwegsinfekt, GÖR, etc.

• Extrinsic Asthma: allergisch (z.B. Umweltallergene wie Pollen, Gräser, Tierepithel)

• angeschwollene Schleimhäute (Ödem)

• Erhöhter Tonus der glatten Muskulatur (Bronchospasmus)

• Vermehrte Bildung von zähem Schleim (Dyskrenie)

• Leitsymptom: Anfallsweise auftretende Dyspnoe bis Orthopnoe

• Giemen/Brummen/Pfeifen/Stridor

• Husten mit zähem, glasigem Schleim

• Verlängerte Aspirationszeit

• Brustenge

• Reaktive Tachykardie ggf. Hypertonie

• Tachypnoe

• (Todes-)Angst, Panik

• Ggf. Zyanose

• Ggf. thorakale Einziehungen bei schwerer Obstruktion bei Kindern

Überblähung des Thorax, Zyanose, Erschöpfung, Verwirrung/Rastlosigkeit, „silent lung“ (kein AG auskultierbar), vital bedrohlich trotz adäquater Therapie

• Untergewicht bei Geburt

• Frühes Abstillen

• Übertriebene Hygiene

• Rauchende Eltern

• Erkrankungen im Kindesalter (Allergien, Milchschorf, Ekzeme, Neurodermitis)

• Häufige Infekte

• Medikamentös: Inhalation von Beta – 2 – Sympathomimetika, Corticosteroide

• Allergenkarenz, Allergenspezifische Immuntherapie

• Impfungen

• Körperliches Training (Asthma-Sport), Atem-/Physiotherapie

• Rauchentwöhnung

• Psychosoziale Betreuung

• Ggf. Gewichtsreduktion

• Ggf. Reha

• Beruhigen

• Fenster öffnen

• Beengende Kleidung öffnen

• Atemhilfsmuskulatur unterstützende Haltungen

  (Kutschersitz, Torwartstellung, ...)

• Erhöhter Oberkörper

• Lippenbremse

• Unterstützung bei der Gabe von (Bedarfs-)/Notfallmedikation

• Puls: Kompensatorische Tachykardie, Dauermedikation

• Sauerstoffsättigung

• Atmung: Atemgeräusch, Atemfrequenz, Körperhaltung

• Husten

• Haut

• Mitwirken bei der Therapie

• Medikamentenmanagement

• Informations-/Schulungs-/Anleitungsbedarf

Arterielle oder venöse Verengung/ Verschluss der Blutgefäße durch ein Thrombus (Blutgerinnsel)

Verlangsamter Blutfluss

• Immobilität, Bewegungsmangel

• Herzinsuffizienz

• Starke Varizen

• Tumore

Gefäßschäden

• Rauchen

• Verletzungen, OPs

• Hypertonie

• Arteriosklerose

Veränderte Blutzusammensetzung

• Schwangerschaft, hormonelle Kontrazeption

• Exsikkose

• Thrombophilie

• Adipositas

• Entzündungszeichen

• Fieber (Temperaturkontrolle)

• Pulskontrolle

• Schmerzskala, Haut fühlen

• ATS oder Kompressionsverband

• Bewegungsübungen, Motivation, Frühmobilisation

• Langes Sitzen und Stehen vermeiden (Kompressionsstrümpfe)

• Medikamente nach AVO verabreichen (ASS, Heparin..)

• Genügend Flüssigkeitszufuhr oral, ggf. intravenös

• Gesunder Lebensstil anstreben/ aufklären: Evtl. Gewichtsabnahme anstreben, Rauchen aufhören, langes Sitzen vermeiden, evtl. Andere Verhütungsmittel nutzen

• Thrombose → Embolus → Lungenembolie

• Ischämie, Amputation

• Klappenschäden der Gefäße

= Glukosestoffwechsel gestört, BZ ist zu hoch, weil ein absoluter oder relativer Insulinmangel besteht

• Normalwerte: 60–100 mg/dl (3,3–5,6 mmol/l)

• gestörter Nüchternblutzuckerwert: 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l)

• Diagnose Diabetes mellitus liegt vor bei: Nüchternblutzucker von ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l), einem HbA1c > 6,5 % oder einem Blutzucker von > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) 


• Bei einer leichten Hyperglykämie wird der Blutzucker mit kurzwirksamem Insulin behandelt, entweder subkutan oder intravenös

• Es sollte zuerst eine langsame Korrektur bis auf ca. 200 mg/dl erfolgen

• Exsikkose wird mit Infusionen behandelt

• Elektrolythaushalt wird mit Elektrolytlösungen ausgeglichen

• sofort schnell resorbierbare Kohlenhydrate (Limonade, Traubenzucker geben)

• Bewusstseinsverlust

• Atmung und Puls Kontrolle

• Arzt rufen

• Intravenös hochprozentige Glukoselösung

• Blutzucker messen

• Dokumentieren

• Blutdruck (regelmäßig kontrollieren, syst. 140 mmHG)

• Körpergewicht (Kontrolle, Dokumentation wöchentlich, bei ödembildenden Begleiterkrankungen tgl.)

• Haut (Einrisse, Deformationen, Wunden, Ulzerationen, Infektionsrisiko, Wunddokumentation, -behandlung)

• Sehstörungen

• Depression

• Begleiterkrankungen und Verlauf (Herz-, Niereninsuffizienz, pAVK)


• großes Übergewicht und Immobilität

• Kontrolle der Schuhe, Fremdkörper, Unebenheiten

• Druckentlastung, Entlastungsschuh

• erhöhtes Dekubitusrisiko, gefährdete Stellen müssen frei positioniert und regelmäßig kontrolliert werden

• Schlaf: Menschen mit Diabetes neigen vermehrt zu Schlafapnoe

• Höheres Infektions- und Intertrigorisiko

• Reduzierte Schweißsekretion und Neuropathie führen zu trockenerer Haut

• Sorgfältige und hygienische Hautpflege: pH-neutrale Seife, keine langen heißen Bäder, harnstoffhaltige Cremes bei Juckreiz und trockner Haut

• Mund-/ Zahnpflege: hohes Karies-/ Soor-/ Paroditisrisiko

• Fußpflege: einmal täglich warm abwaschen und gut abtrocken, cave Zehenzwischenräumen, Nagelpilz häufig, Wunden und Druckstellen, häufig trocken und schuppend, starke Hornhaut, Pflege durch Podologen

• gesunde Mischkost mit viel Obst, Gemüse und Vollkornprodukten

• Ernährungsberatung, Diätassistent (Ernährungsanamnese, individueller Kostplan)

• Bei Übergewicht mit Typ 2: anfangs 1Kg/ Monat reduzieren, Ernährungsumstellung

• Ggf. Kohlenhydratberechnung, schnell- und langsam resorbierbare KH

• Cave: ausreichende Kohlenhydratzufuhr bei medikamentöser Therapie (Insuline)

• Erbrechen: Gefahr Stoffwechselentgleisung (Kohlenhydratzufuhr danach)

• Stuhlgang: Neuropathie im Darm kann zu Obstipation oder Diarrhoe führen, auch zu

  Magenentleerungsstörung (Risiko Hypoglykämie), starkes Pressen bei Mikroangiopathie im Auge vermeiden

• Urin: höheres Risiko Harnwegsinfekte durch glukosehaltigen Urin, ausreichend trinken

• Dekubitusprophylaxe: Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe sind bei Diabetikern besonders wichtig, da das Dekubitusrisiko erhöht ist und Wunden schlechter heilen.

• Intertrigoprophylaxe: Besonders adipöse Diabetiker neigen zu Intertrigo.

• Thromboseprophylaxe: Bei einer pAVK dürfen keine medizinischen Thromboseprophylaxestrümpfe angezogen werden, stattdessen können ein Gehtraining und Fußgymnastik hilfreich sein.

• Obstipationsprophylaxe: Diabetiker mit Neuropathien neigen zu Obstipation, daher sind hier Maßnahmen zur Prophylaxe besonders wichtig.

• Infektionsprophylaxe: Diabetiker neigen zu Infekten aufgrund des geschwächten Immunsystems. Daher sind Maßnahmen zur Vermeidung von Infektionen besonders wichtig: Pneumonieprophylaxe, Zystitisprophylaxe, Soor- und Parotitisprophylaxe.

• Entlassungsmanagement: Medikamente, Risiken, Therapien, Hilfsmittel, Arztkontrollen, Wundversorgungen, Rehabilitation

• Schulungen:

  • Breites Spektrum von verschiedenen Anbietern

  • Auch für Bezugspersonen

  • Z.B. Angst reduzieren, Handhabung und Wirkung Medikamente, Zusammenhang zwischen Ernährung, Bewegung und Blutzucker, Entgleisungen vorbeugen und korrekte Reaktion, Butzuckertagebuch

• Bedürfnisse und Lebensumstände:

  • Information Bezugspersonen, Trainer, Lehrer insbes. bei Kindern

  • Beruf (Fremd-/ Selbstgefährdung), Kündigungsschutz Schwerbehindertenausweis, AG-Information?

  • Famile, Sport, Urlaub

• Pflegeempfänger auffordern, die Hände gründlich zu waschen und zu trocknen

• Hände desinfizieren

• Einstichstelle desinfizieren. Einwirkzeit unbedingt abwarten

• neue Lanzette in die Stechhilfe einsetzen, Teststreifen in das Gerät einführen

• Handschuhe anziehen

• möglichst geringe Einstichtiefe an der Stechhilfe einstellen (→ weniger schmerzhaft)

• Stechhilfe seitlich der Fingerbeere aufsetzen und Auslöser drücken (→ Fingerbeere ist weniger schmerzhaft als Einstiche an der Fingerkuppe)

• Finger sanft drücken, um einen ausreichend großen Blutstropfen zu bekommen (→ zu starkes Drücken setzt Lymphe frei und verdünnt die Blutprobe)

• Blutstropfen an den Teststreifen halten (→ er wird automatisch eingesogen, das Gerät misst erst, wenn die Blutmenge ausreicht)

• Alternativ zur Fingerbeere kann das Blut aus dem Ohrläppchen gewonnen werden

• das restliche Blut am Finger mit einem keimarmen Tupfer entfernen

• Lanzette sicher entsorgen (z.B. in einem Kanülenabwurf)

• Blutzuckerwert in der Patientenakte und evtl. im Blutzuckertagebuch dokumentieren

• richtiger Patient

• richtiges Medikament

• richtige Dosierung

• richtige Zeit

• richtige Applikation

• richtige Dokumentation

• Hautdesinfektion des Injektionsorts durchführen: Im häuslichen Umfeld wird darauf oftmals verzichtet, laut Vorgabe des RKI aber auch dort immer durchführen

• Hände desinfizieren: Händedesinfektion für Pflegepersonen vor Subkutaninjektionen durch das RKI aber generell vorgeschrieben - egal ob in der Klinik oder zuhause.

• Pen prüfen, ob er noch genügend befüllt ist

• Schutzkappe entfernen und Kanüle auf den Pen schrauben → Pflegende sollten Sicherheitskanülen verwenden

• Pen entlüften und Funktionsfähigkeit überprüfen: 2–4 IE am Drehrad einstellen, Pen mit der Kanüle nach oben halten und Dosierknopf drücken, das Insulin sollte dabei aus der Kanüle austreten

• verordnete Menge Insulin am Drehknopf einstellen

• bei schlanken Menschen Hautfalte bilden, bei normal- und eher übergewichtigen Personen ist dies nicht notwendig

• Pen senkrecht in die Haut einstechen und den Dosierknopf mit dem Daumen bis zum Anschlag eindrücken

• ca. 10 Sekunden warten, damit kein Insulin aus dem Einstichkanal hinausfließt

• Kanüle im Abwurfbehälter entsorgen

• Bei Mahlzeiteninsulin muss nach der Injektion etwas gegessen werden Insulininjektion, Art des Insulins und Anzahl der Einheiten dokumentieren

• Vorrat des Insulins muss im Kühlschrank gelagert werden (bei ca. 2–8 °C; Insulin darf nicht gefrieren)

• Pen in Gebrauch kann mit Namen versehen bei Zimmertemperatur z. B. auf dem Nachtschrank 
 gelagert werden, Haltbarkeit beträgt dann 4 Wochen, Anbruchdatum auf dem Pen vermerken

• Injektionsort: Subkutane Injektionen an Orten mit ausgeprägtem Fettgewebe (Bauch, Oberschenkel, Gesäß) Risiko Muskelinjektion geringer, einfach erreichbar

• sinnvoll, kurzwirksames Insulin in den Bauch zu spritzen, da es dort schnell resorbiert wird, und langwirksames in den Oberschenkel, weil es dort langsam ins Blut aufgenommen wird

• Hygiene: Injektionsnadeln nur einmal verwenden, Nadeln verliert Schliff (Mikroverletzungen)

therapeutisch

• Blasenentleerungs-, Harnabflussbehinderung

• Prostatavergrößerung

• große Operationen

• Blasenspülung

diagnostisch

• Zystogramm

• Urethrogramm

• Installation von Kontrastmittel

• Bilanzierung der Harnausscheidung

• Überwachung der Nierenfunktion

• Harnröhrenabriss

• Harnröhrenverengung

• Prostatitis

• Infektionen

• Harnröhrenverengung, Verstopfung

• Harnröhrenstrikturen

• Bei Schmerzen oder Hindernis beim Legen: Abbrechen des Vorgangs + Info an Arzt

• Urin soll ungehindert abfließen

• Beutel freihängend ohne Bodenkontakt unter Blasenniveau

• Dokumentation mit Datum, Größe, Blockungsmenge, Urinmenge

• 2-mal täglich Intimpflege mit Wasser

• ausreichend Flüssigkeitszufuhr

• bei Anzeichen einer Infektion oder bei Verunreinigung: Desinfektion

• Durchlässigkeit der Ableitungen, Menge, Farbe, Konzentration und Beimengungen

• nicht diskonnektieren!

• 1-2x tägl. entleeren

• Händedesinfektion + Handschuhe

• Katheter entblocken, entfernen und entsorgen

• Auf nachfolgende Miktion des Patienten achten

Maximale Liegedauer

• Latexkatheter 1 Woche

• Silikon- und Polyurethankatheter

  4-6 Wochen

= bei OP über die Bauchdecke in die Blase gelegt (bis zu 3 Monaten)

Indikationen

• große Rektum-und Dickdarm-OPs

• Querschnittslähmung

• Polytraumata

• Harnröhrenverletzung o. Stenose

• neurogene Blasenentleerungsstörung

• Raumfordernde Prozesse im Unterbauch

• Blutgerinnungsstörungen

• Schwangerschaft

• Hauterkrankungen im Punktionsbereich

Vorteile

• geringes Infektionsrisiko

• kein Verletzungsrisiko der Harnröhre

• keine Harnröhrenstrikturen

• Spontanmiktion und Blasentraining möglich

Nachteile

• Kein Spülkatheter

• Blutungsgefahr

• Fehlpunktion

• Anlage nur durch Arzt

• Fehlpunktionen und Verletzung der Nachbarorgane während der OP

• Blutungen innerhalb und außerhalb der Blase

• Infektionen und Entzündungen

= Applikation von Flüssigkeit mit Darmrohr über After in tiefere Darmabschni:e

Defäkationsanregung durch:

1. Mechanische Reizung der Darmwand und der peripheren Darmvenen

2. Thermische Reizung

3. Chemische Reizung

-> Dient der Leerung und der Reinigung des Darms

• Bei Risikofaktoren wie: Bewegungsmangel, Einseitge Ernährung, Mangelnde Flüssigkeitszufuhr, Abführmittelmissbrauch

• Prophylaktische Maßnahmen haben nicht ausreichend gewirkt

• Zur Unterstützung der Darmausscheidung

• Obstipation

• Querschnittslähmung

• Rekto-/Koloskopie

• OPs

• Geburten

• Applikation von Medikamente (=Aktivkohle, Laxanzien)

• Verlängerung der Kontinenzintervalle bei Kolostomaträgern

• Kontrastmitteleinlauf zur röntgenologischen Darstellung der unteren Darmabschnitte

• Z.n. Darm-Ops

• Bltg. Im Magen-Darm-Trakt

• Mechanischer Darmverschluss

• Drohende FG, Frühe SSW

• V.a. akutes Geschehen im Bauchraum

• Schwere Herzerkrankungen

• Schwere Nierenerkrankungen

1. Flüssigkeit wird durch Schwerkraft appliziert und die Geschwindigkeit durch den Höhenunterschied beeinflusst

2. Spüllösung sollte körperwarm wein

3. Spüllösung muss nicht steril sein

• Mikro-/ Miniklist: 5-20ml

• Klistier: bis 200ml

• Einlauf: 200-1500ml (meist ca. 500ml)

• Reinigungseinlauf (=Reinigung des Enddarms)

• Darmspülung (=gründliche Reinigung vor Ops)

• Kontrastmitteleinlauf (= zur Röntgendiagnostischen Darmdarstellung)

• Medikamenteneinläufe (= Medikamente werden eingebracht)

• Stomairrigation (= Enterostomataeinläufe/ -klistiere)

1. Entspannung des Sphinkters durch Atmung durch geöffneten Mund

2. Darmrohr einführen (5-10cm) mit leichter Drehung, ohne SZ möglich (10-20cm)

3. Lässt sich nicht verschieben -> etwas Flüssigkeit einlaufen lassen (Klemme Einaueeutel)

4. Klemme öffnen nach dem Einführen

5. Beutel etwas über Beinhöhe halten

   • Reinigungseinlauf: einmalige Einspülung der Flüssigkeit -> danach Darmrohr ENTFERNEN!

   • Schwenkeinlauf: Heben + Senken des Beutels bis Flüssigkeit bräunlich verfärbt ist -> hohe Kreislaueelastung

6. Nachdem Flüssigk. Eingelaufen ist -> Einlaufbeutel abklemmen

7. Papier um Darmrohr legen und entfernen -> geblocktes Darmrohr max. 10min. liegen lassen!

8. Abdominalmuskulatur durch Massage entspannen -> Unterstützt Flüssigkeit zu halten

9. Flüssigkeit ca 10 min. halten

10. Entblocken

11. Darmrohr mit Papiertuch entfernen

12. Flüssigkeit noch so lange wie möglich im Darm halten

• Atem- & Kreislauffunktion o Vitalparameter (RR,P,T, Atmung/SpO2), Hautkolorit

• Bewusstsein & Orientierung

• Schmerzmanagement

• Wundkontrolle & Drainagen z.B. Nachblutungen markieren, Infektionszeichen

• Kontrolle Ein- und Ausfuhr (Nierenfunktion,Miktionsstörung)

• DMS (Durchblutung, Motorik, Sensorik) → insb. bei Verletzungen des Bewegungsapparats

• Frühmobilisation = Obstipations-, Pneumonie- & Thromboseprophylaxe

• unsterile Einmalhandschuhe

• Händedesinfektion

• Flächendesinfektion

• sterile Kompressen bzw. Tupfer, sterile Pinzette/sterile Handschuhe

• Schutzkleidung/Einmalschürze anziehen, Mund -/Nasenschutz (bei Erkältung des Pflegenden)

• Verbandmaterial & Wundspülung/Antiseptika nach ärztlicher Anordnung

• Reinigungs -/Hautdesinfektionsmittel bei primär heilenden Wunden

• Fixiermaterialien, Schere

• Abwurfbehälter

• Arbeitsfläche vorbereiten (desinfizieren)

  • Steriles Material fern vom Pflegeempfänger

  • Unsteriles Material nah am Pflegeempfänger

  • Abwurfbehälter bereitstellen

• Fenster schließen (möglichst keine Keime von außen einbringen)

• Hygienische Händedesinfektion

• Verband mit unsterilen Handschuhen entfernen (ggf. mit sterilem NaCl lösen), inspizieren & verwerfen

• Handschuhe verwerfen

• Hygienische Händedesinfektion

• Inspektion der Wunde

• Sterile Wundreinigung, Wischrichtung von innen nach außen (neuer Tupfer pro Wischvorgang) →unsterile Handschuhe + sterile Pinzette ODER sterile Handschuhe ODER sterile Handschuhe & Pinzette (sterile Handschuhe anschließend für Wundauflage nutzen)

• Ggf. Handschuhwechsel & Händedesinfektion

• Sterile Wundauflage auflegen/Pflaster kleben → Non-touch mit steriler Pinzette, oder Touch mit sterilen Handschuhen

• Materialien entsorgen, Hände & Oberflächen desinfizieren

• Jeden Verbandwechsel aseptisch und möglichst schmerzarm durchführen (→vorher nach Schmerzen fragen, ggf. Analgesie & 30 Min warten)

• Sterile Verpackungen nur an vorgesehenen Laschen öffnen

• Wunde nie mit bloßen Händen berühren

• Am besten nach Non-Touch Prinzip arbeiten

  (steriles Material so wenig wie möglich

  berühren)

• Zuerst die aseptischen, dann kontaminierte & kolonisierte, anschließend infizierte, septische Wunden und am Schluss Wunden mit besonders resistenten Keimen versorgen

• ältere, alleinstehende Männer

• Psychische Grunderkrankungen wie Depressionen, Schizophrenie

• Menschen mit Suizidversuch in der Vergangenheit

• Entlassene Menschen aus der stationär-psychiatrischen Behandlung

• Personen mit Suizid(-versuchen) im Umfeld

• Menschen mit schwerwiegender Krankheitsdiagnose oder chronische Schmerzen

• Alkohol-, drogen-, medikamentenabhängige Menschen

• Belastende Lebensereignisse (Tod Lebenspartner, Arbeitsplatzverlust, Scheidung)

• Ziehen sich zurück

• äußern oft das Gefühl von Hoffnungslosigkeit

• Starke Schuldgefühle

• Selbstwertverlust

• Kompletter sozialer Rückzug

• Oft plötzliche Stimmungsbesserung ohne erkennbaren Anlass

• Ankündigungen, Warnsymptome, Androhungen sind immer ernst zu nehmen

• Akute Suizidalität ist ein psychiatrischer Notfall

• Unterbringung in psychiatrisch geschlossener Abteilung

• Zeitlich begrenzte Zwangsunterbringung auf Grund des

  Unterbringungsgesetz zur Überwachung bei Selbst-

  /Fremdgefährdung

• Betreuung durch Kriseninterventionsteam

• Integration von Bezugspersonen

• Psychiatrische Begleiterkrankungen sind mitzubehandeln

= i.v. Gabe von menschlichen Blutbestandteilen

FREMDINFUSION

➢ Blutspender und Blutemfpänger sind nicht identisch

EIGENTRANSFUSION

➢ Blutspender und Blutempfänger sind identisch

• Erythrozytenkonzentrat (EK): Bei Anämie

• Thrombozytenkonzentrat (TK): Störungen der Thrombozytenbildung

• Granulozytenkonzentrat (GK): Bei Granulozytopenie

• Gefrorenes Frischplasma (FFP): bei Massiven BV; Lebererkrankungen

ANFODERUNG BLUTPRODUKTE

• verschreibungspflichtiges Medikament

• Ärztliche Tätigkeit (Anforderungsschein, Kreuzprobe, Bedside Test, Anhängen und Starten der infusion = nicht delegierbar!)

AUFGABE PFLEGEKRAFT

• Vorbereitung der Transfusion

• Überwachung des Pflegeempfängers

• Früherkennung von Komplikationen während und Nach Transfusion

• intervenieren bei Transfusionszwischenfällen

= Verträglichkeitsprobe

• Bei Transfusion: Ergebnis darf nicht älter als 3 Tage sein

• Blutprodukt in Empfang nehmen: Stimmt Lieferschein und Konserve überein? (Empfang mit Datum und Uhrzeit bestätigen)

• Kontrolle auf Unversehrtheit und Haltbarkeitsdatum

• Auftauen auf Station und erwärmen nach Vorgabe des Herstellers

• Arztinfo über vorhandene Bluttransfusion

• Keine sofortige Transfusion: Sachgerechte Lagerung

• Bekannter Zeitpunkt der Transfusion: Information an Pflegeemfänger

• Vorbereitung der Transfusion erst kurz vor Einleitung durch den Arzt

FOLGENDES MATERIAL WIRD BENÖTIGT:

• Blutprodukt

• Transfusionsbesteck

• Infusionsständer

• Desinfektionsmittel

• Einmalhandschuhe

• Peripherer/zentralvenöser Zugang

• Konserve: Transfundieren in 1h (40 bis 60 Tropfen p. Minute)

• VZK Kontrolle

• Auf Hautveränderungen achten

• Befinden erfragen

• Hinweis über Zustandsveränderung an Pflegepersonal

• Klingel in Reichweite

• Veränderungen: Hinweis auf Transfusionszwischenfall!

• Ärztliche Erreichbarkeit muss gegeben sein!

• Entfernung Transfusionbesteck; Spülung Zugang mit 0,9 % NaCl

• VZK und Beobachtung des Pflegeempfängers für min. 8 weitere STD.

• Infusionsvorgang transparent halten: Blutbeutel und

  Transfusionsbesteck werden in einer Tüte aufbewahrt

  (Name, Datum und Uhrzeit) und im Kühlschrank gelagert

• Ärztliche Dokumentation von transfundiertem Produkt, Anzahl, Chargennummer, Datum, Uhrzeit der Transfusion

• Häufigste Ursache: Transfusion von falschen Blut durch Verwechslung bei Abnahme oder Verwechslung Patienten

• Fulminantesten Komplikationen bei: Verwechslung bei AB0- Inkompatiblen Transfusion (Letalitätsrate sehr hoch!)

• Transfusion sofort stoppen

• Arztinfo + weitere Hilfe holen

• Pflegeempfänger beruhigen & nicht alleine lassen!

• Venösen Zugang belassen (Medikamente)

• VKZ-Kontrolle + Maßnahmen ergreifen (Kreislaufstabilisation)

• Ggf. Verlegung auf ITS

• Transfusion steril verschließen + aufbewahren

• Reaktion + Info für den diensthabenden Transfusionsmediziner Protokollieren (Meldepflicht!)

= Kraft bzw. Druck, den das zirkulierende Blut auf die Gefäßwand ausübt

• Physiologische Grundlagen: Ist abhängig von Herzzeitvolumen (HZV), dem Gefäßwiderstand der Arterien und der zirkulierenden Blutmenge

• Systole = Anspannungs-/ Auswurfsphase. Blut wird raus gepresst

• Diastole = Entspannungs-/ Füllungsphase. Herz füllt sich mit Blut

• Abkürzung RR von italienischem Arzt Riva- Rocci

• Einheit mmHg („Millimeter Quecksilbersäule“)

• MAD (Mitteldruck) ist der Druck, der durchschnittlich in den Arterien herrscht

• Korotkow-Geräusche = Strömungsgeräusche, die durch das Zusammendrücken der Arterie und die dadurch entstehenden Verwirbelungen zu hören sind: erster hörbarer Ton zu Beginn der Systole markiert den systolischen Wert, letzter hörbarer Ton am Ende der Diastole markiert den diastolischen Wert

• Notfallsituation

• AZ Auffälligkeiten

• Andere Parameter auffällig

• V.a. Hypo-, Hypertonie

• Starke Schwankungen

• Volumenverlust

• Post-OP Überwachung

• Vor Mobilisation z.B. nach Sectio

• Nach Mamma ablatio

• Lymphödem

• Shunt-Anlage

• Arterieller und Venöser Gefäßzugang

• Lähmung des Arms

• Bestimmte Haut-, Knochen- oder Muskelerkrankungen

• Indirekte Messung/ unblutige Messung

  • Blutdruckmanschette

  • Auskultatorisch (abhören mit Stethoskop)

  • Palpatorisch (tasten Radiuspuls, ergibt nur systolischen Wert)

  • Oszillometrisch (Elektrisches RR-Gerät)

• Direkte Messung/ blutige Messung

  • Messung in Arterie über Katheter gemessen

  • Kontinuierliche Messung

  • Evtl. auf Intensivstation

• Person sollte optimalerweise zuvor eine Ruhepause von 15 min einhalten

• für vergleichbare Messungen immer in vergleichbarer Position messen (Liegen, Sitzen oder Stehen)

• Person informieren, Kinder altersentsprechend aufklären

• beengende Kleidung entfernen

• Oberarm entspannt auf Herzhöhe platzieren

• auf rückenschonende Arbeitsweise achten

• störende Geräuschquellen ausstellen

• Blutdruckmanschette luftleer, eng und faltenfrei um den Oberarm ca. 2-3 cm oberhalb der Ellenbeuge anlegen

• ableitende Schläuche dürfen nicht unterhalb der Manschette liegen

• Ventil des Blutdruckapparates durch Drehen am Rädchen schließen

• Ohr-Oliven des Stethoskops vorsichtig und locker in den eigenen Gehörgang legen

• Puls an der A. radialis tasten

• Manschette mittels des Ballons füllen bis kein Puls mehr an der A. radialis tastbar ist

• dann nochmals um 20-30mmHg aufpumpen (nicht mehr, da sehr schmerzhaft!)

• Membran des Stethoskops locker in der Ellenbeuge auflegen (Membran eher nicht unter die Manschette klemmen)

• durch sehr vorsichtiges und langsames öffnen des Ventils Luft aus der Manschette ablassen (max. 3-5 mmHg/Sek.)

• auf pulssynchrone Strömungs- bzw. Klopfgeräusche (Korotkow-Töne) achten

• ersten Druckwert am Manometer ablesen, sobald erster Klopfton zu hören ist (systolischer Blutdruckwert)

• Manschette langsam weiter entlüften

• beim letzten Klopfton bzw. wenn Strömungsgeräusche deutlich leiser werden den diastolischen Wert ablesen

• Restluft aus der Manschette ablassen und Manschette entfernen

• Manschette nach Gebrauch mit geeignetem Flächendesinfektionsmittel desinfizieren

• beim Wiederholen der Messung: Manschette vollständig entleeren und ca. 2 Minuten warten

Definition: fühlbare Pulswelle an oberflächlichen Arterien, Anstoßen von Blut- oder Druckwellen an die Arterienwand. Entspricht Anzahl der Herzschläge pro Minute

• Neuaufnahme

• Schwangerenvorsorge

• Standartmäßige Datenerfassung

• Post-OP Überwachung

• Wenn andere Parameter auffällig sind

• AZ Überwachung

• Notfall

• Radialispuls am gängigsten

• Zeige-, Mittel- und Ringfinger in Handgelenksnähe auf Daumenseite des Unterarms legen

• Mit Daumen von Handrucken her gegen drücken

• Puls 1 Minute durchzählen oder 15 Sek x 4 nehmen

• Fontanelle

• Radialis

• Brachialis

• Tibialis posterior

• Frequenz

• Rhythmus

• Qualität

• Relativ konstant bei 37°C

• Bei <35°C und >41°C können viele Stoffwechselvorgänge nicht mehr ablaufen

• Hypothalamus ist Regelzentrum der Thermoregulation

• Normwert 36,0-37,5°C

• Infektionen

• Prä- und Post-OP

• Hinweis auf Temperaturstörung

• Erfrieren, Verbrennungen

• Frühgeborene, kranke Säuglinge

• Invasiv

  • Mittels Temperatursonde

  • Speiseröhre, Blase, Darm

• Nicht invasiv

  • Ausdehnungsthermometer

  • Digitalthermometer

  • Infrarotthermometer

• Trockene belegte Zunge

• Appetitlosigkeit

• Unruhe

• Sinnestäuschungen

• Tachykardie

• Kopfschmerzen

• Rote, heiße Haut

• Tachypnoe

• Schüttelfrost

• Fieberkrampf

• Fieberdelier

Fieberanstieg > Fieberhöhe > Fieberabfall

= Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Bedarf durch verminderte Gewebsperfusion

• Durch resultierende Gewebshypoxie entstehen reversible, bei fortbestehen irreversible Zellschädigungen vitaler Organe

• Tachykardie >100 bpm

• Hypotonie mit systolischem RR < 100 mmHg

• Tachypnoe, Dyspnoe

• Blässe, periphere Zyanose

• kühle, feuchte Haut (meist)

• Eingeschränkte Bewusstseinslage (Verwirrtheit, Agitation, Somnolenz)

• Verminderte Urinausscheidung < 20 ml/h (Oligurie)

• Ggf. Übelkeit, Angina pectoris

• (Fremd-) Anamnese, Fokussuche

• Engmaschige Beobachtung und Überwachung von Vitalzeichen, Atmung, Bewusstseinslage, Haut

• Monitoring nach Patientenzustand erweitert (invasive RR-Messung)

• Großlumige venöse Zugänge (zentral / mind. 2 periphere)

• Infusionstherapie

• O2- Gabe bis hin zur Atemwegssicherung

• Blutentnahme und BGA- Kontrolle

• Psychische Betreuung (Unruhe/ Angst)

• Schocklagerung (kardiogener Schock Flachlagerung)

• Ggf. Katecholamin Gabe

• Dauerkatheter Anlage (Diuresebilanzierung)

7 B´s:·      

• Bauch

• Birne (Kopf)

• Beine

• Brust: Herzbettlagerung

• Becken

• Buckel

• Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage

• Kardialer Schock

  • Kardiale Ursachen: Pumpversagen des Herzens (myogene, mechanisch oder rhythmogen verursacht)

  • Extrakardiale Ursachen: Reduktion der Auswurfleistung durch extrakardiale

• Hypovolämischer Schock

  • Absoluter Volumenmangel durch Abnahme des Blut- und/ oder Plasmavolumens

• Septischer Schock

• Anaphylaktischer Schock

• Neurogener Schock

• Basismaßnahmen: Anamnese, Haut inspizieren, Beschwerden erfragen, primär symptomorientierte Lagerung

• kausal: Infusion als Auslöser: diese stoppen, Mundhöhle bei Bewusstlosen und v.a. auslösende Nahrungsmittel inspizieren

• i.v.-Zugang (großlumig), Monitoring, Volumentherapie (kausal 2-3L bei relativer Hypovolämie), Sauerstoffgabe

• Atemwegssicherung (Intubation/Maskenbeatmung), wenn nötig Koniotomie (Larynxödem -> „cannot intubate“, „cannot ventilate“)

• Glukokortikoide wirken „membranstabilisierend“ und antiinflammatorische (greifen erst nach 1-2h)

• Adrenalin wirkt bronchodilatierend, positiv inotrop, vasokonstriktorisch, antiödematös 

• Bei persistierender Hypotonie Noradrenalin

• Inhalative Medikation

• Histaminantagonisten ergänzend

• Oft rasche Erholung, jedoch Überwachung für 8h bzgl. Spätreaktionen

• Lebensbedrohliche Organdysfunktion

• Gekennzeichnet durch eine Fehlregulation der Immunabwehr auf einen Infektion

• Nicht nur generalisierte Entzündungsreaktion, sondern auch zirkulatorische, zelluläre und metabolischen Veränderungen

• 60% Pulmonal

• Sofa Score

• Klinische Parameter

• Labor inkl. Arterielle BGA

• Nachweis pathogener Organismen (nur in ca. 50%): je nach Fokussuche Liquor, Ergusspunktion, Wundabstrich, Stuhl ;  Tracheal-/ Bronchialsekret, Urin, Blutkulturen ( vor AB- Gabe)

• Monitoring

• Bildgebenden Verfahren (Rö, Echo, Sono, CT)

• Frühzeitiges Erkennen der Sepsis

• Behandlung der Infektion und Immunmodulation

• Hämodynamische Stabilisierung

• Behandlung und (Re-) Kompensation des Organversagens

• Suffiziente Regeneration und Rehabilitation

• Kausal: Fokussanierung, Antibiose < 1h ( 1h Verzögerung = reduziert Überlebensrate 8%)

• Supportiv: hämodynamische Stabilisierung, Airwaymanagement, Nierenersatztherapie, ggf. EK-Gabe

• Adjunktiv: BZ-Einstellung, Hydrocortison, Thromboseprophylaxe (Cave: DIC)

• Prinzipiell: adäquate Gewebeperfusion, adäquate Oxygenierung und adäquate Volumentherapie

• Untergruppe der Sepsis

• Mortalitätsrisiko > 40%

• Identifikation: Vorliegen einer Sepsis, Persistierende Hypotension, und Notwendigkeit von Vasopressorgabe, Lactat von > 2 mmol/l trotz adäquater Volumengabe

• Multiorganversagen bei Sepsis:

  • In jedem Stadium der Sepsis möglich

  • Gerinnungsaktivierung mit DIC / Mikrozirkulationsstörung (exzessive Thrombenbildung, intravasale Fibringerinnsel, Verbrauch endogener Antikoagulantien)

  • Schrankenstörung mit Ödembildung ( Verletzung Trennschicht zwischen Blutzellen und Endothel)

  • Vasodilatation mit Hypotension und Minderperfusion

• Dritthäufigste Todesursache im Krankenhaus

• Je mehr Zeit bis Therapie beginn, desto schlechter ist die Prognose