Psychose

• Halluzinationen

• Wahn

• desorganisiertes Denken

• grob desorganisiertes Verhalten

• Negativsymptomatik

in DSM-V und ICD-11

1. Positivsymptomatik

2. Negativsymptomatik

3. desorganisierter Symptome

4. Erregung/Impulsivität

5. emotionaler Stress

• Alogie: Armut der Sprachinhalts, verzögerte Reaktion

• Affektverflachung: verminderte Mimik/Gestik, nicht auf Erleben bezogen

-> verminderte Expressivität

• Anhedeonie

• Asozialität

• Avolition: Reduktion in Initiative und Persistenz zielgerichteters und zweckgebundener Aktivität

-> vermindetes Erleben

Unterscheidung ob primär (im Störungsverlauf entstehend) oder sekundär (durch Medikation oder Krankenhausaufenthalte)

A. zwei oder mehr der folgenden Symptome, für einen erheblichen Teil einer einmonatigen Zeitspannte bestehend (kürzer, wenn erfolgreich behandelt), mindesten eines der Symptome ist 1., 2. oder 3.

1. Wahn

2. Halluzination

3. desorganisierte Sprechweise

4. grob desorganisiertes Verhalten

5. Negativsymptome

B. berufliche/soziale Leistungseinbußen

C. ≥ 6 Monate, floride Symptome aus A Kriterium 1 Monat, prodromale und residuale Perioden

D. Differenzialdiagnostisch

E. Ausschluss Substanzeinfluss oder medizinischer Krankheitsfaktor

F. bei vorheriger ASS oder Kommunikationsstörung mit Beginn im Kindesalter wird die zusätzliche Diagnose gestellt, wenn ≥ 1 Monat ausgeprägte Wahnphänomene oder Halluzinationen zusätzlich zu anderen Symptomen vorhanden waren

Hauptsymptome der Schizophrenie nicht eindeutig erfüllt

wenn ausschließlich Wahn vorhanden ist

wenn nur akut und innerhalb weniger Wochen

Person A leidet und psychotischer Störung, Person B steht Person A nahe und übernimmt Wahnvorstellungen

episodenhaft, geprägt von affektiven und psychotischen Symptomen

dimensionale Struktur psychotischer Symptomatik:

häufige Phänomene - subklinische Symptome - seltenere, klinisch relevante Symptome

je näher Überzeugungen an klinisches Ende des Kontinuums rücken, desto stärker wird der Überzeugungsgrad

1. eine psychotische Episode, dann vollständige Remission

2. mehrere Episoden mit zwischenzeitlicher Symptomfreiheit

3. chronischer Verlauf insbesondere mit persistierender Negativsymptomatik

• Substanzmissbrauch

• DUP

  • Effekt möglicherweise überschätzt

• expressed Emotions

genetische Risikofaktoren

• wahrscheinlich Unterschätzung epigenetischer Einflüsse

psychosoziale Faktoren

• Traumata

• Life Events

  • wahrscheinlich nicht Anzahl, sondern Interpretation

• alltägliche Stressorgen

• Ängehörigkeit einer Minderheit, städtisches Umfeld

prä-, peri-, postnatal

Rolle von Cannabis nicht abschließend geklärt, in Behandlung wird Konsum abgeraten, da stabiler Rückfallfaktor

biochemische Befunde

• DA-Hypothese, inzwischen widerlegt, komplexeres Zusammenspiel angenommen

psychophysiologische Befunde

• phasisch-tonisches Modell der HHNA

• ANS: Herzratenvariablität

neuropsychologische Befunde: kein störungsspezifischer Effekt

kognitive Verzerrungen: bestimmte Bewertungstendenzen

• jumping-to-conclusion bias

• eingeschränkte Fähigkeit zu Mentalisierungsprozessen (ToM)

Schemata, Bindungsstile, Selbstwert

• maladaptive frühkindliche Schemata und globaler Selbstwert ähnlich wie bei Depression

• ungünstige interpersonelle Schemata

• Zusammenhang mit ängstlich- und vermeidend-unsicheren Bindungsstilen

Emotionsregulation

• vermehrter Einsatz von dysfunktionalen Strategien

individuelle Anfälligkeit durch verschiedene Risikofaktoren geprägt

Umweltstressoren und verbundene Belastung -> psychotische Episode

vorhandene Fähigkeiten zur Anpassung und Bewältigung spielen bei Bewältigung der Stressoren eine Rolle

Vulnerabilitätsindikatoren insbesondere neuropsychologische Defizite, auch in Reaktivität des ANS, mangelnden sozialen Kompetenzen und Copingschwierigkeiten

Vulnerabilitätsindikatoren interagieren mit Umweltstressoren -> Zwischenzustände, die mit auftreten neuer Umweltstressoren interagieren -> akute physiologische Überregung, soziale Reize werden nicht mehr gut verarbeitet -> vermehrtes Stresserleben

-> Teufelskreis

psychophysiologisches Vulnerabilität-Stress-Modell

Entstehung psychotischer Störung als veränderte Stressregulation

Vulnerabilität: erhöhte Stressreaktivität (HHNA)

Überaktivierung HHNA -> Überaktivierung DA-System -> psychotische Symptome

zentrale und vermittelnder Rolle des Funktionsniveaus der HHNA, Teufelskreis durch langfristige Veränderungen im dopaminergen System

Entstehung und Aufrechterhaltung des Symptome beeinflusst duchr kognitive Verzerrungen und dysfunktionale Bewertungen

Vulnerabilität aufgrund z.B. genetischer Vorbelastung oder früher negativer Erfahrungen, charakterisiert durch negative Schemata in Bezug auf sich selbst und die Welt, Anfälligkeit für negative Erfahrungen

-> vermehrt negative Gefühle und geringerer Selbstwert, mehr gedankliche Verzerrungen, aktuer Stress

-> körperliche und emotionale Erregung (Arousal): verstärkt kognitive Verzerrungen

-> ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse durch Wahrnehmungs- und Informationsverarbeitungsschwierigkeiten

-> wahnhafte Bewertung dieser Erlebenisse durch erhöhtes Arousal, bereits vorhandene negative Schemata und kognitive Verzerrungen

kognitiver Stil einer Person und externale Faktoren (z.B. Isolation) als aufrechterhaltende Faktoren

genetische, entwicklungsbedingt und psychosoziale Faktoren sensibilisieren dopaminerges System

psychosenahe kognitive Verzerrungen aus psychosozialen Risikofaktoren

akuter Stress trifft auf sensibilisiertes DA-System -> beeinflusste Stimulusverarbeitung

kognitive Verzerrungen begünstigen paranoide Interpretation der Umwelt

-> psychotische Episode, die erneuten Stress zufolge hat -> Teufelskreis

Überlappung symptomatischer, ätiologischer und genetischer Fakoten mit affektiven Störungen

5 Pole der Psychopathologie

• 2 affektive Dysregulation: Manie und Depression

• 2 Entwicklungsstörungen: Negativsymptomatuk und kognitive Einschränkungen

• 1 Psychose

unterschiedliche Ausprägungen und Störungsverläufe können abgetragen werden

Neuroleptika blockieren dopaminerge Rezeptoren, antipsychotischer Effekt

gut belegte kurzfristige Wirksamkeit, kritische Begegnung mit weitverbreiteter Praxis der Dauermedikation

extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen, in 2. Generation geringeres Risiko, deswegen stärkere Empfehlung in Leitlinien

1. individualisierte psychotherapeutische Ansätze

2. Familienintervention

3. verschiedene spezifische und integrative Fertigkeitentrainings

Ziel: wiedererlangen wahrgenommener Kontrolle

auslösende und aufrechterhaltende Faktoren

• auslösend: z.B. schwierige Lebensumstände

• aufrechterhaltend: v.a. dysfunktionale Bewertungen, können dysfunktionale Reaktionen nach sich ziehen

einfache kognitive Erklärungsmodelle, die Zusammenhang zwischen Bewertungen, Verhalten und Leidensdruck aufzeigen

kognitive Umstrukturierung für Hinterfragen der Bewertungen von Halluzinationen (z.B. gestufte Exposition)

Normalizing Techniken -> Entkatastrophisieren, Entpathologisieren

v.a. indiziert, wenn Überzeugungen mit extremer Beeinträchtigung/Gefährdung einhergehen

Voraussetzung: Verständnis, warum und wie sich Wahnüberzeugungen entwickelt haben

Einschätzung der Motivation, Wahn infrage zu stellen

• positive und negative Folgen für Beibehalten/Aufgeben vergleichen

• motivationale Basis für Arbeit an Wahn

• massive Ängste im Verlauf der Therapie, Aussicht auf relevanten positiven Effekt ist motivierend

wenn bei Aufgeben der Überzeugung wenig zu gewinnen und viel zu verlieren ist, lohnt es sich, zunächst an möglicherweise ursächlichen Bereichen anzusetzen

Überzeugungen werden als Hypothesen betrachtet, Ziel ist nicht, Annahmen als falsch zu beweisen, sondern mit den Annahmen verbundenen Stress und die Funktionseinschränkungen bewusst zu machen und zu lindern

Validieren

gemeinsam Faktoren der Entstehung und Aufrechterhaltung erarbeiten -> Teufelskreis deutlich machen

kurz- und langfristige Ziele der Veränderung

Aufbau Tagesstruktur und Intensivierung sozialer Kontakte

kognitive Therapie: Disputation dysfunktionaler Annahmenmit Ziel der Veränderung dieser Annahmen

Liste von Frühwarnzeichen im Vorfeld der letzten psychotischen Episode ausarbeiten, Festlegen von Gegenmaßnahmen

Vorbeugen katastrophisierender Bewertung von Frühwarnzeichen

geringerer Fokus auf Reduktion einzelner Symptome

Ziel: Stressreduktion und Rückgang verbundener Belastungen, Akzeptanz der Symptome

Fokus auf Gedankenprozesse statt auf eigentliche Wahninhalte, Gedanken wahrnehmen ohne weitere Bewertung oder Reaktion

erste Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse auf Gesamtsymptomatik und Rehospitalisierung

psychoedukativ und psychoedukativ mit Fertigkeitentraining (-> Kommunikations- und Problemlösetraining)

positive Effekte auf Gesamtsymptomatik, Rückfallrate, Rehospitalisierung und Funktionsniveau

Distanzierung von biologischen Modellen -> schreibt Problem etwas Stabiles zu, wird als hinderlich für Geneseungsprozess erachtet (suggerierte Unbeeinflussbarkeit)

Fokus auf Funktion, die psychotische Verhaltensweise in einem System hat

Ziel: gegenseitiges Verständnis für Wünsche und Bedürfnisse aller Personen, Stärken der Kommunikation

Techniken: zirkuläres Fragen, Refraiming, Externalisierung von Problemen

mehr Forschung norwendig für Einschätzung der Wirksamkeit

Veränderungen im kognitiven Verarbeitungsstil, Üben, gründlich nachzudenken, bevor ggf. falsche voreilige Entscheidungen getroffen werden (-> jumping-to-conclusions bias)

unterschiedliche Lebensbereiche in Modulen abgedeckt

einziges psychotherapeutisches Verfahren mit robusten Effekten auf Negativsymptomatik -> deswegen Empfehlung in Leitlinien

Freud: Psychose als Resultat eines Konflikts zwischen Trieb und Abwehr, hielt klassische Psychoanalyse bei Schizophrenie ungeeignet

Schüler Freuds hat mit vielen Betroffenen gearbeitet

nichtbedrohliche Beziehungserfahrung durch intensives Einfühlen und respektvoller Distanz in therapeutischer Haltung

zu geringe Anzahl an Studien für Wirksamkeitseinschätzung

entstanden im Rahmen der Antipsychiatriebewegung 1960er

kleine Gruppen in wohnlichen Einrichtungen, minimales Eingreifen, aber maximale Unterstützung, Erhaltung der persönlichen Autonomie, Stärken der zwischenmenschlichen Beziehungen

hohe initiale Kosten, Autor:innen erwarten Wirksamkeit

stark individualisiert, besonderer Fokus auf positives Verhältnis zu sozialem Umfeld, gemeinsame Betreuung durch interdisziplinäres Behandlungsteam

primäres Ziel ist dialogischer Austausch aller Beteiligten, Veränderung bei Patient:in und Familie ist sekundäres Ziel

gegen negative Labels und Prognosen (“Unheilbarkeit”)

propagiert ganzheitliche Betrachtung von psychischen Störungen, Genesung als persönlicher Prozess

Steigerung von Wohlbefinden und Lebensqualität auch bei chronifizierter Symptomatik beobachtbar

Peer-Beratung: Betroffene teilen Erfahrungen mit anderen Betroffenen

taktile Halluzination, dass Insekten auf oder unter der Haut krabbeln

Anzeichen von Kokain oder Methamphetamin Konsum, Hautabschürfungen als Konsequenz

A. Vorhandensein von einem oder beidem:

1. Wahn

2. Halluzination

B. Hinweise aus der Vorgeschichte, körperlichen Untersuchungen oder Laboruntersuchungen auf 1 und 2

1. Symptome aus A entwickelten sich während oder kurz nach einer Substanzintoxikation, einem Substanzentzug oder nach Einnahme eines Medikaments

2. Subtanz/Medikament ist in der Lage, die Symptome aus A hervorzurufen

C. differenzialdiagnostische Abgrenzung zu nicht induzierter Psychose. Hinweise auf unabhängige psychotische Störung können sein:

1. Symptome waren schon vor Beginn der Einnahme vorhanden

2. Symptome halten über eine beträchtliche Zeitspanne nach Beeindigung an

3. andere Hinweise (z.B. weiderholt aufgetretene Episoden einer psychotischen Störung in der Vorgeschichte ohne Substanz- oder Medikamenteneinfluss)

D. tritt nicht ausschließlich im Verlauf eines Delirs auf

E. Leidensdruck und Funktionsbeeinträchtigung

Diagnos nur dann anstelle einer Substanzintoxikation oder -entzugs. wenn Symptome aus A im Vordergrund des klinischen Beschwerdebildes stehen