Arzneimittelexantheme

schwere Arzneimittelreaktionen mit hoher Letalität

Auslöser:

• AB: Aminopenicilline, Cephalosporine, Chinolone, Cotrimoxazol

• Allopurinol

• Cabamazepin, Lamotrigin, Phenobaribal, Ph

• NSAR

Hautveränderungen nach 1-3 Wochen nach Einnahme

Epidermolyse durch apoptotische Keratinozyten über CD8+ zytotoxische T-Lymphozyten

• Apoptose- Faktoren —> Granzym-B, TNF alpha, IFN gamma, Annexim A1

Ursachen: Medikamente

• Allopurinol, NSAR, Antikonvulsiva, Psychopharmaka

• Antibiotika (Cotrimoxazol)

• Impfungen (selten)

Genaue Ursachen unbekannt —> Erstsymptome meist nach 1 Woche bis 2 Monaten

• Prädilektionsstellen: Gesicht, Rumpf, Extremitäten

• SJS: Mortalität 1-5%, <10% KOF Epidermolyse

  • Initialsymptome: Fieber, Augenbrennen, Schluckbeschwerden, Krankheitsgefühl

  • Hautveränderungen: Tage später erythematös livide (generalisierte) Makulae am Oberkörper, Gesicht, Händen, Füßen  und atypische Kokarden (weniger zonaler Aufbau)

  • Übergang zu flächiger Epidermolyse mit Erosionen, Konjunktivitis, Lidödemen und Hornhautulzera

  • Langzeitschäden: Hypo- und Hyperpigmentierung, narben, Nageldytrophien

• SJS/TEN-Übergang: 10-30% KOF Epidermolyse

• TEN: Mortalität 25-30%, >30% KOF Epidermolyse

Nikolski-Phänomen I: nachweisbar

• Nikolski I: Schiebedruck auf vorher gesund erscheinender Haut provoziert die Ausbildung von Blasen (Bulla)

• Nikolski II: seitliche Verschieblichkeit einer bestehenden Blase bei Spatelschub

Histo: subepidermale, teils intraepidermale Spaltbildung, disseminierte Keratinozytennekrosen, vollständige Nekrosen der Epidermis

DIF: Ausschluss bullöse Dermatose

SSSS (subkorneale Spaltbildung)

blasenbildende Dermatosen (DIF)

fixes Arzneimittelexanthem (kaum Blasenbildung, besserer AZ)

Allgemein:

• Absetzen Auslöser

• Intensivmedizinische Betreuung: Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Wundmanagement, Analgesie, Umkehrisolierung

Systemisch:

1. hochdosis Glukokortikoide, Ciclosporin, IVIG

2. prophylaktische AB-Therapie

Topisch: Fettgaze, Metalline-Folien

polyätiologische Erkrankungsgruppe mit kokardenförmigen Hautveränderungen (zonal aufgebaute, rötlich-livde, hämorhagische Plaques mit zentraler Bläschenbildung)

• Erkrankungen: Erythema exudativum multiforme (EEM), Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), toxische epidermale Nekrolyse (TEN)

Einteilung:

• Minorvariante: geringe/keine Schleimhautbeteiligung

  • häufiger, v.a. Frühjahr/Herbst, jüngere Menschen

• Majorvariante: ausgeprägte Schleimhautbeteiligung

diskutiert wird Typ-IV-Reaktion

• Minor: Viren (Herpes simplex)

• Major: Arzneimittel

kokarden-förmige Plaques: rötlich-livides Zentrum, weißliche Intermediärzone, rötlicher Randsaum, zentrale Blasenbildung

Schleimhautbeteiligung (Lippen, Munschleimhaut): Erosionen und Blasenbildung

Prädilektionsstellen: Handrücken, Streckseiten UA, Ellbogen, Knie, Fußrücken, Hals

Medikamentenanamnese!

Ggf. Histo

Urtikaria

Sweet-Syndrom

fixe Arzneimittelexantheme

bullöses Pemphigoid

Erythema migrans

v.a. bei unklar ausgeprägten Kokarden

häufig selbstlimitierender Verlauf nach 1-2 Wochen

• Hinweis auf Herpes simplex: Aciclovir

• Topisch: zinkhaltige Lotio (Lotio alba), Glukokortikoide

• Schleimhaut: Antiseptische Spülungen

• Schwer: systemische Glukokortikoide

Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie

Allergische Thrombozytopenie

• Allergische thrombozytopene Purpura

• Anaphylaxie/Allergie

  • Allergische Vaskulitis

  • Immunkomplexvaskulitis

• Serumkrankheit

• Erythema nodosum

• Allergisches Kontaktekzem

• Fixes Arzneimittelexanthem

• Makulopapulöses Exanthem

• Photoallergische Reaktionen

Einteilung:

• Nicht-immunologisch (pharmakotoxisch): durch Überdosierung, bekannte/unbekannte Toxizität, Interaktionen, Teratogenität hervorgerufene Arzneimittelreaktion

• Überempfindlichkeitsreaktion, die durch pharmakologische Eigenschaften nicht erklärbar ist

  • Allergisch (Typ I-IV Reaktion)

  • Intoleranzen/Pseudoallergien

• unbekannte Pathogenese häufig!

Treten oft nach kurzer Einnahmedauer auf, können aber auch bei Medikamenten auftreten, die vorher lange Zeit gut vertragen wurden!

• Sulfonamide (Cortimoxazol, Sulfasalazin)

• Andere AB (Aminopenicilline, Fluorchinolone, Cephalosporine)

• Antiepileptika (Phenytoin, Carbamazepin, Lamotrigin, Phenobarbital)

• Allopurinol

Gesichtsödem

Starke Eosinophilie

Läsionen an Schleimhaut und Konjunktiva

Brennen der Augen/Schmerzen der Haut (Symptome generell sprechen für schweren Verlauf)

Gräuliche Läsionen der Haut

Epidermale Ablösungen/Blasenbildung

• Virusexantheme(Gesichtsbetont, Richtung stamm wandernd): HIV-Erstlingsexanthem, Masern

• Arzneimittelexantheme (stammbetont, Richtung Extremitäten wandernd)

  • Ampicillinexantheme (Ausnahme): beginn an den Extremitäten und wandert im Verlauf Richtung Stamm (Beginn 10-14d nach Einnahme)

• GvHD(extremitäten betont, Richtung stamm wandernd): Ampicillinexanthem, EEM, Vaskulitis, Masern, Kawasaki-Syndrom

• Infektiös:

  • parasitär: Skabies

  • mykotisch: Pityriasis versicolor

  • Bakteriell: Scharlach, SSSS, Lues II

• Immunologisch: EEM, Vaskulitis, BP

• Exanthematische Dermatosen: Pso gutatta, Kontaktekzem mit Streuung, generalisierter Lichen ruber

• Anamnese: zeitlicher Abstand zwischen Einnahme und Symptombeginn

  • Arzneinmittelreaktionen zeigen sich meist in den ersten Tagen bis Wochen

• Ggf. Epikutantest

• Ggf. Biopsie

je nach Ausprägung

• Leicht: Pausierung der Therapie kann reichen

• Schwer: bis hin zur intensivmedizinischen Betreuung

• Allgemein: Absetzen der Medikamente

• Topisch: Glukokortikoide

• Systemisch: Glukokortikoide

Hautbefund: stammbetone, sehr variable klein- bis mittelgroßfleckige, makulopapulöse Exantheme, teils mit Blasenbildung, Urtikaria, Pupura, Erythrodermie unter Ausschluss von Kopf, Palmae, Plantae

Klinik: Hautbefund s.o. symmetrische Verteilung (rumpfbetont), Fieber und Juckreiz möglich

Beginn nach 7-14 Tagen nach Einnahme des Medikaments

scharf begrenzte, gluteale, inguinale und/oder Beugeseiten-betonte, symmetrische Erytheme

Hautbefund: stammbetontes, papulös lichenoides Exanthem unter Ausschluss der Schleimhäute (schwer von Lichen planus zu Unterscheiden, kann auch in einen übergehen)

Zeitlicher Verlauf: Zwischen Ersteinnahme des Medikaments und Aufreten des Exanthems liegen im Schnitt 12 Monate

—> Abheilung nach Absetzen dauert ebenfalls Wochen bis Monate)

Ätiologie: Tritt häufig bei Biologika und Immuncheckpointinhibitoren auf

Hautbefund: erythematös, livide, scharf begrenzte, meist einzelne Plaque, teils auch Blase

Prädilektionsstellen: Extremitäte, perioral, Genital

Zeitlicher Verlauf: Schnelles Autreten 30 Minuten bis 8h nach Einnahme

• Abheilung unter Hyperpigmentierung

• Bei erneuter Einnahme rezidivierend an gleicher Stelle

Maximalvariante: generalized bullous fixed drug eruption (GBFDE) —> multilokulär

Hautbefund: stammebtonte, sterile Pusteln auf großflächig erythematösem Grund, teils mit Schleimhautbeteiligung und Purpura der unteren Extremitäten

Diagnostische Kriterien: akutes, pustulöses Exanthem (Primäreffloreszenz = Pustel), Fieber >38, Neutrophilie mit Eosinophilie, subkorneale/intrakorneale Pusteln, spontane Verbesserung innerhalb von 15 Tagen möglich

Behandlung: Absetzen des Medikaments, topische/systemisch Steroide, Fiebersenkende Therapie

DD: pustulöse Psoriasis, Subkorneale Pustulose (Sneddon-Wilkinson, TEN

Syn: Hypersensitivitätssyndrom

• Spezifische Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischer Beteiligung

• Hautbefund:stammbetontes, makulopapulöses Exanthem bis zur Erythrodermie

• Allgemein: Fieber (>40 Grad), Eosinophilie, Organbeteiligung mit Hepatitis, Nephritis, Myokarditis, Pneumonie

• Beginn >3 Wochen (3-6) nach Medikamenteneinnahme