KiJuPsy 1

1. die Psyche betreffend

   • Denken, Fühlen und/oder Verhalten

2. von der Norm abweichend

   • statistische Seltenheit

   • Extrem eines Kontinuums

   • manchmal auch qualitative Unterschiede

3. Leiden und/oder Beeinträchtigung verursachend

   • bei der Person selbst und/oder ihrer Umwelt

• Unterschiede zum Erwachsenenalter

  • Entwicklungsaspekt

    • kognitive Entwicklung

    • Emotionsregulation

    • Entwicklungsaufgaben

    • soziale Entwicklung

  • Systemaspekt

    • Familie

    • Peer-Group

    • Schule

    • Jugendamt

  • Diagnostik

    • spielt größere Rolle als bei Erwachsenen

    • mehr Informationsquellen müssen einbezogen werden

  • Rechtliche Aspekte

    • Sorgerecht

    • Kindeswohl

• Diagnostische Besonderheiten

  • Entwicklungsperspektive

    • Veränderung der Symptomatik eines Störungsbildes mit der Entwicklung

  • Systemperspektive

    • Kind, Bezugspersonen, Interaktion

  • Methodenperspektive

    • geeignete Messinstrumente

    • Normen und transiente Phänomene

    • Motivation, Einsicht

    • verschiedene Informanden

• Mögliche Problemsituationen

  • nicht übereinstimmende Ziele

    • Ziele von Eltern und Kind stimmen nicht überein

    • Ziele von Elternteilen stimmen nicht überein

  • Kind befindet sich im Loyalitätskonflikt

  • Belastung der Eltern

    • Eltern sind selbst psychisch krank

    • Belastung der Eltern durch kindliche Erkrankung

  • keine Therapiemotivation

    • Kind hat keine Eigenmotivation für die Therapie, weil es von Eltern geschickt wird

    • Eltern haben keine Eigenmotivation für die Therapie, weil sie das Problem aussschließlich beim Kind sehen

  • starke Schuldgefühle der Eltern

  • Krankheitsgewinn

    • beim Kind

    • bei den Eltern

Zusammenfassend: mehrere Infoquellen werden benötigt und müssen integriert werden, mehrere Interaktionspartner, Entwicklung noch nicht abgeschlossen und daher ohnehin schon sehr belastet und in einer sensiblen Phase.

• Konzept der lebenslangen Entwicklung: Entwicklung endet nicht nach der Kindheit, man entwickelt sich immer weiter

• Aufgaben im Rahmen der Entwicklung und Reifung des Menschen

  • in jedem Alter gibt es bestimmte Aufgaben

  • sensitive Phasen

  • Aufgaben müssen in bestimmten Abschnitten bewältigt werden für eine gesunde Entwicklung

• Bewältigung der Aufgaben führt zu:

  • Veränderung

  • Stabilisierung der Persönlichkeit

  • Glück und Erfolg

• Scheitern führt zu:

  • Maladaptation (Fehlanpassung)

  • Unzufriedenheit

  • Schwierigkeit, spätere Aufgaben zu bewältigen

1. frühbeginnende Störungen mit überdauernder Beeinträchtigung:

   • Prävalenz ist altersunabhängig

   • Bsp. Autismusspektrumstöung

2. entwicklungsabhängig Störungen:

   • Prävalenz in früher Kindheit hoch und nimmt mit dem Alter ab

   • Z.B. oppositionelles Trotzverhalten

3. früh beginnende erwachsenentypische Störungen:

   • Prävalen steigt mit dem Alter

   • Beginn eher ab der späten Kindheit, v.a. aber im späten Jugendalter

   • Z.B. Schizophrenie

4. altersspezifisch beginnende Störungen:

   • Prävalenzpeak zwischen 10 und 25 Jahren

   • schneller Anstieg in später Kindheit und schneller Abfall nach der Jugend

   • Z.B Trennnungsangst / soziale Ängste

• ICD-11 wird in der Praxis am Meisten verwendet

  • Gibt auch extra Störungen spezifisch im KiJu Alter! Es können natürlich aber auch alle anderen Störungen aus dem ICD 11 diagnostiziert werden

• DSM-5 wird in der Forschung am Meisten verwendet

  • keine spezifischen „Kinder-Kategorien”, sondern:

    • Verweis auf Prävalenzraten (z.B. Enuresis < 1% bei Personen, die 15 Jahre und älter sind)

    • Ausschluss alternativer Störungen (z.B. bei Störung des Sozialverhaltens: Wenn Person mindestens 18 Jahre alt ist, dürfen Kriterien für antisoziale PSS nicht erfüllt sein)

  • Hinweise auf spezifische Symptomatik im Laufe der Entwicklung

    • z.B. Major Depression, Kriterium depressive Stimmung („Note: in children and adolescents, can be irritable mood“)

• Herausforderungen für die Klassifikation im KiJu-Alter:

  1. Veränderung psychischer Störungsbilder in Abhängigkeit vom Lebensalter

  2. Mangelnde Übereinstimmung von Eltern/Bezugsperson und Kind im Symptom-Bericht

• Klassifikationssysteme spezifisch für KiJu

  • Multiaxiales Klassifikationsschema für psychiatrische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter (MAS; Remschmidt, Schmidt & Poustka)

  • Zero to Three (DC: 0-5; National Center for Infants, Toddlers, and Families)

  • Research Diagnostic Critera - Preschool Age (RCD-PA; DSM)

• Multiaxiales Klassifikationssystem (MAS)

• Entwickelt in den 70er Jahren durch Michael Rutter

• Einführung durch Remschmidt & Schmidt (1977) im dt. Sprachraum

• Störung wird auf 6 Achsen verschlüsselt, Entwicklungs- und Systemaspekte werden mit berücksichtigt

• MAS Achsen:

  1. klinisch-psychiatrisches Syndrom

  2. Umschriebene Entwicklungsstörungen

  3. Intelligenzniveau

  4. Körperliche Symptomatik

  5. Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände

  6. Globalbeurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus

• große epidemiologische Studie zum emotionalen Wohlbefinden von Kindern und Jugendlichen

• durchgeführt in mehreren Wellen von 2003 - 2006

• Fragestellungen:

  • Auftretenshäufigkeit psychischer Störungen

  • Entwicklungsverläufe

  • Determinanten

    • individuell, familiär, sozial

  • Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen

• Substudie der KIGGS-Studie

• Stichprobe:

• Befunde der Bella Studie:

  • Ängste: 10%

  • Depressionen: 5,4%

  • ADHS: 2,2%

  • Störung des Sozialverhaltens: 7,6%

  Insgesamt also 22% der Kinder hatten psychische Auffälligkeiten

  -> Risikofaktoren: geringere Sozioökonomsicher Status, Konflikte in der Familie, Belastung der Eltern

  ->Kumulation der Risiken

  -> Behandlung nur bei ca. 50%

Bio-Psychosoziale Stressmodell:

Diathese Stressmodell:

• Diathese: genetischen, biologischen, oder psychologischen Anfälligkeiten einer Person für psychologische Störungen

• Stress Faktor umfasst die Umweltbedingungen und Ereignisse, denen eine Person ausgesetzt ist.

• Psychische Störungen treten auf, wenn die individuelle Diathese mit einem ausreichenden Maß an Stress interagiert.

• Therapiebausteine:

  • Psychotherapie, Medikamente, Schule, Jugendhilfe

• Intensität der Behandlung kann variieren

  • stationär, teilstationär, ambulant

• Verschiedene Therapieschulen

  • Systemische Therapie, Gesprächstherapie, tiefenpssychologische Psychoanalyse, Verhaltenstherapie

• Kriterien für methodischen Schwerpunkt:

• Fötus in 5.-12. SSW am empfindlichsten

• mögliche schädigende Faktoren:

  • Alkohol

  • Nikotin

  • Stress

  • Röntgenstrahlung

  • Blei

  • Medikamente

  • Drogen

    • Stoffe sind problematisch, da dass Kind diese noch nicht abbauen kann

• direkte Auswirkungen

  • Fehlentwicklungen von Körperstrukturen

• indirekte Auswirkungen

• spätere Verhaltensstörungen durch Mikrodefekte im ZNS

Wirkung von Contagan:

• Mikroozephalie (Schädel zu klein für Alter)

• Vorgewölbte Strin,

• tief angesetzte Ohren

• Nach hinten rotierte Ohren

• Verkürzter Nasenrücken

• Flacher Nasenrücken

• Fliehendes Kinn

• Enge Lidspalte

• Zusätzliche Liedfalte

• Leichtes Schielen

• Fehlendes Philtrum (Lippenspalte)

• schmales Lippenrot, bes. Oberlippe

• Frühabort:

  • bis zur 12. – 14. SSW

  • Maßnahmen: Spontanausstoßung oder Kürettage (Ausschabung)

• Spätabort:

  • Ab 12. – 14. SSW

  • Maßnahmen: Wehenförderung, Fehlgeburt und Kürettage

• mögliche Ursachen:

  • Chromosomenstörungen (ca. 50%)

  • genitale Fehlbildung

  • Infektion, z.B. mit Röteln

• habitueller Abort (wdh. Fehlgeburt)

  • 3. Fehlgeburt in Folge

  • Wahrscheinlichkeit chromosomaler Auffälligkeit 3-5%

  • Humangenetische Untersuchung ratsam

Entwicklungsaufgaben:

• Nahrungsaufnahme

• selbständiges Ein- und Durchschlafen

• Aufmerksamkeitsregulation

• Handlungssteuerung beim Erkunden und Spiel

• Affektregulation

• Balance von Bindungs- und Explorationsbedürfnissen

Regulationsstörungen:

• Schwierigkeit, Verhalten angemessen zu regulieren

  • für Alter und Entwicklungsstand außergewöhnlich

  • in Interaktion und/oder Regulation

  • mindestens in einem Kontext

  • oft in mehreren Bereichen

  • > als 1 Monat anhaltend

    • damit es überhaupt auffällt, da es auch normal ist, dass Kinder mal schreien

• Beispiele

  o exzessives Schreien

  o Fütterstörung

  o Schlafstörung

-> Die Diagnose Frühkindliche Regulationsstörung ist eine Störung des Kindes, der primären Bezugspersonen und der Interaktion.

Auftreten der Symptomatik:

• in spezifischen Beziehungskonstellationen

• mit zunehmender Dauer Übergreifen auch auf andere Konstellationen

Folgen für das Kind:

• verzögerte oder ausbleibende Bewältigung alterstypischer Entwicklungsaufgaben

• Gefährdung einer sicheren Bindung (auf die Bindungstypen bezogen)

• Gefährdung der Entwicklung

• emotional, sozial, mental, sprachlich

Folgen für die Eltern:

• Belastung der Eltern, ihrer Beziehung (untereinander) und der zum Kind

wichtig zur Bestimmung der Behandlungsbedürftigkeit:

• Dauer

• Anzahl betroffener regulativer Bereiche

• Anzahl der Beziehungskonstellationen

• Beeinträchtigung in der Bewältigung von Entwicklungsaufgaben

• Ausmaß der Belastung

  • der Eltern, der Beziehung von Eltern und Kind, der Beziehung der Eltern

Epidemiologie:

• Prävalenzen stark abhängig von Definition und betroffenem Bereich

• kein Zusammenhang mit sozioökonomischen Faktoren

• erhöhte Prävalenz für Geschwister

• Eltern Erstgeborener werden häufiger in Beratungsstellen vorstellig

Schreien im Säuglings- und Kleinkindalter:

• Signalbedeutung:

  • Hunger

  • Schmerz

  • Müdigkeit

  • Überlastung durch Reize etc.

• universeller Verlauf des Schreiens:

  • Beginn ab der 2. Woche

  • Höhepunkt ca. 6. Woche (instrumentalisieren des Schreiens)

  • deutlicher Abfall bis Ende 3. Monat

• diskutierte Gründe für Verlauf:

  • Nahrungsmittelunverträglichkeiten: keine Evidenz (Grund evtl. für längeres Schreien als normal)

  • neuronale Umstrukturierung in den ersten 3 Monaten:

    schlüssig wegen Selbstregulation/präfrontalem Kortex, erklärt aber nicht alles, z.B. abendliche Aggravation

• fehlendes Ansprechen auf Beruhigungshilfen (Kernsymptom)

• Dauer (Wessel’sche Dreierregel):

  • > 3h / Tag

  • mind. 3 Tage / Woche

  • > 3 Wochen

• häufig:

  • Aggravierung abends

  • fehlende Selbstberuhigung (keine Ressourcen sich selbst zu beruhigen)

  • erhöhte Irritabilität

  • Einschlafprobleme

  • verminderter Gesamtschlaf

Eltern:

• Schlafdefizit & chronische Erschöpfung,Übererregbarkeit & Frustration, Beeinträchtigung intuitiver KompetenzeN, postnatale Depression, Insuffizienzgefühle, Selbstzweifel bzgl. der Elternrolle, Wut auf Partner und/oder Baby, Ambivalenzkonflikte

Interaktion:

• Stundenlanges Herumtragen

• vergebliche Beruhigungsversuche

• Körperkontakt führt nicht zu Beruhigung

  ->Eskalation und Anspannung

• in seltenen Fällen (auf Grund von Überforderung)

  • körperliche Misshandlung

  • Schütteln

  • Anschreien

• N = 3.345 Eltern

• Interview zum Schreiverhalten

• Prävalenzraten entsprechend verschiedener Definitionen

Ergebnisse:

• Gesamtprävalenzraten exzessiven variieren stark zwischen Definitionen (1.5% bis 11.9%)

• am höchsten bei 1monatigen Säuglingen

• Übereinstimmungen nur dann hoch, wenn Defintionen eng miteinander verbunden

Konklusion:

• unterschiedliche Definitionen exzessiven Schreiens führen dazu, dass sehr unterschiedliche Gruppen von Säuglingen einbezogen werden

  • Empfehlung: klarere Definitionen

  • wichtig: für Planung Behandlung

• bei „normal“ schreienden Babies:

  • Beruhigungshilfen sinnvoll wie Schaukeln, auditive Stimulation etc.

• exzessives Schreien:

  • Beruhigungshilfen nicht wirksam

• empfohlene “Behandlung”:

  • Reizreduktion (Abends eine Reizarme Umgebung schaffen

  • Strukturierung des Tagesablaufes in Füttern – ruhige Wachzeiten –Schlaf

  • angeleitete Interaktion mit differenzierter Responsivität (Signale des Babys verstehen, differenzierte Beruhigung)

• Schütteln des Säuglings führt zu Verletzungen auf Grund der schwachen Nackenmuskulatur

• kann zu subduralen Blutungen führen

  • Verschiebung von Gewebeschichten: intracerebrale Blutungen

  • Abriss der Brückenvenen: Subduralhämatome

• Folgen

  • bleibende mentale Entwicklungsstörungen

  • schlimmstenfalls Todesfolge

  • Es gab auch verschiedene Bilder, auf denen man sehen konnte, dass Hinrmasse verloren geht)

(Unstillbares Schreien ist ein Risikofaktor für emotionale und physische

Misshandlung im Säuglingsalter!)

Baby Blues:

• Stimmungstief im Laufe der ersten Woche nach Entbindung

• meist 3.-5. Tag nach Entbindung

• hält für wenige Stunden bis Tage

• Prävalenz: 25-50%

• klingt ohne Behandlung wieder ab

PPD (Postpartale Depression):

• innerhalb des ersten Jahres nach Geburt eines Kindes

• Symptome einer Depression und zusätzlich

  • emotionale Labilität

  • Unfähigkeit zu positiven Gefühlen für das Kind

    • Doppelt belastet, einerseits wegen Schuldgefühlen keine Muttergefühle zu haben und ein schlechtes Gewissen)

  • übersteigerte Sorge um das Wohlergehen des Kindes

• Prävalenzen:

  • 6% in den ersten 3 Monaten

  • 5-10% im ersten Jahr

  • erhöhte Prävalenz bei Frauen, die bereits vorher an Depression erkrankt waren

• ->muss behandelt werden

• bereits im Mutterleib ab der 36. SSW Phasen von Schlafen und Wachen

• in den ersten drei Monaten 16-18 Std. Schlaf

• allerdings kürzere Schlafphasen von ca. 4 Std.

• mehr REM Schlaf, dadurch leichtere Erweckbarkeit

• ab 6-8 Wochen zunehmender Tag-Nacht-Rhythmus

• Unfähigkeit, eigenständig in Schlaf zu finden

• beim Einschlafen und nächtlichem Erwachen (min.4 mal)

• ausgedehnte und aufwendige Einschlafhilfen nötig

• Einschlafdauer > 30 Min

• > 3maliges nächtliches Erwachen in mindestens 4 Nächten/Woche

• nächtliche Aufwachperioden > 20 Min

• Phasenverschiebung in der zirkadianen Verteilung von Schlaf-Wach-Phasen

• beeinträchtigte Wachbefindlichkeit

Behandlungsansätze:

• Schlafprotokoll mit Beschreibung der Bettzeitinteraktionen

• bei Diskrepanz Bettzeit – Schlafzeit

  • Bettzeit verringern und an Schlafzeit anpassen

  • Beispiel:

    • Bettzeit 21 Uhr, nach 45 Minuten aufgeben

    • Nächster Tag: Bettzeit 21.45 Uhr

    • So lange nach hinten verschieben, bis kürzere Einschlafzeit

    • Dann alle 2 Tage Bettzeit um 15 Min. nach vorn verschieben

    • Morgens rechtzeitig wecken und kein Schlafen am späten Nachmittag

• Psychoeduktion über:

  normalen altersadäquaten Schlafs, potenzielle entwicklungsspezifische schlafbezogene Ängste (z.B. Dunkelheitsängste im Kindesalter), Prävalenzen von Schlafstörungen, Individuell unterschiedliches Schlafbedürfnis (Kurz-/Langschläfer; Früh-/Spätschläfer)

  -> wenn das Kind alt genug ist auch mit dem Kind darüber sprechen

• Angemessene Schlafhygiene

• Schaffen einer sicheren Schlafumgebung

• Signale von Hunger und Sättigung

• geregelte Nahrungsaufnahme entwickelt sich in den ersten 3 Monaten

• Erweiterung des Spektrums über erste Lebensjahre

  • Geschmacksrichtungen

  • Konsistenzen

  • Hilfsmittel

• subjektiv sehr zentraler Baustein der elterlichen Pflege

• zeitliche Einordnung:

  • > 1 Monat belastende Ernährungssituation

  • Dauer einer Mahlzeit > 45 Min.

  • Intervall zwischen Mahlzeiten < 2 Std.

• keine eindeutigen Hunger-, Durst-, und Sättigungssignale

• ängstliche Abwehr, unwillkürliches Würgen/Erbrechen

• passive Vermeidung (Mund schließen)

• aktive Nahrungsverweigerung mit gezieltem Abwenden, Ausspucken

• fehlender Appetit und scheinbare Essunlust, nur automatisches Essen bei Ablenkung

Behandlung:

• Regeln für Füttern/Essen:

  • feste Mahlzeiten (Intervalle zwischen Mahlzeiten gleich, damit das Kind sich auch darauf einstellen kann)

  • Nahrungskarenz zwischen den Mahlzeiten, egal wie viel gegessen wurde

  • klare Trennung Mahlzeiten und Spielzeiten

  • altersadäquates Nahrungsangebot (Zuständigkeit bei Eltern)

  • Kind bestimmt Nahrungsmenge durch Hunger-/Sättigungssignale

  • keine Regulationshilfen wie Ablenkung, Druck oder Zwang

  • Unterstützung aktiver Selbststeuerung

  • Löschung unerwünschten Verhaltens durch Nichtbeachtung

  • Verstärkung von Interesse am Essen etc.

Subtypen der Enuresis:

• je nach Tageszeit bzw. Wachzustand:

  1. nocturna (nächtliches Einnässen)

  2. diurna (Einnässen tagsüber)

  3. nocturna et diurna (Einässen tagsüber und nachts)

International Children ´s Continence Society (ICCS):

• Enuresis = jede Form des nächtlichen Einnässens

• vollständige Blasenentleerung am falschen Platz zur falschen Zeit

• Begriff Enuresis diurna wird nicht verwendet

  • statt dessen: funktionelle Harninkontinenz

• ungewollter Harnabgang bei strukturell, neurogen oder funktionell bedingter Blasendysfunktion

• idiopathische Dranginkontinenz

  • hohe Miktionsfrequenz von >7x/Tag

  • plötzliche Drangsymptome

  • bei geringer Füllmenge der Blase beginnt der Blasenhohlmuskel zu kontrahieren

  • Wahrnehmung als Drang

  • Einsatz von Haltemanövern

  • Einnässen kleiner Urinmengen

• Harninkontinenz bei Miktionsaufschub

  • seltene Toilettengänge <5x/Tag

  • Aufschieben der Miktion bis zum Einnässen

• Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

  • Blasenentleerungs-Störung

    • gesteigerte Reflexbereitschaft des Detrusor vesicae Muskels (Muskel um die Blase)

    • spastische Funktionsstörung des Beckenbodenmuskels/Blasenschließmuskels (normalerweise entspannt)

  • Pressen zu Beginn der Miktion

  • unterbrochener Harnfluss

• zusätzliche seltene Formen, z.B.

  • Lachinkontinenz

  • Stressinkontinenz (z.B. beim Niesen)

• Genetische Transmission

  • Risiko bei einem Elternteil mit EN: 44%, bei zwei Elternteilen: 77%

  • Konkordanz eineiige Zwillinge: 68%, zweieiige: 36%

• genetisch bedingte Reifungsstörung des ZNS

• die häufigsten Pathomechanismen:

  • Polyurie

  • fehlende Erweckbarkeit bei voller Blase

  • fehlende Unterdrückung des Entleerungsreflexes im Schlaf

Atiologie anderer Einnässformen:

• vorwiegend genetische Ätiologie:

  • Enuresis nocturna

  • Idiopathische Dranginkontinenz

  • Lachinkontinenz

• vorwiegend umweltbedingte Ätiologie:

  • Harninkontinenz bei Miktionsaufschub

    • häufig komorbide zu externalisierenden Störungen

  • Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

• Enuresis nocturna

  • Prävalenz sinkt mit dem Alter

    • 20% der 5-jährigen

    • 10% der 7-jährigen

    • 1% Jugendalter

  • Spontanremission: 13-15% pro Jahr

  • 60-70% Therapieerfolg (50% langfristig)

• funktionelle Harninkontinenz

  • 2-3% der 7jährigen

  • 1% Jugendliche

  • mit dem Alter wieder steigend

  • günstigste Prognose bei idiopathischer Dranginkontinenz

• Diagnostik

  • 48-Stunden Miktionsprotokoll

  • körperliche Untersuchung, Ultraschall, Urinstatus

  • Uroflowmetrie bei funktioneller Harninkontinenz

  • Fragen zum Einnässen

    • Zeitverlauf, Schlaftiefe, situative Gegebenheiten, Haltemanöver, Drangsymptome, Pressen, Leidensdruck, Motivation etc.

  • Fragen zu Komorbiditäten, insb. Enkopresis

• Behandlungsreihenfolge

  • Einkoten

  • Einnässen tagsüber

  • Einnässen nachts

Therapie Enuresis Nocturna:

• symptomorientiert

• Schritte

  • Psychoedukation

  • 4-8 Wochen Baseline-Erhebung

    • allein dadurch werden 15-20% der Kinder trocken

• Apparative Verhaltenstherapie (AVT)

  • Gerät wird jede Nacht eingesetzt

  • Kind soll vollständig wach werden

  • Einsatz max. 16 Wochen

  • Ziel: 14 trockene konsekutive Nächte

  • Wiedereinsatz bei Rückfall = 2 nasse Nächte/Woche

• Arousal-Training

  • Kinder sollen Gerät innerhalb von 3 Min. abstellen, zur Toilette

    gehen, Gerät wieder anlegen

  • Belohnung mit 1 Token

• Kombination mit Medikation

Behandlung funktionelle Harninkontinenz:

• Idiopathische Dranginkontinenz

  • Wahrnehmungstraining: bei Harndrang sofort auf Toilette, ohne Haltemanöver

  • Verstärkung mit Token

  • hilft bei ca. 30%, bei den restlichen zusätzliche Unterstützung mit Anticholinergika

• Harninkontinenz mit Miktionsaufschub

  • regelmäßige Schickzeiten 7x/Tag

  • Dokumentation und Verstärkung über Token

• Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

  • Biofeedbacktraining

    • Muskelaktivität des Beckenbodens wird rückgemeldet

    • Harnflusskurve wird optisch dargestellt

    • Ziel: „Glockenkurve“

• Mittel der ersten Wahl: Desmopressin

  • wirkt analog zu antidiuretischem Hormon (ADH)

  • bei Wirkung nach 12 Wochen langsames Ausschleichen

  • Nebenwirkungen selten: Nasenschleimhautentzündungen und Kopfschmerzen

• Zweite Wahl: trizyklisches Antidepressivum (Imipramin)

  • unbedingt Blutbild und EKG-Kontrolle wegen kardialer Nebenwirkungen

  • Problem: Sehr hohe Rückfallquote nach Absetzen

Weitere Subtypen:

• primär vs. sekundär

  • macht therapeutisch keinen Unterschied

• Toilettenverweigerungssyndrom

  • Kinder urinieren in Toilette, verlangen aber Windel für Defäkation

• Toilettenphobie

  • generelle Verweigerung des Toilettengangs

• Subtypisierung nach ROME III

  • Funktionelle Obstipation

    • < 3 Defäkationen in die Toilette/Woche

    • mind. 1x Einkoten/Woche

    • Zurückhalten von Stuhl, schmerzhafter/harter Stuhlgang

    • große Stuhlmassen im Rektum und große Stuhldurchmesser

  • Nichtretentives Einkoten

• Enkopresis mit Obstipation

  • hohe genetische Disposition

  • Konkordanzrate eineiige Zwillingen: 70%, zweieiige Zwillinge: 18%

  • Risiko, wenn ein Elternteil betroffen: 26%, beide: 46%

  • organische Ursachen bei nur 5%, 95% funktionell

• Enkopresis ohne Obstipation

  • Ätiologie nicht geklärt

• Rückläufige Prävalenz mit dem Alter

  • 4-jährige: 2.8%

  • 7-jährige: 1 – 2.5%

  • 13-jährige: 1.4%

• Enger Zusammenhang zwischen Obstipation und Einkoten

  • 79-90% aller obstipierten Kinder koten ein

  • 20-70% aller Kinder, die einkoten, sind obstipiert

• 20-50% aller Kinder mit Einkoten nässen auch ein

• Psychoedukation

• keine Baselineerhebung

• Toilettentraining

  • nach den Mahlzeiten

  • 5-10 Min. entspannt auf der Toilette sitzen

  • Fußkontakt zum Boden

  • entspannende Maßnahmen (lesen, Gameboy...)

  • Dokumentation

• wichtig: nicht zu früh aufhören

  • 6-12 Monate nach erreichter Sauberkeit fortführen

• bei Enkopresis mit Obstipation

  • zusätzlich Desimpaktion mittels Klistier und orale Erhaltungstherapie

1. Beeinträchtigung sozialer Gegenseitigkeit:

• eingeschränktes nonverbales Verhalten

  • eingeschränkter Blickkontakt

  • wenig gerichtete Mimik und Gestik

  • reduziertes soziales Lächeln

• Mangel an geteilter Aufmerksamkeit und/oder Freude

  • Kind lenkt Aufmerksamkeit Dritter nicht

  • gemeinsame Interessen werden nicht gesucht

• mangelnde Fähigkeit zur Kontaktherstellung zu Gleichaltrigen

• Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit

  • keine/unangemessene Annäherungsversuche

  • unangemessene Reaktion auf Annäherung Anderer

  • verminderte Fähigkeit, soziale Signale einzuschätzen

Typen sozialer Defizite bei ASD:

1. the aloof

2. The passive

3. The odd

1. Beeinträchtigung der Kommunikation:

• ca. 1/3 der Kinder entwickeln keine/eingeschränkte Sprache

• Einschränkung wird nicht durch Gestik kompensiert

• Besonderheiten der Sprache

  • Neologismen

  • Echolalie

  • Sprachmelodie

• Kommunikationsstörung bei vorhandener Sprache

  • Beginn und Aufrechterhaltung der Kommunikation

  • Monologisieren

  • gestelzte Sprache

1. Eingeschränkte Interessen & stereotype Verhaltensweisen:

• stereotype Handlungen und Sonderinteressen

  • zwanghaftes Festhalten an nicht-funktionalen Handlungen

  • ritualisierte Handlungsabläufe

  • Haften an bestimmten Themen

• repetetive motorische Manierismen

• sensorische Interessen/Phänomene

  • starkes Interesse an sensorischen Teilaspekten von Dingen, z.B. Struktur, Geräusch, Geschmack, Geruch...

  • sensorische Anomalitäten, z.B. Über- oder Unterempfindlichkeit

1. Sonderinteressen:

• Entwicklung meist im Vor- oder Schulalter

• müssen nicht mit sehr hoher Begabung einhergehen

• müssen inhaltlich nicht von typischen Altersinteressen abweichen

• Merkmale:

  • weit überdurchschnittliche Intensität

  • umschriebene Art, keine kontextuelle Ausweitung

  • Sonderinteresse dient nicht sozialen Zwecken

  • Stagnation über längeren Zeitraum

Epidemiologie:

• Prävalenz ca. 1%

• starker „Anstieg“ der Diagnosen in den letzten Jahrzehnten

  • mehr Aufmerksamkeit/Bekanntheit

  • bessere diagnostische Möglichkeiten

• Verhältnis Betroffene: 4-5/1

  • 4-5 Jungen/Männer auf 1 Mädchen/Frau

Differentialdiagnosen:

• Differentialdiagnosen aus F84:

  • Rett Syndrom

    • x-chromosomale Mutation

    • betrifft fast ausschließlich Mädchen

      • tödlich bei Jungen

    • zunächst normale Entwicklung

    • zwischen 7. & 24. Lebensmonat:

      • Verlust des zielgerichteten Handgebrauchs

      • Verlust sprachlicher Fertigkeiten

      • Verlangsamung des Kopfwachstums

      • windende Bewegungsstereotypien der Hände

  • Desintegrative Störung (Dementia Infantilis/ Heller-Syndrom)

    • Ursache unbekannt

    • schleichende Zunahme der Symptomatik zwischen 2. & 4. LJ

      • Abbau/Verlust der Sprache

      • Abbau intellektueller, sozialer & kommunikativer Fertigkeiten

      • Abbau Motorik, Blasen- und Darmkontrolle

Komorbiditäten:

• Epilepsie

  • bei 20-30% mit FKA

  • Beginn meist im Jugend-/Erwachsenenalter

• ADHS

• Tics-Störung/Tourette

• Zwangsstörungen

• aggressives/oppositionelles Verhalten

• Depression

  • v.a. bei Asperger-Autismus

  • v.a. im Jugendalter

  • erhöhte Suizidalität

• Psychosen

Ätiologie:

1. genetische Faktoren

   • Heritabilität von Autismus 91-93%

     • > 90% der Varianz ist genetisch bedingt

   • Risiko für Geschwister eines autistischen Kindes, auch an Autismus zu erkranken: 2-10%

     • 60-100x häufigeres Vorkommen als in Normalbevölkerung

   • subklinische Merkmale bei Familienangehörigen häufig

     • oft bei männlichen Verwandten

2. Neuropsychologie

   • Theorie der exekutiven Dysfunktion

     • Fähigkeiten zur Planung, Vorausschau, Flexibilität, strategisches, zielorientiertes Handeln sind beeinträchtigt

     • repetetive Verhaltensweisen, Veränderungsangst

   • Theorie der beeinträchtigten zentralen Kohärenz

     • Zentrale Kohärenz: Kontextgebundene Wahrnehmung

     • Reize werden nicht kontextbezogen zu anderen Reizen gesehen

     • bei Autist:innen eher segmentierte Wahrnehmung

     • Unfähigkeit zur Abstraktion, Detailwissen, Savant

   • Theorie der beeinträchtigten Theory of Mind (ToM)

     • Perspektivübernahmefähigkeit beeinträchtigt

     • verminderte Empathiefähigkeit, Fehlinterpretation sozialer Reize

Goldstandard der Autismus- Diagnostik

1. Screening: Fragebogen zur Sozialen Kommunikation (FSK)

   • Screening

     • Im Vorfeld zu eingehenderen klein. Diagnostik

   • diagn. Leitlinien von ICD-10 und DSM-IV-TR

   • Ab 4 Jahre (Entwicklungsalter mind. 2 Jahre)

   • Lebenszeitversion und aktuelles Verhalten

   • Elternfragebogen

   • Erfassung abnormer sozialer Interaktions- und Kommunikationsmuster

   • Stereotype Verhaltensweisen

2. ausführliche Diagnostik:

   • Beobachtungsskala für Autistische Störungen (ADOS/ Autism Diagnostic Observation Schedule)

     • standardisiertes diagnostisches Instrument

     • Kinder, Jugendliche, Erwachsene

     • Einsatz ab 12 Monate

     • Module:

       Kommunikation (verbal und nonverbal), Soziale Interaktion, Spiel und Gebrauch von Materialien, Eingeschränkte und sich wiederholende Verhaltensweisen und Interessen

     • Module für:

       T (Toddler) Kleinkinder

       1 Kinder ohne oder mit wenig Sprache

       2 Kinder ohne fließende Sprache

       3 Kinder und jüngere Teenager mit fließender Sprache

       4 ältere Teenager und Erwachsene mit fließender Sprache

   • Diagnostisches Interview für Autismus (ADI-R)

     • strukturiertes diagnostisches Interview

     • Kinder (i.d.R. Elterninterview) und Erwachsene

       • Ab Entwicklungsalter von 2 Jahren

     • verschiedenen Abschnitten

       • soziale Interaktion,

       • Kommunikation

       • stereotype Verhaltensmuster

• Prognose

  • lebenslange Störung, durch Therapie Besserung, aber keine Heilung

  • entscheidende prognostische Faktoren:

    • Schweregrad der Störung

    • Sprachentwicklung im Alter von 5-6 Jahren

    • IQ im Alter von 5-6 Jahren

    • anderweitige Komplikationen (Epilepsie, neurologische Auffälligkeiten)

  • bei niedrigem Funktionsniveau

    • 1-2% im Erwachsenenalter unauffällig

    • 16-25% mit Hilfestellung in Familie und Beruf integrierbar

    • 60% beständig auf institutionelle Hilfe angewiesen

• „Faustregeln“ für das Therapeut:innenverhalten:

  • konkrete und direktive Äußerungen

  • hoch strukturierter Schulalltag

  • visualisieren

  • häufige Wiederholungen

    • zunächst in strukturierten, dann in weniger strukturierten Settings

  • Doppeldeutigkeiten, Andeutungen etc. vermeiden

  • reizarme Umgebung

  • entwicklungsorientiert fördern

    • von der Pflicht zur Kür, mit basalen Aufgaben anfangen

  • Ressourcen berücksichtigen

  • Elternarbeit

    • wichtig für Transfer und Generalisierung

(Förderung nach angewandter Verhaltensanalyse)

• Therapie auf Grundlage lerntheoretischer Prinzipien

• Individuelle Verhaltensanalyse

  • ABA-Programme basieren meist auf positive Verstärkung, Löschung, Entzug von Verstärkern

  • Zu vermeiden: direkte Bestrafung, negative Verstärkung (Wegnahme unangenehmer Reize)

• 20-40 Stunden wöchentlich über 2 Jahre

• Beginn mit 3-4 Jahren

• Therapie wird im häuslichen Umfeld durchgeführt

• Eltern als aktive Co-Therapeut:innen

Wirksamkeit ABA:

• Einschlussprozess:

  ⚬ Screening von N = 206 Studien zur Wirksamkeit von ABA

  ⚬ Auswahl von n = 22 Studien

  ⚬ N = 323 Kinder in Experimentalgruppen

  ⚬ M = 22.6 – 66.3 Monate

  ⚬ 55.6 – 97.7% Jungen

• Abhängige Variablen:

  ⚬ verbaler/nonverbaler IQ

  ⚬ rezeptives/expressives Sprachvermögen

  ⚬ Kommunikation

  ⚬ soziales Fähigkeiten

  ⚬ alltägliche lebenspraktische Fertigkeiten

• ABA-Intervention über einen langen Zeitraum zeigt positive mittlere bis große Effekte auf

  ⚬ Intellektuelles Funktionsniveau

  ⚬ Sprachentwicklung

  ⚬ adaptive Verhalten

• Effekte besonders deutlich im Bereich der Sprache

  ⚬ Effektstärken für rezeptive und expressive Sprache sowie Kommunikationsfähigkeiten nahe 1,5

• Vergleich Interventionsmodelle:

  ⚬ ähnliche Effekte für beide ABA-Interventionsmodelle für alle Ergebnisse

  ⚬ stärkere positive Effekte von UCLA-basierten Interventionen für Kommunikation

• Behandlungsdauer wichtig für Erfolg sprachfokussierter Interventionen

• Intensität wichtig für Interventionen, die sich auf funktionale und psychosoziale adaptive Verhaltensweisen fokussieren

• Stichprobe:

  • N = 48 Kinder mit ASD, Alter 18-30 Monate

• Paradigma:

  • ESDM (n = 24): 20 Stunden/Woche + 5 Stunden/Woche Elterntraining

  • KG (n = 24): jährliche Testungen mit Behandlungsempfehlungen

• ESDM-Teilnehmer:innen sig. Verbesserung bzgl. IQ, adaptives Verhalten und Autismusdiagnose

• 2 Jahre nach Beginn Intervention ESDM-Gruppe um 17.6 Standardscore-Punkte (1SD = 15 Punkte) verbessert, im Vergleich zu 7.0 Punkten der Vergleichsgruppe zu Ausgangswerten

• ESDM-Gruppe Verbesserung in adaptiven Verhalten (fast wie normalentwickelte Kinder) – bei Vergleichsgruppe größere Verzögerungen in adaptivem Verhalten

• Kinder, die ESDM-Gruppe angehörten bekamen dann eher teifgreifende Entwicklungsstörung, nicht anderweitig spezifiziert vergeben als Kontrollgruppe

Treatment and Education fo Autistic and related Communication-handicapped Children (TEACCH):

• Rahmenbedingung zur umfassenden Förderung autistischer Menschen

• Förderung durch Lern- und Übungsangebote

• Optimale Gestaltung des Umfeldes

  • z.B. Aufstellen von Förderplänen, materielle Umgebung, Visualisierung von Abläufen, Strukturiertes Unterrichten und Arbeiten etc.

• pädagogisch-therapeutischer Ansatz

• ganzheitlich und stark individualisiert

• Fokus auf Strukturierung

Visualisieren:

• Menschen mit ASS häufig gut in visueller Informationsverarbeitung

  • Visualisierung beständiger und eindeutiger als Sprache → erfordert kein Verständnis sprachbegleiteter (soz.) Merkmale (Mimik, Gestik, Tonfall)

  • Einsatz Bildkarten

  • (Einsatz Gebärden)

Räumliche Strukturierung:

Beispiele für die räumliche Strukturierung:

• Ortsbezeichnungen, Raumteiler (z. B. Regale), Teppiche die bestimmte Bereiche markieren, Vorhänge, Linien auf Fußböden, Zuordnung von Gegenständen zu bestimmten Plätzen, Bilder, Beschriftungen

Zeitliche Strukturierung:

Beispiele für die zeitliche Strukturierung:

• Klingel, Signale, Wörter, Anfangs- und Endroutine, Uhren, Zeitpläne im entsprechenden Abstraktionsniveau

Alltagsnahe Tätigkeitsstrukturierungen:

• z.B. Toilettengang, Zähneputzen, Duschen mit Bildern entsprechend der Handlungsreihenfolge dargestell

Picture Exchange Communication System (PECS)

• Autismus und Kommunikation

  • oft keine spontane Kommunikation

  • Nutzen der Kommunikation muss für sie unmittelbar ersichtlich sein

  • größter unmittelbarer Nutzen: Äußern von Bedürfnissen

• Konzept von PECS

  • visuelle Kommunikation

  • Förderung der Kommunikation und des Einsatzes funktionaler Sprache durch Bilderkarten

  • Lernen, Kommunikation zu initiieren

  • Bildkarten ersetzen verbale Sprache

• Ziel

  • das Kind kann selbst kommunizieren, entscheiden, wählen

• Therapie in 6 Phasen

  1. Wie Kommunikation funktioniert

  2. Entfernung und Beharrlichkeit

  3. Bildunterscheidung

  4. Satzbau

  5. Auf Anfrage reagieren

  6. Kommentieren

Wirksamkeit PECS:

• Stichprobe:

  • N = 84 Kinder

  • M = 6.8 Jahre

• Paradigma:

  • Gruppen: PECS vs. Delayed PECS vs. KG

  • Training der Lehrkräfte über 5 Monate

• Ergebnisse:

  • Initiation von Kommunikation: OR = 2.72 (CI95: 1.22 – 6.09)

  • PECS Nutzung: OR = 3.90 (CI95%: 1.75 – 8.68)

  • keine Unterschiede in Häufigkeit Sprechverhalten, ADOS- Score oder Sprachtest

  • keine Aufrechterhaltung der positiven Effekte nach Therapieende

• Zwänge in der normalen kindlichen Entwicklung

  • weite Verbreitung „zwanghafter“ Rituale im Vorschulalter

    • Zubettgeh-Rituale, Essens-Rituale etc

    • ritualisiertes Spiel

    • Sammeln

    • magisches Denken

  • im Alter von 2-4 Jahren bei 50-60%, danach wieder seltener

  • kein Zusammenhang zwischen kindlichen Ritualen und späterer Zwangsstörung

  • Zwangsstörung selten vor dem 7. Lebensjahr

• Zwangs-Spektrum Stöungen nach DSM-5

  • Zwangsstörung

  • Körperdysmorphe Störung

  • zwanghaftes Horten

  • Trichotillomanie

  • Dermatillomanie

• Arten von Zwangsgedanken

  • können spontan oder situationsgebunden sein

    • Beispiel spontan: „Meine Mama könnte plötzlich sterben“

    • Beispiel situationsgebunden: „An der Türklinke sind ganz viele eklige Bakterien“

  • bei situationsgebundenen Zwangsgedanken häufig Vermeidungsverhalten

    • Beispiel: Türklinke wird nur mit einem Taschentuch angefasst

• Faktorenstruktur von Themen

  • Struktur mit 4-5 Faktoren

• Sonderfälle

  • just feel right Zwänge: ein Verhalten muss so lange ausgeführt werden, bis sich das richtige Gefühl, das richtige Geräusch, die richtige Bewegung etc.. einstellt

  • Mini-Rituale: kaum sichtbare kurz dauernde Rituale. z.B. Finger Schnippen, Muskel anspannen, Hände abwischen etc.

• > 90% gemeinsames Auftreten von Zwangsgedanken und –handlungen

• Kinder können Zwangsgedanken nicht immer benennen

• Leiden, Einsicht und Widerstand nicht immer gegeben

• Zwang wird manchmal als ich-dyston erlebt

  • „da ist eine Stimme, die mir sagt...“

• teilweise alters-spezifische Themen

  • sexuelle/religiöse Zwangsgedanken häufiger bei Jugendlichen als bei Kindern

  • Gedanken bezüglich Versehrtheit häufiger bei Kindern als bei Jugendlichen oder Erwachsenen

• häufige familiäre Interaktion

  • Einbindung der Familie in die Symptomatik bei 85%

  • verbale Aggression gegenüber den Müttern bei 59%

  • körperliche Angriffe gegen Mütter 23%

• bei Kindern häufig multiple Zwangsgedanken und -handlungen

Epidemiologie:

• Prävalenz: 1 – 2%

• Geschlechterverhältnis bei Kindern: ♂ > ♀

  • bei Jugendlichen und Erwachsenen keine Unterschiede

• Onset Alter

  • bimodaler Gipfel bei 11 Jahren und 19.5 Jahre

  • 25% bis zum Alter von 14 Jahren

  • bei Jungen früher als bei Mädchen

    • bei 25% der Jungen Onset vor 10 Jahren

Ätiologie:

• Metaanalyse zu Verlauf von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter

• > 500 Proband:innen

• Ergebnisse

  • ohne Behandlung oft chronischer Verlauf

  • mittlere Persistenzrate von 40% (Vollbild)

  • bei Berücksichtigung subklinischer Ausprägungen: 60%

  • Weitere komorbide Erkrankungen schlechte prognostische Faktoren

Negative Prognosefaktoren:

1. Komorbiditäten

2. Früher Beginn

3. Notwendigkeit stationärer Behandlung

4. Tic-Störungen und ADHS in der Anamnese

5. Schlechtes ansprechen auf Erstbehandlung

6. Horten

• Tic Störungen nach dem ICD-10

  • unwillkürliche, rasche, wiederholte, nichtrhythmische Bewegung umschriebener Muskelgruppen

  • Lautproduktion

  • plötzlich einsetzend

  • dient keinem erkennbaren Zweck

  • nicht willkürlich oder beeinflussbar

  • für bestimmte Zeit unterdrückbar

  • oft sensorisches Vorgefühl („urges“) und Anspannungsreduktion nach dem Tic

    • Ab etwa dem Alter von 10-11 Jahre

    • Z.B. Kitzeln, Stechen, Jucken, Muskelverspannung

    • Vorgefühl wird oft als stärker belastend empfunden als Tic selbst

• Klassifikation nach DSM-5

• Epidemiologie

  • Prävalenz:

    • Vorübergehend: 4-12%

    • Chronisch: ca. 1%

    • Tourette: < 1%

  • Geschlechterverhältnis: ca 3 M : 1 F

  • Typisches Onset-Alter: 4-6 Jahre

  • Peak der Symptomschwere: 10-12 Jahre

• Therapie

  • Psychoedukation:

    • hohe Spontanremission, v.a. Bei vorübergehenden Tic-Störungen geringer Intensität

    • Nichtbeachtung

    • Verlaufskontrolle

Allgemeine Symptomatik Depression nach ICD-10:

• Hauptsymptome (min. 2-3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein)

  1. Gedrückte Stimmung

  2. Interessen-/Freudlosigkeit

  3. Antriebsminderung

• weitere Symptome (min. 2-4 weitere Symptome müssen vorhanden sein)

  • Konzentrationsstörung

  • vermindertes Selbstwertgefühl

  • Schuld-/Wertlosigkeitsgefühle

  • Negative Zukunftsperspektive

  • Selbstschädigung/Suizidgedanken

  • Schlafstörung

  • Appetitstörung

Depressive Symptomatik im KiJu Alter:

• Einige depressive Symptome treten altersabhängig auf …

  • Körperliche Beschwerden wie Kopfschmerzen und Bauchschmerzen können in jedem Alter auftreten, sind aber bei Vorschulkindern besonders häufig

  • Präpubertäre Kinder zeigen höhere Raten an halluzinatorischem Verhalten als jede andere Altersgruppe

  • Wahnvorstellungen treten erst im Jugendalter deutlicher auf, sind aber auch dann nicht häufig

  • Verlangsamtes psychomotorisches Verhalten und umfassende Anhedonie werden am häufigsten bei Erwachsenen berichtet

  • Niedriges Selbstwertgefühl und Pessimismus sind ausgeprägte Symptome bei KiJu

• Vergleich der Häufigkeit depressiver Symptome

  • 4 Altersgruppen

    Vorschule (N = 9), Kinder (N = 95), Jugendliche (N = 92), Erwachsene (N = 100)

  • Ergebnisse

    • kein Unterschied bei: depressive Verstimmung, Konzentrationsdefizit, Insomnie und Suizidgedanken

    • Zunahme mit dem Alter von: Freudlosigkeit, Tagesschwankungen, Hoffnungslosigkeit, Verlangsamung, Wahn

    • Abnahme mit dem Alter von: trauriger Ausdruck, geringer Selbstwert, somatische Beschwerden

Epidemiologie:

• 1-Jahres-Prävalenz:

  ⚬ Vorschulalter: 0.7 – 1.8%

  ⚬ Schulalter: 1.3 – 4.4%

  ⚬ Jugendalter: 2.6 – 10.9%

• klinische Inanspruchnahmepopulation:

  ⚬ präpubertär: 8 – 10%

  ⚬ Jugendalter: ca. 25%

• Mädchen = Jungen im Kindesalter

• Mädchen > Jungen im Jugendalter

• seit dem 2. WK Vorverlagerung des Erstmanifestationsalters

  ⚬ Häufigkeitsgipfel früher zwischen 30. und 40. LJ

  ⚬ heute zwischen 20. und 30. LJ

Verlauf und Prognose bei unbehandelter Depression:

• unbehandelte Episode durchschnittlich 7-9 Monate

• 10% nach zwei Jahren noch krank

• Rückfallrate

  ⚬ innerhalb von 2 Jahren 40%

  ⚬ innerhalb von 5 Jahren 70%

  ⚬ besonders häufig Jugendliche, die nach Remission noch kognitive Beeinträchtigungen und/oder niedriges Selbstwertgefühl haben

• Rückfallrate steigt nach jedem Rückfall

  ⚬ Gefahr der Chronifizierung

• 70% mit dysthymer Störung entwickeln später MD

• 20-40% mit MD entwickeln bipolare Störung

Komorbiditäten

• 50-65% weisen mindestens 1 Komorbidität auf

• am häufigsten:

  ⚬ Angststörungen

  ⚬ Störung des Sozialverhaltens

  ⚬ Substanzabusus

  ⚬ bei jüngeren Kindern: Trennungsangst

• Risiko für Suizid und weitere depressive Episoden erhöht

Theorien zu Genesefaktoren

• Biologische Faktoren

  ⚬ Genetik, Alter, weibliches Geschlecht, Hormone, Serotonin...

• Kognitiv-emotionale Faktoren

  ⚬ Informationsverarbeitung, geringer Selbstwert, mangelnde Fähigkeit zur Emotionsregulation...

• Familiäre Faktoren

  ⚬ unsichere Bindung, Trennung/Verlust, Erkrankung eines Elternteils, Missbrauch/Misshandlung...

• Beziehungen zu Peers

  ⚬ geringe soziale Kompetenzen, Ablehnung und Isolation...

• Kritische Lebensereignisse und Stress

Psychologische Theorien:

• Verstärker-Verlust-Modell nach Lewinsohn

  ⚬ Depression ensteht durch einen Mangel an positiven Verstärkern im Leben einer Person, während negativer Verstärkungsverlust das Aufrechterhalten depressiver Symptome ermöglicht

• Modell der gelernten Hilflosigkeit nach Seligman

  ⚬ Menschen erleben wiederholt negative Ereignisse, die sie nicht kontrollieren können, und lernen hier, sich hilflos zu fühlen und in zukünftigen Herausforderungen passiv zu bleiben, selbst wenn Kontrolle möglich wäre

• Modell dysfunktionaler Informationsverarbeitung nach Beck/Ellis

  ⚬ Depressionen entstehen durch verzerrte Denkmuster und irrationale Überzeugungen, die zu negativen Bewertungen von Ereignissen und zu ungesunden Verhaltensweisen führen

SÖS als Risikofaktor

• Aufbau angenehmer Aktivitäten

  • Zusammenhang zwischen Aktivitäten und Stimmung erarbeiten

    • „Depressionsspirale“

  • Ausgangslage erfassen

    • Protokoll Aktivitäten – Stimmung erstellen lassen

  • Sammlung angenehmer Aktivitäten

    • Häufig Hilfestellung von Therapeut:innen nötig

  • Verstärkerplan erarbeiten

  • Planung und Durchführung der angenehmen Aktivität

  • Bewertung des Prozesses

• Dysfunktionale Kognitionen:

  • kognitive Grundannahmen

    • abstrakt, generell, dominant, rigide, automatisch

    • erlernt, stehen oft in Zusammenhang mit Kindheitserlebnissen, Einstellungen relevanter Bezugspersonen, Familienregeln oder kulturellen Regeln

    • charakteristisch: dichotome Gedanken, übertriebenes Verantwortungsgefühl, persönliche Verträge

    • Bsp.: „Wenn ich ein guter Schüler bin, müssen mich meine Eltern gern haben.“

  • automatische Gedanken

    • schnell ablaufend, reflexhaft

    • oft Bewertung von Situationen oder Gedanken

    • Bsp.: „Nie klappt bei mir etwas.

  • Behandlung:

    • Realitätstest ( Abgleich zwischen eigenen Annahmen und „Realität“)

    • Reattribution (Ursachenzuschreibung überprüfen)

    • kognitive Umstrukturierung

      • systematisches Ersetzen von dysfunktionalen durch funktionale Gedanken

      • bei Kindern auch bestimmte Slogans, Merksätze

    • sokratischer Dialog

      • konkrete, einfache Fragen auf die Äußerungen von Patient:innen

      • soll Patient:innen zu neuen Erkenntnissen, Problemwahrnehmung und –bewältigung führen

      • keine Debatten, Kreuzverhöre, Überredungsversuche!

• Rückfallprophylaxe:

  • Aufklärung

    • Verlauf der Depression

    • Medikationswirkung

  • Ziel: Frühzeitiges Erkennen von depressiven Symptomen

    • Selbstaufmerksamkeit aufrecht erhalten

    • Depression auslösende Ereignisse rechtzeitig erkennen

  • Resümee von hilfreichen Coping-Strategien

    • Strategien fortführen

    • in schwierigen Situationen verstärken

    • Antizipation möglicher Krisen und Bewältigungsstrategien

  • Follow-up-Termine

Statistische Daten:

• Altersgruppe 10-15 Jahre

  • 0,5 je 100.000 Einwohner

  • 1,2 Jungen : 1 Mädchen

• Altersgruppe 15-20 Jahre

  • 4,5 je 100.000 Einwohner

  • 3 Jungen : 1 Mädchen

• möglicherweise unerkannte Suizide unter Opfern von Verkehrsunfällen, Ertrinkungsunfällen, Drogentoten

Begrifflichkeiten:

• keine Störung, sondern ein Symptom verschiedener Störungen

  • kann in akuter Belastungssituation auch bei psychischer Gesundheit auftreten

• Suizidale Gedanken und Affekte

  • passageres Auftreten bei mindestens 8% der Kinder und 20% der Jugendlichen

• präsuizidales Syndrom

  • gedankliche Einengung, nach Entschluss Gelöstheit

• Suizidversuch

  • Prävalenz: 0,2 – 18%

  • Inanspruchnahmepopulationen: bis zu 60%

  • Verhältnis vollzogener Suizid– Suizidversuch

    • Mädchen: 1 : 39

    • Jungen: 1 : 12

… mit psychischen Störungen

• Komorbidität von vollendeten Suiziden und psychischen Störungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen

• Ergebnisse:

  • 88.6% hatten mind. 1 psychische Störung

  • affektive Störung: 42.1%

  • Suchterkrankungen: 40.8%

  • Störungen des Sozialverhaltens: 20.8%

• Suizidrisiko steigt mit Anzahl der Störungen

  • 2 Diagnosen: OR = 3.5

  • ≥4 Diagnosen: OR = 18.4

…mit Mobbing

• erhöhtes Risiko sowohl bei Täter:innen als auch Opfern von Mobbing

• geschlechtsspezifische Unterschiede

  ⚬ weibliche Täterinnen: OR = 8.9

  ⚬ weibliche Opfer: OR = 5.0

  ⚬ männliche Täter: OR = 2.1

  ⚬ männliche Opfer: OR = 2.7

• Beurteilung eines Suizidversuches als besonders kritisch, bei:

  • Suizidversuch in Isolation

  • Entdeckung unwahrscheinlich

  • Vorsorgemaßnahmen gegen Entdeckung

  • genaue Suizidplanung

  • Vorbereitungen für den Tod wurden getroffen

  • Nachricht hinterlegt

  • harte Methode (Erschießen, Erhängen, Sprung aus großer Höhe, Bahnschienen)

  • Alarmierung Anderer nach dem Suizidversuch blieb aus

• prognostische Daten

  • 70-80% der Jugendlichen, die einen Suizid begehen, haben ihn vorher angekündigt

  • besonders erhöhtes Risiko bei schwerer Depression und affektiver Psychose

  • Suizidversuch in vergangenen 2 Jahren = stärkster Prädiktor

“Attempters” vs. “Not Attempters”:

• Wiederholungsrisiko:

  • hohes Wiederholungsrisiko

    ⚬ ca. 10% in den ersten 6 Monaten

    ⚬ bis 42% im Zeitraum von 21 Monaten

  • Risikofaktoren für Wiederholung

    ⚬ Substanzmissbrauch, Psychose, Depression

    ⚬ psychische Störungen/geringes Funktionsniveau der Eltern

    ⚬ Opfer von Bullying

    ⚬ bevorstehende Fremdunterbringung

    ⚬ sexueller Missbrauch, körperliche Misshandlung

    ⚬ Delinquenz

• potenzielle Zunahme von Suiziden nach medialer Berichterstattung über einen Suizid, was auf eine Nachahmung oder Identifikation mit dem Verhalten des ursprünglichen Suizidopfers hinweisen kann

• Einflussgrößen

  • bei realen Fällen stärker als bei fiktionalen

  • Publizitätsgrad, Art der Medien

  • Valenz des Modells

  • Ähnlichkeit des Modells

  • Darstellung der Konsequenzen

  • Eigenschaften des Rezipienten

• seit 1997 Pressekodex durch den deutschen Presserat

• „therapeutischer Aktivismus“

  • keine Kommstruktur, sondern aufsuchende Struktur bei Nichterscheinen

  • im Vorfeld besprechen, wie Kontakt bei Nichterscheinen durch Therapeut:in aufgenommen werden kann

  • klare Anweisungen über Erreichbarkeit von Therapeut:in (wie und wann)

  • Informationen über Vertretungen in Notfällen (Adressen, Telefonnummern...)

  • Kontakt zwischen den Therapiesitzungen über vereinbarte Telefongespräche/Emails

  • zeitliche Alltagsstrukturierung

• Vereinbarung von mit Suizid inkompatiblen Tätigkeiten, z.B. Joggen,

  Entspannung, Besuch von Freund:innen

• Anti-Suizid-Pakte über bestimmte Zeitabschnitte

• Beseitigung von Auslösebedingungen durch Verhaltensanalyse

• Einschränkung des Internetzugangs (Suizidforen)

• Kontakt zu behandelnde:r Ärzt:in wegen potentiell zum Suizid zu verwendenden Medikamenten

• Einüben von Techniken zu Problemlösen, Kommunikation und Emotionsregulation

• kognitive Umstrukturierung

• Einbezug von Freund:innen und Familie

• Schoolshooting ist nicht gleich Amok

  • Amok: plötzliches Auftreten, meistens Zufallsopfer, Einzeltäter

  • Schoolshooting:

    • direkter Bezug zur schulischen Einrichtung

    • Meistens mittlere oder höhere Schulformen betroffen

    • Oft bestimmte Personen als Ziel

    • Lange Handlungsplanung

• Statistiken:

  • häufig gezielte Tötungen („targeted“) ebenso wie ungezielte Schüsse in die Menge („spree“/“rampage“)

  • Todesopfer ø 1-2, Verletzte ca. 3 Personen

  • massive Zunahme nach Columbine (1999)

  • clusterartig auftretende Nachahmungstaten innerhalb von Wochen/wenigen Monaten nach School Shootings mit großer medialer Präsenz

  • School Shootings sind verhinderbar

alterstypische Ängste:

Was kennzeichnet pathologische Angst?

• unangemessen starke Angst

  • nicht altersgemäß

  • Unrealistisch

  • übertrieben

• weitere Kriterien:

  • Vermeidungsverhalten

  • Oft gekoppelt mit sekundären Ängsten

    • Angst zu sterben

    • Kontrollverlust

    • Befürchtung, „wahnsinnig“ zu werden

  • Häufig „Erwartungsangst“

  • Keine Beruhigung durch Angstfreiheit anderer

Besonderheiten bei Kindern:

• Angst wird meist indirekt geäußert

  • Somatosierung

  • Bei direkter Nachfrage wird Angst oft verneint

• Einsicht nicht immer gegeben

  • ggf.. Verhaltensexperimente vor Exposition schalten

• Leidensdruck beim Kind selbst nicht immer vorhanden

  • ...und auch nicht immer bei den Eltern

  • Therapiemotivation muss hergestellt werden

• Verhalten manchmal stark vom Kontext abhängig

  • Zu Hause vs. andere Situationen

• suggestive therapeutische Interventionen wirken besser als bei

  Erwachsenen

Generell:

1. Komponenten von Angst: Kognition, Verhalten und Physiologie

2. Arten von Angststörungen:

• Ätiologische Theorien

  • Mowrer´s Zweifaktoren-Modell (Mowrer, 1947, 1951, 1956, 1960)

    • Entstehung durch klassische Konditionierung

    • Aufrechterhaltung durch operante Konditionierung

  • Preparedness-Theorie von Seligman (Seligman, 1971)

  • Verbales Instruktionslernen

  • Three Pathway Theorie von Rachman (Rachman, 1977)

    • Klassische Konditionierung

    • Modelllernen/stellvertretende Exposition (indirekt möglich)

    • Verbales Instruktionslernen (indirekt möglich)

  • Kognitives Modell von Kendall & Ronan (Kendall & Ronan, 1990)

• Temperament: Behavioral Inhibition (BI)

  • extreme Zurückhaltung, Ängstlichkeit, Vermeidung bei Kontakt mit unbekannten Personen oder Situationen

  • erniedrigte Erregungsschwelle (Hyperarousal) von limbischem System & Sympathikus

  • Neurobiologische Korrelate:

    • Herzfrequenz

    • Cortisol

    • Ausscheidung von Adrenalinmetaboliten

    • rechts-frontale Aktivierung im EEG

    • erhöhter laryngealer Muskeltonus

  • höhere Prävalenz von Angsterkrankungen (insbesondere Trennungsangst, Sozialphobie, selektiver Mutismus)

Epidemiologie Angststörungen:

• Prävalenzen

  • Metaanalyse (Polanczyk et al., 2015)

    • 41 Studien aus 27 Ländern

    • Prävalenz Angststörungen 6.5% (CI 95% 4.7 – 9.1)

    • psychische Störungen 13.4% (CI 95% 11.3 – 15.9)

  • Bella-Studie Basiserhebung (Ravens-Sieberer et al., 2007)

    • Prävalenz Ängste 10.0% (CI 95% 8.7 – 11.6)

    • Gesamtprävalenz psychische Störungen 21.9% (CI 95% 19.9 – 24.0)

  • Inanspruchnahmepopulation KODAP (In-Albon et al., 2019)

    • 35.3% Angststörungen

  • Geschlechterverteilung

    • Mädchen > Jungen (ca. 2 : 1)

    • aber: bei sozialer Ängstlichkeit im Kindesalter gleich häufig

• Angststörungen gehören damit zu den häufigsten psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter

• Trennung in der kindlichen Entwicklung

  • Trennungsangst: Protestreaktion bei Trennung von primärer Bezugsperson

  • „normale“ Trennungsangst in kindlicher Entwicklung

    • Beginn: 7 – 12 Monate

    • Gipfel: 15 – 18 Monate

    • Danach kontinuierlicher Abfall

      Ab 36 Monate Trennung, ohne größere Probleme, möglich

  • „Fremdeln“

    • in fremden Situationen/mit fremden Personen

    • Entwicklung : 6 – 9 Monate

    • Kulturunabhängig

    • Geht mit zunehmender Differenzierungsfähigkeit Kindes einher

    • Geschieht auch unter Anwesenheit primärer Bezugsperson

Trennungsangst:

• starke Angst vor der Trennung von primärer Bezugsperson

  • weinen , Anklammern, Schreien

  • oRückversicherungsverhalten

  • Somatische Beschwerden (cave: sorgfältige Abklärung notwendig! )

• Sorge, dass BP oder Kind selbst etwas zustoßen könnte

• Vermeidungsverhalten

  • nicht allein einschlafen, allein zu Hause bleiben, bei Freunden übernachten, zur Schule/Kindergarten gehen...

• ab dem Vorschulalter (frühestens mit 3 Jahren) zu diagnostizieren

• geht mit deutlicher Beeinträchtigung/Leiden des Kindes einher

Aber auch:

• Prüfungsangst/Schulangst

  • 3 – 15% Ängste vor Schule/Versagen in Prüfungen

  • Jedes 7. Grundschulkind zeigt ≥ 2 somatische Belastungssymptome in Zusammenhang mit der Schule

• Cave: Schulabsentismus (5%)

• Exzessive Angst & Sorge um Ereignisse und/oder Aktivitäten

  • Fluktuierend

  • Sorgen werden „nicht zu Ende gedacht“

  • Schwierigkeiten, Sorgen zu kontrollieren

  • Bsp. Schulleistungen, Unversehrtheit, Pünktlichkeit, tgl. Routinen

• Verlangen nach Rückversicherung

• Weitere Symptome:

  • Ruhelosigkeit, Schlafstörungen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen

  • Reizbarkeit

  • Muskuläre Anspannung

Einflussfaktoren auf das Sprechen: Ort, Person, Inhalt -> Interaktion

Graduiertes Vorgehen

• Systematische Desensibilisierung:

  • Stimuli hierarchisch angeordnet

  • Darbietung in Vorstellung in entspanntem Zustand

  • Beginn mit am wenigsten aversiven Reiz

• Graduierte in vivo Konfrontation:

  • schrittweise und systematische Darbietung der aversiven Situationen in Realität

  • Beginn mit schwachen Reizen

• Graduierte in virtuo Konfrontation:

  • schrittweise und systematische Darbietung der aversiven Situationen in virtueller Realität

  • Beginn mit schwachen Reizen

Massiertes Vorgehen

• Implosion:

  • Darbietung aversiver Stimuli in Vorstellung

  • in voller Intensität und zum Teil bis ins Unrealistische übersteigert

• Flooding:

  • Darbietung aversiver Stimuli unmittelbar in der Realität

  • in höchster Intensität

• Flooding in virtuo:

  • Darbietung aversiver Stimuli unmittelbar in virtueller Realität

  • in höchster Intensität