Psychopathologischer Befund 1

Lernziele

• Sie lernen das CIDI kennen

• Sie sind mit den einzelnen Bestandteilen des Psychopathologischen Befundes nach AMDP vertraut und kennen Beispiele für einzelne Symptome:

1. Äußeres Erscheinungsbild, Art der Kontaktaufnahme, genereller »Tenor« des Untersuchungsgespräches

2. Psychomotorik

3. Bewusstsein und Orientierung

4. Aufmerksamkeit und Gedächtnis

5. Formales Denken und sprachliche Äußerung

6. Befürchtungen, Ängste und Zwänge

• Standardisierte Diagnostik am Beispiel des DIA-X-CIDI

• DIA-X = Diagnostisches Expertensystem für Psychische Störungen

• CIDI = Composite International Diagnostic Interview

→ DIA-X-CIDI

• höchste Stufe der Formalisierung des diagnostischen Prozesses zur Ableitung von klinischen Diagnosen psychischer Störungen

• Standardisierung bezieht sich nicht auf Konzept der psychometrischen Standardisierung, sondern auf Formalisierung des gesamten Prozesses

• → von Erhebung der Information bis hin zur Auswertung in Form von computerisiert ausgedruckten Diagnosenvorschlägen

• modular aufgebaut

• Interview mit 16 Standardsektionen

• Ableitung von nahezu 100 Diagnosen psychischer Störungen

• Sequenz, in der die einzelnen Sektionen folgen, ist interviewstrategisch aufgebaut, d. h. sensible Sektionen kommen erst im weiteren Verlauf des Interviews.

• Erfassung diagnostischer Kriterien erfolgt störungsgruppenbezogen, z.B.:

○ Sektion A: Demographie

○ Sektion B: Nikotinabhängigkeit

○ Sektion C: somatoforme und dissoziative Störungen

○ Sektion D: Phobien und andere Angststörungen

○ Sektion E: depressive Störungen.

Die Erfassung der diagnostischen Kriterien erfolgt standardisiert, d.h. die Reihenfolge der Fragen, der Wortlaut der Fragen bis hin zur Kodierung der Antworten des Patienten sind vorgegeben und ermöglichen keinen Spielraum für den Interviewer.

• Persönlichkeitsstörungen werden nicht erfasst

• Störungen des Kindes- und Jugendalters werden ebenfalls nicht erfasst

• Durchführungsdauer etwa 70 Minuten

• Interrater-Reliabilität befriedigend (Kappa-Werte von 0,49) bis sehr hoch (κ=0,83 für Anorexia nervosa)

• Validität im Hinblick auf die Übereinstimmung mit klinisch-psychiatrischen Konsensusdiagnosen erfahrener Psychiater überprüft: Kappa-Werte von 0,39 für psychotische Störungen bis 0,82 für Panikstörung

• enthält sog. Stammfragen

• aufgrund ihrer Sensitivität geeignet als Screeningfragen, um schnell die Möglichkeit einer entsprechenden Diagnose abzuklären

• werden glaubhaft verneint, kann davon ausgegangen werden, dass diagnostische Kriterien der entsprechenden Störung nicht erfüllt werden

-> Fragen nicht auswendig lernen, jedoch wissen dass es sie gibt und dass sie sensitiv angesetzt sind (ja heißt nicht automatisch dass eine Störung vorliegt, nein heißt dass eine mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht vorliegt)

• Auswertung des CIDI-Interviews erfolgt computerisiert, das heißt auswerteobjektiv

• Auswerteprotokoll gibt neben auswählbaren wörtlichen Eingaben, z. B. zu den Hauptproblemen des/der Patient*in an, welche Diagnosekriterien erfüllt wurden

• Zusätzlich werden Alter bei Beginn, letztes Auftreten sowie ausgewählte Merkmale ausgegeben

• Kann nach dreitägigem Training fachgerecht von Laien, Masterstudenten, Ausbildungskandidaten, etc. durchgeführt werden

• Daher häufig in epidemiologischen Studien verwendet

• Strukturierte bzw. standardisierte Interviews werden von Patienten i.d.R. positiv aufgenommen

○ Eindruck, umfassend und detailliert untersucht zu werden

○ Bei vielen komorbiden Diagnosen ggfs. Bearbeitungsdauer sehr lang

Der Psychopathologische Befund - Vom Symptom zur Diagnose

• AMDP-System wurde von der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) erarbeitet

•Die AMDP wurde 1965 als AMP von Schweizer und deutschen Psychiatern gegründet, kurz darauf schloss sich auch eine Gruppe aus Österreich an

-> auch Symptome betrachten, die nicht direkt in der Diagnose liegen

-> breiteres Bild

• äußeres Erscheinungsbild

• verbales und nonverbales Verhalten

• psychosozialen Kompetenzen

• Behandlungsmotivation

• ggf. relevante Persönlichkeitsmerkmale

• Beziehungsgestaltung, „Situation“

• psychomotorische Aspekte menschlichen Erlebens und Verhaltens

Unter diesem Begriff werden alle Störungen zusammengefasst, die die durch psychische Vorgänge geprägte Gesamtheit des Bewegungsablaufs (Psychomotorik) betreffen. Die Diagnose dieser Störungen ergibt sich meist spontan aus der Beobachtung des Patienten.

• I. Stupor: Motorische Bewegungslosigkeit, keine Reaktion auf Versuche der Kontaktaufnahme, starrer, abwesender Gesichtsausdruck, Spontanbewegungen fehlen -> generell keine Bewegung

• II. Parakinesen (Oberbegriff für qualitativ abnorme, meist komplexe Bewegungen, die häufig Gestik, Mimik und Sprechweise betreffen):

○ Bewegungsstereotypie (z.B. Grimassieren, Händereiben, Klopfen) und andere Stereotypien (sprachliche und motorische Äußerungen, die in immer gleicher Form wiederholt werden oder die Haltung betreffen), hierzu zählen: Verbigeration (verbale Stereotypie), Katalepsie (Haltungsstereotypie), Flexibilitas cerea (wächserne Biegsamkeit; passive Beugbarkeit und ein Beibehalten der gegebenen Stellung) -> generell die Art der Bewegung

§ Katatone Schizophrenie

• III. Manieriertheit und Theatralik: Alltägliche Bewegungen und Handlungen, erkennbar an Gestik, Mimik und Sprache, des manierierten Patienten erscheinen verstiegen, verschroben, unnatürlich, posenhaft, verschnörkelt (dadurch auch befremdlich). Beim theatralischen Verhalten hinterlassen Patienten den Eindruck sie stellten sich selber auf einer Bühne dar (drastisch, überzogen)

• IV. Mutismus und Logorrhö: Ausgeprägte Wortkargheit bis hin zu völligem Nichtsprechen wird als Mutismus bezeichnet. Der logorrhöische Patient hingegen zeigt einen verstärkten Redefluss, wobei sein Denken weder inkohärent noch beschleunigt sein muss

• Bewusstseinsstörungen: Störungen des gesamten Erlebens und Verhaltens (der Aktivität, der Klarheit und Zielgerichtetheit, der Aufmerksamkeit, der Sinneswahrnehmung, der Ansprechbarkeit, thematischen Fixierbarkeit, Reagibilität auf Umweltreize, Orientierung des Denkens, Wollens und Handelns)

• 1 quantitatives Merkmal (Bewusstseinsminderung)

• 3 qualitative Merkmale (Bewusstseinstrübung, Bewusstseinseinengung, Bewusstseinsverschiebung)

Quantitativ (Bewusstseinsminderung):

• Eine quantitative Bewusstseinsstörung (Vigilanzminderung) wird dann angenommen, wenn der Kranke benommen oder schläfrig wirkt und eine reduzierte Wahrnehmung äußerer Reize feststellbar ist.

• Das Ausmaß der Bewusstseinsminderung kann folgendermaßen beschrieben werden:

○ Benommenheit: Patient ist schwer besinnlich, verlangsamt, in der Informationsaufnahme und -verarbeitung eingeschränkt.

○ Somnolenz: Patient weist eine abnorme Schläfrigkeit auf, ist aber leicht weckbar.

○ Sopor: Patient schläft, nur starke Reize können ihn wecken. -> schwere Form von Bewusstsein

○ Koma: Patient ist bewusstlos, nicht weckbar. Im tiefen Koma fehlen die Pupillen-, Korneal- und Muskeleigenreflexe. -> schwere Form von Bewusstsein

• I. Bewusstseinstrübung: Fähigkeit, verschiedene Aspekte der eigenen Person und der Umwelt zu verstehen, sinnvoll miteinander zu verbinden und sich entsprechend mitzuteilen und zu handeln, ist beeinträchtigt, bis hin zum „Zerfall des Erlebens“; verworrenes Denken und Handeln

• II. Bewusstseinseinengung: Fokussierung des aktuellen seelischen Feldes auf wenige Themen; verminderte Ansprechbarkeit auf Außenreize (»Lichtkegel des Bewusstseins«); kann therapeutisch induziert werden, (autogenes Training); beim Gesunden: hohe Konzentration

• III. Bewusstseinsverschiebung: weitgehend subjektiv bleibende Form der Bewusstseinsstörung (»Erweiterung« des Erlebens); eine Steigerung der Wachheit, intensivierte Wahrnehmung von Raum, Zeit und verschiedenen Sinnesempfindungen; geht einher mit Wachheit, Lebendigkeit; intensives emotionales Erleben (Meditation, Halluzinogene u.a. Drogen, Psychosen)

Orientierung

• Orientierungsstörung = mangelnde Kenntnis über zeitliche, räumliche, situative und/oder persönliche Gegebenheiten. Je nach Intensität der Störung kann man die eingeschränkte und die aufgehobene Orientierung unterscheiden.

• Zeitliche Desorientiertheit: Der Patient zeigt Unwissenheit über das Datum, den Tag, das Jahr, die Jahreszeit.

• Örtliche Desorientiertheit: Der Patient weiß nicht, wo er ist.

• Situative Desorientiertheit: Der Patient erfasst die Situation nicht, in der er sich gerade befindet (z. B. Untersuchung in der Klinik).

• Desorientiertheit zur eigenen Person: Mangelndes Wissen um den eigenen Namen, das eigene Geburtsdatum und sonstige wichtige persönliche lebensgeschichtliche Gegebenheiten.

Orientierungsstörung:

• Um dem Patienten nicht das Gefühl der Bloßstellung zu geben, sollte man versuchen, die entsprechenden Fragen im Rahmen des Gesamtgesprächs zu verstecken.

• Folgende Einstiegsfragen sind sinnvoll:

○ Welches Datum, welche Jahreszeit haben wir?

○ Wann sind Sie in die Klinik gekommen?

○ In welcher Stadt sind wir?

○ In was für einer Einrichtung sind wir hier?

○ Was meinen Sie, welchen Beruf ich habe (unter Bezugnahme auf den weißen Kittel des Arztes)?

○ Wie alt sind Sie? Wann wurden Sie geboren?

○ Sind Sie verheiratet? Welchen Beruf haben Sie?

• Auffassungsstörung: Fähigkeit, Wahrnehmungen in ihrer Bedeutung zu begreifen, sinnvoll miteinander zu verbinden und in den gesamten individuellen und sozialen Erfahrungshorizont zu integrieren ist beeinträchtigt

• Konzentrationsstörungen: Verminderte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit ausdauernd einer Tätigkeit oder einem Thema zuzuwenden.

• Orientierende Prüfung der Konzentrationsfähigkeit

○ Fortlaufendes Abziehen einer Zahl (z. B. 100 minus 7), Wochentage oder Monatsnamen rückwärts aufsagen, Buchstabieren von längeren Worten (z. B. Gartenlaube, Hängebrücke).

○ Pathologisch: Steckenbleiben, Fehler, versiegende Aktivität

• Merkfähigkeitsstörungen: Reduziertes Vermögen, aktuelle Sachverhalte über kurze Zeiträume von bis zu 10 Minuten zu speichern (»34, Oslo, Aschenbecher«)

• Gedächtnisstörungen: Herabsetzung bis Aufhebung der Fähigkeit, Inhalte längerfristig (länger als etwa 10 min) zu speichern und Erlerntes gezielt aus dem Gedächtnis abzurufen (hier auch: Amnesien, Zeitgitterstörung):

○ Frischgedächtnisstörung: Die Herabsetzung oder Aufhebung der Fähigkeit, bis zu 60 Minuten zurückliegende Eindrücke bzw. Erfahrungen im Gedächtnis zu behalten.

○ Altgedächtnisstörung: Die Herabsetzung oder Aufhebung der Fähigkeit, über 60 Minuten zurückliegende oder noch weiter zurückliegende Eindrücke und Erfahrungen im Gedächtnis zu behalten (z.B. biografische Ereignisse).

• Amnesie: Inhaltlich oder zeitlich begrenzte Erinnerungslücke

• Unterschieden werden hinsichtlich eines schädigenden Ereignisses (z. B. Hirntrauma) die retrograde Amnesie, bei der ein bestimmter Zeitraum vor dem Ereignis betroffen ist, und die anterograde Amnesie, wobei ein bestimmter Zeitraum nach dem Ereignis betroffen ist.

• Die Dauer der Erinnerungslücke ist bei der anterograden Amnesie in der Regel länger als die Dauer der Bewusstlosigkeit.

• Hinsichtlich des Zeitraums, den die Erinnerungslücke betrifft kann man unterscheiden zwischen totalen und lakunären (ausgestanzten) Amnesien.

• Konfabulationen: Erfundene, aber nicht als Erfindung erkannte, sondern für Erinnerungen gehaltene Berichte, mit denen Erinnerungslücken gefüllt werden. Bei mehrmaligem Nachfragen werden immer wieder andere Inhalte angeboten

• Paramnesien (Sammelbegriff):

○ Vermeintliches Wiedererkennen bzw. vermeintliche Vertrautheit, das Erleben - oft mit dem Charakter der Gewissheit - etwas Bestimmtes schon einmal gesehen, gehört, durchlebt zu haben (»déjà-vu«)

○ Vermeintliche Fremdheit, das Erleben, etwas objektiv Bekanntes noch nie wahrgenommen oder durchlebt zu haben (»jamais-vu«)

○ Ekmnesie, Störung des Zeiterlebens, bei der die Vergangenheit als Gegenwart erlebt wird (z.B. bei seniler Demenz)

○ Hypermnesie, ungewöhnliche Steigerung der Erinnerungsfähigkeit (z.B. drogeninduzierte Psychosen)

• Unterscheidung in formale und inhaltliche Störungen des Denkens und des Sprechens

• »formaler« Aspekt: hier (formale Denkstörungen) -> wie man denkt

• »inhaltlicher« Aspekt: Zwänge und Wahn (in späteren Abschnitten) -> worüber man denkt

• I. Denkhemmung: das Denken und oft auch das Aussprechen der Gedanken wird vom Patienten als gebremst oder blockiert erlebt (Extremfall: „Ich kann nicht mehr denken“)

• II. Denkverlangsamung: schleppender, träger Denkablauf, entsprechendes Gesprächsverhalten, hier jedoch kein Ankämpfen gegen einen Widerstan

• III. Umständliches, weitschweifiges Denken: das Wesentliche wird nicht vom Unwesentlichen getrennt, verlieren in Details, inhaltlicher Gesamtzusammenhang bleibt gewahrt

• IV. Eingeengtes Denken: Umfang möglicher Denkinhalte ist eingeschränkt, Haften an einem bestimmten Thema, gedankliche Fixierung auf wenige Zielvorstellungen

• V. Perseveration: Patient haftet weniger an komplexen Themen, sondern vielmehr an zuvor gebrauchten Worten oder Angaben, die im aktuellen Zusammenhang nicht mehr sinnvoll sind und die Kommunikation wesentlich beeinträchtigen

• VI. Grübeln: unablässiges Beschäftigtsein mit vorwiegend, aber nicht ausschließlich, unangenehmen Themen. Die Gedanken kreisen immer wieder um die gleichen Inhalte, werden aber nicht als fremd erlebt (im Ggs. zu den Zwangsphänomenen)

• VII. Gedankendrängen: Druck vieler verschiedener Einfälle oder Gedanken, deren Fülle oft kaum noch kontrolliert werden kann

• VIII. Ideenflucht: Vermehrung von Einfällen, die aber nicht mehr von einer klaren Zielvorstellung geleitet werden, ständig intervenierende Assoziationen, die oft wechseln oder ganz verloren gehen („vom Hundertsten ins Tausendste“)

• IX. Vorbeireden: nicht auf die gestellte Frage eingehen, etwas inhaltlich Unpassendes bringen, obwohl ersichtlich ist, dass die Frage verstanden wurde (kein absichtliches Verweigern)

• X. Sperrung und Gedankenabreißen: plötzlicher Abbruch eines sonst flüssigen Gedankengangs; Untersucher bemerkt das abrupte Ende eines bereits begonnenen, gesprochenen Satzes (ohne dass ein erkennbarer Grund vorliegt)

• XI. Inkohärenz/Zerfahrenheit: Denken und Sprechen verlieren für den Untersucher ihren verständlichen Zusammenhang (Paralogik); im Extremfall sind sie in einzelne, scheinbar zufällig durcheinander gewürfelte Sätze, Satzgruppen oder Worte fragmentiert (Paragrammatismus, Sprachzerfall). Assoziierte Phänomene (Grenze von inhaltlich und formalen Denkstörungen verwischt hier): Kontamination (Verschmelzung heterogener Sachverhalte), Verdichtung (Zusammenziehen von mehreren, nicht unbedingt widersprüchlichen Ideen), Entgleisung des Denkens (Abgleiten von der Hauptgedankenreihe auf Nebengedanken, die sich ungeordnet in die Hauptreihe hineindrängen), Sprunghaftigkeit und »Verschrobenheit« des Denkens

• XII. Neologismen: Im Grenzgebiet von formalem und inhaltlichem Denken angesiedelt; Wortneubildungen, die der sprachlichen Konvention nicht entsprechen und oft nicht unmittelbar oder gar nicht verständlich sind

I. Befürchtungen

• Misstrauen: Befürchtung, dass jemand etwas gegen einen im Schilde führt.

• Hypochondrische Befürchtungen: Sachlich nicht begründbare, beharrlich festgehaltene Sorge um die eigene Gesundheit.

II. Ängste

• Angst: Gefühlszustand der Bedrohung und Gefahr, gewöhnlich von vegetativen Erscheinungen, wie z. B. Herzklopfen, Schwitzen, Atemnot, Zittern, Mundtrockenheit oder Magendruck begleitet.

• Phobie: objekt- bzw. situationsabhängige Angst

III. Zwangssymptome

• Wichtiges Merkmal (auch in Abgrenzung zum Grübeln): Betroffene erkennen Unsinnigkeit und Schädlichkeit der Zwangssymptome, leiden auch darunter, können sie aber dennoch nicht unterdrücken, ohne in starke Unruhe und Angst zu geraten

• Zwangsgedanken: Aufdrängen von nicht unterdrückbaren Denkinhalten, die entweder selbst sinnlos oder in ihrer Persistenz und Penetranz als unsinnig und meist als quälend empfunden werden

• Zwangsimpulse: Sich gegen den Willen des Betroffenen aufdrängendes Verlangen, eine bestimmte Handlung auszuführen

• Zwangshandlungen: In der Art oder Intensität als sinnlos erkannte und meist als quälend empfundene, nicht unterdrückbare Handlungen, meist aufgrund von Zwangsimpulsen oder Zwangsbefürchtungen.