Was sind “Pflegesachleistungen”?
“Pflegesachleistungen” sind ambulante Dienstleistungen (die nicht der Behandlungspflege zuzuordnen sind).
Ab “Pflegegrad 2” möglich.
Pflegesachleistungen können nur von Pflegediensten erbracht werden, die einen Versorgungsvertrag mit Ihrer Pflegekasse geschlossen haben.
Achtung:
“Behandlungspflege” gehört zur häuslichen Krankenpflege. Deshalb ist hier die Krankenkasse zuständig, nicht die Pflegekasse.
Wer erhält “Hilfe zur Pflege”?
(1+3 Punkte)
Sofern die wirtschaftlichen Voraussetzungen zum Bezug von Sozialhilfe erfüllt sind, haben folgende Personen Anspruch auf Hilfe zur Pflege:
Personen, die aufgrund der Besonderheit im Einzelfall ihren Pflegebedarf aus vorrangigen Leistungsquellen, vor allem der Pflegeversicherung nicht decken können, z. B. wenn die Sachleistung der Pflegeversicherung voll ausgeschöpft ist und weiterer Pflegebedarf durch Angehörige besteht, denen z. B. Pflegegeld zugewendet werden soll.
Personen, die zwar einen Pflegebedarf gemäß den Pflegegraden 2–5 der Pflegeversicherung haben, die aber nicht die Voraussetzungen des § 14 Abs. 1 SGB XI erfüllen, weil ihr Hilfebedarf voraussichtlich nur für weniger als sechs Monate besteht,
Pflegebedürftige Personen, die keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben, weil sie nicht versicherungspflichtig nach §§ 20 ff. SGB XI oder aus anderen Gründen keine Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung haben.
(= keine Krankenversicherung)
Was ist besagt der “Leistungsgrundsatz” der “Hilfe zur Pflege”?
(4 Punkte)
Aufgrund des Bedarfsdeckungsprinzips in § 9 Abs. 1 SGB XII sind alle für die notwendige Pflege erforderlichen Leistungen vom Sozialhilfeträger in voller Höhe zu übernehmen, abzüglich eines eventuellen Eigenanteils aus dem Einkommen, dem Vermögen oder Mitteln eines zum Unterhalt herangezogenen Angehörigen.
Welche Leistungen in welchem Umfang erforderlich sind, bestimmt der Gutachter.
Vorrangige Leistungen der Pflegeversicherung und andere vorrangige Leistungen, z. B. der gesetzlichen Unfallversicherung sind auszuschöpfen.
Eine Budgetierung der Leistungen wie in der Pflegeversicherung kennt die Hilfe zur Pflege nicht. Grenzen bezüglich der Höhe der Leistungen setzt jedoch § 9 Abs. 2 SGB XII (Wahl- und Wunschrecht), der Sozialhilfeträger darf Wünschen, deren Erfüllung mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden wäre, nicht entsprechen.
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Beispiel: Ist die Realisierung der häuslichen ambulanten Pflege im Einzelfall deutlich teurer als die vollstationäre Pflege, darf der Sozialhilfeträger die Übernahme der Kosten insgesamt ablehnen. Eine teilweise Übernahme der ambulanten Pflegekosten bis zur angemessenen Höhe ist in der Regel nicht rechtmäßig, weil der Pflegebedarf nicht gedeckt wird und damit die Hilfe zur Pflege nicht geeignet ist, die notwendige Pflege sicherzustellen.
Erklären Sie den “Vorrang der ambulanten Pflege” bei der “Hilfe zur Pflege”.
Die Träger der Sozialhilfe werden verpflichtet, auf die häusliche Pflege hinzuwirken, das heißt konkret, die Pflegeressourcen des sozialen Umfeldes zu initiieren und zu erhalten.
(§ 63 SGB XII)
Für die Höhe konkreter Leistungsansprüche bedeutet das, dass die Behörde bei allen Ermessensentscheidungen – z. B. bei der Kürzung des Pflegegeldes (s. u.)- prüfen muss, ob das Ziel der jeweiligen Vorschrift im Hinblick auf die Erhaltung oder Ermöglichung der häuslichen Pflege (noch) erreicht ist.
Welches sind die Leistungen der “Hilfe zur Pflege”?
Was regelt jeweils das SGB 5, 10, 11 und 12?
SGB 5 = Krankenversicherung (inkl. MDK)
SGB 10 = Verwaltungsverfahren & Datenschutz
SGB 11 = Pflegeversicherung
SGB 12 = Sozialhilfe (inkl. Grundsicherung im Alter)
Was ist ein “Verwaltungsverfahren”?
Wo steht dies?
Das Verwaltungsverfahren im Sinne dieses Gesetzes ist die nach außen wirkende Tätigkeit der Behörden, die auf die Prüfung der Voraussetzungen, die Vorbereitung und den Erlass eines Verwaltungsaktes oder auf den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrages gerichtet ist.
(§ 9 VwVfG)
Woran beteilligt sich die “Pflegeversicherung” bei stationärer Pflege?
Die Pflegeversicherung beteiligt sich ausschließlich an den anfallenden Pflegekosten (für den Pflegeaufwand, für die medizinische Behandlungspflege, sowie für die soziale Betreuung im Heim). Es handelt sich dabei um einen pauschalen, starr begrenzten Zuschuss pro Monat, der die tatsächlich anfallenden – und fortwährend steigenden – Pflegekosten in immer geringerem Maße abdeckt (Teilleistungs-Versicherung). Parallel dazu erhöhte sich kontinuierlich der Eigenanteil der Pflegebedürftigen (Auf diesem Wege wurde eine schleichende Privatisierung der Kosten herbeigeführt).
Wann haben Pflegebedürftige Anspruch auf eine “vollstationäre Pflege”?
Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt (so genannte Heimpflegebedürftigkeit).
Woran beteilligt sich die “Pflegeversicherung” bei stationärer Pflege nicht?
Nicht von der Pflegekasse übernommen werden die so genannten „Hotelkosten“ der Pflegeeinrichtung – Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie anfallende Investitionskosten (Erwerb, Miete und Instandhaltung der Heimgebäude). (§ 4 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Sollte der Pflegebedürftige nicht in der Lage sein, diese „Hotelkosten“ aus seinem eigenen Einkommen aufzubringen, werden diese unter bestimmten Voraussetzungen von der Sozialhilfe übernommen (§ 35 Abs. 1 SGB XII).
Anmerkung:
Mit dem Angehörigen-Entlastungsgesetz wurde zum 1. Januar 2020 der Rückgriff auf unterhaltsverpflichtete Verwandte (Kinder und Eltern) weitestgehend abgeschafft. Verwandte können nach dem neuen § 94 Abs. 1a SGB XII nur noch dann zur Deckung der Pflegekosten der pflegebedürftigen Person herangezogen werden, wenn diese Verwandten über ein Jahreseinkommen von mehr als 100.000 Euro verfügen.
Wann sind die Kosten für den Lebenunterhalt in Einrichtung von der “Hilfe zur Pflege” zu übernehmen?
Die vom Sozialhilfeträger zu übernehmenden Kosten für den Lebensunterhalt in Einrichtungen richten sich in ihrer Höhe nach den Leistungen der Grundsicherung und sind somit nicht der Hilfe zur Pflege zuzuordnen.
Übersteigen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung der Einrichtung die Leistung der Grundsicherung, sind sie gleichwohl in voller Höhe aufgrund des Bedarfsdeckungsprinzips zu übernehmen.
Besteht kein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung oder reicht das Budget der Pflegekasse nicht aus, um die vollen Pflegekosten zu decken, übernimmt die Sozialhilfe auch die (übersteigenden) Pflegekosten nach § 61 Abs. 2 Satz 1 SGB XII.
> Zusätzlich ist der weitere notwendige Lebensunterhalt zu übernehmen. Dieser umfasst insbesondere eine Kleiderbeihilfe und einen Barbetrag zur persönlichen Verfügung (umgangssprachlich „Taschengeld“). Der Barbetrag beträgt mindestens 27 % der Regelbedarfsstufe 1 (= 110,42 €). Vom Barbetrag sind auch Aufwendungen für Körperpflege und -reinigung, für die Instandhaltung der Schuhe, Kleidung und Wäsche in kleinerem Umfang sowie für die Beschaffung von Wäsche und Hausrat von geringerem Umfang erfasst (BVerwG 5 C 42/03).
> Die Übernahme von Kosten durch den Sozialhilfeträger setzt voraus, dass mit der Pflegeeinrichtung eine Vereinbarung nach § 75 ff. SGB XII abgeschlossen wurde, im Einzelfall sind Ausnahmen möglich (§ 75 Abs. 4 SGB XII).
Welches sind Gründe für ein Widerspruch/eine Klage im Rahmen von “Hilfe zur Pflege”?
Grund für einen Widerspruch/eine Klage kann u. a. sein:
die bewilligte Pflegestufe entspricht nicht der erwarteten Pflegestufe;
eine beantragte Leistung wurde hinsichtlich des Umfangs oder der Art der Leistung abgelehnt;
der Hilfesuchende glaubt, dass seine Rechte bezüglich Verfahrens- oder Zuständigkeitsentscheidungen der Behörde verletzt seien.
Welches sind die Instanzen der Sozialgerichtsbarkeit?
Sozialgericht (SG) / am Bertha-von-Suttna-Platz
Landessozialgericht (LSG) / Essen
Bundessozialgericht (BSG) / Klassel
Was ist “Heimbedürftigkeit”?
(6 Punkte)
Heimpflegebedürftigkeit bedeutet die Erforderlichkeit vollstationärer Pflege. Sie liegt vor, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheiten des Einzelfalls nicht in Betracht kommt. Das kann insbesondere der Fall sein bei
Fehlen einer Pflegeperson,
fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
drohender oder bereits eingetretener Überforderung von Pflegepersonen,
drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des Pflegebedürftigen,
Selbst- oder Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen und durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI) nicht verbessert werden können.
Was wird als “Pflegebedürftigkeit” definiert?
Pflegebedürftigkeit bezeichnet einen Zustand, in dem eine Person mit Krankheit oder Behinderung, häufig altersbedingt, ihren Alltag dauerhaft nicht mehr selbständig bewältigen kann und deshalb auf Pflege oder Hilfe durch andere angewiesen ist.
Was ist beim Ausüben von “Ermessen” zu beachten?
Ein Verstoß gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz liegt vor, wenn der Zweck der gewählten Maßnahme nicht legitim ist und die Maßnahme selbst nicht geeignet, erforderlich und angemessen ist.
i) Der Zweck ist legitim, wenn er auf das Wohl der Allgemeinheit gerichtet ist oder es für den Zweck ein staatlicher Schutzauftrag besteht.
ii) Die Maßnahme ist geeignet, wenn das angestrebte Ziel mit der Maßnahme zumindest gefördert werden kann.
iii) Die Maßnahme ist erforderlich, wenn es kein milderes Mittel mit dem gleichen Erfolg und vergleichbaren Aufwand gibt.
iv) Die Maßnahme ist angemessen, wenn das verfolgte Ziel gegenüber der Intensität des Eingriffs nicht unverhältnismäßig ist.
Was macht das “Sozialamt” bei höherem Pflegebedarf eines Pflegebedürftigen?
Frau Müller würde vom Sozialhilfeträger den Hinweis erhalten, sich mit ihrer Pflegekasse in Verbindung setzen, damit diese gegebenenfalls einen neuen Pflegegrad ermittelt.
Gleichzeitig sollte sie einen neuen Kostenvoranschlag des Pflegedienstes mit dem erhöhten Pflegebedarf beim zuständigen Sozialhilfeträger einreichen, damit dieser den Bedarf neu prüfen kann.
Was macht das “Sozialamt”, wenn ein Pflegebedürftiger überhalb der Einkommensgrenze liegt?
Ob Leistungen der Sozialhilfe gewährt werden, ist zunächst nicht abhängig von der Einkommensgrenze. Diese spielt nur dann eine Rolle, wenn es darum geht, festzustellen, ob und in welcher Höhe sich die betroffene Person an den Kosten der Pflege beteiligen muss.
Die gesamten Kosten, die nicht beispielsweise durch Leistungen von anderen – insbesondere von Trägern anderer Sozialleistungen wie Pflegekassen – oder das eigene, nicht ausreichende Einkommen gedeckt sind, werden vom Sozialhilfeträger übernommen.
Im Anschluss daran prüft dieser, ob zu diesen Kosten noch ein Einsatz aus dem Einkommen geleistet werden muss.
Was ist die Aufgabe des “Sozialamtes”?
Ein Sozialamt ist eine Verwaltungseinheit, der die Aufgaben des Trägers der Sozialhilfe zugewiesen wurden.
Es berät, prüft und bewilligt Leistungen des SGB XII.
Darunter fallen vor allem die
> Hilfe zum Lebensunterhalt, zur Gesundheit und zur Pflege,
> Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sowie
> die Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten.
Darüber hinaus werden aber auch besondere Sozialleistungen, wie u.a.
> Beratungs- und Betreuungsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz,
> begleitende Hilfen für schwerbehinderte Menschen und
„gleichgestellte Personen“ im Arbeitsleben und deren Arbeitgeber nach dem Sozialgesetzbuch IX und
> finanzielle Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz sowie
> dem Wohngeldgesetz vom Sozialamt bearbeitet.
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