Principios de nutrición clínica

Este grupo se encarga de garantizar, a los pacientes que requieren del soporte nutricional, unidades nutrientes que cumplan con los requisitos de calidad exigidos para este tipo de preparados, contando para ello con: ❖ Talento humano calificado ❖ Evaluación detallada del paciente ❖ Infraestructura física adecuada (CM) ❖ Insumos de alta calidad ❖ Evaluación periódica de la evolución del paciente.

•Médico* • Químico Farmacéutico • Nutricionista • Enfermera

Cada integrante tiene unas funciones específicas que cumplir, con el objeto de lograr los objetivos del GSN. GRUPO DE SOPORTE NUTRICIONAL

*Normalmente el médico es el coordinador del Comité.

1. Definir para el hospital, las políticas y normas en materia de nutrición artificial.

2. Definir, elaborar, adoptar y/o adaptar el manual de procedimientos en cuanto a prescripción, preparación, distribución y administración de las nutriciones artificiales (Resolución 1403 de 2007).

3. Garantizar la calidad de las preparaciones de NP y analizar las causas de error cuando éstos se presenten en una nutrición preparada.

4. Asesorar al hospital en cuanto a la adquisición de equipos, materiales, productos farmacéuticos u otros insumos que se requieran para prestar el servicio de la central de mezclas del Hospital.

5. Promover actividades educativas e investigativas, relacionadas con el soporte nutricional artificial.

1. Participar en el establecimiento de la formulación de nutrición artificial más adecuada para el paciente.

2. Mantener actualizados los protocolos de preparación de nutrición parenteral para pediatría y adultos.

3. Interpretar las prescripciones de la Nutrición artificial e informar al médico y/o nutricionista posibles problemas con las órdenes de nutrición.

4. Efectuar los cálculos para la preparación de la Nutrición y elaborar las etiquetas y hojas de preparación.

5. Garantizar la composición, estabilidad química y microbiológica y el correcto rotulado de las preparaciones elaboradas.

6. Preparar las unidades nutrientes químicamente compatibles, observando estrictamente los protocolos definidos para ello y teniendo como base la formulación ordenada por el médico responsable del paciente. 7. Vigilar el cumplimiento y prescripción de la nutrición artificial. 8. Llevar el registro de la producción diaria y de los insumos gastados, al igual que el cargo a los pacientes (libro de registro). 9. Hacer la programación mensual de necesidades de insumos para las preparaciones. 10. Proporcionar y evaluar la información sobre temas de interés para el GSN. 11. Participar activamente en trabajos de investigación a desarrollar por el GSN.

se refiere a las carencias, los excesos y los desequilibrios de la ingesta calórica y de nutrientes de una persona.

Abarca 3 grandes afecciones:

La desnutrición, que incluye la emaciación (un peso insuficiente respecto de la talla), el retraso del crecimiento (una talla insuficiente para la edad) y la insuficiencia ponderal (un peso insuficiente para la edad).

▪ La malnutrición relacionada con los micronutrientes, que incluye las carencias de micronutrientes (la falta de vitaminas o minerales importantes) o el exceso de micronutrientes.

▪ El sobrepeso, la obesidad y las enfermedades no transmisibles relacionadas con la alimentación (cardiopatías, la diabetes y algunos tipos de cáncer).

La malnutrición del paciente hospitalizado: ▪ Es un problema de salud pública en todas las edades. ▪ Se asocia con: ✓ Prolongación de la estancia hospitalaria. ✓ Mayor número de complicaciones y más graves. ✓ Aumento de la morbimortalidad. ✓ Elevación de los costos

▪ ¿Está el paciente bien nutrido?

▪ ¿Tiene un riesgo elevado de morbilidad y/o mortalidad? ▪ ¿Cuál es la causa de la malnutrición?

▪ ¿Puede responder al tratamiento nutricional?

▪ Contribuir a la curación de su enfermedad de base.

▪ Evitar sus complicaciones.

▪ Disminuir la duración de la estancia hospitalaria.

Marasmo

kuashiorkor

Desnutrición mixta.

▪ Puede darse en individuos con enfermedades crónicas que afectan la ingesta: - Anorexia nerviosa. - Caquexia cardíaca*. - Malabsorción. - Carcinoma esofágico.

▪ El paciente aparece caquéctico: pérdida muscular y ausencia de grasa subcutánea.

▪ Baja la insulina, se estimula lipolisis, cetogénesis, gluconeogénesis y baja la síntesis proteica.

▪ La disminución de ingesta energética conlleva a un descenso en el GER (regulado por la reducción de la actividad tiroidea y del SNA).

▪ Se presenta un síndrome de deterioro generalizado: - Pérdida de peso. - Proteínas viscerales normales (albúmina, transtirretina o prealbúmina, transferrina y ferritina). - Curso clínico que puede durar meses o años.

Es un tipo de desnutrición que normalmente se desarrolla de forma rápida por insuficiente ingesta de proteínas. También es secundario a un estrés elevado: sepsis, trauma, quemaduras, cirugía mayor.

✓ El estrés genera cambios hormonales, mediados por catecolaminas: aumentan la tasa metabólica, la hormona antidiurética y la aldosterona.

✓ El estrés también estimula hormonas contrarreguladoras como glucagón, adrenalina, cortisol y hormona del crecimiento: causan hiperglicemia e hipercatabolismo muscular.

✓ Durante el estrés la IL-1 y el TNFα, se sintetizan en respuesta a la inflamación y la infección.

✓ Durante el estrés, el hígado aumenta la producción de proteínas de fase aguda transtirretina (prealbúmina), transferrina y ferritina a expensas de la albúmina, disminuyendo los depósitos orgánicos de albúmina.

✓ La baja síntesis de albúmina junto con un exacerbado catabolismo, conduce a una marcada hipoalbuminemia y producción de edemas.

Es una combinación de las desnutriciones tipo marasmo y Kuashiorkor

▪ Normalmente se presenta en pacientes con marasmo, sometidos a situación de estrés, como cirugía, traumatismo, sepsis etc.

▪ Es el tipo de desnutrición más grave en el medio hospitalario.

1. disminución de peso: mayor al 40 fatal

2. aparato respiratorio: disminución del tono diafragma, Menor impulso respiratorio

3. sistema cardiovascular: disminución del peso del miocardio, atrofia de la grasa subepicárdica y edema intersticial principalmente ventriculo izquierdo

4. aparato digestivo:disminución en la masa intestinal y vellosidades, rompimiento barrera intestinal.

5. Sistema renal: Disminución de la excreción del nitrogeno ureico.

6. Curación de heridas:retrasan la neovascularización (angiogénesis), proliferación de fibroblastos, síntesis del colágeno y cierre de la herida.

7. Sistema inmunologico: Alteraciones inmunitarias (hipoalbulemicos o severamente marasmicos):

   ✓ La depleción proteica genera bajo recuento de linfocitos.

   ✓ La función de los neutrófilos puede alterarse.

   ✓ La linfopenia se correlaciona con un aumento en la morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado.

   
   

Es la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresión.

Consiste en la reorganización de los flujos de sustratos energéticos y estructurales, con el fin de contribuir a atenuar las alteraciones producidas en los diferentes sistemas corporales.

La magnitud de esta respuesta metabólica a la enfermedad, varía con el tipo e intensidad de la agresión y su evolución con el tiempo.

1. Fase de hipometabolismo o choque. Caracterizada por hipovolemia, hipotensión e hipoxia tisular.

2. Fase de hipermetabolismo o flow. Aumento de gasto energético y de oxígeno, inducidos por el aumento de hormonas contrarreguladoras y citoquinas.

Liberación de hormonas 1. Sistema neuroendocrino: libera cortisol, catecolaminas, glucagón, hormona de crecimiento. 2. Microendocrino: liberación de citoquinas como TNF, interleucinas 1 y 2, entre otros. Estos mediadores inducen alteraciones fisiológicas y metabólicas en los distintos órganos y sistemas.

Nitrogeno ureico, Glicemia, resistencia a la insulina, indice de consumo de oxigeno, cociente respiratorio.

Los indicadores empeorarán a medida que aumenta el grado de estres.

nutrición oral: la persona se puede nutrir de manera natural

Nutrición Artificial: Si se presentan circunstancias por las que resulta imposible realizarse la alimentación natural

▪ Comprobar si la dieta actual cubre o no los requerimientos calórico-proteicos de la persona.

▪ Definir el tiempo que se prevé va a estar sin ingesta de alimentos.

▪ Prever si se presentará un déficit calórico muy elevado durante 7-10 días, En este caso, utilizar SN

▪ Complementando la dieta oral habitual con productos naturales o comerciales.

▪ Con dieta oral solo con productos enterales comerciales.

▪ Con Nutrición Enteral (NE) mediante sonda.

▪ Con Nutrición Parenteral Periférica (NPP).

▪ Con Nutrición Parenteral Total (NPT).

▪ Es más fisiológico: en cuanto a la utilización de nutrientes. ▪ Es más fisiológico: mantiene intacta la barrera intestinal.

▪ Es más fácil de usar.

▪ Es más seguro. ▪ Es más barato. ▪ Si el tubo digestivo no se puede utilizar o es insuficiente para aportar los nutrientes necesarios, se debe recurrir a la nutrición parenteral.

▪ Para definir si el TGI es utilizable, el médico debe evaluar su función, respecto a: - La motilidad del Tracto Digestivo (TD). - La longitud del TD apta para la absorción. - La superficie de esa longitud apta para la absorción.

“Si el tracto gastrointestinal funciona úselo, si no funciona entonces haga que funcione”

1. Historia Clínica ▪ Cálculo de los requerimientos energéticos en función de la patología de base. ▪ Tiempo de ayuno (que se le presupone durante el ingreso). ▪ Tiempo durante el cual ha llevado dieta deficiente. ▪ Fármacos asociados que puedan interferir.

2. Antropometría ▪ Medida de peso, talla, IMC, pliegues, circunferencias. ▪ Una pérdida involuntaria >10% del peso habitual en los últimos 6 meses o >5% en el último mes, es indicativo de malnutrición.

3. Bioquímica ▪ Albúmina: < de 2,8 g/dL indica malnutrición. ▪ Transferrina: < 150 mg/dL sugiere malnutrición. Vida media: 8-10 días. ▪ Preálbumina: < 20 mg/dL indica malnutrición. Vida media: 2-3 días. ▪ Proteína fijadora del retinol (RBP): vida media 10-12h, para valorar cambios nutricionales rápidos.

4. Dietética

✓ Bien nutrido

✓Malnutrición moderada o sospecha de malnutrición

✓ Malnutrición severa.

▪ Se utilizan las recomendaciones de ingesta de Energía y Nutrientes para la población colombiana*

▪ Estas recomendaciones se utilizan para elaborar dietas convencionales y dietas para nutrición enteral y parenteral. ▪ La dieta se debe ajustar a cada paciente según sus necesidades calórico-proteicas.

▪ La patología de base implica un grado de estrés: requerimientos nutricionales adicionales.