Alimentación del paciente enfermo

La insuficiencia renal crónica (IRC) o Enfermedad Renal Crónica (ERC) se define como la pérdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtración glomerular a lo largo de un tiempo variable, a veces de años, expresada por una reducción del aclaramiento de creatinina estimado < 60 mL/min/1,73 m2 .

▪ Diabetes. ▪ Presión arterial alta. ▪ Enfermedades del corazón. ▪ Tabaquismo. ▪ Obesidad.

1. Trastornos hidroelectrolíticos ▪ Deshidratación. ▪ Aumento en las concentraciones sanguíneas de K+, PO4 -3 y SO4 -

2 . ▪ Disminución de las concentraciones sanguíneas de Ca+2 y HCO3 - 2. Disminución de la hidroxilación renal del 25-OH-colecalciferol.

3. Hipertensión arterial ▪ Expansión del volumen extracelular.

4. Retención de nitrógeno: valores elevados de BUN (urea), creatinina sérica y de ácido úrico.

5. Anemia: debida a la menor producción renal de eritropoyetina y a la ferropenia.

▪ Asegurar el suministro de la cantidad óptima de energía, proteínas y micronutrientes.

▪ Minimizar la toxicidad urémica.

▪ Retrasar la progresión de la enfermedad renal.

▪ Evitar la malnutrición (estado de hipercatabolismo).

▪ Reducir la mortalidad.

Las dietas bajas en proteínas han sido prescritas durante años, para aliviar los síntomas urémicos, al disminuir las concentraciones del N ureico sérico o mejorando la acidosis a través de la reducción en la producción iones H+.

▪ La severidad de la enfermedad subyacente.

▪ El tipo e intensidad del reemplazo renal extracorpóreo.

▪ El estado nutricional.

▪ La complicaciones asociadas.

▪ En pacientes de UCI con IRC, la pérdida de vitaminas hidrosolubles por la terapia renal extracorpórea deben cubrirse mediante la suplementación de productos multivitamínicos.

▪ Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar signos de toxicidad con vitamina A, debido a la posibilidad de acumulación.

▪ La vitamina C no debe superar los 30-50 mg/día porque puede producir oxalosis* secundaria.

▪ Pacientes con terapia de reemplazo renal** prolongada pierden selenio y tiamina, por lo que se les debe dar el doble de la recomendaciones dietéticas.

*Oxalosis: acumulación de oxalato en la sangre. Esto puede formar depósitos de oxalato en los vasos sanguíneos, los huesos y otros órganos. **Terapias de reemplazo renal: ✓ Ultrafiltración lenta continua (retira el exceso de volumen) ✓ Hemofiltración venovenosa continua (retira ultrafiltrado con electrolitos). ✓ Hemodiálisis venovenosa continua (retira moléculas de tamaño pequeño). ✓ Hemodiafiltración venovenosa continua (retira partículas de mayor peso molecular (>1000 Da).

La falla hepática es la enfermedad en la que el hígado está incapacitado para llevar a cabo sus funciones de síntesis y metabolismo; las guías de la ESPEN*, abordan tres tipos: esteatohepatitis alcohólica (ASH), cirrosis hepática e insuficiencia hepática aguda.

▪ Dosis-dependiente o intrínseca: acetaminofén. ▪ Independiente de la dosis o idiosincrática: cloranfenicol

Enfermedad hepática por alcohol.

▪ Agentes infecciosos (virus de la hepatitis C)

La instauración precoz de medidas para evitar y tratar la desnutrición es prioritaria en pacientes con CH ya que mejora el pronóstico de la enfermedad y la aparición de descompensaciones.

▪ Historia clínica y dietética detalladas (C Y D).

▪ Parámetros bioquímicos clásicos (B).

▪ Parámetros antropométricos: pliegue tricipital, pliegue subescapular y circunferencia muscular del brazo (A).

▪ Valoración Global Subjetiva (VGS).

Cuando sea posible, el requerimiento de energía del individuo debe medirse mediante el uso de calorimetría indirecta. Si no, pueden estimarse: ✓ 25-35 Kcal/Kg en bien nutridos ✓ 30-40 Kcal/Kg en malnutridos

Nutrición enteral (NE) ▪ Si no se alcanzan las necesidades energético-proteicas por la vía oral. Esta mejora el estado nutricional y la función hepática, reduce las complicaciones y prolonga la supervivencia en pacientes cirróticos. ▪ No gastrostomías o yeyunostomías: riesgo de complicaciones como peritonitis o fístula de líquido ascítico ▪ Fórmula: normoproteica.

Nutrición parenteral (NP) ▪ En contraindicación de la vía enteral, intolerancia o si no se cubren los requerimientos por vía digestiva en pacientes con malnutrición moderada-severa. ▪ Los Aminoácidos de cadena ramificada (AACR) se prefieren porque pueden mejorar los resultados clínicos siempre que se prescriban a pacientes con déficit nutricional establecido

Proteínas ▪ Pacientes estables con función renal disminuida: dosis de proteínas más bajas, alrededor de 1 g/Kg/día. ▪ Pacientes con enfermedad hepática compensada y función renal normal, sin Encefalopatía Hepática*** preexistente: ESPEN* recomienda utilizar entre 1,0 y 1,2 g/Kg/día. ▪ Los pacientes malnutridos con buena función renal: hasta 2 g/Kg/día. Carbohidratos: Hay intolerancia a la glucosa. Suministrar 5-6 g/Kg/día de glucosa. Grasa ▪ La cantidad depende de la existencia o no de esteatorrea (eliminación de lípidos con las heces). 0,8-1,2 g/Kg. ▪ La esteatorrea limita el aporte de grasa y debe suministrarse en forma MCT (TCM). Vitaminas y oligoelementos. Las deficiencias de micronutrientes son frecuentes: ▪ Se deben suministrar suplementos multivitamínicos, porque, ✓Hay deficiencia de vitaminas hidrosolubles, en pacientes con ingesta etílica crónica. ✓Hay deficiencia de vitaminas liposolubles, en pacientes con malabsorción grasa y esteatorrea. ▪ Hay déficit de zinc y selenio; suplementarlos empíricamente, para mejorar metabolismo de aminoácidos. Sodio y agua ▪ Na+ : no más de 2,5 g/día, para minimizar en lo posible la formación de ascitis o edemas. ▪ H2O: en presencia de ascitis e hiponatremia se deben restringir los líquidos a 1,5 L/día (ASPEN**)

Se suministran más carbohidratos que lípidos por las alteraciones en el metabolismo de las grasas (lipólisis incrementada con disminución del aclaramiento plasmático de triglicéridos). 2Administrar w-6 en menor cantidad que en emulsiones tradicionales de aceite de soya puro (administrar MCT). 3En la insuficiencia hepática aguda, la glucosa y los lípidos se deben dar siempre simultáneos, porque el uso de lípidos puede ser especialmente ventajoso si hay resistencia a la insulina por limitación en el almacenamiento del glucógeno y en la gluconeogénesis hepática. 4Soluciones enriquecidas con AA de cadena ramificada para corregir los trastornos del plasma por el patrón de AA. ▪ En situaciones de colestasis importante puede encontrarse una hipertrigliceridemia asociada, más o menos duradera, que puede contraindicar transitoriamente el empleo de grasas intravenosas. ▪ En los pacientes con insuficiencia hepática existe una situación de déficit vitamínico que afecta tanto a las vitaminas hidrosolubles como a las liposolubles, por ingesta inadecuada, déficit de absorción digestiva y aumento de la eliminación. ▪ En la insuficiencia hepática aguda grave, es frecuente el déficit de zinc y se presenta riesgo de hipofosfatemia

El SIC es una entidad caracterizada por una pérdida anatómica o funcional de una parte del intestino delgado, que ocasiona un cuadro clínico de graves alteraciones metabólicas y nutricionales debidas a la reducción de la superficie absortiva intestinal efectiva (50% o más de la longitud normal).

▪ Accidente vascular mesentérico: principal causa.

▪ Enfermedad inflamatoria intestinal.

▪ Enteritis por radioterapia.

▪ Necrosis isquémica del intestino.

▪ Adaptación intestinal: se busca restablecer la absorción intestinal en 1-2 años.

NE ▪ Transición entre la nutrición parenteral y la dieta oral en algunos casos ▪ Las dietas elementales sobre las poliméricas no ofrecen ventajas sobre: o La absorción de nutrientes (macro y micronutrientes) o Las pérdidas fecales o La tolerancia.

Tipo de NE ▪ Dieta polimérica ▪ Dieta elemental produce atrofia de la mucosa del colon

Si hay integridad del colon: ▪ Dietas enterales ricas en hidratos de carbono complejos ▪ Dietas bajas en grasa (A). Tener en cuenta: ▪ Si el colon está afectado, bajo aporte de hidratos de carbono ▪ Si hay resección de ileon terminal mayor de 100 cm: administración de vitamina B12 (A).

NP • Indicación: pacientes con SIC en los que el aporte oral o enteral no cubre requerimientos. Grau C., T, et al. (2005); Buchman AL, et al. (2003) ▪ NP domiciliaria: pacientes que presentan fallo intestinal ✓ Composición: macronutrientes y micronutrientes en las cantidades necesarias evitando la deficiencia o la sobrealimentación. ✓ Vía: central permanente ✓ Forma: cíclica, preferentemente nocturna para mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir las complicaciones (sobre todo hepáticas).

El cáncer es una enfermedad por la que algunas células del cuerpo se multiplican sin control y se diseminan a otras partes del cuerpo.

En pacientes terminales, los síntomas como anorexia, pérdida de peso, xerostomía y disfagia fueron considerados predictores negativos de supervivencia.

▪ Deterioro de la imagen corporal, el estado funcional y la calidad de vida. ▪ Mayor riesgo de toxicidad por los tratamientos oncológicos. ▪ Pérdida de masa muscular con riesgo de insuficiencia cardiaca, respiratoria y úlceras de decúbito. ▪ Retardo en la cicatrización que favorece las fístulas. ▪ Deterioro del sistema inmune que favorece infecciones y disminución de enzimas digestivas con riesgo de malabsorción. ▪ La caquexia y desnutrición se asocia hasta con el 30% de las muertes por cáncer.

El soporte nutricional se clasifica según su agresividad y complejidad: ▪ Nutrición enteral oral, suplementación (SNO) ▪ NE ▪ NP

• Diagnóstico oncológico

• Tratamiento oncoespecífico

• Pronóstico

• Estado nutricional

• Requerimientos nutricionales

• Duración del soporte nutricional

Disminución de peso: >10% durante 6 meses o 5% durante 3 meses se considera el indicador más fiable de déficit nutricional.

**Circunferencia braquial: <20 cm o disminución >2 cm entre 2 determinaciones sugiere desnutrición.