Alimentación en el paciente enfermo 2

“La diabetes es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por niveles elevados de glucosa en sangre (o azúcar en sangre), que con el tiempo conduce a daños graves en el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios”.

▪ Mantener el peso y el equilibrio de nutrientes en el paciente, a fin de evitar excesos y deficiencias.

▪ Lograr el control metabólico ante cualquier tipo de diabete

La energía se puede calcular con la fórmula de Harris Benedict.

Nutrición enteral: ▪ Pacientes que no alcanzan los requerimientos adecuados mediante la ingesta oral. ▪ Tracto gastrointestinal funcionante y accesible

La NE permite un mejor control glucémico y evita complicaciones derivadas de la hiperglucemia en los pacientes críticos diabéticos o con hiperglucemia de estrés.

Nutrición parenteral: ▪ Pacientes con riesgo de malnutrición ▪ Pacientes sin desnutrición, pero que no recibirán ninguna clase de soporte nutricional durante un período mínimo de entre siete y diez días. ▪ Pacientes con desnutrición que presentan al menos uno de los siguientes criterios: ✓ Albúmina < 3g/dL (sin fallo renal o hepático) ✓ Pérdida de peso > 10-15 % del peso habitual en seis meses ✓ IMC < 18 Kg/m2 .

Calorías 25-35 Kcal/Kg de peso/día, según el grado de estrés metabólico. Proteínas ▪ Sin estrés metabólico o mínimamente estresado: 1 g/Kg/día. ▪ Estrés metabólico elevado: 1.5 g/Kg/día. Carbohidratos ▪ 15-20 g de CHOs simples, de rápida absorción + carbohidratos de absorción lenta1 ▪ Fórmula estándar con 50% de CHOs o fórmula con 33-40% de CHOs2 ▪ La Asociación Americana de Diabetes (ADA), recomienda administrar fibra dietética, para control del índice glucémico. Lípidos3 La dieta debe contener más grasa que CHOs (perfil lipídico). No más del 35%. Na+4 Individualizado y no más de 3 g/día Potasio, calcio y magnesio4 Corregir déficits Vitaminas E y C, carotenoides y selenio4 Para disminuir susceptibilidad al estrés oxidativo

▪ La sobrenutrición está asociada a la NP ▪ Evitar la sobrenutrición porque contribuye a la hiperglucemia, favorece la resistencia a la insulina y la disfunción hepática. ▪ Realizar un ajuste de las necesidades calóricas a la situación de estrés metabólico del paciente. ▪ Ajustar las necesidades proteicas al nivel de estrés metabólico del paciente para no acentuar el catabolismo proteico.

▪ Hidratos de carbono: 5 g/Kg/día ▪ Lípidos: no deben exceder la cantidad de 1.5-2 g/Kg/día. ▪ Proteínas : 1,3-1,7 g/Kg/día Los micronutrientes se suministran según necesidad

Glutamina C. Vaquerizo Alonso et al. (2011). Se ha asociado con un mejor control de la glucemia por varios mecanismos: ▪ Conversión de glutamina en glucosa (ciclo glucosaglutamina). ▪ Aumento en la secreción de insulina. ▪ Mejora la sensibilidad del músculo estriado a la insulina. ▪ Aumenta la oxidación de los ácidos grasos libres. ▪ Disminuye la respuesta inflamatoria. Está demostrado que la glutamina mejora la sensibilidad a la insulina en los enfermos graves.

Estudios clínicos multicéntricos han demostrado que los enfermos que reciben NP total enriquecida con glutamina, tienen menos complicaciones infecciosas y mejor tolerancia metabólica.

Situación en la cual el paciente presenta dos o más lesiones traumáticas graves, ya sean periféricas, viscerales complejas o algunas otras asociadas, que conllevan una disfunción respiratoria o circulatoria y ponen en riesgo la vida.

Si hay Respuesta inflamatoria (RI), Se liberan interleuquinas proinflamatorias (IL 1,6, 10, 18; TNF) • IL-6: activa leucocitos • TNF: favorece la migración tisular de neutrófilos y esto puede generar Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria (SIRS): • Hipoxia • Estrés • Hipotensión • Insuficiencia Renal • Propensión a la infección, conduce a Falla multiorgánica y muerte

Si hay Respuesta antiinflamatoria (RAI)Se activan y secretan las citoquinas antiinflamatorias: IL1Ra IL4 IL 10 IL 11 IL 13

Si RI>RAI: aparece el cuadro de SIRS • Si RAI>RI: aparece cuadro inmunosupresor que favorece la infección y la sepsis • Si RI = RAI: no se produce SIRS ni inmunosupresión.

El soporte metabólico y nutricional: previene el daño cerebral secundario en los pacientes con traumatismo craneoencefálico. Si hay traumatismo craneoencefálico, este modula la intensidad de la respuesta sistémica, porque: ✓ Condiciona un mayor gasto energético. ✓ Aparecen cifras de glucemia más elevadas. ✓ Hay mayor eliminación urinaria de nitrógeno. ✓ Se presentan alteraciones específicas en el aminograma plasmático.

• Por calorimetría indirecta • Por ecuaciones predictivas (Harris-Benedict), utilizando un factor de agresión de 1,3-1,5 para el cálculo del aporte calórico El aporte debe ser menor en el caso de pacientes relajados, hipotérmicos, en coma barbitúrico o con lesión medular (según el nivel de lesión): un 85-100% del valor del Harris-Benedict o 20-22 Kcal/Kg/día.

▪ La NE deberá ser la primera vía a considerar para el aporte de nutrientes. ✓ Si hay trauma craneoencefálico, esto altera la motilidad gastrointestinal que dificulta la tolerancia a la NE. ✓ Si hay trauma abdominal hay también dificultades para el inicio y la tolerancia a la NE. ▪ La inserción de sondas transpilóricas o catéteres de yeyunostomía permite el empleo precoz de NE en estos pacientes. La NP está indicada si: • No se puede obtener un adecuado abordaje al tracto digestivo. • El aporte de nutrientes es inadecuado con NE. • Los pacientes presentan intolerancia a la NE. • La NE está contraindicada. Si el paciente recibe NP, la transición a NE debe utilizarse tan pronto como mejore la tolerancia gastrointestinal o cuando se obtenga un abordaje enteral.

▪ Proteínas: 15-20% del VCT; por el hipercatabolismo y a la necesidad de incremento en la síntesis proteica. ▪ Carbohidratos: de 5-6 g/Kg/día, con aporte de insulina. ▪ Lípidos: 20-30% de las calorías no proteicas. • Deben contener derivados del pescado (w-3), por su actividad antiinlamatoria. • Evitar el aporte exclusivo de w-6, por su capacidad proinflamatoria. ▪ Farmaconutrientes: glutamina, tanto por vía enteral como parenteral. ▪ La relación kilocalorías no proteicas/gramos de Nitrógeno: entre 80-120.

La pancreatitis aguda es una condición inflamatoria del páncreas que compromete de manera variable los tejidos peripancreáticos, e incluso puede llegar a ser causa de falla orgánica múltiple.

▪ Aumento gasto de energía ▪ Aumento del catabolismo proteico. ▪ Aumento de la resistencia a la insulina. ▪ Mayor dependencia de la oxidación de ácidos grasos para proporcionar sustratos energéticos.

Minimizar el catabolismo. ▪ Suministrar los nutrientes necesarios para mantener el funcionamiento de los demás órganos.

▪ Calorimetría indirecta: es el método de elección. En caso de no contar con ella, ▪ Ecuación de Harris-Benedict: incrementando 30% a 50% al resultado obtenido, dado el estado hipercatabólico del paciente con PA.

Proteínas: 1 a 1.5 g/Kg de proteína al día. Carbohidratos: 50% el VCT o 3-6 g/Kg/día, vigilando la gliecemia. Lípidos: 30% del VCT o hasta 2 g/Kg/día, vigilando los valores plasmáticos de TG. Relación calorías no proteicas/g de N: 100-150.

La NE se prefiere sobre la NP, según estudios, debido a: ▪ Reducción significativa de la mortalidad con la NE. ▪ Reducción significativa de la falla multiorgánica con la la NE. ▪ Menor riesgo de infección con la NE. ▪ Menor necesidad de cirugía con el uso de la NE.

las quemaduras son lesiones de la piel y el tejido adyacente causadas por un agente físico, químico o biológico.

▪ El metabolismo puede duplicar el de un sujeto no estresado. ▪ Después de la quemadura se disminuye de forma importante la masa magra corporal. ▪ Se aumenta la susceptibilidad a la infección: sepsis ▪ Puede presentarse una disfunción múltiple de órganos. ▪ Hay cicatrización defectuosa de las heridas. ▪ Los injertos colocados pueden perderse. ▪ Puede conducir a la muerte.

▪ Paliar los efectos devastadores del hipermetabolismo y el catabolismo proteico. ▪ Reducir la ocurrencia de complicaciones, incluida la posibilidad de muerte. ▪ Sostener la cicatrización y reparación de los tejidos dañados.

▪ La vía oral es de elección en todo paciente: las sondas pueden generar complicaciones adicionales e interrupciones en el aporte de nutrientes. ▪ Si hay incapacidad del paciente de alimentarse por la vía oral: Sonda nasogástrica de silicona y de calibre estrecho. ▪ NP: si la funcionalidad del intestino delgado está muy afectada por la respuesta sistémica a la quemadura que impide la digestión y absorción de nutrientes o si la vía oral o enteral no aporta lo que el paciente necesita.

Estimación de la energía: calorimetría indirecta Carbohidratos: 7g/Kg por día ▪ Lípidos: Entre 0,5-1 g/Kg por día ✓Las quemaduras promueven la lipólisis pero a su vez limitan el uso de lípidos como fuente de energía: no aportar más de 1 g/Kg por día. ✓Los lípidos reducen las necesidades de CHOs y mejoran tolerancia a la glucosa. ✓Administrar ácidos grasos poliinsaturados de la serie w3 derivados de los ácidos grasos docosahexanoico (DHA), docosapentanoico (DPA) y eicosapentanoico (EPA), debido a que originan prostanoides, leucotrienos y tromboxanos con una menor actividad pro-inflamatoria (pescados azules y algunas semillas). ✓No se recomiendan ácidos grasos w6 derivados de los ácidos linoleico y araquidónico porque promueven la síntesis de citoquinas proinflamatorias como la prostaglandina E2 . ▪ Proteínas: 1.5-2.0 g/Kg por día. El catabolismo proteico en los pacientes quemados puede exceder diariamente los 150 gramos de músculo esquelético. ▪ Relación Kcal no proteicas/g de N: 100

Glutamina: en estrés y agresión el contenido sérico y muscular de Glutamina se depleta con rapidez, lo que limita la síntesis visceral de proteínas. La glutamina se considera condicionalmente esencial en pacientes quemados. ▪ Arginina: ✓ Estimula la proliferación y la diferenciación de los linfocitos T. ✓ Potencia la función de las células citolíticas naturales. ✓ Estimula la síntesis de óxido nítrico (NO): importante en la respuesta exitosa a la infección. ▪ Aminoácidos de cadena ramificada-AACR (isoleuval) ✓ Funcionan como donantes de esqueletos hidrocarbonados para la gluconeogénesis hepática en situaciones de estrés metabólico ✓ Ayudan a paliar el catabolismo muscular endógeno y estimulan la síntesis de proteínas. Por lo anterior, las proteínas utilizadas en el quemado deben tener GLU, ARG y AACR ▪ Hierro: Esencial en el transporte de oxígeno a los tejidos ▪ Zinc ✓ Cofactor necesario en la función de muchas metaloenzimas. ✓ Varios aspectos de la cicatrización dependen de la disponibilidad de zinc: replicación de los ácidos nucleicos y la función de los linfocitos. ▪ Selenio: es importante para la función de los linfocitos y, por extensión, la inmunidad celular.

“Aquel que se encuentra fisiológicamente inestable, que requiere soporte vital avanzado y una evaluación clínica estrecha con ajustes continuos de terapia según evolución.”

El soporte nutricional es fundamental y debe ser parte de su manejo integral para disminuir el riesgo de malnutrición, debido a que: ▪ Mejora la curación de las heridas ▪ Disminuye la respuesta catabólica al trauma ▪ Mejora la permeabilidad intestinal ▪ Se presenta menor incidencia de traslocación bacteriana ▪ Se disminuyen las complicaciones ▪ Se disminuye la estancia hospitalaria

Vías de administración: ▪ La NE polimérica: se recomienda si el paciente está hemodinámicamente estable y TGI funcionante. ▪ La NP complementaria se recomienda: ✓En paciente normonutridos o en riesgo de desnurición cuando hay intolerancia gastrointestinal que no permite cubrir los requerimientos nutricionales dentro de los 7 días de implementada la NE. ✓En pacientes desnutridos cuando hay intolerancia gastrointestinal que no permite cubrir los requerimientos nutricionales dentro de las 24-48 horas de implementada la NE. ▪ NP completa: En el paciente crítico hipercatabólico.

Proteínas ✓ Paciente ventilado y sedado: el aporte proteico puede variar entre 1.5-2 g/Kg peso actual/día. ✓ Paciente sin ventilación mecánica cuando comienza a mejorar clínica y metabólicamente: 1.2-1.5 g/Kg peso actual/día.

Un alto aporte de proteínas, disminuye la mortalidad

Carbohidratos: 50% del VCT La hiperglucemia de estrés es frecuente en pacientes críticos, por: ▪ Liberación de hormonas de estrés ▪ Uso de corticoides ▪ Aumento de la resistencia a la insulina ▪ Liberación de mediadores inflamatorios

En NE se recomiendan: ✓ Fórmulas con hidratos de carbono de índice glucémico bajo como almidones no hidrolizados, oligosacáridos (maltodextrinas), polioles (maltitol) o disacáridos (isomaltulosa). ▪ En la NP: ✓ Glucosa, máximo 3,5 g/Kg/día, con el fin de prevenir las complicaciones asociadas al exceso de aporte exógeno de glucosa.

Lípidos ✓ 0,7-1,3 g/Kg/día (25-40% del VCT) ✓ Debe de reducirse si TG > 400 mg/dL. Las emulsiones enriquecidas con aceite de pescado mejoran la relación w-6/w-3, que tendría efectos antiinflamatorios. Tercera generación (NP). Micronutrientes: Los micronutrientes se deben administrar al menos en las dosis suficientes para prevenir su deficiencia. ✓ Un aporte de 1.500 Kcal de una fórmula de NE cubre los requerimientos diarios. ✓ La NP siempre requiere añadir vitaminas y oligoelementos.

La NE con farmaconutrientes se recomiendan en: ▪ Pacientes quirúrgicos críticos con cirugía mayor oncológica del tracto gastrointestinal y de cabeza y cuello ▪ Pacientes con distrés respiratorio del adulto (NE enriquecida con ácidos grasos w3 y antioxidantes). ▪ En pacientes quemados y traumatizados se puede considerar la adición de glutamina a las fórmulas enterales estándar. ▪ En pacientes críticos, si no está contraindicado, se recomienda administración de fibra, soluble e insoluble en la misma proporción (50:50), entre 10 y 20 g diarios. En la NP ▪ En pacientes críticos, la solución de aminoácidos puede contener de 0.30-0.57 g/Kg/día de Lglutamina. ▪ En pacientes críticos adultos puede considerarse el uso de lípidos enriquecidos con aceite de pescado en dosis entre 0.15-0.2g/Kg/día. Tercera generación. ▪ En pacientes críticos adultos se recomienda la suplementación con vitaminas antioxidantes (C y E) y elementos traza (Selenio). ▪ Si el paciente crítico recibe nutrición exclusivamente parenteral, debe suplementarse al menos durante tres días consecutivos, con dosis mayores de tiamina.