Ortho gesammelt

• Stützfunktion

• Schutzfunktion

• Speicherfunktion (Calciumreservoir)

• Blutbildung

• Epiphyse

• Metaphase

• Diaphyse

• Apophyse

Proximales bzw. distalen Ende des Röhrenknochens, an dem seine Trabekel den Kraftlinien folgen

Verbindet die Epiphyse mit der Diaphyse

In den Röhrenknochen (genauer: in der Epiphysenfuge)

• Schaft des Röhrenknochens

• Beinhaltet die Markhöhle mit dem Knochemark

Größere Knochenvorsprünge, an denen Bänder und Sehnen ansetzen

Intraoperative Fettembolien oder Thrombosebildung

• Tachypnoe,

• Dyspnoe

• Schmerzen

• Schock

• Angio-CT

• Echo: Rechtsherzbelastung

• symptomatisch

  • O2-Gabe

  • Katecholamine

• Lysetherapie

• den Finger-Boden-Abstand bei Vorneigung

• Das Schober-Zeichen im Bereich der LSW

• Das OTT-Zeichen im Bereich der BWS

Am stehenden Patienten wird eine Hautmarke über dem Dornfortsatz von S1 und 10 cm weiter kranial aufgetragen. Bei maximaler Flexion weichen die Hautmarken normalerweise um 5 cm auseinander, bei Retroflexion verringert sich der Abstand um 1-2 cm.

Man palpiert am stehenden Patienten den Dornfortsatz des 7. Halswirbels (Vertebra prominens), misst mit einem Maßband 30 cm nach kaudal und markiert hier einen Punkt. Unter Beobachtung dieses Punktes lässt man den Patienten sich maximal nach vorne beugen (Fingerspitzen zu den Zehen). Nun kann man die Vergrößerung der Strecke am Maßband ablesen.

• schmerzhafte Einklemmung von Weichteilen (Sehnen, Kapselanteile) innerhalb eines Gelenkspaltes.

• Sie führt zur Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit und wird in der Regel durch degenerative Veränderungen ausgelöst.

• das Schultergelenk (subakromiales Impingement)

• das Hüftgelenk (femoroacetabuläres Impingement) und

• das obere Sprunggelenk (ventrales oder dorsales Impingement des oberen Sprunggelenkes)

• Painful-Arc-Test

• Neer-Zeichen

• Jobs-Test

• Hawkins-Test

• Drop-Arm-Test

• sekundäre Weichteilschäden mit Beeinträchtigung von DMS

• Lokale Schäden können zu systemischen Komplikationen führen (z.B. Volumenmangelschock)

• Frakturheilungsstörungen

• Refrakturen, Ermüdungsfrakturen

• Kompartmentsyndrom

• Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS), M. Sudeck

• Perioperatives Emboliesyndrom

• Posttraumatische Osteomyelitis

• Posttraumatische Arthrose

• Myositis ossificans

Die Arthrose, d.h. eine degenerative, langsam fortschreitende, primär nicht-entzündliche Gelenkerkrankung eines oder beider Hüftgelenke.

• Zunehmende Schmerzsymptomatik

• Unterscheidung in Einlaufschmerz, Schmerzen nach längerer Belastung, später auftretende Ruhebeschwerden

• Im Verlauf der Erkrankung wechseln sich schmerzarme Phasen und solche mit vermehrten Beschwerden ab (aktivierte Koxarthrose)

• Häufigster Grund: Missverhältnis zwischen Belastung und Belastungsfähigkeit des Hüftgelenks über einen langen Zeitraum

• Weitere Ursachen:

  • Angeborene Gelenkstörungen:

    • Coxa valga

    • Coxa vara

    • Coxa plana

  • Gelenkveränderungen nach Trauma: z.B. Oberschenkelfraktur

  • Stoffwechsel- bzw. Durchblutungsstörungen:

    • Diabetes mellitus,

    • Gicht,

    • Alkoholabusus,

    • Perthes-Calvé-Legg-Krankheit etc.

  • Entzündliche Prozesse

• Bewegungseinschränkung durch Kontrakturen

• Ab- / Adduktion und Rotation stärker eingeschränkt als Hüftbeugung und -streckung (Scharnierbeweglichkeit verbleibt)

• Medikamentös beschränkt (nichtsteroidale Antiphlogistika sowie insbesondere bei nicht operablen Patienten intraartikuläre Kortisoninjektionen)

• gelenkerhaltende operative Eingriffe bei jüngeren Patienten (Koxarthrose mechanisch bedingt) durch intertrochantäre Osteotomien, Beckenosteotomien (Prognose schlecht abzuschätzen)

• endoprothetischer Gelenkersatz bei älteren Patienten

  • zementiert

  • zementfrei

• entstehen direkt als Anpralltrauma auf die Schulter oder

• Indirekt beim Sturz auf den ausgestreckten Arm bei gleichzeitiger Abduktion

• nach Hippokrates

  • Älteste Technik

  • Bei anteriorer Luxation

• Nach Arlt

  • Bei anteriorer Luxation

• Nach Fares

  • Bei anteriorer Luxation

• Glenohumeralgelenk (Artikulation des Humeruskopf mit der Scapula)

• Akromioclaviculargelenk

• Sternoclaviculargelenk

• Verschiebeschicht zwischen Scapula und hinterer Thoraxwand

• Humerus

• Scapula

• Clavicula

• Sternum

• Costae

• Frozen Shoulder

• adhäsive Kapsulitis

• Erkrankung der Schultergelenkkapsel

• Schmerzen, massive Einschränkungen der aktiven und passiven Beweglichkeit im Glenohumeralgelenk in allen drei Freiheitsgraden, insb. der Abduktion und der Rotation

• Fibrosierung und Schrumpfung der Gelenkkapsel sowie fibröse Verklebungen im subacromialen Raum

• Meist einseitig

1. Schulter “friert” ein: die Beweglichkeit und die Aktivität nehmen kontinuierlich ab -> der Arm wird in einer Adduktionsschonhaltung gehalten

2. Schulter “eingefroren”: die Schmerzen lassen mit zunehmender Bewegungseinschränkung langsam nach

3. Schulter “taut” wieder auf: die schmerzhafte Bewegungseinschränkung bessert sich langsam

• Röntgen, Sono, MRT meist alle unauffällig

• MRT mit KM können Verklebungen des unteren Recessus und mglw. eine entzündlich verdickte Gelenkkapsel zeigen

• Ausschlaggebend für die Diagnostik ist in erster Linie die klinische Bewegungsprüfung

Schonende Mobilisierung des Schultergelenks

• bei akuten Schmerzen gezielte Schmerztherapie

  • Intraartikuläre Kortisoninjektion

  • Orale Kortisonstoßtherapie mit absteigender Dosis ebenfalls möglich

• häufigste Frakturen des Menschen, hauptsächlich in jungen Lebensjahren (1. und 2. Dekade), beim männlichen Geschlecht auf

• auch während der Geburt kann das Schlüsselbein des Kindes verletzt werden

• ab der 3.–4. Dekade bleibt die Häufigkeit relativ unverändert und auch die Verteilung zwischen den Geschlechtern gleicht sich an

der häufigste Verletzungsmechanismus ist ein indirektes Trauma: bei Kindern der Sturz auf die ausgestreckte Hand, bei Erwachsenen auf die Schulter

• Schmerzen bei Bewegungen des Arms sowie des Brustkorbs

• Lokal findet sich über der Fraktur häufig ein Hämatom bzw. bei Dislokation kann man die Knochenenden durch die Haut erkennen

• kritisch sind Perfusionsstörungen des Arms (A./V. subclavia) oder Nervenausfälle (Plexus brachialis)

• bei jeder Klavikulafraktur den peripheren DMS-Status erheben und dokumentieren

• das proximales Fragment durch den M. ideus nach oben und dorsal

• das distale Fragment durch Schwerkraft und M. pectoralis nach vorne gezogen

• Fehlstellung und Verkürzung sind charakteristisch

• lange Zeit Domäne der konservativen Therapie mit Ruhigstellung in einer Armschlinge

• durch Osteosynthese besseres funktionelles Ergebnis

• die operative Versorgung erfolgt entweder mittels winkelstabiler anatomischer Rekonstruktionsplatte

• oder intramedullärer Stabilisierung (TEN)

• Frakturen sollten schnellstmöglich und schonend anatomisch reponiert werden

• Bei der Behandlung dieser Verletzung muss subtil auf Pulsabschwächung, Hautblässe, Taubheitsgefühl und persistierende Schmerzen geachtet werden

• Gipsverbände müssen gespalten werden

• Schmerzsyndrom im Bereich des Ursprungs der Hand- und Fingermuskulatur an den Epikondylen des Humerus

• Epicondylitis humeri radialis (Tennisellenbogen)

• mehrwöchige Schonung

  • Bis hin zur Gipsruhigstellung

  • Ggf. Infiltration mit Lokalanästhetikum / Cortison

  • Elektro-, Kälte-, Massagetherapie

  • Trainingsberatung

  • Ggf. Operation

Häufig direkt z.B. wenn ein Fahrradfahrer gegen eine sich öffnende Autotür prallt, gelegentlich aufgrund eines Verdrehtraumas (z.B. Armdrücken)

Bewegungsabhängige Schmerzen im Oberarm, evtl. Fehlstellung und Funktionsausfall

Verletzung des N. radialis, der dorsal den Humerusschaftfraktur kreuzt -> Fallhand

Neurologischen Status erheben und dokumentieren

• funktioneller Anspruch

• Grad der Achsenverschiebungen

• Rotationsfehlstellung

• Begleitverletzungen

• bei offenen Frakturen

• Fraktur mit Gefäßbeteiligung

• Weichteilinterposition

• Primärer Radialisparese

• Etagenfrakturen

• konservativ bei älteren Patienten ohne hohen funktionellen Anspruch

• Frakturen ohne Dislokation:

  • Mittels Oberarmhülsen (Brace)

• Jüngere Patienten mit Dislokation werden eher operiert

• Marknagelosteosynsynthese mit geschlossener Reposition

• Offene Reposition und Plattenosteosynthese

• OP-Zugang hängt von der Position der Fraktur und Begleitverletzungen (N. radialis) ab

• Offene Frakturen, speziell beim polytraumatisierten Patienten, können mittels Fixateur externe versorgt werden

• Zeigt sich postoperativ eine Läsion des N. radialis, muss eine Revision erfolgen und der N. radialis in seinem gesamten Verlauf dargestellt werden

• Irritation der lumbalen Nervenwurzeln L5 und S1 sowie des Ischias-Nerv

• Am liegenden Patienten wird das im Knie gestreckte Bein passiv in der Hüfte gebeugt bis einschießende Schmerzen auftreten

• Beim Ablassen des Beines bis zum Verschwinden des Schmerzes wird der Fuß dorsal extendiert

• -> Schmerzverstärkung bei Ischialgie

• Entsteht typischerweise direkt durch Sturz auf die Hand bei gestreckten Ellenbogen

  • Beim Erwachsenen Radiusköpfchenfraktur

  • Beim Kind eher Knorpelläsionen oder Radiusläsionen oder Radiushalsfrakturen da Radiuskopf noch fast vollständig aus Knorpel besteht

• Einteilung nach Mason

  • 1. Randabbrüche und Meißelfrakturen (Abscherfraktur) ohne Verschiebung

  • 2. Operationsindikation bei Meißelfrakturen mit Dislokation um mehr als 2mm

  • 3. Mehrfragment- und Trümmerfrakturen

  • 4. mit zusätzlicher Luxation des Radiusköpfchens

• Mason I: konservativ, frühfunktionell

• Mason II: operativ, Schraubenosteosynthese

• Mason III + IV: offene Repostion, Schraubenosteosynthese, ggf. Minifragmentplatten, ggf. Radiusköpfchenprothese

• + DMS: Dokumentation N. radialis profundus (Streckfunktion lange Fingerstrecker)

Distale Radiusfraktur

Knöcherne Verletzung mit und ohne Gelenkbeteiligung

• Colles: Radius-EXTENSIONS-Fraktur

• Smith: Radius-FLEXIONS-Fraktur

• altersüblich

• Müssen keinen Krankheitswert haben

Rückenschmerzen

Nucleus pulosus umgeben von den Faserstrukturen des Anulus fibrosus

• radiologische Höhenminderung des Zwischenwirbelraums

  • Durch die Abnahme des Wasserbindungsvermögens im Nucleus pulposus kommt es zur Reduktion seines Wassergehalts

  • Im Bereich des Anulus fibrosus entstehen Risse

• Führt zur Instabilität (pathaologisch vermehrte Beweglichkeit) des Bewegungssegments

Durch die Rissbildung des Anulus fibrosus kann Bandscheibengewebe aus dem Intervertebralraum austreten

• Im Verlauf nach einer Diskushernie kommt es durch Höhenabnahme der Bandscheibe zu vermehrter Belastung der Wirbelkörperabschlussplatten

• Es entsteht dann eine Sklerosierung mit röntgenologisch vermehrter Strahlendichte

Beim Auftreten von einseitig betonten Degenerationen

Klinische Symptomatik

Low contact - Dynamic compression Plate

Verbesserte Kortikalisdurchblutung durch reduzierte Auflagefläche am Knochen

Verletzung von Bandstrukuren des Gelenks durch Überschreitung des physiologischen Bewegungsspielraums (Zerreißung und Diskontinuität der Kollagenfasern)

Pathologische Druckerhöhung in einem (mehr oder weniger) abgeschlossenem Kompartment -> Funktionsstörungen

80% Unterschenkel (Tibialis-Anterior-Syndrom) oder Unterarm (Volkmann-Kontraktur, Krallenhand)

• Zunehmende Flüssigkeitsansammlung -> interstitielle Druck steigt über den venösen Drainagendruck -> Rückstau (Ciruculus vitiosus)

• Der kapilläre Perfusionsdruck ist entscheidend für die Versorgung des Gewebes (Gradient aus art. Mitteldruck und Gewebedruck) -> ischämische Muskelnekrosen

Merke: der periphere Pulsstatus dient nicht zum Ausschluss!!

• stark schmerzhaft

• Prall geschwollen mit Muskelverhärtung -> Sensibilitätsstörungen -> motorische Störungen

• klinisch

• (+ kompartimentelle Druckmessung)

• Umfangmessung

• alle Verbände öffnen

• Fasziotomie

• intakte Durchblutung

• Ruhigstellung

• Ausreichender Knochenkontakt

• Reduktion der Zugkräfte, die durch Biegebeanspruchung entstehen

• Kann durch Draht oder Platte realisiert werden

• Muss an der Außenseite realisiert werden

• Spannung wird in Kompression umgewandelt (Spannungsband-Prinzip)

• Beispiele: Patella, Femur, Sterum, Ellenbogen

dient der Funktionsanalyse von Gelenken / Bestimmung des Bewegungsumfangs

• Flexion / Extension (Bewegung in der Sagittalebene)

• Abduktion / Adduktion (Bewegung in der Frontalebene)

• Innen- / Außenrotation (Rotation um eine vertikale Achse)

• Lateralflexion (Bewegung in der Frontalebene)

• Der Gipsverband muss die Fraktur und die beiden benachbarten Gelenke ruhig stellen (Ausnahmen sind möglich)

• Das Gelenk wird in Funktionsstellung fixiert

• Kein zirkulärer Gips bei frischen Verlertzungen und kein zirkulärer Verband unter dem Gips -> Weichteilschwellung (Hämatom)

• Der initiale Gipsverband muss unbedingt bis auf die Haut gespalten und leicht aufgehoben werden.

• DMS!!!!

• Schmerzen im Gipsverband immer ernst nehmen! Kontrolle und ggf. Neuauflage!

• Immer Kontrolle nach 24h nach Anlage

• Nach jedem Gipswechsel: Röntgenkontrolle

• nach Rückgang der Schwellung (7Tage) kann der Gipsverband gewechselt und zirkuliert werden

• Bewegungseinschränkung

• Inaktivitätsatrophien (Muskeln und Knochen)

• Einsteifung von Gelenken

Thromboseprophylaxe!!!!

• Stufe 1: nicht-Opioidanalgetika (ggf. zusätzlich Co-Analgetika)

  • z.B. Metamizol, Paracetamol, COX-Hemmer

• Stufe 2: niederpotente Opioidanalgetika + nicht-Opioidanalgetika (ggf. zusätzlich Co-Analgetika)

  • z.B. Tramadol, Tilidin, Codein, etc. + Stufe 1

• Stufe 3: hochpotente Opioidananalgetika + nicht-Opioidanalgetika (ggf. zusätzlich Co-Analgetika)

  • z.B. Fentanyl, Morphin etc. + Stufe 1

• Coanalgetika: Antidepressiva, Antikonvulsiva, Glucocorticoide, Bisphosphonate

• Cave: es sollte keine alleinige Opioidgabe erfolgen, sondern immer mit Nicht-Opioidanalgetika & hochpotente und niedrigpotente Opioide sollten nicht kombiniert werden!

• beim akuten Riss der Rotatorenmanschette bestehen zunächst starke, dann abnehmende Beschwerden

• Ist die Sehne des M. supraspinatus betroffen, liegt oft eine sog. Pseudoparalyse mit Aufhebung der aktiven Abduktionsfähigkeit vor, da dieser Muskel die Starterfunktion für die Seitführung des Armes hat.

• fehlende adäquate Reposition,

• Instabilität,

• Insuffiziente Blutversorgung,

• Lokale Infektion,

• Nikotin- / Alkoholabusus,

• Einnahme bestimmter Medis

Fehlende knöcherne Überbrückung >6 Monate

• Hypertrophe Form: gute Kallusbildung, gute Vaskularisation, meist durch Instabilität

• Atrophe Form: keine Kallusbildung, schlechte Vaskularisation, meist durch Weichteilschaden und/oder Fragmentnekrose

• Schmerzen

• Schwellung

• Belastungsunfähigkeit

• Röntgen

• ggf. CT, MRT

Spaltbildung, ohne vollständige Kontinuitätsunterbrechung

• direkte Fraktur:

  • Äußere Krafteinwirkung auf den Knochen

  • Knochen bricht unmittelbar im Bereich der Krafteinwirkung

• Indirekte Frakturen:

  • Durch interne Hebelkräfte (Biegung, Drehung, Stauung, Abriss)

  • Knochen bricht entfernt von der primären Stelle der Gewalteinwirkung

• Pathologische Fraktur:

  • Im krankhaft verändertem Knochen

  • Bei geringer Krafteinwirkung, d.h. ohne adäquates Trauma

• Ermüdungsfraktur:

  • Persistierende gleichmäßige mechanische Überbeanspruchung

Anatomische Wiederherstellung der Knochenachse

• möglichst atraumatisch unter Analgesie durch Zug / Gegenzug

• ggf. Seitlicher Druck um Fragmente / Achsenfehler zu korrigieren

• Das periphere Fragment wird auf das zentrale Fragment eingestellt

• DMS prüfen + radiologische Dokumentation

• = Ruhigstellung

• Reduktion von Schmerzen

• Ruhigstellung bis suffiziente Knochenbruchheilung

Kein zirkulärer Gips bei frischen Verletzungen und kein zirkulärer Verband unter dem Gips

• Statische Kompression:

  • Mittels interfragmentären Zugschrauben

  • Spezifische Schraubentypen je nach Knochenart

  • Schrauben senkrecht zum Frakturspalt

• Dynamische Kompression:

  • Sog. Bewegungsunabhängige Kompression

  • V.a. Bei Knochenfragmenten

  • Zuggurtung

• die aktive Seitenführung des Armes ist zwischen 60-120° schmerzhaft (Painful arc)

• Eine Bewegungseinschränkung ist nicht obligat

• Bei Abduktion >120° bestehen i.d.R. keine Beschwerden

• Durch direkte oder häufiger durch indirekte Gewalteinwirkung

• Die häufigere vordere Luxation erfolgt durch eine Abduktions-/Außenrotationsbewegung des Armes oder

• Durch einen Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm

• Bei anteriorer Luxation:

  • Bankart-Läsion

  • Hill-Sachs-Läsion

Der akute Riss der Rotatorenmanschette entsteht meist bei Sutz auf den ausgestreckten Arm

• Pseudoparalyse des Armes

• Dabei ist die Sehne des M. supraspinatus betroffen -> Aufhebung der aktiven Abduktionsfäigkeit

• Kompensationsmechanismen der umgebenden Muskulatur machen, dass der Nachweis einer Pseudoparalyse nur selten möglich ist

• Reizung der Bursa subacromialis

• Akute Rotatorenmanschetten-Rupturen

• Zervikale Bandscheibenvorfälle

• Gelenkempyem

• rheumatische Erkrankungen

• Engpasssyndrom am Schulterdach

• Arthrosen

• Schulterinstabilität

Ischämisch bedingte Kontraktur der Armmuskulatur, insb. auch iatrogen bei inadäquater oder verkürzter Versorgung von suprakondylären Humerusfrakturen

• es resultieren nekrotische Veränderungen der Muskulatur,

• v.a. der Hand- und Fingerbeuge,

• Diese wandeln sich narbig um und führen zur erheblichen Bewegungseinschränkung und Beugestellung der Hand- und Fingergelenke

Häufigste Nervenläsion der oberen Extremität

Fingerbeuger und N. medianus

• “Einschlafen der Hand”, Beschwerdelinderung durch Schütteln und Flexion im Handgelenk

• Nächtliche, oft kribbelnde Beschwerden im Bereich der mittleren Finger

• Anfangs nur sensible Störungen, im Verlauf Atrophie des Daumenballens

• ggf. Klopfschmerzhaftigkeit des Karpaltunnels (Tinel-Hoffmann-Zeichen)

• Flaschenzeichen (Ausfall M. abductor pollicis brevis, M. opponens pollicis)

Händedruck durch Kompression der Fingergrundgelenke schmerzhaft = Gaenslen-Zeichen

• Ulnardeviation der Finger

• Knopflochdeformität

• Schwanenhals-Deformität

• Caput-ulnae-Syndrom

Bei einem Bandscheibenvorfall (Discusprolaps) kommt es aufgrund des hinteren Längenbandes eher zum mediolateralen als zum medialen Austritt von Bandscheibengewebe in den Rückenmarkkanal

• Über die Kompression der austretenden Nervenwurzeln wird eine Brachialgie (Schmerzen im Arm) ausgelöst oder

• Durch die Kompression des Rückenmarks wird eine Myelopathie ausgelöst

Bettruhe!

• Lagerung der Unterschenkel auf einem Stufenbett

• Medikamentös: Analgetika, Antiphlogistika, Muskelrelaxanzien

Verlagerung von Bandscheibengewebe nach dorsal, häufig verbunden mit neurologischen Ausfallsymptomen durch Kompression der Nervenstrukturen

1. Protusion: Vorwölbung des Anulus fibrosus und des hinteren Längenbandes

2. Prolaps: Austritt von Bandscheibengewebe aus dem Anulus fibrosus

3. Sequester: Austritt von Bandscheibengewebe mit Verlust der Verbindung zur ursprünglichen Bandscheibe

• Führen häufig zu einer peripheren neurologischen Symptomatik

  • Bei den häufigeren mediolateralen Vorfällen: radikuläre Symptomatik

  • Beim selteneren medialen Bandscheibenvorfall: Kompression der Cauda

    • Kauda-Syndrom: unwillkürlicher Stuhl- und Harnabgang, Reithosenanästhesie

Orthopädische Notfallindikation -> Notwendigkeit einer sofortigen operativen Revision

• Quantifizierung der Ischalgie durch Laségue-Test

• Hackengang bei Lähmung der Fußheber (L5) behindert

• Zehengang bei der Lähmung der Fußsenker (S1) behindert

• Beginnende Paresen imponieren als Gangunsicherheit

• Reflexabschwächung bzw. Reflexausfall

Zunächst immer, außer bei ausgeprägter akuter neurologischer Symptomatik

• Spezifisch durch hämatogene Infektion (Mycobacterium tuberculosis)

• Unspezifisch durch alle Eitererreger (am häufigsten Staphylococcus aureus)

Durch heftige Anprallverletzungen des Schädels entstehen Frakturen oder diskoligamentäre Zerreißungen

• Häufigstes Verletzungsmuster beim Badeunfall (Kopfsprung in seichtes Wasser), führt zur hohen Querschnittslähmung

• Rasch aufeinanderfolgende gegenläufige Bewegugnen, z.B. bei Auffahrkollision

• Instabilität bei kombinierten Frakturen der vorderen und hinteren Ringstrukturen

• Jefferson-Fraktur (doppelseitiger Bogenbruch mit Ruptur des Lig. transversum atlantis)

• häufigste Fraktur im oberen HWS

• Dens-Fraktur

• Frakturen des Wirbelbogens

  • Traumatische Spondylolisthese CS = hanged man’s fracture: Fraktur der Bogenwurzel von C2 durch abrupte Hyperextension mit Subluxation ggü. C3