KijuPsy 2

• unscharf definiertes Symptombild

• Räumliche Schwankungen

• Zeitliche Schwankungen

Weitere Kriterien DSM5 und ICD-11:

• Dauer ≥ 6 Monate

• Beginn vor dem 12. Lebensjahr

• Ungewöhnliche Ausprägung für Alter und Intellekt

• Unaufmerksamkeit v.a. in Situationen ohne viel Stimulation/häufige Belohnungen

• Hyperaktivität v.a. in strukturierten Situationen mit Bedarf zur Selbstkontrolle

• Auftreten über mindestens 2 verschiedene Situationen

• Beeinträchtigung/Leiden

• Prävalenzen zwischen 3.6 – 6.7%

• Erwachsene ca. 4%

• Jungs : Mädchen etwa 1,5:1 bis 12:1

• Prävalenzen in verschiedenen Länder:

  • USA: 2 – 12%

  • Australien: 6 – 8%

  • Deutschland: ca. 4%

  • Niederlande: 2 – 4%

  • Indien: 5 – 30%

  • China: 6 – 9%

• Räumlich-zeitliche Schwankungen?

  • Ziel der Mata-Analysen: gepoolte, weltweite Prävalenz herausarbeiten

  • Ergebnis: gepoolte Prävalenz von 5.29% (95% CI: 5.01 – 5.56)

  • Höhere Prävalenz in Nordamerika im Vergleich zu Afrika und dem Nahen Osten, aber keine signifikanten Unterschiede zwischen Nordamerika und Europa

  • Hauptsächlich methodische Gründe für die Varianz:

    • Informand:in

    • Diagnostische Kriterien

    • Publikationsjahr

  -> nach Kontrolle für methologische Unterschiede konnten keine räumlichen Unterschiede mehr festgestellt werden

  -> keine signifikanten zeitlichen Schwankungen!

• “pre-comorbidity“

  • z.B. Temperament, Schlaf, atpoisches Ekzem

• „simultaneous comorbidity“

  • Ausscheidungsstörungen, Legasthenie

• „post-comorbidity“

  • Depression, Angst, Zwang, SSV, Substanzabusus.....

  • Deutlich häufigste Verlaufsform

Herausforderung: Komorbiditäten können die Kernsymptome von ADHS maskieren oder umgekehrt. Wichtig, Störungen auszuschließen, in sich mit ADHS überschneiden oder ADHS Symptome imitieren könnten.

• genetische Heritabilität: Zwillingsstudien zeigen ein hohes Maß an Heritabilität für ADHS zwischen 60 und 90%

• Polygenetische Vererbung: geringe Varianzaufklörung durch bisher identifizierte Gene und geringe Spezifität der Veränderungen

Therapieempfehlungen DGJKP – Verhaltenstherapeutische Interventionen:

• Elterntrainings

  • Ziel: Verbesserung des Erziehungsverhaltens, Verminderung von ADHS-Symptomen und assoziierten Problemen

  • Wirksamkeit: moderate Effekte, insbesondere auf internale Verhaltensauffälligkeiten und die Wahrnehmung der Eltern

• Lehrer:innentrainings

  • Ziel: Unterstützung der Lehrkräfte im Umgang mit ADHS Symptomen bei Schüler:innen

  • Inhalte: Methoden zur Verhaltensmodifikation im Klassenzimmer und zur Förderung sozialer Integration der Kinder

• Therapieprogramme für Kinder und Jugendliche

  • Marburger Konzentrationstraining: Aufmerksamkeit & Selbstregulation

  • SAVE-Strategien: Strategien zur Konfliktbewältigung

  • SELBST-Programm: Förderung der Selbstwert- , Leistungs- und Beziehungsfähigkeit

• Multimodale Programme

  • THOP: Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten,

  • kombiniert elternzentrierte, kindergarten- und schulzentrierte sowie patientenzentrierte Interventionen

  • SCEP: Schulbasiertes Coaching zur Unterstützung von Kindern mit expansivem Problemverhalten

Pharmakotherapie:

• Medikamente

  • Stimulanzien: Methylphenidat, Amphetamin-Derivate.

    • häufig die erste Wahl bei der Behandlung von ADHS und zeigen hohe Wirksamkeit

  • Nicht-Stimulanzien: Atomoxetin, Guanfacin, Clonidin.

    • werden eingesetzt, wenn Stimulanzien nicht wirksam sind oder Nebenwirkungen verursachen.

• Wirksamkeit

  • Kurzfristig: Signifikante Verbesserung der Kernsymptome

  • Langfristig: Kombination von Pharmakotherapie und verhaltenstherapeutischen Interventionen zeigt bessere Ergebnisse hinsichtlich der sozialen und akademischen Funktionsfähigkeit

• Verhaltenstherapie = sehr gemischte Befunde, wahrscheinlich eine Moderatorvariable

• Wirksamkeit von kognitiven Trainings

  • kurzzeitige Effekte des Trainings von

    • Kurzzeitgedächtnis: d = .63 auf Kurzzeitgedächtnis

    • Aufmerksamkeit: kein Effekt auf Aufmerksamkeit

    • zentrale Exekutive: kein Effekt

  • Keine Transfereffekte auf

    • akademische Leistung

    • Verhaltensmaße (verblindet geratet)

    • kognitive Tests

  • Keine Unterstützung für Wirksamkeit kognitiver

    Trainings bei ADHS!

Wirksamkeit von MPH-Präperaten:

• Ziel: Vergleich von Studienergebnissen zur Wirksamkeit von MPH-Präparaten

• Selektionskriterien

  • ⚬alle RCTs mit Vergleich MPH vs. Placebo oder MPH vs. keine Intervention

  • Pbn: ≤ 18 Jahre und ADHD-Diagnose

• Outcome-Maße

  • ADHD-Symptome

  • ernsthafte unerwünschte Ereignisse

  • andere unerwünschte Ereignisse

  • allgemeine Verhaltensprobleme

  • Lebensqualität

• Primary Outcomes

  • ADHS-Symptomatik:

    • Lehrer:innenurteil zeigt eine Verbesserung der Symptome

    • standardisierte Mittelwertdifferenz (SMD) = -0.77 (95% CI: -0.90 bis -0.64).

    • entspricht einer Verbesserung von 9.6 Punkten auf einer ADHS-Ratingskala

• Secondary Outcomes

  • Kein Hinweis auf ernsthafte unerwünschte Ereignisse

  • Andere unerwünschte Ereignisse:

    • bei 526 von 1000 in EG, bei 408 von 1000 in KG

    • Am häufigsten Schlafprobleme (60% höheres Risiko als KG) und Appetitverlust (266% größeres Risiko)

  • Allgemeine Verhaltensprobleme: Verbesserung im Lehrerurteil SMD = -0.87.

  • Lebensqualität: Verbesserung im Elternurteil um 8.0 Punkte

• Schlussfolgerung und Einschränkungen

  • Positive Wirkungen und unerwünschte Nebenwirkungen durch MPH wahrscheinlich

  • Die Qualität der Studien wird als schlecht eingeschätzt

  • Die Follow-up-Zeiträume sind sehr kurz

  • Schwierigkeiten aufgrund der Nebenwirkungen Verblindung sicherzustellen

  • Vorschlag: Nocebo-Tablet-Trials (Placebo-Tabletten mit denselben Nebenwirkungen wie das Verum), jedoch ethisch bei Kindern schwierig.

• Wiederholtes und persistierendes Verhalten, das grundlegende Rechte anderer oder zentrale altersangemessene soziale Normen verletzt

• Vorliegen von mindestens 3 der folgenden Symptome in den vergangenen 12 Monaten mit mindestens einem Symptom in den vergangenen 6 Monaten:

• Aggressives Verhalten gegenüber Menschen und/oder Tieren

  • andere einschüchtern, bedrohen

  • Beginn von Schlägereien

  • Gebrauch von Waffen, die ernsthafte Verletzungen bei anderen bewirken können (z.B. Schlagstock, Messer, Feuerwaffe, zerbrochene Flasche)

  • körperliche Grausamkeit gegenüber Menschen

  • Tiere quälen

  • Diebstahl mit Konfrontation des Opfers (z.B. Taschendiebstahl, Überfall, Erpressung, bewaffneter Raubüberfall)

  • Erzwingen von sexuellen Handlungen

• Zerstörung von Eigentum

  • vorsätzliche Brandstiftung mit der Absicht, Schaden zu verursachen

  • vorsätzliche Zerstörung von Eigentum anderer

• Betrug oder Diebstahl

  • Einbruch in Häuser, Gebäude oder Autos

  • Lügen, um sich Vorteile zu verschaffen oder Verpflichtungen zu vermeiden (andere „herein legen“)

  • Diebstahl ohne Konfrontation mit dem Opfer (z.B. Ladendiebstahl, Fälschungen)

• Schwere Regelverstöße

  • über Nacht weg bleiben ohne elterliches Einverständnis vor dem Alter von 13 Jahren

  • zweimal von zu Hause weg laufen und über Nacht fern bleiben, während er/sie noch bei den Eltern/einer Bezugsperson wohnt oder einmal für eine längere Zeit

  • Schulabsentismus mit Beginn vor dem Altern von 13 Jahren

• weitere Kriterien

  • Symptomatik verursacht Beeinträchtigung

  • ab einem Alter von 18 Jahren: antisoziale Persönlichkeitsstörung diagnostizieren

• Spezifikationen

  • Childhood-onset: mind. 1 Symptom vor dem 10. LJ

  • Adolescent-onset: kein Symptom vor dem 10. LJ

  • unklares Onset: wenn nicht genügend Informationen vorliegen

• early Onset

  • vor dem 10. Lebensjahr

  • hohe Stabilität von SSV-Symptomatik, schlechte Prognose

  • höhere Quantität und Qualität an SSV-Symptomatik

  • höhere Prävalenz an komorbiden Störungen

    • Soziale Phobie, GAS, Drogenabhängigkeit, paranoide, schizoide und vermeidende PSS

  • geringere Rate an Rauchern

  • als Erwachsene vermehrt gewalttätige und polysymptomatische Formen von antisozialer PSS

• late Onset

  • nach dem 10. Lebensjahr

  • eher beschränkt auf das Jugendalter, bessere Prognose

• Specifier: with Limited prosocial emotions

  • “Callous Unemotional-Traits”

  • mind. 2 Kriterien in den letzten 12 Monaten in verschiedenen Beziehungen/Settings:

    • Mangel an Reue/Schuldgefühlen

    • Gefühlskälte/mangelnde Empathie

    • Gleichgültigkeit gegenüber den eigenen Leistungen

    • oberflächlicher/abgeflachter Affekt

  • Symptome müssen „typisches“ Verhalten widerspiegeln und von verschiedenen Quellen bestätigt sein

  • andere Charakteristika:

    • geringe Reaktion auf Bestrafungsreize

    • mehr instrumentelle Aggression als bei SSV ohne CU

    • aber: Trait tritt nicht nur in Zusammenhang mit SSV/Psychopathologie auf

• Subgruppen von CU-Traits:

  • Primäre Psychopathie/CU-traits

    • Geringe emotionale Reaktivität auf affektive Stimul

  • Sekundäre Psychopathie/CU-traits

    • Erhöhte Angst-Werte

    • Coping-Mechanismus auf traumatische Erfahrung

    • Erhöhte Vigilanz bezüglich negativer Distress-cues

    • Erhöhte Rate an Substanzmissbrauch

    • Mehr gewalttätiges Verhalten, v.a. reaktiv

  • Aber: Inkonsistente Befunde über verschiedene Studien &

    Populationen hinweg!

• mindestens 4 aus den im Folgenden genannten Symptomen

  • bei Kindern <5 Jahre: an der Mehrzahl der Tage

  • bei Kindern >5 Jahre: mind. 1x/Woche

• Auftreten mit mind. 1 Person, die kein Geschwister ist

• Dauer mind. 6 Monate

• Verursachung von Leiden/Beeinträchtigung

• tritt nicht ausschließlich im Rahmen einer anderen psychischen Störung auf

• Spezifikation des Ausprägungsgrades leicht/ mittel/ schwer

ODD-Symptome:

• ärgerliche und gereizte Stimmung

  o wird schnell ungehalten

  o ist schnell beleidigt und genervt von anderen

  o ist oft ärgerlich und nachtragend

• streitlustiges und trotziges Verhalten

  • streitet oft mit Erwachsenen oder Autoritätspersonen

  • weigert sich aktiv, Aufforderungen oder Regeln nachzukommen

  • ärgert andere absichtlich

  • gibt anderen die Schuld für seine/ihre Fehler

• Rachsucht

  • ist oft boshaft oder rachsüchtig

  • hat mindestens 2x in den letzten 6 Monaten rachsüchtiges oder boshaftes Verhalten gezeigt

• Epidemiologie und Verlauf:

  • globale Prävalenz 2-2.5%

  • Jungen: 3-4%

  • Mädchen 1-2%

  • Verlauf

    • Ca. 50% Remission

    • 50% chronische Symptomatik, Antisoziale Persönlichkeitsstörung, Kriminalität im Erwachsenenalter

    • 60% der Erwachsenen mit psychischer Störung hatten in Kindheit/Jugend ODD oder CD

    • Geringere Lebensqualität

• biologische Faktoren

  • Neuronale Aktivierung anders bei Kinder/Jugendlichen mit CD als bei typisch entwickelten Kindern

    -> Unteraktivierung/weniger Aktivierung in Bereichen, die an Verarbeitung von Emotionen, insbesondere von emotionalen Gesichtern und Schmerz beteiligt sind:

• Hostie-Attribution Bias

  • stark automatischer Ablauf

  • größerer Zusammenhang zu reaktiver als proaktiver Aggression

  • kein Geschlechtsunterschied

  • getrennte Zusammenhänge zwischen relationaler und physischer Aggression und dem jeweiligen Attributionsbias

• Psychoziale Risikofaktoen

  • Familie

    • Erziehungsstil

    • Vernachlässigung

    • mangelnde Aufsicht und Steuerung

    • psychische Störung eines Elternteils/oder beider Elternteile

  • niedriger SÖS, Armut

  • Deviante Peers

  • Gewalt in der Wohnumgebung

• Erziehungsfaktoren

  • Während konsequente Disziplin wichtig zu sein scheint, um komorbide ODD und CD zu behandeln, können die väterliche Psychopathologie und die Qualität der Beziehung zwischen Mutter und Kind ein Risiko speziell für komorbide CD darstellen

• Einfluss der Peergroup

  • „Devianztraining“

    • Interventionsprogramm über 2 Jahre (7-9 Jahre)

  • Verlassen der Peer-Gruppe führt zu Reduktion dissozialen Verhaltens

• Moderation Angst-CU

Generell:

• Kindzentrierte Maßnahmen Leitlinien AWMF:

  • Empfehlung Leitlinien für Kinder 6-14 Jahre mit SSV/ODD

    • Soziale Kompetenztrainings

    • Sozial-kognitive Problemlösetrainings

    • In Kombination mit Elterntrainings und schulzentrierten Maßnahmen

    • Besonders für Kinder mit auf Gleichaltrige bezogenen Aggressionen und bei sozialen Kompetenzdefiziten in der Konfliktlösefähigkeit

  • Für Jugendliche ab 14 und Vorschüler

    • Dieselbe Empfehlung, aber nur als gute klinische Praxis

    • Altersadaptierte Verfahren werden empfohlen

  • Setting

    • Ambulant oder (teil-)stationär

    • Einzel- oder Gruppentherapie

      • Für Gruppe wichtig: auf Devianztraining achten und hinreichende personelle Ressourcen zur Verfügung stellen

• THOP

  • Das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten

  • Zielgruppe

    • Kindern mit hyperkinetischen oder oppositionellen Verhaltensauffälligkeiten/ Alter: drei bis zwölf Jahre

  • Aufbau

    • 2 Teilprogramme

    • Eltern-Kind-Programm, das auf die Verminderung von hyperkinetischen und oppositionellen Verhaltensstörungen in der Familie abzielt und das Eltern und Kind anleitet, Problemsituationen in der Familie zu bewältigen

    • Erzieher/Lehrer-Kind-Programm, das auf die Verminderung von hyperkinetischen und oppositionellen Verhaltensstörungen im Kindergarten bzw. in der Schule abzielt

• VIA:

  • Verhaltenstherapeutisches Intensivtraining zur Reduktion von Aggression

  • Tagesklinisches Gruppentherapiepgrogramm + Elterntraining

  • Zeitraum: 2 Wochen

  • Zielgruppe: Kinder mit SSV 8-13 Jahre

  • Grundlage: streng verhaltenstherapeutisch

  • Tagesziele

    • Jedes Kind bekommt ab dem zweiten Tag ein individuelles Tagesziel

    • Wird morgens in der Besprechung festgelegt

    • Direkte Verstärkung/Bestrafung über den Tag („Murmeln“)

    • In der Abschlussrunde Belohnung für erreichte Tagesziele + ExtraPunkt

  • Grundregeln

    • werden am ersten Tag gemeinsam mit den Kindern erstellt und auf Plakaten fest gehalten

    • Mit der Einhaltung können pro Arbeitseinheit 4 Punkte verdient werden

• Multisystemische Therapie

  • MST Programme basieren auf evidenz-basierten Interventionen:

    • kognitiv-behaviorale Therapien

    • pragmatische Familientherapien

    • pharmakologische Interventionen (z.B. bei ADHS)

    • gemeindenahen Ansätzen

  • Ziele

    • Jugendkriminalität vermindern

    • andere Arten antisozialen Handelns reduzieren, z.B. Drogenmissbrauch

    • damit zugleich Kosten sparen durch weniger Inhaftierung und Fremdunterbringung