Ungewollte Kinderlosigkeit

• Ca. 25% aller Paare bleiben kinderlos

 Bei ca. 12% der Paare ungewollte Kinderlosigkeit, ca. 50% suchen medizinische Unterstützung

 ca. 1.000.000 Paare nehmen reproduktionsmedizinische Diagnostik und Behandlung in Anspruch

Ursachen:

ca. 30% andrologisch

ca. 30% gynäkologisch

ca. 30% beide

ca. 10 % ungeklärt

Gynäkologische Ursachen

• Beeinträchtigung der Zervixdrüsen (Schleimhautkonsistenz: Einfluss der Durchlässigkeit der Spermien)/ Vernarbung

• Fehlanlage des Uterus (Mayer-Rokitansky-Küster-Hause-Syndrom= Fehlbildungen des inneren Genitals)

• Tubenverschluss

• Funktionelle Störungen der Ovarien

Andrologische Ursachen:

• Verminderte Spermienzahl (< 20 Mio/ml)

• Verminderte Beweglichkeit der Spermien (Vorwärtsbeweglichkeit ca. 50%)

• Gestörte Morphologie der Spermien

-> Oligo (zu wenig) -Astheno (zu wenig mobil) -Teratizoospermie (fehlgebildet) -Syndrom (OAT-Syndrom); mit dem Syndrom kann man Kinder zeugen

Krankhafte Veränderung der Spermien: verminderte Spermienqualität und -quantität

• Aufklärung: BMI >30 und <19 führt häufig zu Ovulationsstörungen und Infertilität

• Bei Diagnosestellung gezieltes nachfragen nach Problemen in der sexuellen Paarbeziehung, ggf. Sexualtherapie empfehlen

• keine generelle Empfehlung zur Überweisung in eine psychosoziale Beratung außer verhaltensbedingte Fertilitätsstörung oder behandlungsbedürftige psychische Erkrankung nach ICD10

• Ausschluss einer fehlbildung des Uterus durch vaginal- Sonographie (Hysterographie), heute eher OP (Hysteroskopie)

• Überprüfung der Tubendurchlässigkeit (Laparoskopie mit Chromopertubation)

• Myome sollen vor Kinderwunschbehandlung entfernt werden, auch intraauterine Polypen und Adhäsionen

• Bei Frauen mit Hydrosalpinx soll vor ART eine laparoskopische Salpingektomie erhalten oder die Tube laparoskopisch proximal verschlossen werden

• Bei Infertilität und Verdacht auf Endometriose sollte eine laparaskopische Diagnostik mit histologischer Sicherung durchgeführt werden, peritoneale (Bauchfell) Endometrioseherde sollen operativ entfernt werden

• Auch: Stein-Leventhal-Syndrom, chronische hyperandrogenämische Anovulation (CHA), Polycystic Ovarian Disease (PCOD)

• Definition: Ovar mit vielen (randständigen) kleinen Zysten durchsetzt (1937)

• Epidemiologie: 5-10%, Häufigste Ursache von unerfülltem Kinderwunsch

• Hauptrisikofaktor: Übergewicht

• Pathophysiologie: “Endokrinopathie” (Hormonfehlstellung)

Anzeichen:

typischerweise durch Anovulation oder Oligoovulation, Anzeichen eines Androgenüberschusses (z. B. Hirsutismus, Akne) und multiple Ovarialzysten in den Ovarien

kein Kinderwunsch

• antiandrogene Antibabypille (Zyklusregulierung, wenn es Betroffene stört)

• Antiandrogen (Cyproteronacetat)

Kinderwunsch

• Ernährungsumstellung (kohlenhydratarm), Gewichtsreduktion

• Vermehrte körperliche Aktivität

• Medikamente

• hormonell (Clomifen, Gonadotropine (hMG, FSH), GnRH-Analoga, Glucocorticoide)

• Antidiabetika (Metformin)

• Cholesterinsenker (Statine)

• Operative Behandlung (Laserdrilling)

• Statine (bei Vorliegen der Indikation zur Therapie auch unabhängig vom PCO-Syndrom) -> wirkungsvolle Medikamente gegen erhöhte Blutfettwerte

• Wert kann man bestimmen lassen, jedoch nicht eindeutig aussagekräftig

• “Wie viel potentiell reproduktive Follikel hat man noch?”

• Hat kein Einfluss auf den Eisprung

• Umstritten unter den Medizinern

Andrologische Diagnostik

Untersuchung des Ejakulats: Mikroskopie + Laborchemie (Fruktose, saure Phosphatase, Carnitin; umstritten

Endokrinologische Diagnostik (FSH, LH, TSH, Prolaktin, Testosteron)

Bei einer gestörten Ejakulatqualität liegt selten (ca. 2%) ein Tumor der Gonaden vor.

• Röteln- und Varizellen- Immunität

• Tetanus- Diphterie- Pertussis- Impfschutz

Intrauterine Insemination (IUI)

• Ejakulataufbereitung

• Transzervikales Einbringen des optimalen Ejakulat in den Uterus

= Spermienbeurteilung

Invitro-Fertilisation

• Stimulation mittels Gonadotropinen

• Follikelpunktion

• In-vitro-Insemination

• Embryotransfer

Intrazytoplasmatische Spermieninjektion

= in-vitro-Fertilisation + direkte Injektion der Spermien in die Oozyte

• Spermien schafft es nicht die Eizelle zu befruchten, Fehlbildungsrisiko, natürliche Selektion wird abgenommen

• Verletzung / Infektion

• Ovarielles Überstimulationssyndrom: Vermehrte Durchlässigkeit der Kapillaren:

• Aszites (Flüssigkeit tritt aus), Ergüsse

• Hämokonzentration

• Thromboserisiko

• Volumenmangelschock, Nierenversagen

• Polyzystische Ovarien

• Erhöhtes Fehlbildungsrisiko

• Psychische Konsequenzen

Klinisches Bild des OHSS

• Eierstockvergrößerung

• Veränderung der vaskulären Permeabilität im Bereich der Ovarien und deren umgebender Gefäße

• Aszites (Ansammlung größerer Mengen von Flüssigkeit in der Bauchhöhle)

• Hypovolämie (Verminderung der im Kreislauf zirkulierenden Blutmenge)

• Endometriose ist das Vorkommen endometriumartiger Zellverbände bestehend aus endoetrioiden Drüsenzellverbnden und/ oder Stromazellen außerhalb des Cavum uteri.

• Ausmaß ist sehr unterschiedlich und unabhängig von Beschwerden

• Hauptsymptome: Schmerzen und unerfüllter Kinderwunsch (hierbei stellte man eine Verdachtsmethode)

• Epidemiologie: Verlässloche Daten zur Prävelenz und Inzidenz liegen nicht vor.

  • Vorkommen bei 6-10% aller Frauen, hohe Dunkelziffer

  • Etwa 35-50% der Frauen mit Unterbauchschmerzen und/ oder unerfülltem Kinderwunsch

  • Höchste Prävelenz: 35-45 Jahre

  • Postmenopausale Inzidenz sehr niedrig

• Transplantationstheorie

  • Während der Menstruation fließt bei 90% aller Frauen Blut (und damit auch endometriales Gewebe) retrograd über die Tuben in den Bauchraum

  • Bei Patientinnen mit Endometriose implantiert sich das aktive Endoetrium im Peritoneum

• Metaplasietheorie

  • Pluripotentes Zölomepithel kann sich in Müller- Gangepithel umwandeln und Endometrioseherde bilden (Embryonal entstehen Geschlehctsorgane aus Müller- Zellen)

• Induktionstheorie

  • Retrograde Menstruation ist der Stimulus für das Mesothel zur Ausbildung und Implantation endometrialer Zellen

  • Kombination von Transplantations- und Metaplasietheorie

    • keine Belege

• Immunsystem

  • Möglicherweise gestörte Aktivität der natürlichen Kellermeier mit inadäquatem Abbau des retrograd menstruierten Gewebes

  • Makrophagen im Peritoneum fördern due Proliferation von Endometrioseherde durch Sekretion von Wachstusfaktoren und Zytokinen

• Genetik

  • Genetische Ursache der Endometriose ist wahrscheinlich

  • Bisher ist es aber nicht gelungen , spezielle “Endoetriosegene” zu identifizieren

= Genetische Defekte und Epigenetische Phänomene

• Verkürzte Zyklusdauer (≤ 27 Tage)

• Verlängerte Dauer der Periodenblutung

• Anzahl von Schwangerschaften / Fehlgeburten

• Nicht eindeutig:

  • BMI

  • Nikotinabusus

  • Koffeingenuß Ernährung

  • Körperliche Aktivität

  • Spezifische Genveränderungen

• Peritoneale Endometriose (Bauchfell)

• Ovarielle Endometriose

• Tief-infiltrierende Endometriose (≥ 5 mm)

• Adenomyosis uteri

Einschätzung der Wahrscheinlichkeit für den Eintritt einer Schwangerschaft in den nächsten 36 Monaten

Klassische Einteilung der Schweregrade der Endometriose

= Schmerzen beim Wasserlassen

= Schmerzen bei Sex

= Schmerzen beim Stuhlgang

• Die Laparaskopie mit intraoperativer Gewebeentnahme zur histologischen Untersuchung ist der Goldstandard zur Sicherung der Verdachtsdiagnose einer Endoetriose

• Eine Endoetriose ohne Histolgie ist keine Endometriose! Man braucht immer eine Gewebssicherung

• Aktive Herde:

  • rot, bläschenartig, polypös

  • Diffuse Ausbreitung

• Weniger aktive Herde:

  • Blauschwarze / dunkelbraune Implantate

• Ausgebrannte Herde:

  • Weiß-narbige Befunde

1. “Frozen Pelvis” (Durch OP verursachte Zysten, Verwachsungen, Naren im Uterus)

1. “Kissing Ovaries” (Im Sono sind zwei Eierstöcke nebeneinander zu sehen)

• bei rezidivierenden Beschwerden sollte eine medikamentöse Therapie vor einer erneuten operativen Therapie durchgeführt werden, außer es liegen zwingende Gründe für eine Operation (z.B. Organdestruktion) vor.

• Sowohl bei der Behandlung von endometriose- assoziiertem Beschwerden, als auc die Verlängerung des rezidivfreien Intrervalls ist eine langfristig, kontinuierlichen angewendete hormonelle Therapie effektiv.

• In der symptomatischen medikamentösen Therapie der Endometriose sollte als Erstliniensubstanz ein geeignetes Gestagen (“Gestagenpille”/ “Minipille”) eingesetzt werden.

• In der Zweitlinientherapie können

  • Kombinierte orale Kontrazeptiva

  • Andere Gestagene inklusive lokaler Anwendung oder

  • GnRH- Analoga

  eingesetzt werden.

• Die Behandlung mit GnRH- Analoga sollte durch eine add- back Therapie mit geeigneter Östrogen- Gestagen- Kombination ergänzt werden. Damit können Folgen des Östrgenmangels minimiert werden ohne due therapeutische Wirksamkeit des GnRH- Analogons zu beeinflussen.

• Effekt auf Eierstöcke unterdrückt

• Künstliche Versetzung in Menopause

• Erhöhte Abortrate

• Frühgeburtlichkeit

• Vorzeitiger Blasensprung

• Vorzeitige Plazentalösung

• Placenta praevia

• Präeklampsierisiko- unterschiedlich betrachtet

• SHIP- sudden hemoperitoneum in pregnancy (sehr selten)

  • Spontaneous Haemoperitoneum in Pregnancy (SHiP) is the occurrence of sudden haemorrhage intra-abdominally in pregnancy (unrelated to trauma or rupture of the uterus) and has been associated with endometriosis, rupture of uterine artery or varicose veins and aneurysms of the splenic artery.

• Gestationsdiabetes