.Akutes Abdomen

Akutes Abdomen:

• potenziell lebensbedrohlicher Symptomenkomplex

• akut einsetzende heftige Bauchschmerzen

• eine Abwehrspannung der Bauchdecke

• Schocksymptomatik

• Notfall, erfordert sofortiges Handeln

=Der Begriff „akutes Abdomen“ bezeichnet einen lebens- bedrohlichen Zustand, der durch unterschiedliche Erkrankungen verursacht werden kann.

Als medizinische Notfälle gelten (...) insbesondere solche Fälle, bei denen es zu einer bedrohlichen Störung kommt

• der Vitalparameter

• des Bewusstseins

• der Atmung

• des Kreislaufs

• der Funktionskreisläufe Wasser-Elektrolyt-Haushalt, Säure-Basen-Haushalt, Temperaturhaushalt und Stoffwechsel

Ohne sofortige Hilfeleistung sind erhebliche gesundheitliche Schäden oder der Tod des Patienten zu befürchten.

Begleitsymptome (je nach Ursache):

• Übelkeit und Erbrechen

• Veränderter Stuhlgang (Verstopfung oder Durchfall)

• Ggf. Fieber

• Bei Kreislaufdekompensation:

• Unruhe

• Blässe

• Kaltschweißigkeit

• Tachykardie

• ggf. verminderte Urinproduktion

Schmerzformen

Viszerale Schmerzen:

• Ausgehend von den Bauchorganen und dem innen liegenden Blatt des Bauchfells • Typischerweise:

• dumpf, bohrend oder krampfartig empfunden

• Diffus

• beidseits der Mittellinie lokalisiert (ohne dass sich dort die Ursache befinden muss)

Somatische Schmerzen:

• Ausgehend von der Bauchwand und dem bauchwandgerichteten (parietalen) Blatt des Bauchfells • Typischerweise:

• dumpfe, scharfe oder brennende Dauerschmerzen

• Besser lokalisierbar

• Besserung bei bei Schonhaltung

In der Gynäkologie stehen bei einem akuten Abdomen die Diagnosen extrauterine Schwangerschaft, Entzün- dung der Adnexe oder Stieldrehung eines Ovarialtumors im Vordergrund.

-> immer beta-HCG Test!

Vaginale Blutung (HCG pos)

• Abortus imminens (drohende Fehlgeburt)

• Abortus completus/incompletus/incipiens (incipiens= beginnende Fehlgeburt, bei der die Schwangerschaft bereits irreversibel gestört ist)

• Extrauteringravidität

Vaginale Blutung (HCG negativ)

• In den meisten Fällen kein Notfall

Allgemeine Anamnese

• OPs

• chronische Erkrankungen

• Medikamente

• Allergien

Spezielle gynäkologische Anamnese

• Schwangerschaften

• Zyklus

• letzte Periode

• Kontrazeptiva

Diagnostik:

• Spekulumeinstellung

• bimanuelle Palpation

• transvaginale Sonographie

• Blut- und Urindiagnostik

• (im Notfall reicht häufig U-Stix, kleines BB, CRP, +/- ß-HCG, +/- Blutgruppe)

• ggf. Cervixabstrich

• ggf. chirurgisches und/oder urologisches Konsil

Krankheitsbild „Stieldrehung“

• Ätiologie:

• Drehung von Ovar und Tube um die eigene Achse

• Meistens große Ovarialzyste, die eine kritische Größe (5-7cm) überschritten hat

• Wird durch ihr Eigengewicht in Verbindung mit einer Bewegung (Tanzen, Springen, Laufen) in Rotation

gebracht

• Primär venöse Stauung, später bei Verlegung der arteriellen Versorgung drohende Nekrose

• Klinik:

• plötzlicher massiver Unterbauchschmerz aus voller Gesundheit

• akutes abwehrgespanntes Abdomen

• oft bekannte Ovarialzyste

• Labor unauffällig

• ß-HCG negativ

Krankheitsbild „Zystenruptur“

Ätiologie:

• meist Ruptur einer Follikel-, Corpus luteum- oder funktionellen Ovarialzyste

• durch das Zerreißen von Blutgefäßen können intrabdominale Blutungen mit Peritonismus entstehen

Klinik:

• plötzlicher Unterbauchschmerz aus voller Gesundheit

• akutes abwehrgespanntes Abdomen

• oft bekannte Ovarialzyste

• bei Blutung Leukozytose (durch Peritonealreiz) und Hb-Abfall

• transvaginalsonographisch freie Flüssigkeit im Douglas

• ß-HCG negativ

Krankheitsbild „Extrauteringravidität“

Ätiologie:

• Verzögerung oder Störung des Transportes der befruchteten Eizelle in der Tube

• anamnestisch oft Zustand nach Adnexchirurgie oder Adnexitis

• 99% Tubargravidität, Ovarial- und Abdominalgravidität sehr selten

• Implantation im ampullären Tubenteil führt eher zum Tubarabort, Implantation im isthmischen Tubenteil kann

zur Tubarruptur führen

Klinik:

• einseitiger, oft krampfartiger Unterbauchschmerz

• einseitige Abwehrspannung, evtl. Blutung vaginal

• Amenorrhoe > 4 Wochen, ß-HCG positiv, ggf. Hb-Abfall

• sonographisch ggf. Adnexbefund mit echoreichem Rand, bei Ruptur oder Tubarabort freie Flüssigkeit,

Cavum frei

• Ultraschall: EUG selten darstellbar

Therapie:

• chirurgisch: Laparoskopie, Salpingotomie und Extraktion der EUG (cave: bei organerhaltendem Vorgehen Rezidivrate bis 20%), alternativ bei zu stark geschädigter Tube oder unstillbarer Blutung Salpingektomie

• bei asymptomatischem Verlauf, ß-HCG unter 5000 IU/l und Fruchthöhle unter 4 cm medikamentöse Therapieoption: Methotrexat (50 mg/qm KO oder 1mg/kg KG i.m.), ggf. wiederholte Gabe, wenn ß-HCG-Abfall an Tag 7 unter 15%

Krankheitsbild „akute Adnexitis“

Ätiologie:

• üblicherweise aszendierende Infektion vor allem bei Störungen der Zervixbarriere (z.B. nach Periode, Abort,

Abrasio, IUP-Einlage)

• Keimspektrum breit: Strepto-, Staphylo-, Gono- und Enterokokken, E. coli, Mykoplasmen, Anaerobier,

Chlamydien

• selten deszendierende Infektion im Rahmen anderer bakterieller Infektionen im Abdomen, sehr selten

hämatogen bei Tuberkulose

Klinik:

• zunächst einseitiger Schmerz, im Verlauf dann oft im ganzen UB (bei Pelveoperitonitis)

• Portioschiebeschmerz, übelriechender Fluor, Sonographie oft unauffällig, ggf. flaues Ovar, nur bei TOA

sonogr. Korrelat

• oft > 38,5°C, aber geringe Differenz rektal/axillär (DD zur Appendizitis)

• milde Leukozytose, CRP-Anstieg

Komplikationen:

• Tuboovarialabszess (TOA)

• Peritonitis

• Perihepatitis

• Spätfolgen:

• Tubare Sterilität

• Extrauteringravidität

• Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom nach Perihepatitis

• Cave: Die Adnexitis ist ein „Chamäleon“! Nur etwa 50% der Verdachtsdiagnosen bestätigen sich laparoskopisch!

Therapie

• intravenöse oder orale Antibiose, es existieren zahlreiche Schemata

• Antibiose mindestens 14 Tage. i. d. R. intravenös bis Entfieberung

• mögliches Schema: Cefuroxim (14d) + Metronidazol (14d) + Doxycyclin (28d)

• Antiphlogistika

• IUD-Entfernung:

• Nur wenn nach 72 h kein Ansprechen auf Antibiose

• Laparoskopie:

• bei Peritonitisverdacht, TOA oder fehlendem Ansprechen auf Antibiose

• ggf. Salpingotomie, intraoperative Abstrichentnahme für resistenzgerechte Antibiose

Krankheitsbild „Abortus imminens“

Ätiologie:

• meistens ist keine isolierte Ursache zu bestimmen, mögliche Ursachen: Corpus-luteum-Insuffizienz, Myome,

chromosomale Aberrationen

• Abortus imminens ist der drohende Abort, d.h. die überwiegende Mehrzahl der Patientinnen abortiert nicht

Klinik:

• schmerzlose vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft bei intakter intrauteriner Gravidität

• Differentialdiagnose:

• Abortus completus/incompletus/incipiens (definitiv gestörte Schwangerschaft →

Schwangerschaftsbeendigung notwendig)

• Extrauteringravidität

Therapie:

• eingeschränkte Bettruhe

• Magnesium oral

• falls Rhesus negativ Rhesusprophylaxe

• Progesteron vaginal 400 mg / die

• Prognose:

• gut, Blutungen in der Frühschwangerschaft sind häufig und führen selten zu einer Fehlgeburt

• trotzdem: ernst nehmen, grundsätzlich ist jede Blutung in der Frühschwangerschaft ein Abortus

imminens, eine drohende Fehlgeburt

• aber: wenn Herzaktion gesehen wurde, liegt auch bei Blutungen die „baby-take-home-rate“ bei

90%