Autonomie in der Medizin- und Bioethik
Definition und Bedeutung der Autonomie:
„Autonomie“ ist ein zentrales Konzept der neuzeitlichen Ethik, das den Freiheitsanspruch der Neuzeit auf den Begriff bringt.
Anders als frühere Traditionen, die sich an einem universalen Guten (Platon), einem vorausgesetzten Ethos (Aristoteles) oder einem metaphysisch verankerten Ordo universalis (Naturrecht) orientieren, basiert die neuzeitliche Ethik auf der Idee der sich verwirklichenden Freiheit und der Intensivierung der Freiheit.
Autonomie bedeutet, dass das Individuum und die menschliche Gemeinschaft sich als zur Freiheit bestimmt begreifen.
Rolle der Autonomie in der Bioethik:
In der Bioethik ist das Autonomieprinzip eine der tragenden Säulen ethischer Orientierung.
Die Entstehung der Bioethik in der Mitte des 20. Jahrhunderts war stark von dem Bedürfnis nach Autonomie motiviert. Es ging darum, „heteronome“ Verhältnisse, wie medizinischen Paternalismus oder blinden Szientismus und eine sich hieraus ableitende utilitaristische Praxis im Umgang mit Menschen, zu überwinden und den Anspruch des Individuums, in eigener Sache gehört zu werden, zu betonen.
Konkrete Anwendungsfälle des Autonomieprinzips:
Das Autonomieprinzip ist in der Bioethik in verschiedenen konkreten Fällen relevant, z.B.:
Medizinische Interventionen am Lebensanfang und Lebensende: Hier geht es oft um ethische Fragen bezüglich der aktiven Auslöschung von Leben.
Fremdnützige Forschung an nichteinwilligungsfähigen Personen: Dies betrifft die ethischen Implikationen von Forschungen, bei denen die betroffenen Personen nicht selbst einwilligen können.
Patientenverfügungen: Insbesondere wenn der betroffene Patient seine Willensmeinung offenkundig oder scheinbar geändert hat.
Klonen von Menschen: Die Debatte um das Klonen berührt auch die Autonomie des geschaffenen Individuums, das sich nicht mehr von einem eigenen Anfang, sondern von substantieller Fremdbestimmung her verstehen müsste.
Kulturelle Universalität der Autonomie:
Frage der Universalität: Es wird die Frage aufgeworfen, ob „Autonomie“ tatsächlich ein kulturübergreifend verbindliches bioethisches Prinzip sein kann.
Europäische Erfindung: Es wird argumentiert, dass Autonomie eine „europäische“ Erfindung ist und in anderen Kulturen, insbesondere in asiatischen, nicht denselben Stellenwert hat. Ein Beispiel ist der Widerstand gegen das Prinzip der „informierten Zustimmung“ in einigen nicht-europäischen Kulturkreisen.
Alternative Traditionen in der Bioethik:
Nicht-anthropozentrische Ansätze: Es gibt in der Bioethik eine Tradition, die vom anthropozentrischen Standpunkt abrückt und eine physiozentrische Ethik fordert, die das Leben als Ganzes in den Mittelpunkt stellt.
Historische Referenzen: Diese Tradition kann bis auf Albert Schweitzer zurückgeführt werden und umfasst auch Autoren wie Van Rensselaer Potter und Hans Jonas.
Paradigmenwechsel: Die Frage wird gestellt, ob es tatsächlich in der Bioethik, einer auf den Bios, also auf das Leben als Gesamtes bezogenen Ethik, Argumente für einen Paradigmenwechsel gibt, der ein Abrücken vom Autonomieprinzip und dem Freiheitsbegriff empfiehlt.
Klärung des Autonomiebegriffs:
Unklarheiten im Autonomiebegriff: Es wird darauf hingewiesen, dass der Begriff der „Autonomie“ neuzeitlich oft nur nebulös als „Wert“ der personalen „Selbstbestimmung“ verstanden wird.
Unterschiedliche Definitionen: Es wird zwischen einer formalen und einer inhaltlich bestimmten Definition von Autonomie unterschieden. Der formale Autonomiebegriff, welcher vor allem von neueren Autoren verwendet wird, bezieht sich auf eine minimalistische Definition als „self-rule“, frei von äußeren Eingriffen und Missverständnissen, während der inhaltlich bestimmte Begriff an Immanuel Kant anschließt.
Analyse des Autonomiebegriffs bei Kant:
Kantische Definition: Der Text schlägt vor, die dritte Anfrage zunächst aufzugreifen und zu klären, welcher Sinn dem Autonomiebegriff von Kant her genau beizulegen ist und was dies für die Bioethik bedeutet.
Universelle Geltung des kantischen Autonomieprinzips:
Kulturelle Geltung: Es wird argumentiert, dass zumindest das kantische Autonomieprinzip universelle Geltung beanspruchen kann und nicht durch kulturrelativistische Reflexion relativiert werden sollte.
Spezifische bioethische Aspekte:
Relativierung des Autonomieprinzips: Es wird untersucht, ob spezifische bioethische Aspekte eine Relativierung des Autonomieprinzips erfordern. Der Text deutet an, dass solche Aspekte existieren, aber auch eine „Versöhnung“ zwischen der Ethik des Lebens und der Ethik der Freiheit möglich ist.
Autonomie bei Kant
Kantischer Autonomiebegriff
Kant als „Prägemeister“ der Autonomie:
Kant hat den Begriff „Autonomie“ in die philosophische Ethik übertragen, von welcher ihn die Bioethik übernahm.
Vor Kant war Autonomie vor allem ein Begriff aus der politischen Sphäre und der politischen Philosophie.
Unterschied zur negativen Freiheit:
Negative Freiheit bedeutet Freiheit von äußeren Zwängen und Willkürentscheidungen.
Kantischer Autonomiebegriff hingegen betont, dass Autonomie mehr ist als bloße negative Freiehit und Willkürentscheidungen, mehr als das bloße “liberum arbitrium”.
Gesetzgebung: Autonomie erfordert eine eigene veritable Gesetzgebung, die dem Prinzip der praktischen Vernunft folgt. Dieses Erfordernis ist auch die Brücke zwischen dem Kantischen und dem Vorkatnischen Gebrauch des Wortes Autonomie.
Verbindung zur Menschenwürde:
Kant verbindet Autonomie mit dem Begriff der Menschenwürde.
Menschenwürde und Autonomie sind Wechselbegriffe: Menschenwürde bedeutet, dass der Mensch als Subjekt und Gesetzgeber zu betrachten ist, nicht als Objekt.
Menschenwürde bringt uns dazu den Menschen als zu Vernunft und Freiheit bestimmtes Subjekt zu sehen und somit als sowohl theoretische als auch als praktisch gesetzgebend.
Autonomie als moralische Entscheidung:
Autonomie: Autonomie im Kantischen Sinne führt dann darüber hinaus, als das er den konkreten Freiheitsvollzug in den Blick nimmt. Und das als sittliche Entscheidungen, die durch die Prinzipien der praktischen Vernunft gebunden sind.
Sittengesetz: Nur Entscheidungen, die dem Sittengesetz und dem Reich der sittlichen Zwecke entsprechen, sind wirklich autonom.
Autonomie im unkantisch-formalen Sinn: Jede Entscheidung, die nur “frei”, d. h. ohne andere, getroffen werden kann. Das schließt Entscheidungen für Verstoße gegen die Menschenwürde ein, aber meint auch Entscheidungen, die lediglich zweckrational oder kalkulierend sind.
Anwendung in der Bioethik:
Die nachfolgenden Debatten sollen zeigen, dass in der heutigen Bioethik eher ein formaler, unkantischer Autonomiebegriff verwendet wird.
Beispiele und Klärungen
Ungeborenes Kind vs. Schwangere:
Einige Autoren behaupten, dass die Würde des ungeborenen Kindes relativiert werden könnte durch die Autonomie der Schwangeren.
Kant würde diese Konstruktion ablehnen, da Menschenwürde und Autonomie untrennbar und nicht gegeneinander abwägbar sind.
Informierte Zustimmung:
In der Bioethik wird oft der Unterschied zwischen „individual consent“ (individuelle Zustimmung) und „community consent“ (gemeinschaftliche Zustimmung) diskutiert.
Diskussionen über informierte Zustimmung zeigen oft, dass ein reduzierter Autonomiebegriff verwendet wird, der negative Freiheit betont.
Im Kantischen Sinne wäre jedoch nur eine Zustimmung autonom, die durch die Prinzipien der Vernunft gebunden und reflektiert ist.
Euthanasie und Autonomie
Recht auf den eigenen Tod: Ronald Dworkin und andere argumentieren, dass es ein Recht auf selbstbestimmtes Sterben gibt, basierend auf autonomen Lebensqualitätsbewertungen.
Diese Position besagt, dass eine Entscheidung für Euthanasie eine rein persönliche Entscheidung ist, die sich vor keiner anderen Instanz, auch nicht der praktischen Vernunft, rechtfertigen muss.
Kantische Perspektive: Kant definiert Autonomie als Selbstgesetzgebung der praktischen Vernunft. Demnach wäre die “Selbstentleibung” keine autonome Entscheidung, da sie das Subjekt der Sittlichkeit in der eigenen Person zerstört.
Die praktische Vernunft kann nicht ihre nicht-exsistenz wollen, ohne dabei in Selbstwiderspruch zu geraten. Das würde bedeuten, dass die sich als bloßes Mittel unter der Macht der sinnlichen Triebe macht.
Aktive Sterbehilfe und Beihilfe zum Suizid: Nach Kant kann es keine autonome Handlung sein, einem Euthanasiebegehren zu entsprechen, da es kein praktisches Gesetz geben kann, das die Vernichtung eines vernunftbegabten Wesens rechtfertigt.
Patientenverfügungen und Autonomie
Formale vs. inhaltlich bestimmte Autonomie: Formale Autonomie bezieht sich auf eine negative Freiheit. Vertreter dieses Autonomiebegriffs sehen in der Patientenverfügung eine Stärkung der Autonomierechte.
Ein Problem entsteht, wenn eine frühere autonome Entscheidung mit späteren Präferenzen derselben Person kollidiert.
Aporien in Patientenverfügungen: Niemand kann mit Sicherheit vorhersagen, wie er in einer zukünftigen Situation entscheiden würde.
+ Es kann Situationen geben, in denen die aktuelle Präferenz einer Person nicht die gleiche Qualität wie die frühere Äußerung hat, beispielsweise aufgrund mentaler oder kommunikativer Einschränkungen.
Wahrnehmung des “natürlichen Willens”: Mensch hat sich zuvor gegen eine Nahrungszufuhr entschieden, erbettelt sich jedoch dann Essen.
Nun ist die Frage welche Willensäußerung gelten soll? Auf Basis des rein formalen Autonomiebegriffes sind diese nicht lösbar, weil die Willensäußerung Gesetzeskraft haben soll. Nach Kant ist es widersinnig willkürlichen inhaltlichen Äußerungen diese Kraft zu geben.
Kantische Lösung: Patientenverfügungen müssen einer inhaltlichen Prüfung unterzogen werden, um sicherzustellen, dass sie mit der inhaltlich bestimmten Autonomie vereinbar sind.
Hierfür müssen die Gegenstände auch Willkürentscheidungen offenstehen. Jedoch sollten Verfügungen, die unsinnig oder unsittlich sind, verworfen werden.
Bsp.: Verwehrung der Nahrungsaufnahme einer Demenzpatienten aufgrund einer 10 Jahre alten Patientenverfügung. Bürokratie > Würde des Menschen
Kants Autonomiebegriff und das kulturrelativistische Argument
Kulturelle Relativität und Begegnung der Kulturen
Ist Kants Autonomiebegriff letztlich nur “kulturrelativ”?
Kulturbegriff:
Kultur wird als Nachfolger des Begriffs "objektiver Geist" verstanden, was auf ein lebensweltliches Ganzes hinweist, in dem menschliche Existenz sich auf überindividueller Ebene verwirklicht.
Kulturen sollten nicht als starre "Gefängnisse" betrachtet werden, in denen Individuen und Gemeinschaften gefangen sind.
Interkulturelle Begegnung:
Kulturen existieren immer im Austausch und in der Auseinandersetzung mit anderen Kulturen.
Kulturen sind nicht isoliert, sondern reflektieren die Vielfalt anderer Kulturen in sich.
Kulturelle Begegnungen beinhalten immer die Wahrnehmung des Fremden und des Eigenen, des Inkommensurablen und des Analogen, was bedeutet, dass kulturelle Verständigung möglich ist.
Fragen der Bioethik betreffen die schlichte physiche Subsistenz
Bioethik und Kultur
Kultur und Technik in der Bioethik
Fragen der Bioethik betreffen zunächst einmal die schlichte physischen Substitenz.
Bioethische Fragen entstehen oft aus der Beziehung zu einem technologisch hochgerüsteten medizinisch-industriellen Komplex, der weltweit ähnliche Strukturen hat.
Eher stellt sich sogar die Frage, wie traditionelle Kulturen ihre Eigenheiten und ethischen Werte innerhalb dieses technologischen Komplexes bewahren können.
Gefahr der Funktionalität:
Ohne die ethischen Sinnhorizonte, die in Kulturen bewahrt werden, könnte der medizinisch-industrielle Komplex nur auf seine eigene technische Vervollkommnung und Funktionalität abzielen, wodurch menschliche Autonomie aufgehoben wird.
Kants Autonomieprinzip
Kulturelle Transzendenz:
Kants Autonomieprinzip kann nicht als Eigentum einer bestimmten Kultur angesehen werden, sondern muss als kulturtranszendierend verstanden werden.
Denn sein Autonomiebegriff schließt eine bestimmte Kulturalität als Legitimationsgrund für ethische Maximen aus, somit auch die europäische Kultur.
Universeller Anspruch:
Die Negation der eigenen Kulturalität ist typisch europäisch, aber auch gerade das Zugeben diese Negation macht auf Kants Vorschlage einen genuinen Universalismus in der Ethik zu etablieren, der mehr ist als nur eine Schnittmenge kulturell verankerter Maximen ist, aufmerksam.
Ethik als Wissenschaft:
Nach Kant hört die Ethik erst mit seinem Autonomiekonzept auf nur eine Selbstvergewisserung des vorausgesetzten Ethos zu sein.
Ethik wird dadurch zur Wissenschaft, die praktische Urteile ermöglicht, die nicht bloß kontingent und willkürlich sind.
Menschenwürde und Autonomie
Untrennbarkeit von Autonomie und Menschenwürde:
Ein inhaltlich gefülltes Autonomieprinzip fordert immer auch die Anerkennung der Menschenwürde.
Die beiden sind untrennbar, wie zwei Seiten einer Medaille.
Überkulturelle Gültigkeit:
Menschenwürde ist nicht an die Repräsentation einer bestimmten Kultur gebunden, sondern steht dem Menschen vor jeder kulturellen Tätigkeit zu.
Eine Praxis der Menschenwürde kann sich unabhängig von kulturellen Theorien jedem Menschen deutlich machen.
Ethik als mehr als Vorurteile:
Eine Ethik, auch in der Bio- und Medizinethik, kann nicht nur die Affirmation von Vorurteilen oder kulturell etablierten Vorurteilen sein.
Wer sich auf die Normierung von Handlungen im bioethischen Bereich einlässt, muss dem Bedürfnis der praktischen Vernunft entsprechen, was Kants Autonomiebegriff beinhaltet.
Autonomie und Leben als Zielbegriffe der Bioethik
Autonomieorientierte Bioethik:
Diese Form der Bioethik legt den Schwerpunkt auf die Autonomie des Individuums.
Sie betont das selbstbestimmte Handeln und die Entscheidungsfreiheit des Einzelnen.
Physiozentrisch orientierte Bioethik:
Diese Form konzentriert sich auf die Ethizität des Lebens selbst.
Sie betrachtet das Leben in seiner Gesamtheit und den Lebenszusammenhang, in dem Menschen existieren.
Lebenszusammenhang:
Menschen sind nicht nur abstrakte, körperlose Subjekte, sondern lebendige Wesen in einem größeren Lebenszusammenhang, welcher den Einzelnen übersteigt und für die Orientierung des Handels von entscheidender Bedeutung ist.
Der leidende Mensch:
Bioethik zeigt, dass Menschen oft Leidende sind (Embryo, Komapatient, Schwerstkranke).
Diese Zustände zeigen Menschen nicht als selbstbestimmende Subjekte, sondern als endliche, verletzliche und passive Wesen.
Vertreter und Konzept:
Vertreter wie Van Rensselaer Potter, Hans Jonas und Albert Schweitzer propagieren eine Bioethik, die sich auf die Natur als Horizont menschlichen Handelns besinnt.
Es geht um eine neue Sensibilität für das Leben in all seinen Dimensionen (aktiv, passiv, umfassend, individuell).
Somit propagieren sie einen physiozentrischen Ansatz.
Integrität des Lebens:
Praktiken sollen sich rechtfertigen, indem sie das Leben als Ganzes in die Reflexion einbeziehen, nicht nur partikularen menschlichen Zwecken dienen (auch nicht der Autonomieerhaltung).
Neugründung eines Ethos:
Ziel ist ein lebensweltlich verankertes Ethos, das auch die autonome Handlung umfasst und ihr eine zusätzliche Dimension gibt.
Ein Modell, das neben der Selbstbehauptung der Subjektivität auch andere Ansprüche des Lebens berücksichtigt.
Orientierende Größe und Zielbestimmung:
Ein alternatives Modell der Bioethik sieht den Lebenszusammenhang nicht nur als Anwendungsfeld, sondern als orientierende Größe und Zielbestimmung.
Es soll Platz schaffen für ethische Postulate, die über selbstbewusste Freiheit hinausgehen.
Lebensphänomene und Wissenschaft:
Die Phänomene des Lebens und des Lebendigen, die in der Bioethik behandelt werden, sind nicht einfach nur objektive Tatsachen.
Auch wenn wissenschaftliche Methoden wie biochemische Analysen das Leben objektivieren können, entwickeln wir diese Konzepte immer aus bestimmten Lebenszusammenhängen und deren Zwecken heraus.
Auch die Wissenschaft repräsentierte schon immer bestimmte Lebenswelten von denen ihre Ergebnisse nicht isoliert werden können.
Binnenperspektive des Lebens:
Wir verstehen den Sinn des Lebens nicht primär aus wissenschaftlicher Verdinglichung, sondern aus der Binnenperspektive des Lebens selbst.
Als Lebewesen nehmen wir das Leben sowohl als inneres Erleben als auch als äußere Realität wahr.
Paradigmenwechsel in der Bioethik:
Die Entwicklung der Bioethik, weg von einem Anwendungsmodell hin zu einer Ethik, die sich aus der reflexiven Einheit von Form und Inhalt des Lebens schöpft.
Das Leben wird als ein Subjekt-Objekt-Kontinuum verstanden, das eine integrative Ethik erfordert.
Integrität in der Bioethik:
Eine integrative Bioethik muss die Integrität des Lebens bewahren und Handlungen, die diese Integrität bedrohen, als unethisch markieren.
Eine solche Integrationsinstanz bezieht sich micht erst auf die selbstbewusste Subjektivität, sondern bereits auf die leiblich Existenz des Menschen.
auch auf außerpersonale Aspekte wie Artenvielfalt und die Vitalität der Natur.
Pluralität von Lebenswelten:
Eine integrative Bioethik muss die Pluralität historisch oder kulturell differenzierter Lebenswelten anerkennen.
Diese Bioethik ist formal integrativ und erlaubt verschiedene Perspektiven, die der Vielfalt des Lebens entsprechen.
Selbsterkenntnis der Freiheit:
Die Ethik bleibt auf die Selbsterkenntnis der Freiheit und die Autonomie im starken Kantischen Sinne ausgerichtet.
Gleichzeitig thematisiert sie die Bedingungen der Möglichkeit gelebter Freiheit und berücksichtigt auch die nicht reflektierte, ansichseiende Freiheit.
Korrespondenz von Leben und Freiheit:
Im Zeitalter der Lebenswissenschaften ist es notwendig, das Leben in seiner Verbindung zur Freiheit zu denken und nicht nur als Objekt wissenschaftlicher Beherrschung.
Rückgriff auf klassische Denkfiguren:
Eine Bioethik, die das Leben in seiner Reflexion begreift, kann auf philosophische Konzepte aus dem Kantischen Kontext zurückgreifen.
Diese klassischen Begriffe erweisen sich als relevant für eine zukünftige gelebte Humanität.
Zuletzt geändertvor 2 Monaten