VL 2:Angststörung Einführung, spezifische Phobien

1. Angst als Primäremtion (State)

• Affektiv-kognitive, physiologische und verhaltensbezogene Komponenten

1. Ängstlichkeit als Persönlichkeitsmerkmal (Trait)

• Persönlichkeitsmerkmal, einer erhöhten Angstreagibilität

• Häufig bereits früh/ Kindesalter

1. Pathologsiche Angst

• Angstreaktionen bzw. Vermeidungsverhalten werden als subjektiv belastend und unagemessen erlebt

• subjektives Gefühl des Kontrollverlustes

• Angstreaktionen konsistent und überdauernd

• Leiden o. Beeinträchtigungen

• Angst (State): Grundemotion -> normales Funktionieren, gekennzeichnet durch:

• Gefühl:

  • Aversiv

  • Beunruhigend

  • innere Anspannung

• Kognitionen

  • Erwartung eines bedrohlichen Ereignisses

  • Bewertung des Ereignisses als schrecklich

• Physiologische Reaktionen:

  • Arousal -> Aktivierung des somatischen und autonomen und ZNS

• Verhalten

  • Spezifische Mimik

  • Flucht

  • Vermeidung

-> Merke: verschiedenen Ebenen der Angst kovariieren dabei nur unvollständig

Schneller Pfad:

Abgleich Bedrohlichkeit -> schnelle Reaktion Reizinformation -> Thalamus -> Amygdala

Vorteil:

Schnell

Nachteil:

“fehleranfällig” (Fehlalarm”

Evolutionär:

“Vorsicht ist besser als nachsicht

Langsamer Pfad:

kognitive Bewertung

Reizinformation -> Thalamus -> visueller Cortex -> Hippocampus -> Amygdala/ frontaler Cortex

Vorteil:

feinere Beurteilung, intentionale Reaktion, wichtig fürs Lernen

Nachteil:

Langsam

Evolutiver Nutzen: Kogntives Nachjustieren möglich

• Aufrechterhaltung der Homöostase Regulationsebenen z.T. im ZNS (Hypothalamus)

• Subsysteme: Sympathikus <-> Parasympathikus

• Angst vorwiegend sympathische Aktivierung mit:

  • Ausschüttung Adrenalin & Noradrenalin

  • Pupillenerweiterung

  • Hemmung Speichelfluss

  • Steigerung Herzfrequenz und Blutdruck

  • Weitung Bronchien

  • Durchblutung Muskulatur

  • Magen-Darm Kontraktion, verringerte Peristaltik

  • Kontraktion von Sphinkter von Darm und Blase

• Überlebensvorteil in Evolution

• Vor bestimmten Dingen angeboren (preparedness): Schlangen, Höhen

• Erlernbar und verlernbar durch verschiedene Lernerfahrungen (-> 3-Wege-Modell Rachemann)

1. Klassische Konditionierung, One-shot learning

2. Modelllernen

3. Semantisches Lernen durch Wanrungen, negative Informationen oder Medienberichte (Instruktionslernen)

Neutraler Stimuli + Schmerzreiz (UCR= unconditioned reaction)

Wiederholte Paarung: Neutraler Stimulus und UCR

Konditionierte Reatkion (CR= conditioned reaction)

-> erwartung der Gefahr bei rotem Dreiecj - geht auch ohne dass der Person die Kontingenz bewusst ist

One-Shot Learnung

• Manchmal reicht ein “Durchgang” z.b. starkem Ereignis/preparedness

Genralisierung

• Im Verlauf Generalisierung: werden ähnliche Stimuli gefürchtet (und vermieden)

A) Löschung

• wenn wiederholte Darstellung des CS ohne UCR autritt

B) Erlernen der Ungefährlichkeit

• aufgebauten neuronalen Verbindung können nicht einfach gelöst werden sondern es kommen neue Informationen hinzu

• Neue Information der Ungefährlichkeit hemmt Angstreaktion, handelt sich um Form von inhibitorischen Lernen

Angst verlernen als inhibitorsches Lernen:

• ursprüngliche Assoziation bleibt bestehen, wird frontal gehemmt (=aktiver Prozess)

• Aspekte hohe klinsiche relevanz:

  • Flashbacks PTBS

  • bei Therapie von Angststörungen (wie muss man Expo durchführen)

1. wiederauftreten der Angstreaktion unter verschiedenen Umständen

• Angstreaktionen können nochmal auftreten

• Angstreaktionen können wieder auftreten wenn der US ohne CS auftritt

  • z.b. biss vom piranha und nicht vom Hund, Angst vor Hund tritt wieder auf

• Wiederauftreten bei Kontextänderung: Stimulus tritt im neunen Kontext auf

  • z.b. habe in einem Kontext gelernt, Hunde sind harmlosm nun befinde ich mich aber draußen

• Wieder áuftreten wenn anderes negatives, unerwartetes Ereignis eintritt

• Inflationseffekt

  • Erlebnisse nach Konditionierung klnnen Intensität und Fortbestehen einer konditionierten Furcht beeinflussen

  • z.b.

    • harmloser Autounfall -> furcht autofahren

    • einige Zeit später körperlicher angruff

    • -> höhere Wahrscheinlichkeit Auto phobie

  • Auch verbale Informationen können im Nachhinein intensität von Furcht erhöhen

• Latente Hemmung

  • Frühere positive Erfahrungen mit konditionierten Stimulus erschweren Konditionierbarkeit

  • Modelllernen zur latenten Hemmung: s.o. wenn Affen andere Affen beobachten, die mutig bei Schlagen aufteten sind auch bei Angstreaktionen auf Schlagen schlechter konditionierbar

• 2 Faktoren Theorie von Mowrer:

  • Phase 1 Erwerb:

    • Angst wird durch klassische Konditionierung erworben

  • Phase 2 Aufrechterhaltung:

    • Mensch vermeidet zusammentreffen mit Hunden -> keine Angst

    • Wegfall von negativen Emotion durch operatne Konditionierung (negative Verstärkung) zur Aufrechterhaltung der Vermeidung

    • Durch Vermeidung wird Erfahrung mit ungefährlicher Hunden verhindert -> Löschung findet nicht statt

    -> Angst aufrechterhalten

• beobachtung anderer die auf Stimulus mit Angst reagieren kann auch zur Angst fphren

• Auch an tierversuch nachgewiesen: Affen die keine Angst vor schlagen hatten beobachteten Affen die Angst hatten

• Durch Modellernen kann Angst auch abgemildert werden

• Kinder sagen bidler von 3 tieren die sie nicht kannten, gepaart mit glücklcihen gesichtern ihrer mütter und fremder frauen

  -> modelllernen kann angst erlernt werden

• 
  

• Rachman: “Instruktionslernen”

• Menschen verarbeiten Informationen und können durch Wanrungen, negative Informationen und Medienberichte Angst entwickeln

• baseline messung von Angst vor 2 neuen stimuli (“Monster”)

-> einschätzungen unterschieden sich nicht

• Hörten dann positive geschichte über das eine, negative über das andere

• Erneute Angstmessung:

-> Einstellung zum positiven Monster blieb gleich, gegenüber dem anderen: mehr Angst

• Effekt nur bei direkter Mitteilung der Geschichte durch erwachsene, nicht durch video oder anderen Kindern

• Fear (Furcht) = emotionale Reaktion auf gegenwärtige oder unmittelbare Bedrohung

• Anxiety (Angst) = Erwartung einer zukünfitgen Bedrohung

-> Oft synonym verwendet im deutschen

• Ängstlichkeit (Trait) = Persönlichkeitseigenschaft:

• Disposition

  • In mehr Situationen mit State-Angst zu reagieren

  • intensivere Angst in Situationen zu empfinden, bei denen viele Menschen Angst haben

-> erhöhte Angstreagibilität

• Wird dimensional oft mit Ängstlichkeitsinventaren wie STAI (State-Trait-Anxiety-Inventory) gemessen

• Verhaltenshemmung (Engl. Behavioral Inhibition):

  • Temperamentseigenschaft die im Kindesalter beobachtbar ist (ende des 1. LJs): Neigung beim Kontakt mit neuen Situationen/unbekannten Menschen mit Angst & Vorsicht/Vermeidung zu reagieren

• Gemeinsame Kennzeichen:

  • Angstreaktionen bzw. Vermeidungsverhalten werden subjektiv als belastend und unagemessen erlebt

  • subjektives Gefühl Kontrollverlsut

  • Angstreaktionen treten konsistent und überdauernd auf

  • Leiden oder Beeinträchtigungen

-> Angsstörungen unterscheiden sich v.a. in Stimuli

A. Ausgeprägte Furcht o. Angst vor einem spezifischen Objekt o. einer spezifischen Situation

B. Phobische Objekt o. Situation ruft fast immer eine unmittelbare Furcht o. Angstreaktion hervor

C. Phobische Objekt o. Situation wird aktiv vermieden bzw. unter starker Furch o. Angst ertragen

D. Furcht o. Angst geht über das Ausmaß der tatsächlichen Gefahr durch spezifische Objekt oder Situation hinaus und ist im soziokulturellen Kontext unverhältnismäßig

E. Furcht/Angst/Vermeidung ist anhaltend, typischerweise 6 Monate oder länger

F. Furcht/Angst/Vermeidung verursacht in klinisch beduetsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflcihen o. anderen wichtigen Funktionsberiechen

G. Störungsbild kann nicht besser durch Symptome einer anderen psychischen Störung erklärt werden

Angstsymptome: Wenigstens einmal in Situation, sind min. 2 der Angstsymptome aufgetreten (eines davon aus 1-4)

Vegetative Symptome:

1. Palpitationen, Herzklopfen, Herzfrequenz erhöht

2. Schweißausbrüche

3. Tremor

4. Mundtrockenheit

Symptome die Thorax und Abdomen betreffen:

1. Atembeschwerden

2. Beklemmungsgefühl

3. Thoraxschmerzen oder Missempfindungen

4. Nausea o. abdominelle Missempfindungen

Psychische Symptome

1. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche, Benommenheit

2. Gefühl die Objekte sieen unwirklich (Derealisation) oder man selbst weit entfernt/ “nicht wirklich hier” (Depersonalisation)

3. Angst vor Kontrollverlsut, verrückt werden, auszuflippen

4. Angst zu sterben

Allgemeine Symptome

1. Hitzewallungen oder Kälteschauer

2. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle

A. Entweder 1 oder 2

1. Deutliche Furcht vor besitmmten Objekt oder Situation (außer Agoraphobie F40.0) oder sozialer Phobie (F40.1)

2. Deutliche Vermeidung solcher Objekte und Situationen (außer Agoraphobie F40.0) oder sozialer Phobie (F40.1)

B. Angstsymptome in gefürchteten Situationen zu irgendeiner Zeit seit Auftreten der Störung wie in (B. F40.0) definiert

C. Deutlcihe emotionale Belastung durch Symptome oder Vermiedungsverhalten; Einsicht, dass diese übertrieben und unvernünftig sind

D. Symptome sind auf gefürchtete Situation oder Gedanken an diese beschränkt

• ausgerpägte und übermäßige Furcht o. Angst die immer auftritt, wenn ein/mehrere Objekte oder Situationen ausgesetzt ist oder diese erwartet

• und kein verhältnis zur tatsächlichen Gefahr besteht

• Phobischen Obkjekte o. Situationen werden gemieden oder mit intensiver Angst/Furcht ertragen

• min. mehrere Monate oder so schwerwiegend dass sie zu erheblichen Leodensdruck/Beeinträchtigungen im Bereiechen des Lebens führen

1. Tier-Tyous (Spinnen, Insekten, Hunde etc.)

2. Umwelt Typus (Unwetter, Dunkelheit, Hlhe, Wasser)

3. Blut-, Spritzen-, Verletzungstypus, ggf. dentalphobie

4. Situativer Typus (z.b. Tunnel, Brücken, Fliegen, Auto, Fahrstühle)

5. Sonstige (Masken, Erbrechen)

• Lebenszeitprävalenz: 10%

• Einjahresprävalenz: 7-9%

• Frauen:Männer 2:1, abhöngig vo, Typus

  • meisten Tiere/Umwelt und Situationsbezogen

• Verlauf:

  • erkrankungsbeginn: 10-15j

  • situativer Typus: zweigipflig (Kindheit und Mitte der 20er Lj.)

  • Unbehandlet meist persistierend

• Komorbidität:

  • v.a. andere Angststörungen va soziale und Agora

• multifaktiorell (vulnerabilitätsstressmodell), fakoren:

  • Genetik

    • erhöhte Vulnerabilität: zwillignsstudien sagen Subtypen vorher (25-30% vererbt)

  • Biologische Faktoren (erhöhtes Arousal, preparedness)

  • Erziehungssstil (überbehütend, Eltern selbst ängstlich)

  • Lernerfahrungen

    • Mangel an Erfahurngen mit bestimmten Situationen (->Fehlendes Lernen von Bewältigung angebroenner Furchdispositionen im Kindesalter?

    • Stressfaktoren kommen Lernerfahrungen und Lebensereignisse dazu

    • Aufrechterhaltung wird v.a. durch Vermiedungsverhalten und dadurch mangelnde Löschung der Angst/Erlernen der Ungefährlichkeit erklärt

• Screeningfrage

  • Haben Sie starke Angst vor bestimmten Dingen o. Situationen wie Insekten, Spinnen, Hunden, Katzen, Naturgewalten, Blut, Verletzungen, Sprotzen oder Höhen?

• Kategoriale Diagnostik: SCID-CV/ DIPS

• Dimensionale Diagnostik:

  • Allgemeine Angstsymptome

  • Spezifische Fragebögen für phobische Objekte

-> Verlaufsmessung

• Allgemeine Angstsymptome: Beck Angstinventar

  • Erfassung der Schwere von klinischer Angst

  • Veränderung der Schwere klinischer Angst

  • Vorwiegend physiologische Symptome

  • 21 Items

• FAS: Fragebogen Angst vor Spinnen

• für andere Objekte genauso vorhanden

1. Ausschluss medizinischer Ursache (Konsiliarbericht)

2. Störungsspezifische Fragebögen

3. Gute Exploration von:

   • schwierige Situationen und Kennzeichen

   • Gednaken/Befürchtungen

   • Gefühlen

   • körperlichen Reaktionen

   • Vermeidungs und Sicherheitsverhalten

4. Abgrenzung von Kompetenzdefizit & Angst

• Psychotherapie

  • Expositionstherpaie (Ia/A)

  • 1-6 Sitzungen (dauer 1-3 std)

  • Indivduell planen je nach Krankheitsschwere, Komobidität, psychosozialier Rahmenbeidungen

  • wenn in vivo nicht verfügbat: VR (1b)

    • 10% Kentose mit Übelkeit

    • nur in bestimmten Zentren

• Pharmakotherapie

  • Studien reichen zum nachweis der wirkung nicht aus

Typen

• Konfrontation in vivo: mit Stimuli in Relatität

  • Anwendung: wenn immer möglich

• In sensu: in der Vorstellung nach Erstellung eines entsprechenden Skriptes

  • Anwendung: fall in vivo unmöglich/gefährlich

Grundsätze der Expo:

• Gezieltes Herstellen/Aufsuchen von Situationen

• Welche Situationen mit welchem Ziel aus Analyse der individuellen Problematik abgeleitet

• Aktivierung der Symptome

• Gute Vor und Nachbereitung

• Mit Einverständnis und Bereitschaft der Patienten

Ziele der Exposition

• Ändeurngen in

  • Denken: eingeeengt, angstdominiert

  • Aktivitätsradius: eingeschränkt

  • Selbstbild: wenig Zutrauen in sich und eigene Bewältigungskompetenzen

  • Beziehungen: Abhäniggkeit von Begleitung/Hilfe/Wohlwollen