VL 5: Zwangsstörungen

A. Zwangsgedanken, Zwangshandlungen oder beides:

• Zwangsgedanken definiert durch (1) und (2):

1. Immer wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Impulse oder Vorstellungen, die im Krankheitsverlauf min. zeitweilig als aufdringlich und ungewollt empfudnen werden und meist ausgeprägte Angst und Unbehagen hervorrufen

2. Person veresucht Gedanken, Impulse, Vorstellungen zu ignorieren oder unterdrücken oder mithilfe von Gednaken oder Tätigkeiten zu neutralisieren (z.b. Zwangshandlung)

• Zwangshandlungen sind durch (1) und (2) definiert:

1. Wiederholte Verhaltensweisen (z.b. Händewaschen, Ordnen, Kontrollieren) oder mentale Handlungen (Beten, zählen, Wörter wiederholen) zu denen sich die Person als Reaktion auf einen Zwangsgedanken pder aufgrund streng zu befolgenden Regeln gezwungen fühlt

2. Verhaltensweisen/ mentale Hanldungen dienen dazu, Angst o. unbehangen zu verhindern oder zu reduzieren oder gefürchteten Ereignissen o. Situationen vorzubeugen; Verhaltensweisen oder Mentale Hanldungen stehen jedoch in keinem realistsichen Bezug zu dem, was soe zu neutralisieren/verhindern versuchen oder sind übertrieben

B. Zwangsgedanken/handlungen sind zwitintensiv (mehr als 1 Std. pro Tag) pder verursacehn in klinisch bedeutsamer Weise Leiden pder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

C. nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substant oder Krankheitfaktors

D. Kann nicht besser durch Vorliegen anderer psychsicher Störung erklärt werden

A. Zwangsgedanken o. Hanldungen (oder beides) an meisten Tagen über Zeitraum von min. 2 Wochen

B. Zwangsgedanken (Ideen o. Vorstellungen) und Zwangshandlungen zeigen sämtliche folgende Merkmale:

1. Werden als eigene Gedanken/Handlungen von Betroffenen angesehen und nicht als von anderen Personen oder Einflüssen eingegeben

2. Wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, min. 1 zwangshanldung oder gedanke wird als übertrieben o. unsinnig anerkannt

3. Betroffenen versuchen Widerstand zu leisten (bei lange bestehenden kann dieser gering sein). Gegen min. ein Gedanke/Hanldung wird gegenwärtig erfolglsoe Widerstand geleistet

4. Ausfürhutng eines Zwangedankens o. Hanldung ist für sich genommen nicht angenehm (sollte von einer vorübergehenden Erleichterung von Spannung o. Angst unterschieden werden)

C. Betroffenen leiden unter Zwangsgendkaen und Handlungen oder werden in ihrer sozialen o. individuellen Leistungsfähigkeit behindert, meist durch besonderen Zeitaufwand

D. Ausschluss: Störung sit nicht bedingt durch andere psychische Störung, wie Schizophrenie und verwandte Störungen (F2) oder affektive Störungen (F3)

Unterscheidung:

F42.0: Vorwiegend Zwangsgedanken o. Grübelzwang

F42.1: Vorwiegend Zwangshanldungen (Zwangsrituale)

F42.2 Zwangsgedanken und handlungen (gemischt)

• 1 Jahres Prävalenz: 3.8% -> Transkulturell ca. gleich häufig, aber Inhalte kulturspeizfisch

• Geschlecht

  • Frauen/Männer gleich häufig -> Schicht/Bildung kein Einfluss

• Verlauf:

  • Onset Adoleszent, frühes Erwachsenenalter; mittleres Alter bei Beginn 20 Lj. (95% vor 40. Lj)

  • vergehen durchschnittlich 11 Jahre bis Behandlungsbeginn, unbehandelt oft chronisch

  • Bei 50-70% Auslöser durch life event (Schwangerschaft, sexuelles Problem, Tod)

• Komorbidität

  • Depression: 67%

  • soziale Phobie: 25%

  • oft auch Alkoholabhängigkeit

• Schweregrad/Beeinträchtigung:

  • sehr stark, oft beträglicher Zeitaufwand und kosten

  • Scham und Geheimhaltung häufig (Diagnostik)

• Verunreinigung/Kontamination

  • Gedanke: Am Kamm des Frisörs HIV Viren, Beim Hände schütteln verunreinige ich mich,

  • Handlung: Wäscht Hände und Haare, sterlisieren ovn Dingen

• Physische Gewalt

  • Gedanke: ich werde meinem Baby was antun

  • Handlung: verschließt gefährliche Gegenstände, vermeidet mit Baby allein zu sien

• Tod

  • Gedanke: Vorstellung geliebter Personen als Leiche

• Zufälliges Unglück (nicht aufgrund von Kontamination/Gewalt)

  • Gedanke: könnte jemanden mit Auto angefahren haben

  • Handlung: ruft Kliniken/Polizei an,fährt Strecke ab

• Sozial inakzeptables Verhalten (Schreien, Fluchen..)

  • Gedanke: Ich werde fremde Menschen beschimpfen, ich werde Ficken rufen

  • Handlung: kontrolliert sich, vermeidet sozilae Situationen, nachfragen ob Verhalten okay war

• Sexualität (Beschäftigung mit Sexualität/Verhalten)

  • Gedanke: ich werde jemaden vergewaltigen, vor anderen befreidrigen

  • Handlung: vermeidet allein mit Frauen zu sein, verrsucht Gedanken zu vermeiden -> z.b. rückwärts subtrahieren)

• Ordnung (an richitgen Platz, genau richtig getan werden)

  • Gedanke: wenn Stifte nicht parallel liegen passiert meiner Familie was, wenn ich nicht 7x abtrockne stirbt jemand, ich muss alle stufen zählen

  • Handlung: prüft, ordnet, zählt, wiederholt Abläufe

• Religion (Blasphemische Gedanken, religiöse Zweifel)

  • Gedanke: Maria ist eine Hure

  • Handlung: betet, beichtet, sucht Kirche

Gedanken:

1. Aggressive

2. Schmutz

3. Andere

4. Symmetrie

Handlungen

1. Kontrollieren

2. Waschen

3. Andere

4. Wiederholen

• Bei allen Pat. bei denen psychische Störungen vermutet werden oder bei denen körperliche Anzeichen (Handekzem) Hnweise auf psychische Erkrankung liefern, folgende 5 Frageb stellen:

1. Waschen oder putzen Sie sehr viel?

2. Kontrollieren Sie sehr viel?

3. Haben Sie quälende Gedanken, die Sie loswerden möchten aber nicht können?

4. Brauchen Sie für Alltagstätigkeiten sehr lange?

5. Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie?

Klassifikation: SCID-CV oder DIPS

Leitlinienempfehlung:

• Älter als 59 bei Erstmanifestation: hirnorganische Abklärung

• Verhaltensbeobachtung v. Zwangshanldungen

• Einschätzung der Funktionseinschränkungen und Einschränkung der Teilhabe (ICF):

  • aufgewendete Zeit

  • Geld

  • Einbezug von Angehörigen

  • Vermeidung

• zu Psychosen (Schizophrenie)

  • externen Kräften zugeschrieben

  • als ich-fremd erlebt

  • nicht als sinnlos betrachtet (mangelnde Einsicht)

  • meist kein inneren Widerstand

• zu organisch bedingten psychischen Störung

  • kaum intellektuelle Inhalte

  • kaum absichtsvoll

  • mechanische/ einfach Qualität

• zu anderen psychsichen Störungen

  • depressives Grübeln (depression)

  • Denken ans Essen (Essstörung)

  • soziale Befürchtungen (Sozial Phobie)

  • Krankheitsängste (Hypochondrie)

• zu zwanghaften Persönlichkeitsstörung

  • größere Stabilität als Zwangssymptome

  • selten Gefühl des Gzwungenseins

  • andere diagnostische Kriterien (Grundhaltung penibel, geizig, unflexibel)

• Yale-Brown-Obsessive.Compulsive Scale (Y-BOCS)

  • Als Checkliste Selbst und Fremdrating version

• Hamburger Zwangsinentar (HZI)

  • sehr lang

• Obsessive Compulsive Inventory- Revised (OCI-R)

  • 18 Items: “Wie stark beeintröchtigt Sie?..”, 6 Subskalen zu Waschen, kontrolleiren, ordnen, zwangsgedanken, Horten, meltaes Neutralisieren

  • Gute Psychometrie

• Vefunde in PET- und fMRI Studien

  • In Ruhe:

    • erhöhter Glukosestoffwechsel

    • und erhöhte neuronale Aktivtät im orbitofrontalen Cortex, im anterioren Gyrus cinguli und im Nucleus caudatus

  • Bei Symptoprovokation: Aktivität weiter gesteigert

  • nach erfolgreicher Therapie mit SSRIs oder KVT: normalisierung der neuronalen Aktivtät

• serotonerges System beteiligt:

  • indirekte Evidenz: hochdosierte SSRIs verbessern Symptome

  • Absetzen führt zu Verschlechteurng

• 2-Faktoren Theorie der Angst (Mowrer) auch auf Zwangshanldungen anwendbar:

Phase 1: Erwerb

• durch klassische Konditiomierung wird Anpannungen bei besitmmten internen (Gedanken) oder externen (Unordnung) Stimuli erworben

  • Herstellung der Verbindung von Angst/Anspannung (z.b. aversive Konfliktsituation) mit einem neutralen Stimulus (Unrodnung)

Phase 2: Aufrecherhaltung

• Person macht Erfahrung dass Aufräumen die Anspannugn reduziert -> um aversiven Zustand zu vermiden auchtet sie auf Ordnung und Symmetrie

• Dadruch keine Angst/Anspannugn -> Wegfall führt durch operante Konditionierung (negative Verstärkung) zur Aufrechterhaltung des Orndungsverhaltens

A:

• KVT einschließlch Exposition als Psychotherpaie der ersten Wahl

Expertenkonsens:

• Strategien zur Rückfallprophylaxe beinhalten

B:

• Wenn wahl Zwischen SSRIs und VT mit Exposition besteht: (K)VT bevorzugt

B

• KVT im Gruppensetting solte bei Behanludng von Zwangsstörungen insbesodnere wenn Einzeltherpaie nicht verfühbar ist, angeboten werden

B

• Wenn Möglichkeit der Druchführung hochfrequenter Exposition mit Reaktionsmanagement (Blockexposition an unmittelbar kosekutiven Therpaietagen; mind aber 2 lange Expoeinheiten pro Woche) sollte dies genutzt werden

  
  

• B:

• KVT mit Exposition sollte unter Voraussetuznh eines Ansprechend auf dieses Vorgehen bis zur klinischen Remission fortgeführt werden

  
  

  Expertenkonsens:

• In KVT sollen Exposition in Begleitung von Therapeuten angeboten werden und auf Überführung ins Slebstmanagement des Patienten abzielen

Expertenkonsens

• Einbeziehung von engen Bezugspersonen bei Durchführung von KVT ist zu empfehlen

Statement

• Psychoanalytische und tiefenpsycholgosiche Verfahren werden eingesetzt -> leigt keine Evidenz für Wirsamekeit aus randomisierten kontrollierten Studien vor

Expertenkonsens

• Monotherpaie mit Medikameten ist indziert wenn:

  • KVT abgelehnt wird oder wegen Schwere der Symptomatik keine KVT durchgeführt werden kann

  • KVT wegen langer Wartezeiten oder mangelnder Ressourcen nicht zur Verfügung steht

  • Damit Bereitshcaft des Patienten, sich auf auf weitere Therapiemaßnahmen (KVT) einzulassen erhöht werden kann

Expertenkonsens

• Monotherapie mit Medikamenten kann auf Wunsch/Präferenz des Patienten und/oder positiver Erfahrung des Patienten mit gutem Ansprechen auf medikamentöse Therapie in Vergangeheit angeboten werden

A

• Wenn medikamentöse Therapie indiziert ist, sollen SSRI angeboten werden

1. Verhaltensanalyse, Ableitung des Behandlungsrationals

2. Konfrontation bei Nicht-Ausführen der neutralisierenden Handlungen

3. Wiederholtes Üben/Konfrontieren mit auslösenden Gedanken/Stimuli

4. Identifikation und Modifikation der Interpretationen des Patienten

1. Verhaltensanalyse: Was soll modifiziert werden?

Bild einer Katze -> “Katzen übertragen Toxoplasmose” -> Angst -> Händewaschen (Neutralisieren) -> Angst sinkt -> C-/ (negative Verstärkkung des Händewaschens

1. Ableitung Behandlungsrational

2. Erstellen einer Hierarchie

3. Konfrontation mit Gedanken und Handlung

4. Zu Hause weiterüben

• Bei Kontamination:

  • z.b. 5 min Briefumschlaf in Hand nehmen

  • Mit Briefumschlaf eigene Kleidung berühren

  • Briefumschlag in Tasche stecken etc.

• jeweils ohne: Waschen/Aussoriteren/etc.

• bis Angst abnimmt