VL7: Depression 2

Unipolare Depression:

• soll gemäß Algorithmus folgen (Empfehlung ii)

  • Verdacht Depression=

    • erhöhtes Risiko? (Tab. 6), Schwierigkeiten die darauf hinweisen? (7)

  • Befunderhebung, Diagnose nach ICD:

    • Haupt/Zusatzsymptome erfassen (8,9,10)

    • Scweregrad bestimmen (Abb. 3-4)

    • Verlaufsaspekte erfassem (Abb. 5)

      • manisch/hypomanie ausschließen (11)

  • Differenzialdiagnsotik und weitere diagnostische Maßnahmen

    • Ursachen? (12-13)

    • Komorbiditäten (psychisch, somatisch) (14)

    • Medikamentenanamnse

    • psychosoziale Anamnse, Erhebung Beratungsbedarf (15,16)

    • ggf. Fremdanamnese

  • Notfalleinweisung? prüfen

    • Suizidalität, Absprachefähigkeit? (17)

    • schwerwiegende psychosoziale Faktoren?

    • ausgeprägte psychotische Symptome?

      • ja: Notfalleinweisung?

      • nein: gemeinsame Entschiedungsfindung und Therapieeinleitung

Leitlinie:

• In Versorgung von Patienten die Risikogruppe angejörem soll bei Hausarzt o. Krankenhäisern Maßnahmen zur Früherkennung depressiver Störungen angeboten werden

Studie Wittchen Huaarzt:

• 10.9% bei zufälligem Tag Depression

• nur 74.1% der Hausärzte erkannte psychische Störung

• nur 55.6% Depression

-> nur beim erkennen Chance auf passende Behanldung

Tabelle 7: Beschwerden, Merkmale auf depressive Störung

Patientberichtete Beschwerden:

• körperliche Abgeschalgenheit

• Schlafstörungen

• Appetitstörungen, Magendruck, Gewicht…

• diffuser Kopfschmerz

• Drückgefühl Hals und Brust

• funktionelle Störungen im Herz und Kreislauf, Atmung, Magen

• Schwindelgefühl, Flimmern in AUgen, Sehstörungen

• Muskelverpsannugnen, diffuse Nervenschmerzen

• Libidoverlust, Menstruation, sexuelle Funktionsstörungen

• Gedächtnisstörungen

Merkmale äußeres Erscheinungsbildes

• Vernachlässigung Pflege, Kleidung

• veränderte Gestik, Mimik

• Sprechverhalten, Sprachverständnis verändert

• psychomotirische Verlangsamung

-> Empfehlung 2-3:

• wenn Merkmale (Tablle 7) vorleigen soll vorleigen einer depressiven Störungen, vorhandensein weitere Symptome exploriert werden

-> Empfehlung 2-4:

• bei Hinweisen auf depressive Symptomatik: Erfassung Haupt und Zusazusymptome (Schweregrad), Fragen Dauer und Verlauf

-> Empfehlung 2-4:

• bei Hinweisen auf depressive Symptomatik: Erfassung Haupt und Zusazusymptome (Schweregrad), Fragen Dauer und Verlauf

-> DIPS/ SCID-CV gibt notwendige Informationen:

• Schwerebestimmung nach ICD-10:

  • Leicht: 4-5

  • Mittelgradig: 6-7

  • Schwer: 8 oder mehr

• Abb. 5: Verlaufsaspekte depressiver Episode (ICD-10):

  • Depressive Symptomatik > 2 Wochen

    • monophasisch: F32.xx

    • gegenwärtig remittiert: F32.4

    • rezidivierend/chronisch: F33.xx

    • im Rahmen bipolaren Verlaufs: F31.xx

-> Empfehlung 2-5: Be Verdacht Depression durch zugrundliegende somatische Erkrankung: weiterführende Diagnostik gemeinsam mit Patienten abwägen

Tabelle 13: Anhaltspunkte (Red Flags) für vorleigen organischer affektiven Störungen

• neue schwere depressive Symptomatik und:

  • neue neurologische Fokalsymptomatik (Paresen),die im zeitlichen Zusammenhang mit Symptomen steht

  • kognitive Einschränkungen

  • psychotische Symptomatik

  • fehlende Hinweise auf psychosoziale Stressfaktoren

  • bekannte chroniosche/akute somatische Komorbidität

  • klinsiche Veränderungen in zeitlichen Zusammenhang mit Symptomen (z.b. Geiwchtsverlust)

Empfehlung

2-9:

• Erfasusng umweltbezogener Kontextfaktoren, sowie Erfassung von Aktivtät und Teilhabe in allen relevanten Lebensberiechem soll Bestandteil der Diagnostik sein

  • Empfehlung (ii)

2-10:

• Bei funktionalen o. psychosozialen Beeintröchtigungen sollte Beratungsbedarf bezüglich Rehabilitations und Teilhabebeleistungen erhoben und evtl. Angebote (i)

Die International Classification of Funkctioning (ICF):

• Erhebung von Einschränkungen der Person

• und Umweltfaktoren

• die für sich und zusammen Teilhabe und AKtivtäten beeinflussen

• Ziele:

  • Individuelle Hilfe/Rehabedarf erfassen

  • Leistungsansprüche gegenüber Kostenträgern zu begründen

  • Bedarfe für Gesundheitsplanung ermitteln

Empfehlung ii (2-11)

• Bei allen Patienten mit depressiven Störung Suizidalität regelmäßig bei jedem Gesrpäch klinisch einschätzen und ggf. explorieren

• Dokumentieren!

Empfehlung (Grad 2)

• gemeinsam Ziele vereinbaren und priotisieren -> Kontextfaktoren, Auswirkungen auf Aktivtät und Lebenbereichen berücksichtigen

Empfehlung (1)

• anbieten die Ziele gemeinsam zu dokumentieren

  • sodass sie nachvollziehbar, überorpfbar sind

Empfehlung (2)

• Ziele regelmäßig evaluieren und anpassen

Empfehlung (2):

• Aufklärung über Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten bei unipolarer depression soll mit Vor und Nachteilen verständlich dargestellt werden

Ziele können krankheitsbezogen, funktionsbezogen und übergeordnet sein

3-5 Empfehlung (1) Aufklärung

• Behandlungsablauf

• erwarteter Nutzen

• Wirklatenz und mögliches Nichtansprechen

• Wirkmachanismen der behandlung

• Nebenwirkungen und ggf. Maßnahmen

• Bedenken gegenüber Antidepressiva und/oder Psychotherapie

3-6 Empfehlung (2)

• Diagnostische, therapeutische und versorgungsbezogene Entscheidungen soll partizipativ erfolgen

  • Autonomie <-> Fürsorge

3-6 (2)

• Wenn Pat einverstanden: Angehörige in Aufklärung und Behandlung einbindenv

• Behanlder mit Fachwissen

• Patient: mit Einstellung, Lebensgeschichte, Wünschen

• Nur Fürsorge: Arzt entscheidet

• Nur Autonomie: Patient

• Partizipative Entscheidungsfindung:

  • Patient und Fachpersonal kommen zu einer gemeinsamen Übereinkunft über Bheanludng

  • Neben objektiven Kriteiren fließen auch emotionale Aspekte, Einstellungen und moralische Werte ein

1. Team bilden

   • Problem definieren (Mitteilen dass Entscheidung ansteht

   • Gleichberechtigung formulieren

2. Möglichkeiten erwägen

   • Behanldungsmöglichkeiten beschreiben

   • Verständnis, Gedanken und Erwartungen erfragen

3. Entscheidung treffen

   • Präferenzen klären

   • Vereinbarung treffen

   
   

• Stand alone:

  • Slebsthilfe, Selbstmanagement

• Blended

  • zur Unterstützung von Behandlungen (z.b. Entspannungsübungen)

• Was ist eine DiGA?

  = digitalisierte Gesundheitsanwednung

  • DVG: durch Behandelnde verschreibbar

  • BdArm (Bundesinstitut für Arneimittel und Medizinprodukte)

    • lässt DiGAs zu

    • haben Liste

4-1 Empfehlung (2)

• Vor Einsatz von Internet und mobilbasierten Interventionen zur Behanldung soll Diagnsotik, Differentialdiagnostik, Indiaktionsstellung, Aufklärung und Verordnung erfolgen

4-2 Empfehlung (2)

• Einsatz soll therapeutisch beglietet werden

4-3 Empfehlung (2)

• Bei Einsatz soll regelmäßiges Monitoring der Ahärenz und Wirksamkeit erfolgen

• Differentialdiagnsotik

• erstamlige leichtgradige akute Episode/ rezidivierende leichtgradige akute Episode:

  • Aufklärung, Information, Psychoedukation

  • Partizipative Entscheidungsfindung:

-> niedrigintensive Intervention (Empfehlung 2)

• wenn Intervention nicht funktioniert Psychotherpaie/medikamentös)

-> Psychotherapie (Empfehlung 2)

-> medikamentöse Therpaie (Empfehlung 1)

• additiv geeignete unterstützende Angebote (z.b. Sporttherpaie)

• Differentialdiagnostik

• mittelgradige Depression/ schwere Depression:

  • Aufklärung, Information, Psychoedukation

  • Partizipative Entscheidungsfindung

-> Psychotherapie (Empfehlung 2)

-> medikamentöse Therapie (Empfehlung 2)

-> Psychotherapie + medikamentös (Empfehlung 2)

• wenn Kombi nicht möglich: partizipativ für ein entscheiden

additiv unabhängig von Schwere: unterstützende Angebote Sporttherapie, psychosoziale Therpaien, Lichttherapie…

4-24 Empfehlung (Grad 2)

folgende Wirk und Einflussfaktoren sollen berücksichitgt werden:

Tabelle 33:

• tragfähigen therapuetisches Arbeitsbündnis

• Klärung Motivation, Ziele, Metohden, Setting

• Festlegung individueller Behandlungsrahmen unter Beachtung der teilweisen Unabhängigkeit von ICD-Diagnosen

• Anerkennung von Leidungsdruck als Voraussetzung von Veränderung

• Erleben ungünstiger Verhaltensmuster innerhalb der therapeutischen Beziehung und ermöglichung korrigierender Lernerfahurngen

• Ermöglichen von vertieftem emotionalen Erleben

• Förderung Selbstregulation und Einsicht Beziehugnsmechanismen und innere Konflikt und Bewältigungsstrukturen

• Verdeutlichung der teilweisen Funktionalität der Symptomatik

• Anerkennung bzw. aktivierung persönlicher/sozialer ressourcen

• Initiierung von Problembewältigung und Kompetenzerleben zur Förderung von Slebstwert, Slebstkongruenz und Slebstwirksamkeit, integration des Verstandenen/Erlenten in Alltag

• Ermöglichen von vertieftem emotionalen Erleben

• Förderung Selbstregulation und Einsicht Beziehugnsmechanismen und innere Konflikt und Bewältigungsstrukturen

• Verdeutlichung der teilweisen Funktionalität der Symptomatik

• Anerkennung bzw. aktivierung persönlicher/sozialer ressourcen

• Initiierung von Problembewältigung und Kompetenzerleben zur Förderung von Slebstwert, Slebstkongruenz und Slebstwirksamkeit, integration des Verstandenen/Erlenten in Alltag

-> Diese Fakoren begründen warum alle Verfahren gleichberechtigt empfohlen werden

1. Verhaltenstherpaie

2. Analytische Psychotherpaie

3. Tiefenpsycholgoisch fundierte Psychotherapie

(Psychoanalytisch begründete Verfahren)

1. Systemische Therapie

weitere Verfahren (WBP anerkannt, nicht soziallrechtlich):

• Interpersonelle Psychotherapie (IPT)

• Gesrpächspsychotherapie

• Beziehungsaufbau

• Anamnese und Diagnostik

• Psychoedukation und Vermittlung des therapeutischen Rationals

• Verhaltensaktivierung

• Veränderung von Kognitionen

• Kompetenzsteigerung

  -> die 3 Kernelemente der KVT für Depression

• Rückfallprophylaxe

• Verhlatensaktivierung

  • erhöhung Aktivtätsrate, v.a. Durchführung positiver Aktivtäten

• Ausgangssituation:

  • Menschen mit Depression ziehen sich häufig von sozialen Kontakten und Aktivtäem zurück

  • Tritt oft zur Aufrechterhaltung bei +

• Angestrebte Wirkungen:

  • Aktivitäten und positive Ereignisse…

    .. wirken sich postiv auf Stimmung aus

    … erhöhen Slebstwirksamkeitserleben

    … verringern Zeit die mit depressionfördernden Aktivitäten (Grübeln) verbracht wird

    … langfristig Erhöhung der potenziellen Verstärker im Leben der Pat.

-> Zusammenhang mit Entstehungmodell des Verstärkerverlists und des Zusammehangs von Gedanken,Gefühlen, Verhalten

• Depressionspirale

• gut geeignet um Grundidee der Verhaltensaktivierung zu erklären

  • wird nicht behauptet dass Verhalten due Ursache ist, aber durch den Zusammehang mit Denken, fühlen, handeln kann es helfen Depression zu überwinden

• Typ A Aktiväten:

  • Dinge, die neutral o. unangenhem sind aber man tun muss

• Typ B:

  • Dinge die angenehm oder schön wahrgenommen werden

• Balance zwischen A und B

• viele Menschen machen nur noch “das Notwendige” wegen wenig Antriwb und Erschöpfung

• Ergebnis: Verhältnis A und B verschiebt sich zu ungusnten des Patienten

1. Selbstbeobachtung: Aktivtäten/ Stimmungstagebuch: Zusaammenhänge erkennen

2. Erarbeitung möglicher positiver Aktvitäten

3. Planung und gemeinsames Festlegen von Aktivtätenplänen

4. Durchführung der geplanten positiven Aktivtäten

5. Nachbesprechung/Verstärkung

• geht langfristig nicht darum mehr zu tun sondern:

  • Balance zwischen A und B

  • Aktivitäten zu hierachisieren

  • Tätigkeiten fördern die angenehm sind, Werte verwirklichen die Person wichtig sind

  • Tätigkeiten abzubauen, die nicht wichitg sind, im weg sind

(wert einschätzen mit Taballe möglich)

Veränderung von Kognitionen

-> a) (Überprüfung &) Veränderung der dysfunktionalen automatischen Gedanken (1. Schritt) und zugrundleigenden Überzeugungen (2. Schritt) (=klassiche kogntive Umstruktierung)

-> (b. Metakogntive Verfahren: Akzeptanz)

Ausgangssituation:

• Modelle wie Beck und Ellis beruhen darauf dass Ereignisse über Interpretation (Gedanken) wirkt und nicht über Stimmung

• Treten meist schenll und automatisch auf, sond überzeugend und mit Denkfehlern behaftet

Angestrebte Wirkungen:

• Veränderung der dysfunktionalen Gedanken

  • wirkt sich darauf aus, wie viele Situationen als negativ empfunden werden

  • verändert erlernte Überzeugungen (ich muss perfekt sein) die zu depressiven Stimmungen und Koflikten führen

  • erhöht Flexiblität im Umgang mit Stressoren

1. Psychoedukation

   • Erarbeitung des Konzpets automatischer Gedanken

2. Spaltentechnik

   a) Beobachtung automatischer Gedanken

   b) Ersetzen durch rationale Gedanken

• Situationsbeschreibung: Ereignisse die unangenehme Emotionen auslösen

• Gefühl: ausgelöste Emotionen aufschreiben

• Automatische Gedanken: Gednaken sie mit Situation in Verbindung stehen

• Rationale Gedanken: Welche alternative Gedanken könnte Person haben?

• Ergebnis: Welches Gefühl feht mit alternativen Gedanken einher?

• Erarbeitung rationalerer Gedanken werden in Stunden gemeinsam vorbereitet und geübt

• Metakogntive Fragen könnten gut sein: Was denken freunde in der Situation?

• Im 1. Schritt: Raum der Denk-Möglichkeiten vergrößerrn

• Pat. wird angeleitet Spaltentechnik für eine Weile zu nutzen

• ggf. Spalte 4/5 zeitversetzt eintragen

• Üben, wiederholen

• Arbeit automaischer Gedanken führt dazu, dass Gedankenmuster/Grundüberzeugungen erkannt werden, die dann bearbeitet werden können

• Offen, fragend, erkundend

• Nicht: überredend, belehrend, Überzeugungsversuche

->SOKRATISCHER DIALOG (geleitetes Entdecken)

• Ziel: Patienten ermöglichen, eigene Grundannahmen zu explorieren, entdecken, dass ihre Art zu denken nur eine Art des Denkens ist

• Eröffnet Denk und Entschiedungsspielräume und Möglichkeit der Überprüfung der Gedanken

Ziel:

• Gedankliche Überprüfung von negativen Erwartungen und Überzeugungen

Vorgehen:

1. Sammeln automatische Angstgedanken/Grundüberzeugungen

2. Disputation

   • Empirische Disputation:

     • Ist der Gedanke wahr?

   • Funktionale Disputation:

     • Ist der Gedanke hilfreich?

   • Hedonistische Disputation:

     • Ist der Gedanke angenehm?

-> Kognitive Umstrukturierung im Sinne der systematischen Überprüfung der entdeckten Gedanken wird bei vielen störungen eingesetzt

• Grundüberzeugungen/ übergeordnete Schemata:

  • Ergebnisse der Lerngeschichte oft im Zusammehang mit Familie/Bezugsperson

  • Gemeinsamer Nenner vieler automatischer Gedanken

    • “Ich schaffe das nicht”, “Ich bin nur was wer wenn ich perfekt bin”

• Induktives Vorgehen Erarbeiten:

  1. Erkennen automatischer Gedanken

  2. Allgemeine Themen abstrahieren

  3. Lebensanschauung/Grunhaltung Patienten herausarbeiten

  4. Biografische Hintergründe herausarbeiten

• Verändern:

  • Disputieren/ zu Ende denken/ Denkfehler/ Überprüfen etc.

  • (ggf. auch metakognitiv: Distanzieren, Akzeptieren)

• Oft zeigt sich im Verlauf, dass Defizite in Kompetenzen vorhanden sind:

  • Soziale Kompetenz

  • Problemlösen

  • Stressmanagement

  • Genussfähigkeit

• Defizite identifizieren und auswählen die bei Person am meisten mit depressiven Erleben in Verbidung stehen

• Kompetenzen vermitteln/einüben

  • In Therapie (Rollenspiel, gemeinsames Problemlösen und vermittlung von Techniken, Genussübungen)

  • Übertragung auf Alltag (Vorbesprechen, Hausaufgabe, Nachbesprechen

• speziell entwickelt zu Kurzzeittherpaie unipolar depressiver Episode

• Ziel: manualisierten und dezidiert unterpersonellen Kurzzeittherpaieansatz

  • basierend auf empirisch erhobener Daten zum Zusammenhang zwischen psychosozialen Belastungen und Entwicklung depressiven Erlebens

  • Schulenübergreifend, störungsspezifisch

• Kernannahme: interpersonelle Konflikte und Depression stehen in Wechselwirkung

  • Entscheidend für Auftreten und Verlauf depressiver Störung: akute psychosoziale, v.a. interpersonelle Belastungen (Partnerschaftskonflikte, Verluste..)

  • Depressive Symptome lösen umgekehrt interpersonelle Probleme aus und behindern Erfüllung sozialer Rollen

Ziel:

• Reduktion depressiver Symptomatik durch Veränderungen in aktuellen psychosozialen Belastung

Wird erreicht durch:

• besseres Verstehen und Bewältigen interpersoneller Probleme (Abbau Belastungsfaktor)

• Erweiterung des Zugangs zu sozialer Unterstützung (Aufbau günstiger Faktoren)

Dazu:

• Förderung sozialer Unterstützung

• Vermidnerung zwischenmenschlichen Stress

• Begünsitgung emotionaler Stressverabeitung

• Verbesserung interpersoneller Fertigkeiten

• Patient ist Experte

• Therapeut ist aktiv ermutigend, anfangs direktiv und hoffnungsvermittelnd

• Therapeut ist nicht neutral sondern verbündeter -> auf Seite des Patienten

• Patient bekommt Krankenrolle als Entlastung zugewiesen

1. Trauer

2. Interpersonelle Auseinandersetzungen (Streit Partner, chef..)

3. Soziale Rollenwechsel (Berufwechsel, U,zug, Eltern..)

4. Isolation, Einsamkeit (bei Abwesenheit aktuer Lebensereignisse)

5. Arbeitsrollen-Stress (Burnout, Orientierungslosigkeit)

Anfangsphase (1-3)

• Diagnostik

• Zuweisung Krankenrolle

• Beziehungsanalyse der interpersonellen Probleme

• Behanldungsvertrag mit Festelgung des Fokus

Mittlere Phase (4-13)

• Arbeit an Behanldungszielen (2-3 Schwerpunktbereiche)

• gegen Ende Rücknahme der Krankenrolle

Abschlussphase

• Fortschritte zusammenfassen

• Abschluss der Behandlung als Trauer- Abschiedsprozess bearbeiten

• Warnsignale Notfallplan

Erhaltungsphase (Sitzung 17-30) in größeren (monatlichen) Abständen

• Rückfallprophylaxe über alle 5 Kernbereiche

• Probleme beachten die als Konsequenz der Remission entstehen könnten

• eher stationäres Setting, wenig in Praxis

• Prüfung durch GBA-A zur sozialrechtlichen Anerkennung beantragt, aber noch nicht erfolgt

Empfehlung 7-17 (Grad 2)

• gemäß Algorithmus vorgehen (und punkte unten)

Empfehlung 7-18 (2)

• Ursachen für Verlauf evaluieren

  • Patietenbezogene-, Diagnose-, Therapiebezogene Faktoren und Nebenwirkungen

Empfehlung 7-19 (1)

• Wenn Uesache sich nicht im Therapeut-Pateint Kontakt finden lässt: zur weiteren Klärung Intervision und Supervision

Empfehlung 7-20 (2)

• Wenn Passung Patient-Therapeut nicht gegeben ist oder Verfahren nicht adäquat erscheint: benennen und weiterleiten

Empfehlung 7-22 (1)

• Wenn stabile Bezieung und intensivierung der Therapie nicht hinreichend ist_ Kombination mit Antidepressiva

• Persönlcihkeitsfaktoren (perfektionistisch)

• prämorbide Belastungen und Lebensgeschichte (Traumata)

• Belastende Lebensbedingungen (Armut..)

• Kultureller Hintergrund

• mangelnde psychosoziale Kompetenten

• Chronifizierung, Resignation

• geringe Motivation, mangelnde Adährenz

• zu hohe Erwartungshaltung

• Schweregrad, Komorbidität

• ggf. Krankheitsgewinn

• Fehldiagnose

• somatische und psychische Komorbidität

• depressiogene Komediaktion

• inadäquate Fallkonzeption und Auswahl von Therpaieelementen

• inadäquates Vorgehen bei Durchführung der Therapie

• fehlende Passung Psychotherapeut-Patient

• weitere therapeutenbezogene Faktoren

• verstärke Symptomatik

• verstärkte Wahrnehmung negativer Gedanken, dysfunktionaler Verhaltens durch Problemorientierung

• Demoralisierung durch Wahrnehmung von Problemkomplexität

• verstärkte interpersonelle Konflikte mit sozialem Umfeld

• (Selbst) Stigmatisierung

• Störung der Kooperation des Arbeitsbündnisses durch ungünstige Erwartungen

Nationale Versorgungsletilinien (NVL:

• Wirkung Antidepressiva beruht aud Monoaminmangelhypothese (MMH) -> erhöhen Transmitterverfügbarkeit im synaptoschen Spalt

• Umstritten ob Monoaminmangel für Depression ursächlich ist

• MMH erklärt Wirkweise, latenz und nichtansprechen auf Pharmakotherapie nicht

  -> vermutlich beruht Wirkung auf zusätzlichen Faktoren

• viele Wirksamkeitsstudien kritisch gesehen

Beurteilung NVL:

• weiterhin klinische Relevanz wenn auch:

  • Wirkung zu teilen auf Placebo, unspezifische Effekte zurückzuführen ist

  • Wirkungsdifferenz zu PLacebo eher klein ist

• allein auf medikamentöse Ansätzen beruhende Behandlung nicht ausreichend

  -> Leitlinie empfiehlt Einbettung in therapeutisches Gesamtkonzept

1. Amitriptyline TZA

2. Mirtazapine NaSSA

3. Venlafacon Snrii

4. Paroxetine SSRI

5. Milnacipran SSRI

6. Fluvoaxmine

7. Escilatopram

1. Agomelatine

2. Fluoxetine

-> anderen nicht signifikant

Empfehlung 4-4 (2)

• soll gemäß dem Sicherheits- & Interaktionsprofil, der Präferenz des Patienten, der Erfahrung des Behandelnden sowie andern Kriterien eroflgen

• Zu Kriterien gehört:

  • Verfügbarkeit

  • Patientenpräferenz

    • Dareichungsform

    • Nebenwirkungsprofil

    • Monitoringbedarf

    • Vorerfahrungen

  • Sicherheit

  • Komorbiditäten/Kontraindikationen

  • weitere eingenommene Medikamente

  • früheres Ansprechen

Beginn der Behandlung:

• körperliche Untersuchen

• zügiges Aufdosieren

• Sorgfältiges Monitoring von Nebenwirkung (Adhärenz/Vermeidung vorzeitiger Abbrüche) & Suizidalität

Empfehlung 4-7 (1)

• unter Berücksichitung der indivduellen Veträglichkeit so schnell wie möglich zur empfohlenen Standarddosis

Empfehlung 4-9 (2)

• Während Aufdosierungs- und Wirklatenzphase soll individuelle Veträglichkeit überwacht werden

  • insb. auf Symptome die auf erhöhung des Suizidrisikos hindeuten achten

Empfehlung 4-10 (2)

• Ab Erreichen soll wegen Wirklatenz min. 3-4 Wochen abgewartet werden -> dann gemeinsam evaluieren (postive entwicklung hinsichtlich Ziele)

Empfehlung 4-11 (2)

• Bei positiver Entwicklung im Sonne der Therapieziele: Fortsetzung bis zur Remission mit anschließendem Übergang in Erhaltungstherapie empfehlen

Empfehlung 4-12 (2)

• Bei ausbleibenden oder mangelndem Ansprechen: mögliche Ursachen abklären -> gemeinsam über Anpassung sprechen

Empfehlung 7—1 (2)

• gemäß Algorithmus vorgehen

-> max. 1 Wechsel auf Antidepressivum mit einem anderen Wirkmechanismus innherhalb einer Episode

-> Psychotherapie

Empfehlung 7-5 (2)

• Bei nicht ansprechen vom Antidepressivum soll zusätzlich Psychotherpaie angeboten werden

Charakterstika Antidepressiva-Absetzsyndrom:

• unspezifische, überwiegend milde Symptomatik

  • grippeähnlcihe Symptome, Kopfschmerz

  • Schlafstörungen

  • Übelkeit, erbrechen

  • Schwindel, benommenheit

  • stromschlagähnlcihe Missempfindungen

  • Angst, Agitation, Reizbarkeit

• enger zeitlicher Zusammenhang zum Absetzen (meist 36-96/ 3-5 Halbwertzeiten)

• vorübergehend, spontane Rückbildung je nach Hwz innerhalbt vo 2-6 Wochen

• rasche Besserung der Symptomatik nach Wiederaufnahme der Medikation

-> Vor Behandlungsbeginn Patienten über Absetzphänomene aufklären

-> Gegenmittel: so langsam wie möglich ausschleichen

• Elektrokovulsiontherapie (EKT)

• Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)

• Andere die nich nicht empfohlen werden vom NVL

  • Vagus-Nerv- Stimulation

  • Tiefe Hirnstimualtion …

Empfehlung 7-27 (2)

• Elektrokovulsionstherapie soll Patienten bei therapieresistenten depressiven Episoden angeboten werden, insb. bei hohem Lebensalter oder psychotischer Symptomatik

• Kurzer Stromimpuls wird genutzt um Krampfanfall auszulösen (20 und max 60 sek)

  • kurznarkose (einige minnuten)

  • EEG Überwachung

  • Muskelrelaxanz verhidnert motorische Reaktion

  • Keil Schützt mund

• Nutzen:

  • Oft bereits nach erwachen Stimmungsverbesserung

  • bei ersten Behanldungen kurzanhaltend, zunehmend länger

• Risiken:

  • kaum absolute Kontraindikation; Narkoserisiko

  • Probleme Kurzzeitgedächtnis, meist vorübergehend

Indikation

• Bei nichtansprehcen anderer Behanldungen pder Kontraindikation

• bei schweren zustädnen die sofortige Wirkung brauchen (Katatonie)

Behandlungsfrequenz

• meist stationär

• 8-12 Behanldungen ca. 2-3x pro Woche

• danach Erhaltungstherapie -> meist medikamentös o. EKT mit größeren Abständen

Empfehlung 7-28 (2)

• EKT Erhaltungstherpaie nach erfolgreichen EKT Serie soll Patienten angeboten werden, die

  • unter adäquaten sonstigen Rezidivprophylaxe in Anamnse Rückfall erlitten hatten oder

  • Unverträglichkeit einer anderen Rezidivprophylaxe aufweisen oder

  • Präferenz habeb

Hypothesen:

• Änderung Hirnstoffwechslen/ zerebrale Durchblutung

• Ausschüttung neruoprotektiven und Neuroplastizität anregenden Substanzen

• Zunahme Dichte Gliazellen

• Intrazelluläre Veränderungen veränderte Genexpression

• Struktureööe Veränderungen Gehirn

  • Volumenerhöhungen Hippocampus und Amygdala

  • Änderungen der Konnektivität

  • Wirkung neuroinflammatorsiche Aktivität

• oft vorbehalte bei Patienten und Angehörogen aufgrund Image

• EKT oft flashc dargestellt (Film)

• Aufklärung und Informieren helfen bei Abwägung

Empfehlung 7-29 (1)

• repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) soll bei therapieresistenten depressiven Episoden dargeboten werden

Ablauf:

• elektromagnetische Spule wird genutz um pulsierende Magnetfelder zu erzeugen

• Dauer: 20-30 min, 5x Woche

• geanue Stimulationsparameter noch erforscht

Wirkung:

• Hinweise auf Wirksamkeit aber weniger als EKT o. Medikamente

Nebenwirkung

• Aufwand, aber keine Nebenwirkungen über Placebo hinaus

Empfehlung 8-1 (2)

• Bei bislang nicht behandleten chronischen Depressionen soll nach Schweregrad spezifischen Empfehlungen für akute depressive Episode vorgegangen werden

Empfehlung 8-2 (2)

Trotz behandlung chronifizierter Depressionen sollen gemäß den Empfehlungen zu Maßnhamen bei Nichtansprechen bzw. Therpaieresistenz behandelt werden

-> Evidenzlage problematisch

• evtl. kombination Pharmakotherpaie plus speziell für chronsich depressionen entwickelte Psychotherpiae (CBASP)