VL11: PTBS

• Überfällle, Geiselnahme

• Naturkatastrophen

• Unfälle

• Kriegserlebnisse

• Massive Vernachlässigung o. Missbrauch im Kindesalter

-> Merkmale: Tod, Verletzung, sexuelle Gewalt

Definition ICD-10

• Kurz- oder langanhaltendes Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß das bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen wprde

-> Geht laut DSM-5/ICD-10 um Verletzung, Tod oder sexueller Bedrohung

• Allgemeinsbevölkerung weltweit

  • >70% mit 1 traumatisches Ereignis

  • >50% der traumatischen Erlebnisse:

    • Miterleben Tod/Verletzung

    • unerwarteter Tod nahestehender

    • Überfall

    • lebensbedrohlicher Autounfall

    • lebensbedrohlcihe Krankheit

Traumatisierungen die mit Starkem Stress einhergehen, wirken:

1. Als spezifischer Risikofaktor für stressassoziierte Störungen

• akute Belastungsreaktion

• (komplexe) PTBS

• Anpassungsstörung

1. unspezifischer Risikofaktor fpr andere psychische Störungen

• Depression

• Angststörungen

• Substanzmissbrauch

• Somatoforme Störung

A. Betroffenen waren kur-oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das bei fast jedem tiefgreifende Verzweiflungs auslösen würde

-> Trauma

B. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererlbenen der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen, lebendige Erinnerungen, wiederholende Träume pder dirch innere Bedrängnis in Situation, die Bewlastung ähneln/ im Zusammenhang stehen

-> Wiedererleben

C. Umstände, die Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen, werden vermieden. Verhalten bestand nicht vor belastenden Ereignis

-> Vermeidung

D. 1 oder 2:

1. Teilweise oder vollstädnige Unfähigkeit, eine wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern

2. Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung mit 2 der folgenden Merkmale:

   • Ein- und durchschlafstörungen

   • Reizbarkeit oder Wutausbrüche

   • Konzetrationsschwierigkeiten

   • Hypoervigilanz

   • erhöhte Schreckhaftigkeit

-> Unfähigkeit sich zu erinnern oder Hyperarousal

1. Trauma

2. Wiedererleben

3. Vermeidung

4. Hypoerarousal

• Probleme der Affektregulation: starkt ausgerpägt und persistierend (Selbstverletzung, Essstörung)

• Negatives Selsbtbild: starkt ausgerpägt und persistierend (Scham und Schuld)

• Interpersonelle Probleme: starkt ausgerpägt und persistierend (Schwierigkeiten in Beziehungen)

A. Konfrontation mit Ereignissen, die tatsächlcihen oder drohenden Tod o. ernshafte Verletzung o. sexuelle Gewalt beinhalten

-> Trauma

B. Ereignis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden weisen intrusiv wiedererlebt

-> Wiedererleben

C. Anhaltende Vermeidung von Reizen die mit Ereignis verbudnen sind

-> Vermeidung

D. Negative Verändeurngen der Gedanken oder des Affektes assoziiert mit Ereignis

-> Negative Veränderungen Gedanken/Gefühle

E. Veränderung des Arousals und Reagibilität

-> Hypoerarousal

• Bestimmen ob mit dissoziativen Symptomen oder ohne

• häufig ungewollte, sich aufdrängende Erinnerungen (Intrusionen) mit typischen Merkmalen:

  • Dominanz sensorischer Eindrücke (z.b. Gesciht Täter, Geräusch, Geruch)

  • Hier-und-Jetzt-Qualität: Werden so erlebt als würde sie weider stattfinden

  • starke emotionale und körperliche Reaktionen während Erinnerungen

  • Erinnerungen enthalten ursprünglichen Bewertungen (jetzt sterbe ich)

  • Durch vielfältige Reize ausgelöst die mit Trauma verbuden waren

• Flashbacks= dissoziative Reaktionen, bei denen Person sich so fühlt oder handelnt, als ob Trauma sich wieder ereignen würde

• Intrusive Erinnerungen und Flashbacks

  • unterscheiden sich im Grad der Dissoziation

  • keine qualitativ abgrenzbaren Phänomene

  • Kontinuum bei dem dissoziative Flashbacks beglietet von vollständigem Realitätsverlust eine extreme Auspärgung darstellen

-> Dissoziation: Desintegration psychischer Prozesse (Wahrnehmung, Gedächtnis, Emotion…) die sonst integriert ablaufen

-> peritraumatische Dissoziation: erhöht PTBS Risiko

-> Posttraumatische dissoziative Symptome treten bei PTBS häufig auf z.b.

• Depersonalisation

• Derealisation

• Häufiges unwillentliches Wiedererleben

  • Belastende Erinnerungen an Trauma (Intrusionen)

  • Handeln und Fühlen “als ob”

  • Alpträume

  • Erhöhte Reagibilität auf Hinweisreize

• Erschwerter willentlicher Abruf

  • Amnesie bestimmter Aspekte

  • Unspezifität des autobiographischen Gedächtnisses

  • Schwierigkeiten im episodischen Neugedächtnis

• nur kleiner Teil mit Trauma entwickekt PTBS

• Am häufigsten: resiliente Reaktion auf Trauma oder geringe PTBS Symptome

• Bedingte Prävalent: 10-20%, in seltenen Fällen (7%) verzögerte Entwicklung

• Lebenszeitprävalenz: 6.8% (USA)

• 1-Monats Prävalenz (Slebstbericht DSM Deutschland): 2,3%

• 1-Monats Prävalenz (Slebstbericht ICD Deutschland)

  • PTBS 1.5%

  • Komplexe 0.5%

• Komorbidität

  • hoch (88% männern, 79% frauen)

    • Angststörungen

    • Depressionen

    • Substantmissbrauch

    • Somatisierungsstörungen

    • Suizidalität

    • Herz Kreislauf erkrankungen

1. Beachten dass PTNS nur eine, spezifische Form der Traumafolgeerkrankugenn sit

2. nach Klinsihcen Kriterien des ICD

3. Abbildung der funktionalen Gesundheit und Kontextfakotren: struktureirte Klassifikation nach ICF

4. Zur Unterstützung der Diagnsotik: osychometrische Tests und strukturierte Interviews:

   1. DIPS

   2. Clinician-Adminstered PTSD Sclae for DSM-5 (CAPS-5)

   3. PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5)

   4. Impact of Event Scale revised (IES-R)

Psychobiologische Erklärungsansätze:

• Vorliegen einer chronsich persisteirenden Stressreaktion

• psychobiologische und neurofunktionale Veränderungen im Gehirn

-> Befunde für langfristige Stressreaktion

• Erhöhtes autonomes Arousal im Ruhezustand (Herzrate, Blutdruck)

• Verringerte Herzratenvariabilität

• Abnorme Startle-Reaktion auf auditive Reize

-> relevante Veränderungen

• Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HHNA)

• Gehirnarelan die mit Emotionsverarbeitung assoziiert sind (präfrontale Gebiete, Hippocampus, Amygdala)

• Normalzustamd:

  • hormonelle Stressreaktion begrenzt sich selbst, verhidnert dauerhaften Anspannungszustand

• Veränderungen bei Trauma/PTBS:

  • erhöhte basale Noradrenline Aktivtät

  • Kortisol-Konzetration un Sammelurin erniedrigt

  • Hypoersensibilisierung der Glukokortikoidrezeptoren

  • höhere Fluktuationen des Kortisolspiegels über Tag

  • erhöhte Kortisol Suppression aufgrund von Störung in negativer Feedback Regulation

-> Hypothese: Gleichzeitig erniedrigter Kortisolspiegel und erhöhter Noradrenalinspiegel führt zu stärkerer Enkodierung traumatischer Erinnnerungnen und mangelhafter Hemmung von deren Abruf

(unklar ob vulenrabilität oder Folge)

• Glaube an eigene Verwundbarkeit

  • voher: mir passiert sowas nicht -> es kann jederzeit passieren

• Auffassung, dsas die Welt verstehbar ist

  • voher: Welt ist kontrollierbar -> unberechenbar, unlogisch

• Überzeugung, dass eigene Selbst ist wertvoll/Annahme gerechte Welt

  • voher: Welt ist gerecht, ich bin anständig -> vermindertes Selbstwertgefühl, Hilflosigket

• Annahme, dass man anderen Menschen trauen kann

  • vorher: Vertraue in andere -> nachher: ich kann niemanden vertrauen

• nicht vergangene Trauma erklärt PTBS Symptome, sondern die Wahrnehmubng einer schweren gegenwärtigen Bedrohung

• Grundlage Bedrohungswahrnehmung:

  • PTBS spezifische problematische Kognitionen/Bewertungen des Traumas

  • Charaktersitika Trauma Gedächtnis

• Bedrohung löst wiederum instrusive Erinnerungen, Symptome körperlicher Erregung, starke Emotionen und problematische Verhaltensweisen aus

• Entscheidend: Interpretation des Traumas und seiner Konsequenzen

  • Verlust von Sicherheitsgefühl, Kohärenz, Sinn

  • Eigenes Erleben und Verhalten während Trauma

  • Verhlaten anderer während Traua

  • Körperliche, psychische und soziale Folgen

• Gedächnisphänomene Auslöder für negative Interpretationen

  • Primär perzeptuelle Verarbeitung, geringe Elaboration, Konzeptualisierung

  • Gefühl anhaltender akuter Bedrohung

  • “Mein Leben ist ruiniert”

• Gedächtnisphänomene aktiveren dysfunktionale Verhaltensweisen

  • Gedankenunterdrückung

  • Vermeidung von traumabezogenen Reizen&Gedanken

  • Sicherheitsverhalten, Grübeln über Trauma

Praktisches Vorgehen zur Abklärung und bei v.a. PTBS in hausärztlicher Versorgung:

1. Anamnse:

2. Nicht körperlich erklärbare Beschwerden, körperlcihe Erkrankung?

3. Traumatische Erfahrung in Anamnse? Ja?

4. Screening auf PTBS? positiv?

5. Abklärung Suizidalität: postiv?

6. Klinik

7. negativ: diagnsotik durch Fachspezialist

Zusätzlich in Leitlinien:

• empfehlung zu “traumainformierten” Gesprächsführung in Allgemeinversorgung

• Beschreibung möglicher Screeningverfahren

• Behanldung erster Wahl: traumafokussierte Psychotherapie:

  • Verarbeitung der Erinnerung an traumatisches Erlebnis bzw. bedeutung (A)

  • komplexe PTBS: Ergänzung durch Emotionsregulationstechniken und Bearbeitung dysfunktionaler Beziehungsmuster (B)

  • Psychopharmakotherapie: weder allein noch primär einsetzen (A)

  • Fall Meidkamente präferiert werden: Sertralin, Paroxetin, Venlafaxin (A), keine Benzodiazapine (A)

• Behandlung bei der Schwerpunkt auf Verarbeitung der Erinnerung an traumatische Ereignis und Bedeutung liegt

  • Traumafokussierte KVT:

    • Exposition, kogntive Umstrukturierung

  • Eye Movement Desensitization and Reporcesing (EMDR):

    • beginnt meist mit Fokussierungsprozhess, dann assoziativer Prozess der Verarbietung, begleitet von rhythmischen Handgeführten Augenbewegungen

• nicht trauma-fokussiert:

  • Fertigkeiten zur Emotionsregualtion des Umgangs mit Symptomen oder Lösung aktueller Probleme mit

    • Stressempfindungtraining

    • Stabilisiernde Gruppenprogramme

Wirkweise:

• Modell “adaptiven Informationsverabreitung” (AIP)

  • Mensch hat Fähigkeit dank seines angeborenen Informationsverarbeitungs-systems belastende Lebenserfahrungen adaptiv zu bearbeiten

    • EMDR stimulierte AIP

• ca. gleich Wirksam wie CBT

• Prolonged Exposure

• Cognitive Reprocessing Therapie (CPT)

• Narrative Exposure Therapy (NET)

• Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy (IRRT)

• TF-KVT Kinder

• mehrheit erhält keine oder unspezifische behandlung

• Traumafokussiete Kogntive Verhaltenstherpaie

  • Behalndung PTBS und komorbiden Störungen Kiju

  • 3-21j

• Paralelle Arbeit (50:50) mit Kindern und Bezugspersonen

• Zentrale Punkte:

  • Traumanarrativ erstellen

  • in gemeinsamer Sitzung erstellt, geteilt, besprochen

• Motto Therapeut: Muss nicht perfekt sien, gut genug reicht

Stabiliserung -> Konfrontation -> Integration

• Sitzungen 1-4

  • Psychoedukation und Erziehungsfertigkeiten

  • Entspannugn

  • Ausdruck und Modualtion von Affekten

  • Kognitive Verarbeitung udn Bewältigung I

• Sitzungen 5-8

  • Erstellen Traumanarrativ

  • Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II

• Sitzungen 9-12

  • in-vivo Bewältigung

  • Gemeinsame Kind-Eltern-Sitzungen

  • Fördern künftige Sicherheit und Entwicklung

    • 
      

• Ziel: Information über Trauma und PTBS (Was ist Trauma, Symptome, Normalisieren, Ablauf Behandlung..)

• Bezugsperson

  • Rückmeldung Diagnostik

  • Informationen typsiche Reaktionen, Problemverhaltensweisen vermitteln

  • realstische Erwartungen aufbauen, mithilfe betonen

• Kind: in Form von Spiel/Interview

  • Was weißt du über.. was ist..

  • wer missbraucht Kinder, Wie fühlen sich Kinder die..

  • Warum passiert sexueller Missbrauch, Gewalt..

  -> Rational Exposition: Traumanarrativ= Säubern von Wunde (wenn man ncihts tut wird schlimmer)

Ziel: Abnahme Überregbarkeit

• Unterbrechen negativer Gefühlszustände (kurz)

• Senken der Anspannung, Umgang mit Stress (lang)

• Vorbereitung expo, verbessrte Selbstwirksamkeit, Eltern-Kind-Beziehung

Eltern:

• Kind bringt es Eltern bei (Selsbtwirksamkeit)

• Übungspläne erstellen, Eltern bieten Untersützung beim Üben

Kind:

• Vermitteln von Wissen über Stressreaktion

• Zusammenhänge mit Traumasymptomen herstellen

• Entspannungsverfahren: Bauchatmung Kuscheltier

Ziel: Erkennen ovn Gefühlen und Umgang mit ihnen

• Umgang mit Gefühlüberflutung, Problemverhalten verringern, Vorberietung Traumanarrativ: beteiligte Gefühle

Eltern:

• Eigene Gefühl in Bezug auf Trauma

• Anleitung zum Validieren

• Unterstützen bei Skills einsetzen

Kind:

• Wozu sind Gefühle gut, Welche kennst, wo spürst du sie=

• Skills: Werkzeugkiste für Gefühle

Ziel: Indentifzieren und Überwinden von hinderlichen Gedanken

• Denkverzerrungen bearbeiten um Problemverhalten und belastende Gefühle zu verändern

Eltern:

• traumabezogene hinderliche Gedanken

• kogntives Dreieck erklären (Denken, fühlen handeln)

• Dann: Verzerrte sichweisen oder problemverhalten Kind am Dreieck bearbeiten

• Kogntive Umstruktierung mit sokratischem Dialog

Kind:

• Unterscheidung Gedanken, Gefühle, Verhalten und Verbindung

• Alltagsbeispiele die doese beeinlfussen (nicht trauma!)

• Kind bei Formuleirung hilfreicher Gedanken unterstützen

• Ecken im Raum sind Gedanken, Gefühle und Verhalten

• Aussagen auf Schnipseln in Ecken zuordnen

-> Sprechen miteinander

Ziel: Abnahme Gefühlsflut und Intrusioen

• Erfahurng dass befürchtete Folgen nicht eintreffen

• Abnahme Intrusionen und physiologische Reaktion

• Kontrolle gewinnen

• Sortieren und Integration vin Wahrnehmungen, Gedanken, Gefühlen zur konsitenten Erfahrung

• Veränderung schmerzvollen Gedanken und Überzeugungen

Kind:

• Direkte Auseinandersetzung mit traumatischen Ereignisse in Form von Geschichte

Phasen:

1. Narrativ beginnen, Bereitschaft wecken

2. Einfügen Details

3. Kognitives Bewältigen

4. Abschluss Trauma-Narrativ

5. Teilen mit Bezugsperson

• angemessene Psychoedukation über Trauma und PTBS

• Gefühle erkennen und benennen

• Metohden zum Umgang mit starken Gefühlen

• regelmäßige Termine

• Aber keine perfekte Vorbreitung nötig

1. Hintergrund erklären, Bereitschaft wecken

2. Widerholen warum Sie sicher sind dass Kind es schafft

3. Rational erklären

4. Ersten Schritt in Richutng Anfang unternehmen

-> Mit zögern rechnen

-> Motivationshilfen: Analogien, Bilder, Bücher, Rückblick Erfolge, wertschätzen, Belohnung…

Möglicher Aufbau

1. Steckbrief

2. Vorher

3. Erzählen was passiert ist

4. schlimmste Erinnerung

5. Was ist nun anders und was habe ich gelernt

-> Wichtig: Häufige Wiederholung

• Mitschreiben oder Kind schreibt

• Buch, Comic, Gedicht.. .

• Wiederholen Sie die Erzählungen des Kindes

• Helfen, mehr Details zu beschreiben

• Gedanken, Gefühle, Empfindungen einfügen

• Hotspots und schlimsmte Momente identifizieren

In jeder Runde:

1. Fragen

2. Zuhören

3. Wiederholen

4. Aufschreiben

-> In Folgestunde wird zuerst gemeinsam gelesen, was schon aufgeschrieben wurde

-> keine kogntive Umstrukturierung bis Fertigstellung

1. Fortlaufende Themen besprechen

2. Rückblick auf Erlerntes und Erfolge (Loben)

3. Vorlesen des Narrativs (mit Einverständnis)

4. Gewöhnung an emotionale Reaktion

5. Elternkognitionen erfassen und besprechen

-> Wichtig: Zuhause nicht über Narrativ sprechen

Ziel: Neubewertung

• Kinder und Eltern:

  • merken wie Trauma sich verändert

  • lernen dass Gedanken/Überzeugungen veränderbar sind

  • durch Neubewertung ausgewogene Sicht des Trauma

  • nicht übers Trauma definieren

-> Identifizieren, besprechen und ersetzen nich-hilfreicher Gedanken

-> Typische Themen

• Schuld, Scham, Schwäche

• Mentales Ungeschehenmachen

• Sicherheit

• Macht und Kontrolle

• Vertrauen

• Wertschätzung

• Intimität und Nähe

• Was gelernt=

• Was anderen Kindern sagen?

• Wie hast du dich verädnert seit damals

• Wichtige Mersätze

• Blick in Zukunft

• Fokus persönliche Stärken

• Akzeptieren von Ambilvalenzen

• Macht Erfahrung dass es seine Erlebnisse mit vertrauten Erwachsenen teilen kann

  • erfährt Lib, Wärme, ermutigung…

  • Eltern lernen eigene Emotionen auszuhalten

  • Herstellen gesunden Eltern-Kind Kommunikation

Vorbereitung

• Fragen an anderen vorbereiten, den anderen auf Fragen vorbereiten

• Bezugsperson: Feedback, loben fragen üben; Bereit?; Bedenken klären

• Kind: Zustimmung und Vorbereitung

Duchführung

1. Liest Geschichte vor

2. stellen sich gegenseitig fragen

3. eltern loben

-> Therapeut=Moderator

• Gemeinsame Abschluss

  • Urkunde

  • Feiern

  • Beäwltigung und Mut Loben

  • Stärke für Zukunft mitnehmen

1. Verbesserung der Elaboration des Traumagedächtnisses

• Diskrimination auslösender Stimuli

• Imaginatives Nacherlben

• Details wieder erinnern und in Kontext stellen

• Hotspots identifzieren

• damals vs. jetzt Unterscheidung

1. Veränderung exzessiver negativer Bewertungsprozesse

   a) zum Trauma

   b) zu PTBS Symptomen

2. Aufrechterhaltendes Verhalten/kogntive Strategien verändern

3. Auslöser identifzieren udn bewältigen

4. Leben zurückerobern

-> CBT gute wirkung

• Entwicklung für Beahnldung von Schwer- und Mehrfachtrauamtisierter bei begrenzten Ressorucen

  • Erarbeitung Narrativ der Lebensgeschichte

  • mit schlimmsten Momenten und postiven Ressourcen

• Ziel: Abnahme Belastung

• durch:

  • raum-zeitliche Rückbindung der traumatischen Ereignisse

  • Aktivierung der Furchstruktur durch Verknüpfung rational-logischer (“cold”) mit emotionalen (“hot”) Erinnerungsaspekten

  • aus der sicheren “Entfernung” des “Sprechens darüber” heraus Integration des Elrebtenin biografischen Ablauf und Sinneszusammenhang

• Basiert auf CBT und “Testimony Therapy”

• Vorgehen

  • Patient erzählt Autobiografie und traumatische Erlebnisse (Lebenslinie)

  • Therapeut macht Bericht draus

  • Solange bis Geschichte in sich geschlossen ist und Patient keine substantiellen Emotionen beim Erzählen mehr berichtet

• Abschluss: erhält ein schirftliches Exemplar der geschichte

• Geflüchtete Sudan:

• 4 Sitzungen Net vs. 4 supportive Beratung vs. 1 Psychoedukation

• 1 Jahr später: nur noch 29% PTBS vs. 79 vs. 80

• Größte Effektstärke auch bei Kidnersoldaten:

  • Net vs. Schullernen vs. Warteliste

• Störungsübergreifendes Verfahren, das v.a. bei belstadenen Vorstellungsbildern zum Einsatz kommt

• Ziel: Angstbilder verändern in Bewältigungsbilder

• Rational: Mentale Aktivtät besteht aus verbalen und visuellen Kognitioen

-> Pat mit PTBS Schwierigkeiten mit angstbesetzten Bildern

• Wenn Störung vorwiegend verbal -> verbale Techniken zur kogntiven Umstrukturierung

• wenn in Vostellungsbildern -> imaginativ-bildhafte Technik zur kogntiven Umstrukturierung

Ablauf:

1. Vorbereitung: Erklärung des Vorgehens und Rationals

2. Phase 1: Wiedererlben und Konfrontation

3. Phase 2: Täterentmachtung und Bewältigung

• Wiedererleben und Konfrontation:

  • Anleitung zum Bidlhaften Erleben

  • Anleitung das nun in der Gegenwart zu schildern (Hier und jetzt Qualität)

  • Rückfragen stellen: emotionale Aktiverung, multimodales Erleben fördern,aktiven Prozess am Laufen halten, Vermeidung vermieden, Narrativ entwicklen)

  • Szene nochmal durchgehen

• Entmachtung und Bewältigung

  • Nochmal an Anfang zurück und schildern

  • ncohmal in Gegenwart schildern

  • Beim 2. Durchgang Drehbuch ändern:

  • v.a. Helferfiguren einführen

  • Aber auch andere Ausgänge erfinden/eigene Fähigkeiten einsetzen

-> entwickelt für PTBS und v.a. Alpträume, auch bei anderen Störungen hilfreich