Innere Medizin

• Definition

  • Syndrom bestehend aus:

    • Diastolische Blutdruckwerte >120 mmHg

    • Aufgehobener Tag-Nacht-Rhythmus des Blutdrucks

    • Hypertensive Retinopathie

    • Entwicklung einer Niereninsuffizienz

• Ätiologie: Entstehung bei jeder Hypertonie-Form möglich

• Komplikationen: Maligne Nephrosklerose, hypertensive Enzephalopathie

• Therapie: Senkung des Blutdrucks auf unter 110 mmHg diastolisch innerhalb von 24 h

• Prognose: Ohne Behandlung in bis zu 50% innerhalb eines Jahres letal

• interstitielles Gewebe

• Staphylokokken

• unscharf begrenzte Rötung und Schwellung

• 
  

• flächenhafte Infektion des Coriums und der intrakutanen Lymphbahnen

• Streptokokken der Gruppe A

• flächenhafte, scharf abgregrenzte Rötung

- Nitrofurantoin und Thrimetoprim

- Alternativ: Fosfomycin

Blood Pool Szintigraphie bei unklaren Blutungen im Bauchraum

- Erkennen von Blutungsaktivitäten von 0,05 - 0,1 lm/min erkennbar

- Erfolgreicher als Angiographie in DSA-Technik

Perkutane transluminale Angioplastie

Dient als Prokinetikum bei Gabe bis zu 2std vor Gastroskopie

Indikation: Infiltration des Bulbus duodeni

ÖsophagusCA

Ösophagusdivertikel

Peptische Stenose

Achalasie

Entsteht aus einer Metaplasie der Ösophagus auf Grundlage eines Refluxes (Metaplasie) —> Barret Ösophagus

Wird als eigene Entität behandelt. AEG-Tumor

Radiochemotherapie vor der eigentlichen OP (Down-Staging) in Rahmen eines multimodalen, neoadjuvanten Therapiekonzeptes

zwei OP-Verfahren:

• Transthorakale Ösophagektomie (Standarteingriff): Zwei-Höhlen-Eingriff

• Transmediastinale Ösophagektomie

AB stdaium 3 und 4

1. Einbringen der Trokare (meist drei)

2. Explorative Laparoskopie

3. Darstellen der Appendix

4. Präparieren der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums

5. Ligatur der Appendixbasis (bspw. mittels „Röder-Schlinge“) und Absetzung der Appendix

6. Bergen der Appendix (mittels Bergebeutel)

7. Spülen

8. Bauchdeckenverschluss

Offen-konventionelle Appendektomie

1. Wechselschnitt im rechten Unterbauch

2. Aufsuchen der Appendix über die Taenia libera des Zäkums (Leitstruktur)

3. Präparation der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums

   • Arterielle Versorgung der Appendix: Aorta abdominalis → A. mesenterica superior → A. ileocolica → A. appendicularis

4. Ligatur der Appendixbasis

5. Absetzen der Appendix

6. Tabaksbeutelnaht zum Verschluss des Appendixstumpfes, ggf. Z-Naht

7. Bauchdeckenverschluss

1. Organ vorsichtig mobilisieren

2. Mit temporären Textiltamponaden die Blutung stoppen

3. Bauch verschließen

4. Second Look Operastion 48 std später kontrollieren, ob Blutung sistiert

Wenn Organ abgerissen oder Blutung zu stark:

Mesh-Wrapping von Milz und Niere mit Kunststoffnetzen oder Beuteln (nachteil komplette Mobilisation des Organes notwendig-> gefahr der kompletten Organnekrose)

Einteilung nach Moore

Pneumokokken, Hib, Meningokokken ansonsten droht OPSI

Im 5. oder 6. ICR in der vorderen bis mittleren Axilarlinie (beim Mann ca Mamillenhöhe)

Durch einen Ventilmechanismus gelangt Luft in den Pleuraspalt, kann aber nicht mehr entweichen

• Traumatische Frakturen

• Pathologische Frakturen

• Ermüdungsfrakturen

• Refrakturen

• OP nach Shouldice: konventionelles Verfahren

mit Doppelung der Transversalisfaszie

• OP nach Lichtenstein: konventionelles Verfah-

ren mit Implantation eines Kunststoffnetzes auf

die Transversalisfaszie

• OP nach Rutkow: Verschluss der Bruchlücke

durch einen Kunststoff-Plug

• Minimalinvasive Verfahren in TEP und TAPP-

Technik: über eine Bauchwandspiegelung (total-

extraperitoneale Netzimplantation, TEP) oder

Bauchhöhlenspiegelung (transabdominelle prä-

peritoneale Netzimplantation, TAPP) wird je-

weils zwischen Peritoneum und Bauchwand zum

Verschluss der Lücke ein Kunststoffnetz endo-

skopisch eingebracht ( Abb. 6.33). Vorteil der

minimal-invasiven Techniken ist die Möglichkeit

der Kombination mit einer diagnostischen Lapa-

roskopie bei unklaren Befunden sowie der Ver-

sorgung beider Seiten in einem Eingriff bei Vor-

liegen einer Leistenhernie beidseits

Beckentyp: infrarenaler Verschluss im aortoilialen Gefäßabschnitt

Oberschenkeltyp: Verschluss der A.femoralis superficialis bzw. profunda

Unterschenkeltyp: Verschluss im femoropoplitealen Gefäßabschnitt

Ist bei einer pAVK die Aortenbifurkation betroffen, spricht man von Leriche-Syndrom

Stadium I: symptomlos

• Stadium II: „Angina abdominalis“ vor allem

postprandiale ischämiebedingte Schmerzen

• Stadium III: abdominelle Dauerschmerzen, Mal-

absorptionssyndrom, evtl. ischämische Kolitis

• Stadium IV: akuter Mesenterialarterienver-

schluss. Der Mesenterialarterienverschluss ver-

läuft in drei klinischen Phasen ( Tab. 6.17). Ir-

reführend ist dabei vor allem das Intermediärsta-

dium. Trotz fortschreitender Darmnekrose geben

die Patienten in dieser Zeit ein Nachlassen der

Schmerzsymptomatik an („fauler Frieden“).

biphasische Multidetektor Spiral-CT-Diagnostik

Der Passagestopp im Darmtrakt verursacht sowohl

lokale als auch systemische Funktionsstörungen

(Ileuskrankheit). Die Distension der Darmschlin-

gen durch die Stase des Darminhalts und den Motili-

tätsverlust führt zu Flüssigkeitsverschiebungen in das Darmlumen mit Hypovolämie und zu Störun-

gen des Elektrolythaushalts (Hypokaliämie). Au-

ßerdem kommt es zu Mikrozirkulationsstörungen

in der Darmwand mit Beeinträchtigung der Muko-

sabarriere. Aufgrund des gesteigerten intralumina-

len Bakterienwachstums und der damit verbunde-

nen erhöhten Gas- und Toxinbildung kommt es zur

systemischen Endotoxineinschwemmung und

Bakterientranslokation. An der Darmwand treten

durch die Ischämie Nekrosen und Perforationen mit

der Folge einer Peritonitis auf. Unbehandelt führt

dies letztendlich zur Sepsis und einem Multiorgan-

versagen (MOV).

Kontrastmittel CT des Abdomens

Röntgenaufnahme in Linksseitenlage ist aber auch gut

Als Erstmaßnahmen beim Ileus ist nach Anlegen ei-

nes i. v.-Zugangs die Volumensubstitution (kristal-

loide und/oder kolloide Lösungen) und ggf. der Aus-

gleich von Elektrolytstörungen (Kaliumsubstituti-

on) indiziert. Zur Entlastung des Darms sollte eine

Magensonde gelegt werden. Für die Kontrolle der

Flüssigkeitsbilanz sind ein ZVK und Blasenkatheter

angezeigt.

Ein mechanischer Ileus ist eine absolute, dring-

liche OP-Indikation. Die chirurgische Therapie

richtet sich nach der Ursache des Ileus. In der Regel

wird die Bauchhöhle über eine Längslaparotomie er-

öffnet, in ausgewählten Fällen, wie bei Herrn M., ist

auch ein laparoskopisches Vorgehen möglich.

Liegen zum Zeitpunkt der OP bereits gangränose

Darmabschnitte vor, werden diese reseziert und die

Passage in der Regel durch End-zu-End-Anastomo-

sen wiederhergestellt. Bei tumorbedingtem Darm-

verschluss ist je nach Lokalisation und Zustand des

Patienten zu entscheiden, ob primär eine Resektion

möglich oder als Erstmaßnahme ein dem Prozess

vorgeschaltetes Stoma zur Dekompression des

Darms angezeigt ist.

Eine relative OP-Indikation liegt bei chronisch

rezidivierenden Verwachsungsbeschwerden mit Ile-

ussymptomatik, bei bekannter Peritonealkarzinose

sowie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankun-

gen vor.

Bei Herrn M. findet sich als Ursache des Ileus eine

Bride ( Abb. 6.43a), die gelöst wird ( Abb.6.43b). Bei erheblicher Dilatation des Darms und

Stase wird der Darm durch retrogrades Ausstreifen

oder durch Absaugen des Darminhalts über eine

kleine Inzision dekomprimiert.

Los Angeles Klassifikation:

Definitionsgemäß besteht eine pulmonale Hypertonie, wenn der pulmonal-arterielle Mitteldruck in Ruhe dauerhaft über 20 mmHg liegt. Ätiologisch werden die seltene (z.B. idiopathische) pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH), die pulmonale Hypertonie durch bestehende Grunderkrankungen (z.B. Herz- oder Lungenerkrankungen) und die chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) unterschieden.

Gruppe 1: Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH)

• Präkapilläre pulmonale Hypertonie mit unterschiedlicher Ätiologie

  • Idiopathische PAH (IPAH)

    • Einteilung in sog. Non-Responder oder Acute Responder gemäß Ergebnis der Vasoreagibilitätsmessung

  • Hereditäre PAH (HPAH)

  • Medikamenten- oder toxininduzierte PAH (DPAH)

    • Nachgewiesene Assoziation: u.a. Dasatinib, Methamphetamin

  • PAH assoziiert mit

    • Kollagenosen (v.a. systemische Sklerose)

    • HIV-Infektion

    • Angeborenen Herzfehlern

Gruppe 2: Pulmonale Hypertonie assoziiert mit Linksherzerkrankung

• Postkapilläre pulmonale Hypertonie, chronisch-pulmonalvenöse Stauung aufgrund von Blutrückstau aus dem linken Herzen, bspw. durch

  • Herzinsuffizienz

  • Linksseitige Herzklappenerkrankungen

Gruppe 3: Pulmonale Hypertonie assoziiert mit Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie

• Präkapilläre pulmonale Hypertonie, häufige Ursachen

  • Obstruktive Lungenerkrankungen (z.B. Asthma bronchiale, COPD) oder Lungenemphysem

  • Restriktive Lungenerkrankungen (z.B. interstitielle Lungenparenchymerkrankungen wie idiopathische Lungenfibrose)

Gruppe 4: Pulmonale Hypertonie assoziiert mit pulmonalarterieller Obstruktion

• Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH): Symptomatische präkapilläre pulmonale Hypertonie aufgrund obstruierter Pulmonalarterien durch fibrosierte Thromboembolien, die sich trotz mind. dreimonatiger Antikoagulation nicht oder nur inkomplett aufgelöst haben

Gruppe 5: Pulmonale Hypertonie mit unklarer und/oder multifaktorieller Genese

• Prä- oder postkapilläre pulmonale Hypertonie, je nach Ätiologie

  • Hämatologische Erkrankungen

  • Multisystemerkrankungen wie Sarkoidose, Langerhans-Zell-Histiozytose, Neurofibromatose Typ 1

  • Stoffwechselerkrankungen

  • Chronische Nierenerkrankung

• Endothelin-Rezeptor-Antagonisten

  • Ambrisentan

  • Bosentan

  • Macitentan

• PDE-5-Hemmer bei PAH

  • Sildenafil

  • Tadalafil

• Guanylatcyclase-Stimulator : Riociguat

• Prostacyclin-Analoga bei PAH

• Prostacyclin-Rezeptor-Agonist : Selexipag

Er muss biopsiert werden!

Zur Detektion von MagenCa in Frühstadium

komplette chirurgische Therapie mit Lymphadenektomie stellt Standarteingriff dar.

perioperative Chemotherapie sollte bei lokal fortgeschrittenem Befund evaluiert werden.

Bei auf Mukosa begrenzten Tumoren reicht vollständige endoskopische Entfernung

Mögliche chirurgische Eingriffe sind:

• Gastrektomie mit Splenektomie bei diffusen Typen nach Lauren

• Erweiterte Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion bei kardia und Funduskarzinomen

• Subtotale 4/5 Resektion bei Tumorsitz in Antrum

Zusammensetzung des ganzen in der Regel durch X-Roux-Anastomose

FAP

HNPCC

Peutzh-Jeughers Syndrom

Walk-Through-Angina

Prinzmetal-Angina (vorübergehende Koronarspasmen)

Prähepatisch: Hämolyse

Intrahepatisch: Hepaitis, Leberzirrhose

Posthepatisch: Cholestase (Abflussstörung), Cholangitis

Bilirubin, y-GT, AP

Die Kortikalis bricht nur auf der Konvexseite, während die Kortikalis auf der Konkavseite intakt bleibt

ERC und endoskopische Konkrementbergung

HP-Positive Ulkuserkrankung:

-Invasiv mit Biopsie: HP-Schnelltest

-Nichtinvasiv: C13 Atemtest

Akuter Stressulkus

Gatrinom

Primärer Hyperparathyreodismus

Schleimhautdefekt der über die Muscularis hinausgeht

Erosion: Defekt ist auf die Schleimhaut beschränkt

Zwein von drei Kriterien müssen erfüllt sein:

1. Akute, anhaltende OB-Schmerzen

2. Erhöhung der Lipase und Amylase auf mindestens das 3-fache des Wertes

3. Typische Befunde in Bildgebenden Verfahren

Pulmonary Embolism Severity Index:

Punkte für:

Lebensalter

Tumorerkrankung

Herzinsuffizienz

Chronische lunkenerkrankung

Puls über 110

Systolischer Blutdruck unter 100

Atemfrequenz über 30

Temperatur unter 36

Bewusstseinsstörung

Sauerstoffsättigung unter 90%

Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie

Bei Lungenembolie ohne akute Lebensgefahr: Therapeutische Antikoagulation

• Weiterführung der Antikoagulation für 3–6 Monate: Mit DOAK (1. Wahl) oder Vitamin-K-Antagonisten

Bei massiver Lungenembolie mit Lebensgefahr: Rekanalisierende Maßnahmen

• Thrombolyse

  • Indikation

    • Bei hämodynamischer Instabilität oder Reanimationspflichtigkeit

    • Präklinische Lyse

      • Bei Reanimationspflichtigkeit (bspw. bei ventrikulären Tachykardien/Kammerflimmern) und hochgradigem V.a. eine hämodynamisch instabile Lungenembolie

      • Ziel: Verringerung der Rechtsherzbelastung durch Reduktion der Thrombuslast infolge der Lyse

  • Durchführung

    • Fibrinolyse, vorzugsweise mit rekombinantem Gewebeplasminogen-Aktivator (rt-PA, bspw. Alteplase)

    • Kombination durch vorherige und begleitende Gabe von intravenösem unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin notwendig

  • Komplikationen

    • Blutungsgefahr unter Lysetherapie beachten

    • Beachtung der Kontraindikationen für eine Lysetherapie

• Alternative: Operation/Intervention

  • nach Scharf und Cooley kann mit HLM mittels Fogarthy.Katheter, Saugkatheter und Fasszange der Embolus enftfernt werden, ansonsten ist Embolektomie nach Trendenburg möglich

Unstillbare Varizenblutung

Akute Pfordaderthrombose

Hoher Pfortaderdruck

Nicht kontrollierbarer Aszites

Nieren und Leberinsuffizienz

Child Pugh C

Krebs

und weitere

• Zweifachtherapie

  • Empfohlene Kombination: ACE-Hemmer oder Sartane, plus Thiaziddiuretikum oder Calciumantagonist vom Dihydropyridin-Typ

    • Betablocker (in Kombination mit einer der anderen Wirkstoffklassen) nur bei spezieller Indikation: Z.n. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, tachykarde HRST

  • Dosierung

    • Mit niedriger Dosis starten und langsam erhöhen

    • Ambulant vorsichtiger erhöhen als stationär

Therapieeskalation

• Vorgehen: Intensivierung der Therapie, bis der Zielblutdruck erreicht ist

• Intensivierung der Zweifachkombination: Ausreizen der Dosierung, ggf. Wechsel auf eine andere Zweifachkombination; bei ausbleibender Wirkung Eskalation auf Dreifachkombination

• Dreifachkombination : Kombination von drei Antihypertensiva (z.B. Diuretikum + Calciumantagonist + ACE-Hemmer oder Sartan); bei ausbleibender Wirkung → Weitere Eskalation, siehe auch: Therapierefraktäre arterielle Hypertonie

• Definition: Nicht ausreichend eingestellte Blutdruckwerte trotz antihypertensiver Dreifachtherapie (unter Einbeziehung eines Diuretikums) in maximaler oder maximal tolerierter Dosis

• Medikamente der Reserve: Zusätzliche Gabe eines Wirkstoffs der folgenden Gruppen möglich

  • Aldosteron-Antagonist (1. Wahl): Spironolacton

    • Alternativ: Eplerenon

  • Weitere Alternativen bei Spironolacton-Unverträglichkeit

    • Kaliumsparendes Diuretikum: Amilorid (in Deutschland nur als Kombinationspräparat mit HCT erhältlich)

    • Periphere α1-Blocker: Urapidil

    • Zentrale Antisympathotonika

      • Clonidin

      • Moxonidin

      • α-Methyl-Dopa

    • Vasodilatatoren

      • Charakteristika

        • Senkung der Nachlast über direkte Weitstellung der peripheren Gefäße

        • Ausgeprägte sympathikotone Gegenregulation mit Reflextachykardie

      • Wirkstoffe

        • Dihydralazin

          • Direkter Vasodilatator

          • Senkung der Nachlast

          • Mittel der 2. Wahl, da die antihypertensive Wirkung aufgrund starker Gegenregulation begrenzt ist (Reflextachykardie)

        • Minoxidil

          • Nebenwirkung: Hypertrichose

        • Nitroprussid-Natrium

          • Substanz mit der größten antihypertensiven Wirkung durch ausgeprägte Vor- und Nachlastsenkung

          • Seit 2017 wieder in Deutschland erhältlich

          • Einsatzgebiet: Nur bei intensivmedizinischer Überwachung und therapierefraktären hypertensiven Notfällen

          • Mechanismus: NO-Freisetzung über gesteigerte cGMP-Bildung → Weitstellung venöser (Vorlastsenker) und arterieller Gefäße (Nachlastsenker)

    • Renin-Inhibitoren: Aliskiren

• Hypertensive Krise - Mittel der 1. Wahl

  • Zur kurzfristigen Anbehandlung

    • Nitrate (z.B. Glyceroltrinitrat)

    • ACE-Hemmer (z.B. Captopril)

  • Zur definitiven Blutdrucksenkung

    • α1-Rezeptor-Blocker (z.B. Urapidil i.v.)

    • Zentrale α2-Agonisten (z.B. Clonidin)

    • Nitroglycerin i.v.

• Myokardinfarkt Typ 1: Atherosklerotische Plaqueruptur mit Koronarthrombus

• Myokardinfarkt Typ 2: Sauerstoffdefizit

• Myokardinfarkt Typ 3: Herztod

• Myokardinfarkt Typ 4: PCI-assoziiert

  • Myokardinfarkt Typ 4a: Peri-interventionell

  • Myokardinfarkt Typ 4b: Stent- oder Scaffold-Thrombose

  • Myokardinfarkt Typ 4c: Restenose

• Myokardinfarkt Typ 5: Bypass-assoziiert

MINOCA

• Definition: Myokardschädigung durch akute myokardiale Ischämie ohne angiografischen Nachweis einer Koronarstenose (≥50% Verschluss)

• Epidemiologie

  • Prävalenz: 6–8% aller Myokardinfarkte

  • Geschlechterverhältnis: ♀ > ♂

• Ätiologie: Unbekannt

Thrombozytenaggregationshemmung

• Indikation: Akuttherapie in Notaufnahme bzw. prähospital

  • NSTEMI / Instabile Angina pectoris

    • Bei passendem klinischen Bild: Sofortiger Beginn mit ASS

    • Erweiterung auf eine DAPT mit P2Y12-Inhibitor: Abhängig vom Befund der Koronarangiografie

  • STEMI

    • Sofortiger (prähospitaler) Beginn mit ASS

    • Zusätzlich P2Y12-Inhibitor

      • Bei sicherer EKG-Diagnose und passendem klinischen Bild prähospitaler Beginn möglich: Ticagrelor oder Prasugrel

      • In unklaren Fällen: Befund der Koronarangiografie abwarten

• Indikation: Erhaltungstherapie nach Koronarintervention (siehe auch: Rezidiv- bzw. Sekundärprophylaxe bei Myokardinfarkt)

• Therapieprinzip

  • ASS und

  • ADP-Rezeptor-Hemmer

    • Ticagrelor: Mittel der Wahl bei NSTEMI und konservativer Therapie oder

    • Prasugrel oder

    • Clopidogrel

  • Ggf. zusätzlich PPI

• Bei Komplikationen: Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten möglich

Antikoagulation

STEMI

• Indikation: Sofort bei STEMI-Diagnose

• Antikoagulans der Wahl: UFH

  • Dauer: Während der primären PCI

  • Kontraindikation: HIT

NSTEMI

• Antikoagulans der Wahl: Fondaparinux

  • Während PCI zusätzlich: UFH Bolus i.v.

• Alternativen

  • UFH

    • Indikation: PCI geplant

    • Kontraindikation: HIT

• Bei eingeschränkter kardialer Funktion: Leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie inkl. Flüssigkeitsbilanzierung

  • Betablocker: Überlebensvorteil bei Betroffenen mit bioptisch gesicherter Myokarditis

  • ACE-Inhibitoren oder AT1-Rezeptor-Blocker: Reduktion von Entzündung, Fibrose und Nekrose

• Wenn eine Myokarditis diagnostiziert wird, ist konsequente körperliche Schonung mit Sportverbot die wichtigste allgemeine Maßnahme!

Flüssigkeit, die weniger als 30g/l Eiweiß enthält

zellreiche, hämorrhagische oder chylöse Flüssigkeit mit einem Eiweißgehalt über 30g/l

Vorkommen bei Neoplasien Pankreatiditen oder Infektion (Tbc)

Obere GI-Blutung

• Hämatemesis (Bluterbrechen) evtl. kaffeesatzartig

• Meläna (Teerstuhl)

  • Hinweis auf Blutung des oberen GI-Traktes

• Hämatochezie (rote Darmblutung)

Untere GI-Blutung

• Hämatochezie

• Meläna

• Bei Rektumblutung

  • Frisches Blut, das streifenförmig auf dem Stuhl aufliegt

• Bei Kolonblutung

  • Dunkelrote, geleeartige Blutbeimischung

• Bei relevanter Blutung: Notfallendoskopie (zunächst Gastro-, dann Koloskopie)

  • Intravenöse PPI-Gabe

  • Unterspritzung, Sklerosierung, Ligatur oder Koagulation einer identifizierten Blutungsquellemöglich

  • Blutender Polyp (z.B. im Kolon) → Abtragung

  • Siehe auch: Ösophagusvarizenblutung

• Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung (selten): Chirurgisches Vorgehen

• Toxisch

  • Äthyltoxisch (häufigste Ursache chronischer Lebererkrankungen; siehe: Alkoholtoxischer Leberschaden)

  • Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung

  • Medikamentös (z.B. Amiodaron, Zytostatika wie z.B. Methotrexat)

  • Berufliche Exposition gegenüber hepatotoxischen Substanzen wie z.B. Tetrachlormethan , diverse Pflanzenschutzmittel

• Entzündlich

  • (Chronische) Virushepatitis B, C, D (siehe z.B.: Hepatitis C)

  • Primär biliäre Cholangitis

  • Primär sklerosierende Cholangitis

  • Autoimmunhepatitis

  • Parasitäre Infektionen (z.B. Bilharziose, Leishmaniose, Fasziolose)

• Stoffwechselerkrankungen

  • Hämochromatose

  • Morbus Wilson

  • α1-Antitrypsin-Mangel

  • Porphyrien

  • Glykogenspeicherkrankheiten

  • Mukoviszidose

  • Hereditäre Fructoseintoleranz

• Chronische Stauung der Lebervenen bzw. Gefäßanomalien

  • Budd-Chiari-Syndrom

  • Cirrhose cardiaque

  • Morbus Osler

• eberparenchymschaden

  • Transaminasen↑

  • GLDH↑

  • Alkalische Phosphatase↑

  • γGT↑

  • Evtl. Bilirubin↑

  • Ammoniak↑

• Synthesestörung

  • INR↑, Quick-Wert↓

  • Gesamteiweiß bzw. Albumin↓

  • Cholinesterase↓

• Thrombozytopenie bei Hypersplenismus infolge der Splenomegalie

• Makrozytäre Anämie durch Vitaminmangel (B12, Folsäure)

• Mikrozytäre Anämie durch chronischen Blutverlust bei Gerinnungsstörung

Gabe von Lactulose

ei nicht ausreichender Wirksamkeit der Lactulose

• Gabe von Ornithinaspartat

  • Bei nicht ausreichender Wirksamkeit von Lactulose und Ornithinaspartat: Nicht-resorbierbare Antibiotika erwägen, z.B. Rifaximin

• Ziel: Priorisierung der Zuteilung einer Leber zur Lebertransplantation

• Rechner: Siehe oder unter Tipps & Links

• Kriterien

  • Serum-Kreatinin (mg/dL)

    • ≥2 Dialysen in der letzten Woche/CVVHD in den letzten 24 h: Serum-Kreatinin wird 4 mg/dLgleichgesetzt

  • Gesamt-Bilirubin (mg/dL)

  • INR

• Punkte: 6–40

Rektumkarzinome des oberen Drittels werden i.d.R. wie Kolonkarzinome behandelt: Primäre Operation, adjuvante Chemotherapie!

Gallensteine

Steine in der Gallenblase

Steine im Ductus choledochus

Entzündung der Gallenblase

Entzündung der Gallenwege

• Charcot-Trias II

  • Rechtsseitiger Oberbauchschmerz

  • Ikterus

  • (Hohes) Fieber

• Definition: Kompression des Ductus hepaticus communis durch Steine im Gallenblasenhals oder im Ductus cysticus – durch eine Penetration des Steines sind Fistelungen zwischen Gallenblaseund Hauptgallengang möglich

• Frühzeitige, elektive Cholezystektomie

  • In der Schwangerschaft: Frühzeitige elektive Cholezystektomie empfohlen

• ERC-Indikation bei Cholezystolithiasis: Nicht generell indiziert, Indikationsstellung abhängig von der Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis

  • Bei hoher Wahrscheinlichkeit: ERC

  • Bei mittlerer Wahrscheinlichkeit: MRCP oder Endosonografie der Gallenwege

  • Bei niedriger Wahrscheinlichkeit: Keine Intervention und keine Bildgebung erforderlich

• Medikamentöse Litholyse: Nur in Einzelfällen empfohlen

• Bei symptomatischer Cholezystolithiasis und simultaner Choledocholithiasis

  1. Endoskopische Intervention

  2. Cholezystektomie innerhalb von 72 h

Frühzeitige Cholezystektomie binnen 24 h

Sofortige antibiotische Therapie und rasche Intervention durch Cholezystektomie (Cholezystitis) bzw. ERC (Cholangitis infolge einer Choledocholithiasis)

• Keine Risikofaktoren: Ceftriaxon + Metronidazol

• Risiko für MRE: Piperacillin + Tazobactam

Anatomischer Raum gebildet durch Ductus hepaticus communis, Ductus cysticus und Leberrand, der die A. cystica beherbergt

Synkope: Plötzlicher Verlust von Bewusstsein und Muskeltonus mit rascher, spontaner und kompletter Erholung aufgrund einer transienten globalen zerebralen Minderperfusion

• Pathophysiologie: Akute, transiente Verminderung des Herzzeitvolumens → Zerebrale Minderperfusion → Synkope

• Differenzierung nach Auslöser

  • Arrhythmogene Synkope

    • Bradykarde Rhythmusstörungen (bspw. Sick-Sinus-Syndrom, AV-Blockierung, Schrittmacherfehlfunktion)

    • Tachykarde Rhythmusstörungen (bspw. Tachyarrhythmia absoluta, AV-Knoten-Reentrytachykardie, Wolff-Parkinson-White-Syndrom)

• Pathophysiologie: Unklar, wahrscheinlich fehlerhafte Aktivierung eines kardiovaskulären Reflexes → Hypotension und/oder Bradykardie → Zerebrale Minderperfusion → Synkope

• Differenzierung nach Auslöser

  • Neurokardiogene Synkope

    • Häufigste Form

    • Überwiegend bei jungen gesunden Menschen

    • Auslöser: Angst, Schmerz, längeres Stehen

• Überwiegend bei älteren Menschen, bei jungen Menschen selten

• Neurogene orthostatische Hypotension

  • Mögliche Auslöser: Neurologische oder internistische Erkrankungen mit Schädigung des peripheren oder zentralen autonomen Nervensystems, bspw. Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Diabetes mellitus

  • Pathophysiologie: Ungenügende sympathisch vermittelte Vasokonstriktion direkt nach dem Aufstehen, z.B. durch Störung des autonomen Nervensystems oder Medikamenteneinwirkung → Relativ zu niedriger peripherer Gefäßwiderstand und ungenügender venöser Rückstrom → Akute systolische Hypotension → Zerebrale Minderperfusion → Synkope

• Nicht-neurogene orthostatische Hypotension

  • Auslöser

    • Volumenmangel: Bspw. bei Blutung, Erbrechen, Diarrhö

    • Medikamente: Bspw. Antidepressiva, Diuretika, andere Antihypertensiva

  • Pathophysiologie: Volumenmangel/Vasodilatation → Ungenügender venöser Rückstrom → Akute systolische Hypotension → Zerebrale Minderperfusion → Synkope

• Anamnese

• Klinische Untersuchung

• Schellong-Test : Blutdruckmessung im Liegen und im Stehen zur Prüfung, ob eine physiologische Orthostase-Reaktion vorliegt

  • Durchführung: Wiederholte Messung und Dokumentation von Blutdruck und Herzfrequenz

    • Beim liegenden Patienten: Über 10 min im Abstand von je 2 min

    • Beim stehenden Patienten: 1, 3, 5 und 10 min nach dem Aufstehen

  • Ergebnis : Hinweisend auf eine orthostatische Hypotonie sind

    • Systolischer Blutdruck <90 mmHg oder

    • Abfall des systolischen Blutdrucks um ≥20 mmHg oder

    • Abfall des diastolischen Blutdrucks um ≥10 mmHg

• 12-Kanal-Ruhe-EKG

  • Arrhythmien?

  • Zeichen einer strukturellen Herzerkrankung?

• Echokardiographie

• Kipptischuntersuchung

Kompressions- oder Duplexsonografie

Magenteilresektion mit Rekonstruktion nach Billroth I

Linkes Bild: Resektionsbereich (transparente Fläche) mit proximalem (grüne gestrichelte Linie) und distalem (violett gestrichelte Line) Resektionsrand. Zusätzlich erfolgt die Präparation des Duodenums (rot gestrichelte Linie) mit Herauslösung aus dem Retroperitonealraum. Rechtes Bild: Nach der Resektion erfolgt die Anlage einer End-zu-End-Gastroduodenostomie (grüne und violette Nahtlinie), für die das Duodenum nach Präparation in Richtung Anastomose mobilisiert werden muss.

Magenteilentfernung mit Rekonstruktion nach Billroth II

1. Magenteilresektion (transparente Fläche) und blinder Verschluss des verbleibenden Duodenalstumpfes (violette Naht). 2. Seit-zu-End-Anastomose zwischen erster Jejunumschlinge und Magenstumpf (grüne Naht = Gastrojejunostomie). 3. Seit-zu-Seit-Anastomose zwischen dem zuführenden und dem abführenden Dünndarmschenkel (blaue Naht = Jejunojejunostomie, Braunsche Fußpunktanastomose). Die Braunsche Fußpunktanastomose verhindert, dass Gallen- und Duodenalsekrete an die Magenschleimhaut gelangen.

Subtotale Magenteilentfernung (mit Roux-Y-Anastomose)

1. Subtotale Magenentfernung (blasser Bereich) und blinder Verschluss des verbleibenden Duodenalstumpfes (rote Naht). Das proximale Jejunum wird mobilisiert und unterhalb des Duodenums durchtrennt (obere grüne Naht im linken Bild, II), weiter distal erfolgt eine Längseröffnung der Jejunumschlinge (untere grüne Naht im linken Bild, II). 2. Hochzug des proximalen Anteils der Jejunumschlinge mit Seit-zu-End-Anastomose zum Magenstumpf (lilafarbene Naht, I = Gastrojejunostomie). Das Duodenum wird als End-zu-Seit-Anastomose an der zuvor längs inzidierten Stelle des Jejunumschenkels verbunden (grüne Naht, II).