Kopfschmerzen und Migräne

• Primäre Kopfschmerzen: weisen den Schmerz als Hauptsymptom auf, ohne dass eine andere strukturelle Erkrankung vorliegt.

• Sekundäre Kopfschmerzen: sind symptomatische Kopfschmerzen, d.h. sie werden durch andere Erkrankungen verursacht, wie z.B. durch ein SHT oder eine intrakranielle Raumforderung -> kausal behandelt -> Durch eine Substanz oder deren Entzug

• kraniale Neuralgien, zentraler und primärer Gesichtsschmerz und andere Kopfschmerzen: aufgrund von Neuralgien im Gesicht-Hals-Bereich auftreten und im entsprechenden nervalen Versorgungsbereich wahrgenommen werden -> Trigeminusneuralgie

• Migräne

• Spannungskopfschmerz (am häufigsten)

• Clusterkopfschmerz (am seltensten)

Trigeminusneuralgie

Schnellstmögliche Identifikation sekundärer Kopfschmerzen und ihrer Ursachen

• Überprüfung, ggf. Sicherung + Monitoring der Vitalfunktion (ABC)

• venöse Blutentnahme

• i.v.-Zugang

• BGA, Notfalllabor

• Bedarfsgerechte Schmerztherapie (adäquat zur Situation!)

• Bei leichten bis moderaten Schmerzen: nicht-Opioid-Analgetikum, z.B. Ibuprofen oder Metamizol

• Bei moderaten bis starken Schmerzen: Kombination zweier nicht-Opioid-Analgetika + Opioid, z.B. Oxycodon unretardiert oder Piritramid

• bei neuralgiformen (Gesichts-) Schmerzen: paralleler Beginn einer neuropathischen Schmerztherapie mit Carbamazepin oder Pregabalin

  • bei nicht beherrschabaren neuralgiformen Schmerzen: Schnellaufsättigung mit Phenytoin i.v. möglich

Macht Agranulozytose, daher nur wenn das Ibuprofen nicht vertragen wird

• Eher in der Orthopädie anwenden aufgrund der antiinfalmmatorischen Wirkung,

• Magenulkus-Gefahr

Bei primären Kopfschmerzen sehr wirksam, hemmen irreversibel die Blutgerinnung

• irreversible Leberschädigung

• Schlechte Analgesie

• Gute Fiebersenkung

2,4g

Antipyretikum (z.B. Paracetamol)

• Zeitliche Einordnung

• Intensität

• Lokalisation

• Charakter

• Begleitfaktoren

• Wann / wie lange?

• Wie stark?

• Wo?

• Wie?

• Welche Begleitfaktoren?

Zusätzlicher Fokus auf Augenerkrankungen oder Entzündungen im Kopf- /Halsbereich (Begleitsymptome?)

• Seit wann besteht der Schmerz?

• Mit welcher Dynamik hat der Schmerz begonnen?

• Erstmaliger oder wiederkehrender Schmerz?

• Aktuell durchgehender oder attacken- / epidosenartig verlaufender Schmerz?

  • wie lange dauern die Attaken / Episoden?

• Einschätzung anhand numerischer oder visueller Analogskala (0-10)

• Konstante oder variable Schmerzintensität?

• Sind schmerzfreie Intervalle vorhanden?

• Kopfschmerz im engeren Sinne oder Gesichtsschmerz?

• Ein- oder beidseitig lokalisiert?

• Auf bestimmte Region begrenzt oder holozephal?

• Stationär oder wandernder Schmerz?

• Oberflächlicher oder tiefer Schmerz?

• Dumpfer oder scharfer Schmerz?

• Neuralgiformer Schmerz?

• Kopfschmerzen / bestimmte primäre Kopfschmerzerkrankungen bekannt?

  • Wenn ja, warum erfolgt jetzt eine notfallmäßige Vorstellung?

• Aurasymptomatik?

• Übelkeit und/oder Erbrechen?

• Lichtscheu / Lärmempfindlichkeit?

• Schmerzauslöser / lindernde Faktoren?

• (prädisponierende) Vorerkrankungen?

• (prädisponierende) Medikamente?

• Nikotin- / sonstiger Substanzkonsum?

• Vernichtungskopfschmerz / noch nie da gewesener Kopfschmerz (z.B. bei Subarachnoidalblutung)

• Fieber (z.B. bei Meningitis)

• Fokale Ausfallsymptomatik (z.B. bei Schlaganfall)

• Vigilanzminderung (z.B. nach Trauma)

• Hirndruckzeichen (z.B. Bewusstseinsstörungen / Übelkeit durch intrakranielle Raumforderung)

• Meningismus (z.B. bei intrakraniellen Blutungen)

• Augenschmerz (z.B. Glaukomanfall)

Notfall-Liquordiagnostik

• SAB: Vernichtungskopfschmerz, Bewusstseinseinstörung, Meningismus, massives Erbrechen

• Meningitis: Fieber, Meningismus

• TIA: Amaurosis fugax (=Sehstörung), Halbseitensymptomatik, Hemianopsie

• Glaukom: rotes & verhärtetes Auge

• Einklemmung: Zunahme der Kopfschmerzen im Liegen

• Wetterwechsel, Kälte

• Bestimmte Genuss- und Nahrungsmittel: z.B. Alkohol, Nikotin, Milch, Glutamat

• Hypoglykämie

• Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus / Zeitverschiebung

• Nach einer anstrengenden, stressigen Zeit (sog. “Feiertagsmigräne”)

• Bei Frauen zusätzlich:

  • Menstruation

  • Hormoneinnahme (hormonelle Kontrazeptiva)

Vorboten treten ein paar Stunden bis 2 Tage vor der Migräneattacke auf

• Stimmungsveränderungen

• Heißhunger / Appetitlosigkeit

• Schwierigkeiten beim Schreiben / Lesen

• Vermehrtes Gähnen

• Erschöpfung

• Hpyo- / Hyperglykämien

• Polyurie

• Polydipsie

• Lokalisation: ca. 60% einseitig (kann auch während eines Anfalls die Seite wechseln), insb. frontal, frontotemporal, retroorbital

• Dauer: 4-72h

• Verlauf: langsam zunehmender Schmerz

• Charakter: pulsierend, bohrend, hemmernd

• Phonophonie

• Photophonie

• Appetitlosigkeit

• Übelkeit

• Erbrechen

• Leichtes Augentränen

• Geruchsüberempfindlichtkeit

• Verstärkung durch körperliche Tätigkeit

Patienten mit einer Migräne sperren sich eher in einem dunkelen, ruhigen Zimmer ein, während Patienten mit dem Cluster-Kopfschmerz wild durch die Gegend rennen

• Visuelle Phänomene (früher Migraine ophtalmique)

  • Binokuläres Skotom: Umschriebender Visusausfall (negatives Skotom)

  • Binokuläres Flimmerskotom (positives Skotom) von parazentral nach peripher wandernd

  • Photopsien (Lichtblitze)

  • Grelle Farbwahrnehmung

• Sensibilitätsstörungen

• Aphasie

• A: Mindestens 5 Attacken mit Kriterien B-D

• B: Kopfschmerzdauer ohne Behandlung oder nicht erfolgreiche Behandlung 4-72h

• C: Mindestens 2 der folgenden Kriterien

  • Halbseitiger Schmerz

  • Pulsierender Charakter

  • Mäßiger bis schwerer Schmerz

  • Schmerz verstärkt durch körperliche Aktivität

• D: Während der Attacke, mindestens ein Begleitsymptom

  • Übelkeit / Erbrechen

  • Licht- / Geräuschempfindlichkeit

• E: Ausschluss anderer Kopfschmerzarten

• Nicht steroidales Analgetikum, z.B. ASS (500) oder Metamizol plus Antiemetikum, z.B. Metoclopramid

• bei schwerer Migräneattacke oder fehlendem Ansprechen auf Analgetika: Triptane

  • schneller Wirkeintritt: Bspw. Sumatriptan oder Zolmitriptan nasal

  • mittelschneller Wirkeintritt, längere Wirkdauer: Bspw. Sumatriptan oder Zolmitriptan oral

Anhaltende Migräneattacke mit einer Dauer >72h

Coticosteroid als Einmalgabe, z.B. Prednisolon oder Dexamethason

Subkutane Applikation von Sumatriptan (3 oder 6mg)

• Betablocker (Metoprolol)

• Ca-Kanalblocker (Flunarizin)

• Antidepressivum (Amitriptylin)

• Anti-CGRP-Antikörper (Erenumab)

• A: Wenigstens 5 Attacken, die die Kriterien B-D erfüllen

• B: Starke / sehr starke einsitig orbital, supraorbital und/oder temporal lokalisierte Schmerzattacke, die unbehandelt 15-180 Minuten anhalten

• C: mindestens eines der folgenden Begleitsymptome:

  • ipsiplaterale konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation

  • ipsiplaterale nasale Kongestion und/oder Rhinorrhö

  • ipsiplaterale Lidödem

  • ipsiplaterales Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Gesichts

  • ipsiplaterale Miosos und/oder Ptosis

  • körperliche Unruhe oder Agitiertheit

• D: Attackenfrequenz liegt zwischen einer Attacke jeden zweiten Tag und acht pro Tag

• E: Der Kopfschmerz ist nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

• Sauerstoff: Inhalation von 7l/min

• Sumatriptan 6mg s.c. oder 20mg nasal oder

• Zolmitriptan 5mg nasal oder 5-10mg oral

• Lidocain 1ml 4% Lösung nasal (off-label)

bei allen Gefäßerkrankungen (aufgrund der Vasokonstriktion)

• Verpamil 240-760mg retadiert

• Prednisolon 40-60mg (zur Kurzzeittherapie)

• Lithium 600-1500mg/d

• Methysergid 4-8mg/d

• Topiramid 100-200mg/d

• Valproat 600-2000mg

• Blockade des N. occipitalis major

• Stimulation des N. occipitalis major

• Stimulation des Ganglion sphenopalatinum

• Tiefe Hirnstimulation

• Veraltet: Durchtrennung des N. trigeminus und andere destruktive Verfahren

Erst nach Versagen aller medikamentösen Maßnahmen und sicherem Ausschluss eines sekundären Clusterkopfschmerz

30-40Min.

i.d.R. 1-3 Anfälle in 24h

Häufig nächtliches Auftreten, Patient ratlos und läuft umher (“Pacing around”)

• Ipsilaterl:

  • Schwitzen

  • Augentränen

  • Gesichtsrötung

  • Nasenlaufen

• Muskelverspannungen

• Phono- / Photophobie möglich

Stechend, brennend

• Alkohol

• Schlafmangel

• Nitrate

• Lichtreize

• A: Ein Kopfschmerz, der die Kriterien B-D erfüllt, tritt an durchschnittlich >15 Tagen/Monat über mind. 3 Monate (mind. 180J/Jahr) auf

• B: Der Kopfschmerz hält für Stunden an oder ist kontinuiertlich vorhanden

• C: Der Kopfschmerz weist mind. 2 der folgenden Charakteristika aus:

  • beidseitige Lokalisation

  • Schmerzqualität drückend oder beengend, nicht pulsierend

  • leichte bis mittlere Schmerzintensität

  • keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten wie Gehen oder Treppensteigen

• D: beide folgende Punkte sind erfüllt:

  • höchstens eines ist vorhanden: milde Übelkeit oder Photophobie oder Phonophobie

  • weder Erbrechen noch mittlere bis starke Übelkeit

• E: Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

• Sporadisch: mit denselben Diagnosekriterien -> aber seltener (<1 Tag/Monat) mind. 3 Monate mit Kopfschmerzdauer zwischen 30 Minuten und 7 Tagen

• Gehäuft: mit denselben Diagnosekriterien -> aber >1 Tag/Monat, aber <15 Tage pro Monat mit Kopfschmerzdauer zwischen 30 Minuten und 7 Tagen

• Stress

• Schlafmangel

• Verspannungen der Nackenmuskulatur

• Koffein- oder Nikotinabusus

• Depression

• Angststörung

• Funktionsstörung des Kauapparats

• Verbesserung der Ergonomie am Arbeitsplatz

• Verhaltenstherapie (Techniken zur Stressbewältigung)

• Progressive Muskelentspannung nach Jacobson

• Leichtes Ausdauertraining

• EMG-Biofeedback

• (Selbst-) Massage der perikaraniellen Muskluatur

• Wärmetherapie

• (Präventive) Physiotherapie (Rückenschule, isometrische An- und Entspannungsübungen der perikraniellen Muskualtur)

• Akupunktur

• Amitriptylin

• Mirtazapin (Off-Label Use)

• Möglichst Analgetikagabe vermeiden und auf max. 10 Tage pro Monat begrenzen

• Pfefferminzöl

• ASS

• Ibuprofen

• Metamizol

• Opioide

• Muskelrelaxantien

• Benzodiazipine

• Indometacin

• Dumpf, drückend

• “Schraubstockgefühl”

• Körperliche Aktivität verstärkt den Schmerz nicht (eher im Gegenteil)

• Kein Erbrechen

• Muskelverspannungen

• Phono- / Photophobie mögich

kompletter Kopf (vom Nacken aus)

• A:

  • Kopfschmerzen an >15Tagen / Monat

  • Vorbestehende Kopfschmerzerkrankung

• B: Übergebrauch eines / mehrere Medikamente, die zur akuten und/oder symptomatischen Behandlung von Kopfschemrzen eingenommen werden, für >3 Monate

  • >10 Tage/Monat: Ergotamin, Opioide, Triptane sowie Kombinationsanalgetika

  • >15Tage/Monat: Paracetamol, ASS sowie NSAID

• C: Nicht besser durch eine andere Diagnose aus der Klassifikation begründbar

• Abruptes Absetzes der Analgetika

• Entzugskopfschmerz am 2.- bis 8. Tag

  • Übelkeit -> MCP

  • Reduktion der Entzugssymptome -> sedierende trizyklische Antidepressiva Doxepin

  • Analgetikagabe vermeiden -> besser sedierende niedrigpotente Neuroleptika oder Prednisolon

• Verhaltenstherapie

• Simultane Therapie der auslösenden Kopfschmerzen (Betablocker bei Migräne, Amitryptilin bei Spannungskopfschmerz)

• Kontrolle von Anämie und Leber-/Nierenfunktion