10+11 Abrechnung ambulanter Leistung

-Abrechnung nach dem EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab)

-Abrechnung nach GOP (Gebührenodnung für Psychotherapeuten)

-Kassenärztliche Bundesvereinigung vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkasse durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen

bestimmt Inhalt der abrechnungafähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander

drer von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertreter+ drei Vertretrer Spitzenverband Bund der Krankenkasse

-wird unterstützt durch das neutrale Institut des Bewertungsausschusses (InBA)

-Beschließt:

1.Änderungen im EMB

2.den Orientierungswert

3.Die Veränderungsraten der Morbiditätsstruktur der Versicherten

4.das Verfahren zur Anpassung der morbiditätsbedingten Gesamvergütung (MGV)

der Betrag, den die Krankenkassen für die ambulante medizinische Versorgung der gesetzlich Versicherten in einer Region zahlen. Sie berücksichtigt die Morbidität (Krankheitshäufigkeit und -schwere) der Versicherten, d.h., wie viele Versicherte in der jeweiligen Region welche Krankheiten haben.

Behandlungsumfang in Punkten x Orientierungspunktert

Die zeitbezogene Kapazitätsgrenze beschreibt die maximale Arbeitszeit, die ein Vertragsarzt oder eine Vertragsärztin in einer Woche für die Erbringung und Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen aufwenden kann. Sie dient als Grundlage, um die Abrechnungsfähigkeit von Leistungen zu überprüfen und sicherzustellen, dass diese mit einer realistischen Arbeitszeit in Einklang stehen.

Die Kapazitätsgrenze basiert auf der Annahme einer regulären Arbeitswoche von 40 Stunden, wobei bestimmte Obergrenzen für die Anzahl der abrechenbaren Leistungen festgelegt werden.

1. Disease-Management-Programme (DMPs): Diese strukturieren die Behandlung chronischer Erkrankungen wie Diabetes, Asthma oder koronare Herzkrankheiten und verbinden verschiedene Versorgungsstufen.

2. Integrierte Behandlungsnetzwerke: Netzwerke, in denen Hausärzte, Fachärzte, Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen eng zusammenarbeiten.

3. Versorgung nach Krankenhausentlassung: Sicherstellung, dass Patient:innen nach einer stationären Behandlung direkt in die ambulante oder rehabilitative Versorgung übergehen, ohne Versorgungslücken.

4. Palliativversorgung: Vernetzung von Ärzten, Pflegekräften, Hospizen und Sozialarbeitern, um schwerstkranke Patienten optimal zu betreuen.

eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine

interdisziplinär fachübergreifende Versorgung von Patienten

- Kommt bei psychotherapeutischen Leistungen zum Tragen, wenn Patienten nicht

gesetzlich versichert sind oder bei gesetzlich Versicherten Leistungen abgerechnet

werden, die Leistung nicht im EBM enthalten ist (IGeL) oder bei Kostenerstattung

- Rechtsverordnung des BMG aus dem Jahr 2000; richtet sich nach der Gebührenordnung

für Ärzte (GOÄ)

- In diesem Fall rechnen Psychotherapeuten direkt mit den Patienten ab

- Allgemeine Bestimmungen

- Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen

- Arztgruppenspezifische Leistungen

- Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen

- Kostenpauschalen

- Anhänge

- Jede Leistung, die abgerechnet werden kann, hat eine Nummer, die man als EBM-

Nummer bezeichnet oder auch als Gebührenordnungsposition (GOP → nicht

verwechseln mit Gebührenordnung für Psychotherapeuten!)

- Mit einem regionalen Punktwert werden die Punktzahlleistungen des EBM im jeweiligen

KVBezirk in Euro-Beträge umgerechnet

- EBM-Nummern haben z.T. Richtzeiten → für die für Plausibilitätsprüfungen nach der

Abrechnung