12 Behandlungsdokumentation

-Therapiesicherung und Qualitätssicherung

-Rechenschaftslegung, Beweissicherung

1. Dokumentationspflicht

2. Aufbewahrungspflicht

3. Datenschutz und Datensicherheit

4. Einsichtsrecht

5. Dokumentation für die Überprüfung der ordnungsgemäßen Leistungserbringung

6. Dokumentation zur juristischen Absicherung des/der Psychotherapeut:in

7. Schweigepflicht

insbesondere aufzuzeichnen sind:

1.die Anamnese

2.Diagnosen

3. Untersuchungen

4.Untersuchungsergebnisse

5.Befunde

6.Therapien und ihre Wirkungen

7.Eingriffe und ihre Wirkungen,

8.Einwilligungen und Aufklärungen

9.Arztbriefe sind in die Patientenakte

aufzunehmen.

10.Individuelle Patienteninformation

(1) Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung oder Beratung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen

und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben

dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies

ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

-Dokumentationen sind zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung

aufzubewahren

- Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

- Bundesdatenschutzgesetz

- Musterberufsordnung der BPtK

- Regeln zur Verarbeitung personenbezogener Daten (von Patienten und Mitarbeitern):

Erheben

Ordnen

Speichern

Ändern

Auslesen

Weiterleiten

Löschen

- ergänzt und präzisiert die Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) an den Stellen, die

nationalen Regelungen der EU-Staaten überlassen sind

-erhobene Daten und persönliche Aufzeichnungen sicher verwahrt werden und gegenüber Zugriffen unbefugter Dritter umfassend geschützt sind.

-Im Falle einer Datenerhebung oder Datenverwendung durch Mitarbeiterinnen bzw. Mitarbeiter oder Dritte sind diese auf die Einhaltung datenschutzrechtlicher Anforderungen zu verpflichten.

(2) Dies gilt auch für elektronisch gespeicherte Daten und Aufzeichnungen. Die jeweils

aktuellen Sicherheitsstandards sind einzuhalten und die gesetzlich vorgeschriebenen

Fristen sind zu beachten.

-Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn

betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche

therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen.

- Haftungsprophylaxe, Beweispflichten

- sämtliche Befunde

- Diagnosen

- therapeutische Interventionen und eventuelle

Auffälligkeiten

-Aufklärung des Patienten über die geplante Behandlung, über Alternativen

- Folgen und Nebenwirkungen

§ Achtung! Ein (unterschriebener) Aufklärungstext, reicht nicht aus, die

Dokumentation muss belegen, dass ein Gespräch darüber mit dem Patienten

stattgefunden hat