Klinische Diagnostik

Struktur eines Erstgesprächs

1. Begrüßung, Inhalt & Ziel des Erstgesprächs

2. Freie Problemschilderung (z. B. Warum kommt der Patient gerade jetzt? Wer hat ihn geschickt?)

3. Klärung/ konkrete Nachfragen:

   • belastenden Symptome

   • Beginn der belastenden Symptome

   • Typische Situation für Auftreten der Symptome

   • Erklärungs-& Bewältigungsversuche

   • Suizidalität

4. Bisherige Therapieerfahrungen (ggf. Abklärung weiterer Bereiche wie Sucht)

5. Erwartungen & Therapieziele

6. Therapeutisches Vorgehen/ Überblick zum weiteren Ablauf (ggf. Behandlungsvertrag, Kostenüberblick etc.)

7. Organisatorisches (z. B. Termine vereinbaren, Kostenträger)

Aufgaben des Therapeuten

• Verständnis für Patienten und seine Situation vermitteln

• Die Situation des Patienten ernst nehmen

• Erwartungen des Patienten gegenüber der Therapie abfragen

• Transparenz: unrealistische Hoffnungen und falsche Vorstellungen vorbeugen, Verständnis der Ziele und Vorgehensweisen in der Therapie

• Klärung der Therapiemotivation

• Entpathologisierung

• Informationssuche

• Informationsweitergabe an den Patienten

• Aufbau einer guten emotionalen Beziehung

• Aufbau einer guten therapeutischen Beziehung

• Erste therapeutische Interventionen

Fragen zur Klärung der Therapiemotivation

• Was oder wer führte die Person zur Therapie?

• Was möchte die Person ändern?

• Womit ist sie unzufrieden?/ Was erkennt sie als Störungsbild?

• Welche Einschränkungen erlebt sie/ hätte sie gerne nicht mehr?

• Zielformulierung

Anamnese - Definition

= diagnostische Methode zur Sammlung und Systematisierung von Informationen zur Vor- und Entwicklungsgeschichte (z. B. somatische, biografische, soziale Aspekte) eines Zustands oder einer Problemsituation.

Konsultations- und Einweisungsgründe

• Frage: Welche äußeren Faktoren sind mit der Aufnahme oder Vorstellung verbunden?

• Ziel: objektive Erfassung der Aufnahmeumstände

  • Notfallmäßige oder reguläre Vorstellung?

  • Kommt Patient eigenmotiviert?

  • Falls auf Anregung oder Drängen von Angehörigen: Was ist der Grund hierfür?

  • Falls durch Rettungskräfte/ Polizei gebracht: Was ist der Grund hierfür?

  • Falls Verlegung oder Vorstellung von anderem Krankenhaus, Arzt o.Ä.: Unter welcher Diagnose wurde Patient dort behandelt? Warum jetzt die Verlegung oder Vorstellung?

Anamnese: Basisdaten

• Basisdatenerhebung

  • Zu Beginn/ im Voraus jeder Anamnese!

• Basisdaten:

  • Name, Vorname

  • Geburtsdatum & -ort

  • Wohnungsanschrift, Telefonnummer, E-Mail

  • Kontaktdaten wichtiger Angehöriger

  • Haus- bzw. Kinderarzt, Facharzt und/ oder Psychotherapeut

  • Krankenkasse

Anamnese: Inhalte

1. Aktuelle Anamnese

2. Psychiatrische Vorgeschichte

3. Somatische Vorgeschichte

4. Familienanamnese

5. Soziobiografische Entwicklung

6. Fluchtanamnese

1. Aktuelle Anamnese

• Subjektiv geschilderte Hauptbeschwerden und Schilderung des derzeitigen Problems

• Beginn der derzeitigen Problematik, bzw. Beginn der Verschlechterung

• Lebensgeschichtlicher Kontext und mögliche Auslöser

• Verlauf der Verschlechterung der derzeitigen Störung

• Andere derzeitige Probleme

2. Psychiatrische Vorgeschichte

• Behandlungsgeschichte: Ambulante und stationäre Behandlungen mit jeweiliger Diagnose und Therapieform (chronologische Auflistung)

• Derzeitige Behandlung: ärztlich, psychotherapeutisch, etc.

• Aktuelle medikamentöse Behandlung: Name, Einnahmedauer, Dosierung & Effekte und Nebenwirkungen, Gründe für Ende der Einnahme/ Wechsel

• Körperliche Erkrankungen

• Genussmittel: Alkohol, Drogen, Stichwort: Suchtanamnese

3. Somatische Vorgeschichte

• Schwangerschaft und Geburt

• Kinderkrankheiten

• Frühere körperliche Erkrankungen

• Chronische und aktuelle körperliche Erkrankungen und Behandlungen, einschl. Medikation

4. Familienanamnese

• Psychische und wichtige körperliche Erkrankungen der leiblichen Eltern und deren Familie

• Körperliche Erkrankungen: Vererbbarkeit von Erkrankungen, Todesursachen von verstorbenen Angehörigen, längerer Krankenhausaufenthalt, etc.

• Psychische Erkrankungen: Psychische Auffälligkeiten/ Erkrankungen bei Verwandten 1.- und 2. Grades

5. Soziobiografische Entwicklung

Ursprungsfamilie

• Eltern: Psychosoziale Situation der Eltern, Erziehungsstil, Familiäre Belastungsfaktoren, Beziehung, etc.

• Geschwister: Beziehung, Geburt eines Geschwisterkindes

• Besondere Lebensereignisse: Scheidung, Krankheiten, Krankenhausaufenthalte, längere Trennung von einer Bezugsperson, Pflege eines Angehörigen, Geburtskomplikationen, etc.

Derzeitiger Partnerschaft und Familie

• Partnerschaft(en): Längere Zeit ohne sexuelle Kontakte, erster sexueller Kontakt, Beginn einer Beziehung, Heirat, Trennung, Scheidung, Tod des Partners

• Familienstand

• Kinder

• Kleinkind und Kindergartenalter: Verhalten, soziale Struktur und wichtige Ereignisse

• schulischer Werdegang: Verhalten, soziale Struktur und wichtige Ereignisse

• beruflicher Werdegang: Entwicklung, Ausbildung

• Wohnsituation

• Arbeitssituation: auch finanzielle Situation bei Arbeitslosigkeit

• Arbeitsunfähigkeit, Krankschreibung

• Freunde: Kontakt, erfahrene Unterstützung, längere Zeit keine engeren Freundschaften (über 6 Monate), Beginn, Beendigung, Tod eines Freundes, etc.

• Bekannte: Kontakt, erfahrene Unterstützung, s.o.

• Freizeit: Entwicklung eines Hobbys

• Wohnung: längere Auslands-/Heim-/Internataufenthalte, Wohnwechsel, Haus-/Wohnungskauf

• Finanzen: lang andauernde finanzielle Schwierigkeiten, erbliche finanzielle Verbesserung/ Verschlechterung

• Gericht/Gesetz: Längere Gerichtsverfahren, längerer Gefängnisaufenthalt, hohe finanzielle Buße, etc.

Fluchtanamnese

• Bei geflüchteten Personen wird zusätzlich eine Fluchtanamnese erhoben.

  • Herkunftsland

  • Fluchtgrund, -ursache

  • „Fluchtroute“

Was ist Suizidalität?

• Todeswunsch: Wunsch, nicht mehr zu leben

• Suizidgedanken: Gedanken, sich das Leben zu nehmen

• Suizidabsicht: Absicht, sich das Leben zu nehmen

• Suizid: absichtliche Selbstschädigung mit tödlichem Ausgang

• Parasuizidales Verhalten: absichtliche Selbstschädigung ohne Tötungsabsicht; Selbsttötung wird aber in Kauf genommen

Suizid und psychische Störungen

• in den westlichen Ländern erfolgen 90% der Suizide im Rahmen psychischer Störungen

• Lebenszeit- Suizidmortalität:

  • 15 % Depression

  • 5 – 10 % Schizophrenie

  • 5 – 10 % Persönlichkeitsstörungen

  • 8 – 11 % Panikstörung

Detaillierte Indikatoren

• Patient hat einen oder mehrere Suizidversuche in der Vorgeschichte.

• Patient hat ein Suizidarrangement getroffen, das eine Auffindung schwierig oder unmöglich macht.

• Patient unternahm einen Suizidversuch mit harter Methode oder hat Suizidgedanken mit harter Methode.

• Patient hat Konflikt, der zu Suizidideen/Suizidabsichten führte, nicht gelöst.

• Patient distanziert sich nicht von Suizidideen bzw. Suizidabsichten, auch nicht nach ausführlichem Gespräch.

• Patient erlebt drängende Suizidgedanken.

Das AMDP-System

• Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde

• Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie

• Zur Grundlage der Darstellung psychopathologischer Befunde in Krankengeschichte und Arztbriefen

Erhebung des psychopathologischen Befunds

• Psychopathologie = die Lehre von der Beschreibung psychischer Störungen

• Querschnittsbefund (Statusdiagnostik)

• Zuordnung der erhobenen Informationen zu definierten Symptomen

Diagnostische Ebenen

• Symptome: kleinsten Beschreibungseinheiten psychischer Phänomene

• Syndrome: Muster typischer Symptom-Konstellationen

• Diagnose: Unterscheidende Bestimmung einer Erkrankung durch die kennzeichnenden Merkmale

Makroebene

= Gesamtbild einer Störung; möglichst alle Bestandteile eines Beschwerdebildes und die Bedingungen, von denen die Beschwerden beeinflusst werden

Besteht aus:

• Allgemeiner Problemlage

• Persönlichen, institutionellen Gegebenheiten

• Psychopathologischem Befund

• Klassifikatorischer Diagnostik

• Wissen des Therapeuten über Ätiologie, Therapieerfolg

Beispiel Makroanalyse (Krankenschwester)

Mikroebene

= genaue Analyse des problematischen Verhaltens in spezifischen Situationen, welche als relevant für die psychische Störung eingeschätzt werden

Besteht aus:

• Vertikale Problemanalyse = Plananalyse (also Makroanalyse)

• Horizontale Problemanalyse = Verhaltens-, Problem-, Bedingungsanalyse (= SORK-Modell)

Grundbedürfnisse nach Grawe (2004)

• 4 psychologische Grundbedürfnisse

  • Bindung

  • Orientierung und Kontrolle

  • Lustgewinn/Unlustvermeidung

  • Selbstwerterhöhung und Selbstwertschutz

Horizontale Verhaltensanalyse

• Das SORKC-Modell dient in der kognitiven Verhaltenstherapie der Diagnostik, Erklärung und Veränderung von (Problem-) Verhalten

Konsequenzen bei der operanten Konditionierung

1. Zusammenfassung

• Kurze Zusammenfassung über den Patienten (Stammdaten, Problematik, Diagnose)

2. Symptomatik

• Schilderung der Symptome des Patienten

• Leitfrage ist:

  • Warum kommt der Patient zu eben diesem Zeitpunkt und durch wen veranlasst?

3. Anamnese

-> Darstellung der Entwicklung von besonderen Belastungen, Auffälligkeiten und Auslösebedingungen

• Familienanamnese

  • Ursprungsfamilie, derzeitige Partnerschaft, Familie,

• Sozialanamnese

  • Freunde, Bekannte (Häufigkeit des Kontakts, erfahrene Unterstützung)

• Krankheitsanamnese

  • früher durchgeführte psychotherapeutische/ psychiatrische Behandlungen (ambulant/stationär) und möglichst alle wesentlichen Erkrankungen

• Soziale Situation

  • schulischer, beruflicher Werdegang, Wohnsituation, Arbeits- und Lebensverhältnisse

4. Psychopathologischer Befund

• Nur 5 Dimensionen

• Orientierung am AMDP-System. Nur auf die Aspekte eingehen, die für die Störung des Patienten relevant sind

5. Problemanalyse

• Formulierung des Problemverhaltens. Beschreibung von Ressourcen und bereits entwickelten Selbsthilfemöglichkeiten und Bewältigungsfähigkeiten.

• Vertikale Problemanalyse (Plananalyse)

• Horizontale Problemanalyse

  • Verhaltensanalyse nach SORK-Modell

6. Eingesetzte Instrumente

• Kurze Darstellung der eingesetzten Instrumente im Rahmen der Diagnostik

• Fragebogen zur Diagnosestellung (SKID)

• Fragebogen zur Erfassung der Symptomschwere

7. Testbefunde

• Formulierung der Auswertung der eingesetzten Instrumente inklusive kurzer Interpretation.

• Auswertung des Fragebogens zur Diagnosestellung (SKID)

  • Abgeleitete Diagnose

• Auswertung des Fragebogens zur Erfassung der Symptomschwere

  • Erreichter Score, Interpretation des Scores

8. Diagnose und Differentialdiagnostische Abgrenzung

• Diagnose

• Differentialdiagnostische Abgrenzung

Zusammenfassung

• “Der/ Die Patient/in ist ein/e .. - jährige/r ..”

• Kurze Beschreibung der Symptome/ Problematik

• Diagnose: “Die Konstellation der Symptome weist auf..”, “Die Diagnose einer .. steht im Vordergrund”, “Die Verdachtsdiagnose lautet..”

Symptomatik

• Konjunktiv!

• Letzter Absatz: Durch WEN ist das erscheinen veranlasst?

Anamnese

• Konjunktiv!

• -> Wenn nichts im Fallbericht steht (z.B. zu Freunden) etwas ausdenken

• Beispiel:

  • Familie: Die Patientin lebt in einer Partnerschaft, zu Ursprungsfamilie, Geschwistern, Eltern, Verwandte wurden keine Angaben gemacht.

  • Sozial: Über Freunde, Bekannte, Kontakte wurde ebenfalls keine Angaben gemacht.

  • Krankheit: Psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlungen in der Vergangenheit werden nicht erwähnt (ambulant und stationär). Die Patientin erwähnt keine früheren Erkrankungen, die die aktuelle Symptomatik erklären könnten.

  • Soziale Situation: Die Patientin habe nach einem abgebrochenen Publizistikstudium im Alter von 23 Jahren eine Ausbildung im Hotelmanagement begonnen und mit 26 abgeschlossen. Aktuell arbeite sie ineiner gehobenen Position in einem angesehenen Hotel und sei mit dieser Anstellung sehrzufrieden. Sie lebe in stabiler Wohnsituation im Haus ihres verstorbenen Vaters. Ihre Schwester lebe in unmittelbarer Umgebung, welche sie regelmäßig besuche.

Psychopathologischer Befund

• 5 Dimensionen!

• Beispiel:

  • Gepflegtes Erscheinungsbild. Kleidungsstil klassisch. Angemessen geschminkt. Sympathisches Auftreten. Die Begrüßung und Verabschiedung erscheinen angemessen. Im Kontaktverhalten freundlich, mitteilungsbereit, zugewandt und klagsam. Sprachmodulation und -lautstärke unauffällig. Wach und bewusstseinsklar. Zu allenQualitäten vollständig orientiert. Lang- und Kurzzeitgedächtnis sowie Konzentration subjektiv und objektiv unauffällig.

Problemanalyse

• Vertikale Problemanalyse

  • “Bei der Patientin finden sich prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltene Faktoren für eine ... (Störung)”

• Horizontale Problemanalyse

  • S (Stimulus): interner- und externer Reiz

  • O (Organismusvariablen): Charakteristika der Person auf den Stimulus

  • R (Reaktion): Kognitiv, Emotional, Verhalten/ Physiologisch

  • C (Konsequenz): Kurz- und Langfristig

    
    

Eingesetzte Instrumente

• „Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-5 Störungen - Klinische Version (SCID-5-CV)“

• Der bestimmte Fragebogen zur Erfassung der Symptomschwere

Testbefunde

• “Auswertung des Fragebogens zur Diagnosestellung. Für die Diagnosestellung wurde der Interview - Leitfaden … verwendet. Die Ergebnisse ergaben …”

• “Auswertung des Fragebogens (Malt, BDI, OCI-R,..). Für die Erfassung des schweregwrade der ... wurde der ... verwendet. Es ergab einen Score von..”

  • -> Summenscore ausdenken

Diagnose nach ICD- 10

• ICD Diagnose stellen

  • Keine ICD Codes, es reicht zu schreiben PTBS, Depression usw.

• Differentialdiagnostische Abgrenzung

  • -> was für andere Störungen könnten vorhanden sein?

• Alkoholabhängigkeit

  • MALT (Münchner Alkoholismus-Test)

• Depression

  • BDI

• Zwangsstörungen

  • OCI- R (Obsessive Compulsive Inventory - Revised)

• Soziale Phobie

  • LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale)

• Panik

  • PAS

    
    

• Essstörungen

  • EDI (Eating Disorder Inventory)

    
    

• Persönlichkeit

  • PSSI (Persönlichkeits-Stil- und Störungs-Inventar)

    
    

• PTBS

  • PCL- 5

  • LEC- 5 (Life Events Checklist; screen for potentially traumatic events in a respondent's lifetime)

    
    

• Generealisierte Angststörung

  • PSWQ (Penn State Worry Questionnaire)

• Erscheinungsbild

  • gepflegt

  • Verwahrlost

• Kleidungsstil

  • Unauffällig

  • Klassisch

  • Einfach

• Kontaktverhalten

  • Erster Eindruck: sympathisch, Begrüßung und Verabschiedung angemessen

  • Freundlich

  • Mitteilungsbereit

  • Zugewandt

  • Herablassend

• Sprache

  • Sprachlautstärke unauffällig

• Bewusstsein

  • Wach

  • Bewusstseinsklar

• Orientierung

  • Zeitlich und örtlich vollständig orientiert

  • Zeitlich und örtlich unscharf orientiert

• Mnestik

  • KZG und LZG subjektiv und objektiv unauffällig

• Konzentration und Auffassung

  • Konzentration subjektiv/ objektiv unauffällig

  • Auffassung ungestört

• Formales Denken

  • Formalgedankliches Grübeln

  • Unauffällige Denkgeschwindigkeit

• Wahrnehmung

  • Keine Halluzinationen

• Ängste

  • Keine Ängste

  • Einzelne Realängste

  • Zukunftsängste

• Stimmung

  • Subjektiv gedrückt

  • Subjektiv traurig

  • Subjektiv hoffnungsvoll

• Suizidalität

  • keine suizidgedanken und- Intentionen

• Krankheitseinstellung

  • Krankheitseinsicht gegeben/ nicht gegeben