Kinderchirurgie

Morbus Hirschsprung = Aganglionose Darm → Meissner- und Auerbachplexus fehlen → Dauerkontraktion, 75% Jungen

Anamnese: 80% Rektosigmoid

• NG: verzögerter Mekoniumabgang >24-48h

• Darmobstruktion: Distension, Erbrechen, Obstipation?

• Gedeihstörung

• CAVE toxisches Megakolon

DD: Volvulus, Darmatresie, Obstipation

Untersuchung

• Inspektion: aufgetriebenes Abdomen, sonst oB

• Palpation (keine Resistenzen palpabel, Schmerzhaftigkeit)

• Auskultation + Perkussion (Luft im Abdomen)

Diagnostik

• DRU → beim Rausziehen des Fingers entleert sich der Stuhl “explosionsartig”

• Sono: Luft und Koprostase

• Rö-Abdomen mit rektalem KM-Einlauf → Kalibersprung sichtbar (distal eng)

• GOLD: Rektumschleimhautbiopsie 

Therapie

• Konservativ: bowel management 

  • Stuhlregulierung → Einlauf, Darmrohr

• Durchzugsoperation (de la Torre) → Resektion des aganglionären Darmsegments

  • Durch die Obstipation/ Koprostase droht Perforation

  • Toxisches Megakolon / Durchwanderungsperitonitis

    • Trias: distendiertes Abdomen, Fieber, dünne Stühle

    • Kalkulierte AB - Gabe und AP - Anlage zur Entlastung 

Hirschsprung Enterocolitis

Delphi Kriterien: Luftleeres Rektum, dilatierte Darmschlingen, Spiegel, Pneumatosis, freie Luft

Volvolus = Verdrehung GI-Abschnitt um mesenteriale Asche, Abschnürung Gefäße

Anamnese

• Erbrechen (gallig)

• akutes Abdomen: Bauchschmerzen, Abwehrspannung, Druckdolenz

• Hämatochezie , Hämatemesis bei Perforation

DD: Gastroenteritis, Invagination, NEC

Diagnostik

• Palpation + Auskultation

• Labor

  • BGA: Metabolische Azidose  

  • Laktat, D-Dimere, LDH ↑

  • Nicht: Leukos, IL6, Procalcitonin, CRP 

  • I-FABP 

• Sonografie 

  • + Doppler → Whirlpool Zeichen (AMS/VMS Inversion)

  • Proximale Darmdilatation 

• Rx Abdomen

  • Dilatation Kaffeebohne

• KM-Untersuchung - Magen Darm Passage

  • Proximale Dilatation 

  • Korkenzieher-Zeichen 

Therapie

• Explorative Laparotomie (Ladd’sche Prozedur) 

• Mesenteriopexie, 6h Darmischämietoleranz

• Resektion bei Nekrose

Komplikationen: intestinal failure

NEC

Anamnese 

• Inappetenz 

• Abwehrspannung, Druckdolenz

Klinik

• Trias: distendiertes / glänzendes Abdomen, galliges Erbrechen, blutige stühle

• Venenzeichnung Abdomen, Blasser Säugling

• Fehlende Peristaltik

DD: Gastroenteritis, Volvulus, M. Hirschsprung

Diagnostik

• U → Palpation, Perkussion, Auskultation Abdomen → Schmerzen, deutlicher Meteorismus

• Labor

  • Sepsis-Parameter, Thrombopenie & Laktat prädiktiv 

• Sono

  • freie Luft, intramurale Gasansammlung = Pneumatosis intestinalis

  • Portalvenengas 

• Röntgen 

  • Stadium I milde Dilatation 

  • Stadium II fixed loop, Pneumatosis, Portalvenengas 

  • Stadium III Pneumoperitoneum, football sign, Riegler sign (Doppelwandphänomen)

Therapie

• Darmentlastung: Nahrungskarenz, parenterale Ernährung

• i.v. AB-Therapie 10-14d

• OP-Indikakation: Laparotomie + Peritonealdrainage

  • Absolut: Pneumoperitoneum → Resektion und Anus praeter Anlage

• Relativ: Fixierte DS, Portalvenengas 

• Keine: Pneumatosis → konservativ, Nahrungskarenz, Anlage Magensonde

Komplikationen: Strikturen, intestinal failure 

kongentinale Zwerchfellhernie

Anamnese: Genaue Befragung der Mutter

• Hustet er? Fieber? Infekt in Umgebung? → Pneumonie

• Verschluckt er sich? → Trachealfistel, Fremdkörperaspiration

• Herzfehler in der Familie? → kardiale Ursachen: angeborene Herzfehler (azyanotisch bspw. PDA) oft mit Zwechfellhernie vergesellschaftet

Klinik

• Atemnot, Zyanose, eingefallenes Abdomen, thorakale Darmgeräusche

VD: Hernia diaphragmatica lumbocostalis: Bochdalek-Hernie (häufigste Form)

• In den meisten Fällen auf der linken Seite lokalisiert (s. Hiatus)

  Verlagerung von Bauchorganen in den Thoraxraum und starker Beeinträchtigung der Lungenfunktion

• Symptomorientierte Untersuchung des Thorax

  • Puppe nehmen, aus der Decke wickeln, inspizieren, das Stethoskop draufhalten und jeweils sagen, wonach man schaut/hört → Prüfer sagt jeweils, was man sieht/hört

  • Auskultation: li. abgeschwächtes Atemgeräusch / nichts zu hören, Darmgeräusche im Thorax

  • Perkussion: li. abgeschwächter Klopfschall

  • Palpation

• Interkostale Einziehungen

Dx:

• Pulsoxy

• Labor + BGA

• Sono (bereits pränatal mlg.)

• Röntgen Thorax/Abdomen ggf mit KM: Enterothorax (nach thorakal verlagerte Bauchorgane)

Therapie

• Stabilisieren, Nahrungskarenz bis zur OP

• O2-Gabe

• Keine Maskenbeatmung (sonst Luft im Magen)

• Kind initial schlecht, gefolgt von honeymoon Phase (ideal für OP), dann oft erneut schlecht

• OP

  • absolute OP-Indikation → ateminsuffizentes NG mit großem Defekt: ECMO-Bereitschaft, Intubation (O2-Gabe)

  • Direktnaht oder (Kegel-) Patch, je nach Größe (Zugangsweg: transabdominell, transthorakal)

    • LSK oder offen

  • Narkoserisiko erhöht, da evlt. hypoplastische Lunge auf der betroffenen Seite - dies ebenfalls für nach der OP wichtig! 

Outcome 

• Mortalität 35%!

• Rezidiv 4-5%, GERD 40%, chronische Lungenerkrankung, Gedeihstörung 70%, Cognitiv ähnlich 

• ECMO vs. Tracheal occusion (pränataler Verschluss der Trachea): verbesserte Überlebensrate bei schwerwiegenden Formen 

  • Lungengewebe produziert auch Amnionflüssigkeit → kann nicht raus, ist stattdessen Wachstumsreiz für Lunge, Risiko ist jedoch Frühgeburtlichkeit

Appendizitis

Anamnese:

• Wo? Seit Wann? Wie oft? Wie doll? Welche Art?

  • Zunächst diffuse epigastrische/periumbilikale Schmerzen (viszeraler Schmerz )

  • Schmerzwanderung in rechten UB nach ca. 4–24 h (somatischer Schmerz )

  • Objektive Zeichen: Schonhaltung (gebeugte Hüfte), Erschütterungsschmerz

• Stuhlgang?

• Übelkeit, Erbrechen

• Inappetenz

• Wind- und Stuhlverhalt

• Fieber, Schüttelfrost

Körperliche U

• Abdomenuntersuchung

• Appendizitiszeichen: Lanz, McBurney, kontralateraler Losslassschmerz, Psoaszeichen

• DRU erwähnen

Diagnostik

• Labor: CRP, Leukos, Hb

• SS-Test

• Sono

Therapie

• Konservativ

  • stationäre Überwachung

  • Primäre AB-Therapie mit Piperazillin/Tazobactam oder Cefuroxim

• Präoperative Klistiergabe zum Abführen!

• Offene OP/Laparoskopische OP

Komplikationen: Perforation, Abszess

Hodentorsion

Klinik / Anamnese

• Plötzliche, starke Schmerzen → Ausstrahlung in Leiste / Unterbauch

• Schwellung, Rötung des Hodens

• Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie

• Größe, Hochstand

DD: Epididymitis (meistens beide Hoden betroffen), Hydatotentorsion (blue spot-sign), Orchitis, Hodentumor, Appendiztis (Lanz, MC-Burney, CRP)

Dx:

• Prehn Zeichen negativ = Schmerzen unverändert, Verschlechterung

  • Anheben Hoden bei Epidymitis/Orchitis = Besserung schmerzen

• Kremasterreflex nicht auslösbar auf betroffener Seite

• Sono/Duplexsono

Operative Therapie: innerhalb von 6h

• Operativer Zugang

  • I.d.R. von skrotal

• Vorgehen

  1. Operative Hodenfreilegung und offene Detorquierung mit Orchidopexie

  2. Orchidopexie kontralateral empfohlen

Bereits bei Verdacht auf eine Hodentorsion ist die Hodenfreilegung indiziert, da ansonsten ein Organverlust droht!

Konservativer Detorquierungsversuch

• Indikation: Nur als Überbrückungsmanöver bei fehlender OP-Möglichkeit

• Detorquierungsversuch initial nach lateral, da ⅔ aller Hodentorsionen nach medial erfolgen

• Eine zeitnahe operative Hodenfreilegung zur Erfolgsüberprüfung ist trotzdem immer indiziert

Ösophagusatresie

DD: Chonalatresie, Kaiserschnitt

• Schwangerschaft auffällig? -> Polyhydramnion

• Geburt: Kaiserschnitt? Fruchtwasser in Atemwegen

• Nach Schreien besser? -> Chonalatresie

• VE? Fieber? Allergien?

• Erbrechen? Stuhlgang? Miktion?

• Inspektion: Zyanose

• KU: rasselnde Atmung

Dx: Luft im Magen = Fistel

• Magensonde -> federnder Widerstand

• KM-Rö-Thorax/Abdomen

  • Voigt I: Aplasie, Blindverschluss

  • Voigt II: Atresie ohne Fistel

  • Voigt III: Atresie + ösophagotracheale Fistel (85% IIIb mit unterer Fistel)

Therapie: Prävention Aspirationspneumonie

• Nahrungskarenz, doppellumige Schlürfsonde, Oberkörperhoch

• Bronchoskopie -> Beurteilung Fistel

• OP innerhalb 48h/Notfall: Atemnotsyndrom, Magenruptur

  • Fistelligatur & End zu end Anastomosierung der Stümpfe

  • ggf. Magenhochzug, Koloninterponat

Invagination (Darmabschnitt stülpt sich in darauffolgenden distalen Darmabschnitt → mechanischer Ileus, Darmischämie

• Trias: intermittierende, krampfartige BS, Erbrechen, Fieber

  • Schmerzen -> Symptomarm -> mech. Ileus

• Hämatochezie/himbergeleeartiger Stuhl

• Druckdolenz

Dx:

• KU:

  • Palpation: tastbare Resistenz

  • Auskultation: hochgestellte Darmgeräusche

  • DRU: Blut am Fingerling

• Sono!!!!: target sign, Kokardenphänomen

  • prox Darm stülpt sich in distalen -> Zielscheibe

• (Rx-Abdomen: Spiegel, freue Luft, Kolon-KM-Einlauf: KM Abbruch, coil spring)

Tx:

• konservativ <24h: hydrost. Desinvagination (rektal NaCl) + stat. Überwachung + SonoKontrolle

• OP >24h/Perforation: offen, LSK->Resektion & End zu End Anastomose + Fixation Darmabschnitt

CAVE: Perforation, Peritonitis, Ischämie->Nekrose