119 Notfall- und Intensivmedizin

Angloamerikanisches System (USA):

• kein Gesetz in den USA verlangt die Anwesenheit von Ärzten am Unfallort

• US-Bürger klagefreudig ==> Ärzte scheuen Krankenversorgung außerhalb der Klinik

• 40 - 50% höhere Ärztegehälter in der USA ==> Notfallsystem über öffentliche Hand wäre nicht finanzierbar

Frankogermanisches System (Deutschland):

• Ausbildung von Notärzten in D nicht einheitlich geregelt

• 2014: Einführung des Gesetzes zur Ausbildung von Notfallsanitätern

• dadurch keine Ausbildung von Rettungssanitätern mehr

• neu: Notfallsanitäter haben neben der Assistenz des Arztes auch Kompetenzen zur eigenverantwortlichen Durchführung bei der Notfallmedizinischen Versorgung von Patienten

• Rettungsdienst ist Teil der Daseinsfürsorge und Gefahrenabwehr

• Im Grundgesetz: Aufgabe der Bundesländer

• Landesrettungsdienstgesetze ==> unterschiedliche Qualifikationen auf den einzelnen Rettungsmitteln

• Notfallmedizin = Schnittstelle zwischen Gesellschaft und medizinischer Akutversorgung

Probleme:

• immer großzügigere Alarmierung des Notarztes ==> Grund: ääzutlicherBereitschaftsdienst wg. längerer Wartezeit keine gute Alternative für die Patienten

• Einschätzung des Meldebildes durch die Mitarbeiter der Rettungsleitstellen ==> Abfrage der Notfallindikationen schwierig

Notfallbezogene Indikationen:

• schwerer Verkehrsunfall mit personenschaden, Unfall mit Kindern, Brände und Rauchgasentwicklung mit Hinweis auf Personenbeteiligung

• Explosionsunfälle, thermische oder chemische Unfälle, Stromunflle, Wasserunfälle, Eiseinbruch, Verschüttung, drohender Selbstmord, Sturz aus > 3m Höhe, Schuss-/ Hiebverletzungen im Kopf-, Hals oder Rumpfbereich

• Geiselnahme und sonstige Verbrechen mit unmittelbarer Gefahr für Menschenleben; Vergiftungen, unmittelbar einsetzende oder stattgefundene Geburten

Klinische Beispiele für die Beeinträchtigung von vitalen Funktionen und Krankheitsbildern:

• Bewusstsein: reagiert nicht oder nicht adäquat auf Ansprechen oder Rütteln ==> SHT, Schlaganfall, Vergiftungen, Krampfanfall, Koma

• Atmung: keine normale Atmung, ausgeprägte oder zunehmende Atemnot, Atemstillstand ==> Asthmaanfall, Lungenödem, Aspiration

• Herz-Kreislauf: akuter Brustschmerz, ausgeprägte oder zunehmende Kreislaufinsuffizienz, Kreislaufstillstand ==> Angina pectoris, Akutes Koronarsyndrom (ACS), Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Hypertensive Krise, Schock

• Sonstige Schädigungen mit Wirkung auf die Vitalfunktion: schwere Verletzung, schwere Blutung, starke akte Schmerzen, akute Lähmung ==> Thorax-/ Bauchtrauma, SHT, größere Amputationen, Ösophagusvarizenblutung, Verbrennungen, Frakturen mitdeutlicher Fehlstellung, Pfählungsverletzungen, Vergiftungen, Schlaganfall

• Schmerzen: akute starke und/ oder zunehmende Schmerzen ==> Trauma, Herzinfarkt, Kolik

Verschieden Transportmittel:

• KTW (Krankentransportwagen) ==> geringes Platzangebot/ begrenzte Behandlungsmöglichkeit ==> Transport von nicht bedrohten, stabilen Patienten, die keiner besonderen Überwachung oder Therapie bedürfen

• RTW (Rettungstransportwagen) ==> ungehinderter Zugang zum Patient von allen Seiten/ umfangreiche mediz. Ausstattung/

• NAW (Notarztwagen) ==> RTW mit Notarzt an Bord ==> s.o.

• RTH (Rettungshubschrauber) ==> eingeschränkter Zugang zum Patienten; meist nur Oberkörper zugänglich/ invasive Maßnahmen erfolgen vor dem Einladen

Anforderungen an ideales Transportmittel im Rettungsdienst:

• Verringerung der sekundären Transporttraumas

• optimale Behandlungsmöglichkeiten im Transportmittel

• ungehinderter Zugang zum patienten von allen Seiten

• größtmögliche Sicherheit für Patienten, Rettungsassistent und Arzt

• Minimierung der Transportzeiten durch hohe Transportgeschwindigkeit

• Verfügbarkeit rund um die Uhr

Stationssystem:

• Notarzt oder RTW an der Klinik stationiert und rückt von dort aus

• Team von Notarzt und Notfallsanitäter begebn sich gemeinsam im NAW zum Einsatzort

Rendez-vous-System:

• Notarzt wird mit NEF (Notarzteinsatzfahrzeug) vom Tätigkeitsort zum Einsatzort gebracht

• RTW fährt parallel zum Einsatzort, da NEF keine Patienten transportieren kann.

• in 80% Fälle üblich ==> NEF schnell wieder abkömmlich, da Notarzt oft nicht beim Transport in die Klinik anwesend sein muss

Glieder der Rettungskette:

• sofortiger Notruf, schnelle Alarmierung

• frühe HLW

• frühe Defibrillation

• frühe erweiterte Maßnahmen

Verantwortung Rettungsdienst:

• für die gesamte Rettungskette

• es kann in jedem Glied zu Verzögerungen kommen

Gewährleistung einer frühen HLW:

• schnelle Alarmierung dadurch problematisch, da der Herz-Kreislauf-Stillstand zunächst vom Laien als solcher erkannt werden muss

• Anrufer muss Notrufnummer kennen und frühzeitig mit der Rettungsleitstelle Kontakt aufnehmen

• Rettungsleitstelle muss gemeldeten Notfall als höchste Priorität erkennen

• Gewährleistung durch “first reponder” ==> kein Notfallsanitäter oder Arzt an Bord, aber Personal im Basic Life Support geschult (Feuerwehr, Polizei, Krankentransport, freiwillige und ehrenamtliche Helfer)

Wesentliche erweiterte Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation:

• Defibrilliation (elektr. Stimulation des Herzens)

• edotracheale Intubation oder supraglotische Atemwegssicherung

• Anlegen eines i.v.-Zugangs

• Applikation von Medikamenten (Adrenalin)

• Erkennen der Ursache

• THerapie von möglicherweise umkehrbaren Ursachen des Herzkreislaufstillstands

• Postreanimationsphase, mit Durchführung einer therapeutischen Kühlung (Hypothermie)

• Dokumentation der Reanimationsbehandlung

Überwachung auf Intensivstation:

• frühzeitiges Erkennen der Abweichungen vom Normalzustand oder von Verschlechterungen der Organfunktionen

• klinische Überwachung anhand von direkt erhobenen Parametern (Bewusstsein, Vitalfunktionen) und apparative Überwachung

Überwachung Normalstation:

• rein klinische Überwachung anhand von direkt erhobenen Parametern

Maßnahmen des apparativen und erweiterten Monitorings:

• invasive arterielle Blutdruckmessung

• Messung zentralvenöser Druck (ZVD)

• Messung arterielle Sauerstoffsättigung

Basismaßnahmen des Notarztes bei ACS unter Berücksichtigung der medikamentösen Therapie:

• Gabe von O2 bei Luftnot und Sauerstoffsättigung von <90 % SpO2

• Blutdruckmessung und pulsoxymetrische Überwachung über Fingerclip

• Anlage peripher venöser Zugang zur Verabreichung von Medis

• Lagerung und Transport (ohne Mithilfe des Patienten aufgrund von Anstrengung) im Liegen bei leicht erhöhtem OK

Medikamentöse Therapie bei ACS:

• bei syst.RR >90 mmHg und Fehlen von Kontraindikationen ==> 2 Hübe Nitro sublingual/ 1-2 Kapseln Nitro sublingual ==> Besserung der Symptome = Nitropositiver Thoraxschmerz als Symptom von Angina pectoris

• adäquate Schmerztherapie ==> Morphin i.v. 2-10 mg

• ASS 150 - 300 mg i.v.

• unfraktioniertes Heparin 5000 IE i.v. als Bolus

• ggf. Gabe von Betablocker bei Tachykardie und Hypertonie

Lungenödem:

• Rasselgeräusche in den basale Lungenabschnitten (frühes Stadium)

• Brodeln mit Schaumbildung vor dem Mund und schaumig oft blutig tingierter Auswurf (Vollstadium)

• erniedrigte Sauerstoffsättigung

Asthmaanfall:

• trockene Rasselgeräusche mit Giemen, Pfeifen und Brummen

• Hustenreiz

• bronchiale Verschleimung

• ernidrigte Sauerstoffsättigung

Grundzüge der notärztlichen Therapie:

Lungenödem:

• 1-2 Hübe Nitro sublingual

• Diretika in Form von Furosemid

• Morphin als Schmerztherapie

Asthmaanfall:

• inhalatives ß-Sympathomimetikum wie Salbutamol (trotz vorheriger Einnahme Spray durch Patient)

• inhalatives Parasympatholytikum Ipratropiumbromid (Atrovent)

• Corticosteroide i.v. ==> 50 - 100 mg. Methylprednisolon

• immer zuerst inhalativ, dann i.v.

• Magnesium i.v. unter EKG-Monitorkontrolle

• Adrenalin inhalativ bei Kindern