Gastrointestinale Erkrankungen

• sind chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED), die i.d.R. in Schüben verlaufen. Je nach Intesnsität und Dauer der Erkrankung kann es zu einem unterschiedlich ausgeprägten Funktionsverlust des Darms kommen.

  • Es kommt oft zu Komplikationen wie Stenose, Fisteln, Darmtumoren

• Bei MC ist terminale Ileum häufige betroffen, CU ist meist auf das Kolon beschränkt

• Bei 22% der Kinder und 7% der Erwachsenen lässt sich anfangs keine Diagnose stellen, in diesem Zeitraum der Begriff “colitis indeterminata”

• Entzündungsreaktionen im Darm werden durch eine gestörte Darmbarriere und Veränderungen des Mikrobioms ausgelöst

• Stillen senkt das Risiko für CED bei den gestillten Kindern

• Ernährung hat Einfluss auf Entstehung, exakte Empfehlungen zur PRävention gibt es aber noch nicht

• Krankheitsschübe wechseln sich mit Phasen der Remission ab, Ziel ist Remissionsphasen zu verlängern und Schübe zu reduzieren

• Hauptsymptome von CED sind abdominelle Schmerzen und Diarrhö

  • CU: blutige Durchfälle

  • MC: v.a. Schmerzen, Fieber, unblutige Diarrhö

• Kommt oft zu Gewichtsverlusten und bei Kindern zu Wachstumsproblemen

  • entzündungsbedingte Komplikationen sind: Fisteln, Stenosen, Abszesse, Strikturen

• Erkrankung beschränkt sich nicht nur auf GIT, auch außerhalb

  • in Gelenken (20%), Haut (5-15%), hepatobiliäres System (5-7%), Augen (1-2%)

• Diagnosestellung beruht auf Anamnese und Analyse laborchemischer, endoskopischer, sonografischer und histologischer Daten mittels Stuhlproben, Ultraschall, MRT, Gewebeproben

• Einsatz von kombinierten entzündungshemmern und Imunsuppressoren

• mind 1x/Jahr Beratung, gibt noch keine speziellen Diäten aber Ziele sind:

  • Mangelernährung vermeiden

  • adäquate Energie- und Nährstoffzufuhr

  • Beschwerden lindern

  • restriktive “Angstdiäten” verhüten

  • individuelle Unverträglichkeiten und Triggerfaktoren ermitteln

  • Mikrobiota verbessern

• In Remissionsphase gelten die Referenzwerte, 25-30kcal/kg KG/Tag (Gewichtsreduktion nur in Remissionsphasen bei Übergewicht; für Zunahmen sollten 500kcal mehr berechnet werden)

  • In Schüben ist GU erhöht!

• Proteinbedarf in Remissionsphase bei 0,8g/kg KG

  • In Schüben ist Proteinbedarf erhöht 1-1,5g, bei schwerst Mangelernährten oder septischen liegt er bei 2g

• Versorgung mit Vitamine + Mineralstoffe prüfen, wenn Mangel dann ggf. Supplementation

• Auswirkung von speziellen FS oder AS auf die Krankheitsaktivität ist nicht belegt

• Probiotika werden bei MC nicht empfohlen, bei milder CU können spezielle Stämme ausprobiert werden (Arzt fragen)

• Flohsamenschalen in Remissionsphase einsetzen für stuhlregulierende Wirkung und mehr Butyrat

• 2x 1g/Tag Curcumin wirkt positiv auf Remissionserhalt und Induktion

• Ernährungsempfehlungen sollten sich an der aktuellen Symptomatik orientieren

  • angepasste Vollkost, Anamnese mittels ES-Protokoll

• LU treten im akuten Schub vorübergehend auf und klingen in der Remissionsphase häufig wieder ab (evtl. zeitweise modifizierte Ernährung bei z.B. Lactose, Fructose)

• Prävention einer Mangelernährung ist das wichtigste Ziel, dabei Malabsorptionssyndrome und Nährstoffdefizite beachten

  • Ursachen können sein:

    • reduzierte orale Zufuhr von NAhrung und Flüssigkeit

    • Appetitmangel, Zytokininduzierte Appetitlosigkeit

    • erhöhter Nährstoffbedarf und -verluste bzw. verminderte Absorption

    • Interaktion von Arzneimitteln und Nährstoffe

• Diarrhö: Ausgleich der Flüssigkeits- und Mineralstoffverluste hat Priorität

  • 2-2,5l/Tag (auch schwach gesüßte oder gesalzene Getränke)

    • gerbstoffhaltige Tees aus schwarzen Tee- und Brombeerblättern oder getrockneteten Heidelbeeren probieren

    • gesalzene Brühen oder Trinklösungen aus Apotheke

  • flüssigkeitsbindende Hausmittel wie Karrottensuppe, Reisschleim, geriebener Apfel, Banane

  • LU in Betracht ziehen (Lactose, Fructose, Sorbit)

• Blähungen: Ursachen durch ES Protokoll (Ursachen sind meist LU oder unregelmäßige nicht ausgewogene Mahlzeiten)

• Stenose: ballaststoff- und faserarme Ernährung (faserreiche LM meiden oder in pürierter Form), meiden:

  • faserreiche Gemüse: Salat, Blattgemüe (Spinat, MAngold, Wirsing), Sauerkraut, Spargel, Staudensellerie, Pilze, Bohnen

  • hartschäliges Gemüse + Obst: Tomaten, Paprika. ungeschälter Apfel, Feigen, Datteln

  • faserreiche Obst: Rhabarber, Ananas, Zitrusfrüchte

  • ganze Nüsse und Samen, auch Kokos

  • grobe Vollkornprodukte

• Steatorrhö (Fettstuhl): fettarme Ernährung

  • Versorgung mit fettlöslichen Vitaminen überwachen

  • evtl. MCT-Öle

• Hyperoxalurie/Oxalatnephrolithiasis: oxalsäurereiche LM in Abhängigkeit zur Ca-Zufuhr reduzieren (entsteht bei Störungen der Fettverdauung, s.o.), fettmodifizierte und calciumreiche Ernährung bzw. Substitution

  • viel Oxalsäure in: Weizenkleie, Mangold, Spinat, Bambussprossen, Rote Bete, Süßkartoffel, Yams, Rhabarber, Erdnüsse, Mandeln, Kakao

• Akutphase: evtl. künstliche enterale Ernährung oder ballastoff- und reizarme Ernährung

  • bei schwerer Entzündung Trinkdiäten in Kombi mit Schleimsuppen aus Reis und Hirse

  • enterale Ernährung oral über Sonde durch Bauchdecke in Magen oder Dünndarm, kann ergänzend zur Ernährung sein (v.a. wenn über 600kcal substituiert werden, Durchfälle durch hohe Mengen an Trinknahrung)

  • Therpie mit CDED: Kombination von Ernährung aus wenig verarbeiteten LM und Formulardiät

  • parenterale Ernährung nur bei sehr schweren Komplikationen

• Mittelschwerer bis abklingender Schub: Ziel ist sanfter Übergang von Flüssignahrung auf feste LM durch schrittweisen Aufbau leicht verträglicher nährstoffreicher LM, 6-7 kleine Mahlzeiten

• Remission: angepasste Vollkost, Schritt für Schritt Speiseplan erweitern (individuelle Verträglichkeiten weiterhin berücksichtigen, z.B. Stenosen)

  • Ziel ist vollwertige Ernährung die sich an mediterrane Ernährung orientiert

• Mittelschwerer bis abklingender Schub: Ziel ist sanfter Übergang von Flüssignahrung auf feste LM durch schrittweisen Aufbau leicht verträglicher nährstoffreicher LM, 6-7 kleine Mahlzeiten

  • Getränke: stilles Wasser, milde Kräutertees, dünner schwarzer Tee, Gemüse- und Fleischbrühe

  • Gemüse: passierte oder pürierte Suppen, weich gedünstetes oder püriertes Gemüse

  • Obst in kleinen Portionen: Banane, Melone, Kompott, Gelee, Marmelade, Babygläschen

  • Milch: Quark (bis 20%), körniger Frischkäse, Frischkäse (evtl. lactosefrei), fettarmer Käse, evtl. Naturjoghurt

  • Fleisch, Fisch, Eier: gekochter o. gedünsteter Fisch, fettarmes gekochtes Fleisch, Hühner- oder Rindersuppe, Rührei, weiches Ei, gekochter Schinken, Braten- und Geflügelaufschnitt

  • Getreide: zarte Haferflocken oder Schmezlflocken, Hirse- und Reisflocken, Grießbrei, Milchreis (ggf. lactosefreie Milch), Weißbrot, Zwieback, Toast, Pürree, Kartoffeln, Nudeln, weißer Reis

  • Fett: Butter, Pflanzenmaragarine mit viel PUFA, Pflanzenöl

• funktionelle Darmerkrankung mit wiederkehrenden abdominellen Beschwerden, die mit der Defäkation oder einer veränderten Darmtätigkeit assoziiert sind

• Diagnose RDS kann gestellt werden wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

  • chronische Beschwerden (>3 Monate oder rezidivierend) die vom Arzt + Patient mit dem Darm assoziiert werden und i.d.R. mit Veränderungen des Stuhlgangs einhergehen

  • Beschwerden sind Grund für ärztliche Konsulation und so stark, dass die Lebensqualität relevant beeinträchtigt wird

  • Keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen liegen vor, die die Symptome auslösen könnten

• 11% in Welt und 12% in DE, Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer

• Symptome sind unterschiedlich und können wechseln

• Ausprägungsformen:

  • Obstipationstyp (RDS-O): klumpiger, sehr fester Stuhl, Ausscheidung erfordert hohe Anstrengung

  • Diarrhötyp (RDS-D): diarrhö-dominant, meist formlose, wässrige Stühle

  • Mischtyp / alternierender Subtyp (RDS-M): mit wechselndem Stuhlverhalten

  • Schmerz-/Blähtyp: Schmerzen, Blähungen oder Kombination

• Symptome überschneiden sich oft vor der Diagnose mit anderen gastroenterologischen Erkrankungen —-> Differenzialdiagnostik

  • Symptome verbessern sich wenn Leiterkrankung behandelt wird

  • liegen öfters psychische Erkrankungen (Depression, Angststörung) gleichzeitig vor

—> Leitsymptomatik bestimmt das Therapiekonzept

• Stressinduzierte, persistierende Entzündungsprozesse können Darm-Hirn-Achse beeinflussen und Entstehen von RDS-Symptomen triggern

• meist wirken mehrere Triggerfaktoren zusammen:

  • Genetik: höhere Schmerzempfindlichkeit und Obstipationsneigung

  • Stressereignisse und traumatische Erfahrungen setzen Cortisol frei —> Immunsuppressiv, Infektanfälligkeit ist erhöht (kann auch noch Jahre später erst auftreten)

  • hohe Mastzellendichte in Mukosa, Degranulation dieser setzt Entzündungsprozess in Gang —> Permeabilität steigt

  • Veränderte Schmerzwahrnehmung + emotionale Verstimmung kann an Entzündungen, Infekte und damit verbundene Veränderungen der Mikrobiota gekoppelt sein (Darm-Hirn-Achse)

• Ernährungsfaktoren sind bei der Entstehung von indirekter Bedeutung, langfristige Fehlernährung kann sich aber ungünstig auf Mikrobiota auswirken

• Differenzialdiagnostische Abklärung möglicher Erkankungen mit ähnlichen Symptomen

  • ausführliche Anamnese mit ES-Protokoll (auch Stressfaktoren), ärtzliches Konsil und internistische Diagnostik

    • Mit ES-Protokoll Suchkost mit Elimination, Provokation, Funktionstest, allergologische Labordiagnostik um LU/LA auszuschließen

—> RDA vorhanden wenn organische Ursachen ausgeschlossen werden können

• anhand BBeispiel eines NCGS Elemente einer interdisziplinären Differentialdiagnostik zusammengefasst (siehe Bild):

  
  

• Bedeutung von Ernährungsfaktoren aufgrund des multifaktoriellen Geschehens sind noch nicht vollständig geklärt

• Vorgaben sollte auf der Beobachtung der Trigger basieren (Stress, bestimmte LM, Schlafmangel, bestehende Komorbiditäten wie Depression)

• kleine Änderungen der Ernährung und des Lebensstils können Linderung schaffen:

  • regelmäßige Mahlzeiten in angenehmer Atmosphäre

  • kein Zeitdruck beim Essen

  • keine zu großen Mahlzeiten

  • Sättigungspunkt beachten

  • Speisen und Getränke weder zu heiß noch zu kalt

  • schonende, nicht zu fettige Garverfahren

  • gut kauen

  • Bewegung

  • Entspannung und Stressprophylaxe

  • ausreichend Schlaf

  —> Längerfristige Eliminationsdiäten nur bei gesichertem Nachweis unter ernährungsmedizinischer Beratung/Kontrolle

• alle Vollkostformen sind geeignet, viele profitieren bei Umstellung auf angepasste Vollkost (es kann gegessen werden, was vertragen wird)

• Probiotische Bakterien können RDS-Behandlung wirksam unterstützen (v.a. bei Schmerz- und Obstipationstyp)

• lösliche Ballaststoffe fördern intestinale Mikrobiota und eine Normalisierung der Darmfunktion

  • v.a. Flohsamenschalen helfen beim Diarrhö-, Schmerz- und Obstipationstyp (unterstützen zudem Mikrobiota), 2-6x täglich ein ;esslöffel auf 150ml Wasser (viel trinken und Dosis langsam erhöhen!)

  • Hafer, Gerste und pflanzliche LM mit viel Inulin + Oligosaccharide (Lauch, Kürbis, Schwarzwurzel, Rote Bete, Chicoree, Kohlgemüse —> wenn es vertragen wird!)

    
    

    —> Steigerung der Ballaststoffe schrittweise erhöhen

• Bei FODMAP armer Ernährung gehen bei 50-75% der RDS Patienten die Beschwerden zurück

• Ernährungstherapie in strukturierten Schritten, da individuelle Symptomatik

  • vorab ärztliche Diagnostik, Anamnese, ES-Protokoll und Ausschluss anderer Ursachen

• Ziel: Optimierung der Versorgung und Linderung der Symptome

• Zunächst allgemeine Maßnahmen:

  • verhschiedene Lebensstilfaktoren optimieren (Schlaf, Stress)

  • MAhlzeitenfrequenz und regelmäßige Essstruktur

  • Ernährungsverhalten korrigieren (angepasste, gemüsebetonte Vollkost), MAngelsituation vermeiden (ggf. Softwaregestütze Ernährungsanalyse)

  • Menge + Qualität der Getränke

  • Esssituation verbessern (ruhige, angenehme Atmosphäre, kein Snacken, keine Eile)

  • schonende Garverfahren wie Dämpfen, Dünsten

  • kleine Portionen

• nächster Schritt ist dass detaillierte LM-Auswahl anhand des ES-Protokolls

  • Welche LM stehen in Verdacht (ca. 14 Tage meiden bis Beschwerden zurück gehen)

  • Welche Umstände sind damit verbunden

  • Zusammenhang zwischen Stress, Medis…?

  • Hinweise auf bestimmte Zubereitungsform

  • Führt Elimination zu Beschwerderückgang?

  • Lassen sich Beschwerden durch Provokation reproduzieren?

  —> Bei Bewertung immer auf ganzen Kontext achten (z.B. wird Kohl sonst gut vertragen, aber durch belastende Faktoren an dem Tag dann nicht mehr)

• Verträglichkeit bestimmte LM zu testen, in Menge und Kombinationen variieren (nicht isoliert, in Mahlzeit)

• Entspannungstherapie vorschlagen (Yoga etc.)

• Beratung hat meist schon therapeutischen Effekt

• Bei Schmerz und Blähung hilft kurzfristig Pfefferminzöl in Kapseln

• umfasst ein vielfältiges Symptomspektrum rund um Stuhlentleerung, beschreibt den Zustand wenn der Darminhalt nicht häufig genug, in ausreichender Menge oder/und unter Beschwerden ausgeschieden werden kann

• chronische Obstipation liegt bei 5-15% in DE, mit dem Alter steigt die Häufigkeit (Frauen in Menopause eher betroffen)

• chronische Obstipation liegt vor wenn folgende 3 Kriterien seit 3 Monaten bestehen (Beginn der Symptome sollte seit 6 Monaten sein)

  • mind. 2 Leitsymptome sollten bei mehr als 25% der Stuhlentleerungen vorhanden sein:

    • klumpiger, harter Stuhl

    • starkes Pressen

    • subjektiv unvollständige Entleerung

    • subjektive Obstruktion

    • manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation (digitale Manipulation, Beckenbodenunterstützung)

    • weniger als 3 spontane Stuhlgänge/Woche

  • Weiche Stühle kommen ohne die Einnahme von Laxanzien nur selten vor

  • Kriterien für RDS sind nicht erfüllt

• Bei chronischer Obstipation unterscheidet man Störungen vom Darmtransport und/oder Sekretion und anorektalen Entleerungsstörungen (z.B. durch Beckenbodendyssenergie)

• Ursachen sind vielfältig, meist komplexes Zusammenspiel verschiedener Faktoren/Organe

• für kausaler Zusammenhang zwischen Ernährung und Obstipation ist Studienlage unzureichend (z.B. wenig Bewegung, ballaststoffarm, wenig Flüssigkeit)

  • weitere Faktoren können häufiges Unterdrücken des Defäkationsreizes, Stress, abrupte Änderung der Lebensgewohnheiten sein

• sekundäre Form durch Beeinträchtigung der intestinalen Passage (z.B. durch Medis, neurologische, endokrine, systemische Erkrankungen, Ernährung…)

  • Opioide ist starker Risikofaktor, Obstipationsprophylaxe betreiben!

  • ist typisches geriatrisches Symptom (Bettlägerigkeit, wenig Bewegung, Verlust der Muskelmasse)

  • In Schwangerschaft (11-40%) und post partum (17-23%) tritt Obstipation auf, durch Hormonwirkung, verstärkte Na und Wasserabsorption, geringere Aktivität, Eisensupplementation

• primär ist z.B. Beckenbodendyssenergie

• geht mit Einschränkung der Lebensqualität einher und begünstigt Hämorrhoiden, Analfissuren, Divertikel

• Häufigkeit von 3x/Tag bis 3x/Woche sind normal

  • Falsch Infos: tägliche Entleerung, innere Vergiftung durch Verstopfung

• typische Symptome:

  • obejtkive Parameter: Stuhlfrequenz und -konsistenz

    • harter, klumpiger Stuhl

    • Stuhlentleerung unter Mühe und selten

  • subjektive Parameter:

    • starkes Pressen

    • unvollständige Entleerung

    • Appetitlosigkeit

    • Völlegefühl

    • Unwohlsein

    • Blähungen Bauchschmerzen und -krämpfe

    • Schmerzen beim Stuhlgang

• genaue Anamnese und körperliche Untersuchung, folgende Aspekte stehen im Fokus:

  • Art + Stärke der Obstipation und der Begleitsymptome

  • Analyse des Stuhlverhaltens (Tagebuch und Beschaffenheit)

  • Einnahme von Medis (auch Laxanzien)

  • Vor- und Begleiterkrankungen

  • Alarmsymptome (Blut, Schwarzfärbung, Schmerzen, Fieber, Gewichtsverlust, Schwäche, Abgeschlagenheit)

• begleitende abdominelle Schmerzen können Hinweis auf RDS sein —> wenn kein RDS und keine Alarmsymptome dann vorerst probatorische Basistherapie (4 Wochen)

  • Wenn nach 4 Wochen kein Erfolg Einnahme von Ballaststoffsupplementen, sonst weitere Diagnostik (Blutprobe, Stuhluntersuchungen, Abdomensonografie, endoskopische und radiologische Untersuchung)

• Gemäß Stufenschema:

  • Basisdiagnostik: Grunderkrankung? diese therapieren, Medis schuld? andere verwenden

  • wenn Basisdiagnostik nichts bringt probatorische Therapie mit Allgemeinmaßnahmen (mit Ernährungstherapie)

  • Medikamente erst einnehmen wenn Allgemeinmaßnahmen und Ballaststoffpräparate nichts bringen

    • evtl. mit komplementären Verfahren ergänzen (Akupunktur, TCM, Abdominalmassage…)

• Tipps zu Allgemeinmaßnahmen:

  • Inaktivität vermeiden, regelmäßig Bewegung

  • keine regelmäßige Unterdrückung des Stuhlgangs —> Zeit in Alltagsroutine nehmen

  • Hocker für unter die Füße beim Toilettengang

  • Biofeedback- und Beckenbodentraining

• bei geriatrischen Patienten kann Bewegung allein nicht viel helfen, lösliche Ballaststoffe und viel trinken —> Laxanzien sind i.o.

• Bei Schwangeren sind Ballaststoffe bedenkenlos, nur bei Medis Achtung