Gyn 53

• langer hormonell aktiver Zeitraum: frühe Menarche, späte Menopause

• “Nonnenkarzinom”: keine/wenige Geburten, späte erste Geburt, keine/kurze Stillzeit

• Adipositas, v.a. Postmenopause

• Hormonersatztherapie in Menopause: Östrogen-Mono und Ôstrogen-Gestagen-Therapie

• Kontrazeptiva

• Keimbahmutationen in DNA-Reparaturproteinen (Tumorsuppressorgenen)

  • Mutationen der BRCA1, BRAC2, PALB2-Gene

    —> hohes Risiko

  • Mutationen von Genen anderer erblicher Krebssyndrome

    • Li-Fraumeni-Syndrom: autosomal-dominant vererbte Mutation des p53-Tumorsupressorgens

      • zahlreiche Tumore bereits im Kindesalter

      • assozierte Erkrankungen:

        • Mamma-Ca

        • Sarkome

        • Leukämien

        • Hirnturmore

        • Lymphome

        • NNR-Ca

      • Tumorwachstum kann durch ionisierte Strahlung ausgelöst werden (zB Strahlentherapie)

• familiäre Belastung ohne Mutationsnachweis

= Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

• Präkanzerose des invasiven Mamma-Ca

• geht von Milchgängen aus

• durchbricht Basalmembran nicht

Sonderform: M.Paget Mamille

Therapie:

• OP: vollst. Resektion mit ausreichenden resektionsrändern (mindst 2mm)

  • 2mm bei anschließender Radiotherapie

  • ohne Radio, mehr Abstand

  • BET = Std, mastektomie nur in Ausnahmefällen

  • keine Axilladissektion oder Sentinel-Node-Biopsie empfohlen

• Radiotherapie: allen Pat. anbieten

= lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)

• von Milchdrüsenläppchen (Lobuli) ausgehend

• Basalmembran nicht durchbrochen

  • atypische lobuläre Hyperplasie (ALH)

  • lobuläre carcinoma in situ (LCIS)

  • primär Risikoläsion, die einem generell erhöhten Tumorrisoko ipsi-und kontralat. einhergeht

• unscharf begrenzte, ggf. druckempfindliche Verhärtungen und nicht verschiebliche Knoten

• Hauteinziehungen, Hautödem, bleibende Rötungen

• entz. veränderte Haut (inflammatorisches Mamma-Ca)

• Orangenhaut (Peau d´orange)

• Mamillenretraktion, Entz. + Sekret aus Mamille

• Größenveränderung, Asymmetrie

• vergrößerte axilläre u/o supraklavikuläre LK

55% obere äußere Quadrant (inkl. Übergang zur Axilla)

früh lymphogen und hämatogen

• Knochen

• Lunge, Pleura

• Leber

• Thoraxwand, Axilla

• Gehirn

• Ovar, Milz (selten)

Bei Lymphknotenbefall in der Axilla ist eine bereits stattgefundene hämatogene Metastasierung wahrscheinlich!

• klinische U von Mammae und Axillae(inkl. LK + clavikulär)

  • Jackson-Test

    • Zusammenschieben der Brust über zu tastender Verhärtung

      • benigne: Haut wölbt sich vor

      • maligne: Haut zieht sich ein (=Plateau Phänomen)

Wird ein Mammakarzinom aufgrund eines palpablen Tumors diagnostiziert, liegt häufig bereits ein Stadium T2 oder höher nach TNM-Klassifikation vor!

• Mammografie

  • bei auffälligem Tastbefund

  • Frauen > 40 idR immer Abklärung des Tastbefundes

  • Frauen <40 nur wenn sonstisge U (Sono) nicht genug

• Sono

• KM-MRT der Mamma

• Galaktografie (bei Sekretion)

• Pneumozystografie (selten bei Zysten)

Die beidseitige Mammografie und Sonografie spielen sowohl bei der Diagnostik als auch bei der Nachsorge des Mammakarzinoms als kostengünstige und ubiquitär verfügbare Verfahren die wichtigste Rolle!

• Mamma-Biopsie

  • Stanz-oder Vakuumbiopsie (sonografisch, mammografisch oder MRT-gesteuert)

• LK-Biopsie

  • Stanzbiopsie

• prä-OP Befundmarkierung

• bei neu disgnostiziertem Mamma-Ca ab Stadium UICC II

• immer Stadium III oder IV oder geplanter systemtherapie (Chemo, AB-therapie)

• CT-Thorax und Abdomen

• Skelettszintigrafie

• invasives Karzinom ohne speziellen Typ

  • 75%

  • nest-oder strangartige, kohäsiv wachsende Tumorzellverbände mit variabler glandulärer Differenzierung

  • meist mit desmoplastischer Stromarkt.

• invasives Karzinom mit speziellem Typ

  • 25%

  • invasis-lobuläres Ca

    • 15%

    • kleine, nicht-kohäsiv wachsende, runde Tumorzellen, kettenförmig angeordnet

    • “single file pattern” = Gänsemarschformation, einreihig

    • “targetoid pattern” = ringförmiges Wachstum um erhaltene Milchgänge

    • oft multifokal und/oder bilateral

Elston & Ellis modifizierte Bloom-Richardson-Grading (BRE-Graduierung)

• Dignitätskriterien

  • Ausmaß der Kernpolymorphien

  • Anteil tubulärer Strukturen

  • Anzahl Mitosen

• Interpretation

  • G1: gut diff, geringer Malignitätsgrad

  • G2: mäßg diff, mäßiger M.

  • G3: schlecht diff, hoher M.

• Östrogen(ER)- und Prgesteron (PR)-Rezeptorstatus

  • gutes Ansprechen auf endokrine Therapie

  • bei 75%

• HER2-Status

  • gutes Ansprechen auf AB-therapie mit Trastuzumab

  • gutes Ansprechen auf Anthracycline und Taxane

  • schlecht A. auf endokrine T mit Tamoxifen

• triple negatives Mamma-Ca

  • ER neg, PR neg, Her2 neg

• ≤ Stadium IIA: primär kurativer Ansatz

• ≥ Stadium IIB: bei M0 —> primär kurativer Ansatz

• Fenrmetastasen IV(M1) —> palli

kurativ:

• OP + Radiatin u/o Systemtherapie

palli:

• systemische T. mgl + palliative Therapie

• bei KI für BET

  • ungünstiges Brust-Tumor-Volumen

  • keine komplette Tumorentfernung trotz Nachresektion mgl

  • inflammatorisches Mamma-Ca

  • multizentrisches Ca

  • bei KI für notw. adjuvante Bestrahlung nach BET

  • Pat.wunsch bzw. Ablehnung einer BET + obligaten Strahlentherapie

• neoadjuvante (primäre) systemische Therapie

• neoadjuvante (primäre) Chemotherapie

• adjuvante bzw. palliative Systemtherapie

• adjuvante Chemotherapie

• adjuvante Antihormontherapie (endokrine Therapie beim Mamma-Ca)

• adjuvante Antikörpertherapie

• Anthracyclin und Taxan

• 18-24W

• bei HER2+: zusätzlich duale Blockade mit Trastuzumab und Pertuzumab ab T2 oder N+ (hohes Redizivrisiko)

• Anthracyclin + Taxan

Prämenopausale Patientinnen sollten vor einer Chemotherapie über fertilitätserhaltende Maßnahmen aufgeklärt werden!

• 5-10J

• Tamoxifen (selektiver Östrogenrezeptor-Modulator)

  —> Prä-und Postmenopause

• HnRH-Analoga —> Prämenopause zur Ovarsuppression

• Aromatasehemmer —> Postmenopause

Zur Entscheidung über eine adäquate antihormonelle Therapie werden bei unklarem Menopausenstatus die Serumspiegel von Östrogen(postmenopausal↓) und FSH (postmenopausal↑) bestimmt!

Ziel: Blockade des Östrogenrezeptors + evtl Supprimierung der Hormonproduktio in Ovarien

Endokrine Therapie: Tamoxifen (=selektiver Östrogenrezeptor-Modulator) mindst 5J

NW:

• Hitzewallungen

• Übelkeit

• Exanthem

Tamoxifen wirkt agonistisch(!) an Östrogenrezeptoren des Endometriumsund erhöht dadurch das Risiko für ein Endometriumkarzinom!

• HER2-pos. Ca und Tumordurchmesser >1 cm

• 1J

• Trastuzumab

• nach BET

  • obligat bei allen Mamma-Ca

• nach Mastektomie

  • nach neoadjuvanter Chemo

• autosomal-dominant vererbt

• Risiko erhöhrt für Mamma, Ovarial, Pankreas, Prostata, Magen und Kolon-Ca

• intensivere Früherkennungsuntersuchungen

  • ärztliche Tast-U & Sono alle 6M ab 25J

  • regelm. Brustselbst-U

  • MRT jährlich ab 25J

  • Mammo alle 1-2J ab 40J

• bei Pat mit BRCA1 bzw BRCA2-Mutation

  • PBM = bilaterale Mastektomie präventiv mgl

  • bds. Salpingo-Oophorektomie empfohlen (ab 40, ab 35 optional nach abgeschlossener Fam.planung)

    • Hormonersatztherapie bis 50J

    • frühe klimakterische Beschwerden

    • vermutlich Risikoreduktion für Mamma-Ca

• Hypermenorrhoe

• Menorrhagie

• Metrorrhagie

• Dysmenorrhoe

• Unterbauchschmerzen, Dyspareunie

Insb. bei submukösen und intramuralen Myomen sowie beim Uterus myomatosus sind Blutungsstörungen häufig. Diese treten typischerweise in Form von zu starken und schmerzhaften Blutungen (Hypermenorrhö und Dysmenorrhö) sowie zu langen Blutungen oder Zwischenblutungen(Menorrhagie und Metrorrhagie) auf!

• Progesteron-Rezeptor-Modulator

  • Ulipristalacetat

    • schwere Leberschädigung —> strenge Indikation

• sonstige hormonelle Therapie als off-label-use:

  • GnRH-Agonisten

  • kombinierte orale Kontrazeptiva (gestagenbetont)

  • Hormonspirale

  • Gestagen-Monopräparate

    • Minipille

Bei jeder medikamentösen Therapieform ist nach ihrem Absetzen häufig mit einem erneuten Myomwachstum und dementsprechend einer Rückkehr der Symptome zu rechnen!

• abdominelle Myomabtragung/Myomenukleation

  • Laparoskopie oder Laparotomie

  • Indikation: subseröse, intramurale, intraligamentäre Myome

• hysteroskopische Resektion

  • kleinere submoköse oder intramurale Myome

• vergörßertes Ovar (zB Zytse, Ca, Endometriom)

• transvaginales Sono: vergrößertes Ovar, ggf Einblutungen (echoreich) oder Ödem (echoarm)

• hohe Anzahl an Ovulationen

• Infertilität/Nulliparität

• PCO-Syndrom

• Endometriose

• hereditätres Mamma-und Ovarial-Ca!

  • fam. Häufung und jüngeres Erkrankungenalter

  • BRCA1 oder BRCA2-Mutation

  • genetische Beratung empfohlen

• Alter

• Adipositas

• Asbestexposition

• Multiparität

• lange Stillperiode

• orale Kontrazeptiva

• M1, Fernmetastasen

  • M1a: Pleuraerguss mit pos. Zytologie

  • M1b: Metastasen in Leber und/oder Milz, extraabdominelle metastasen (inkl. inguinal und/oder anderer extraabdomineller Lymphknotenmetastasen)

• epithelialer Tumor

• serös, papillär wachsend

• benigne: seröses Zystadenom

• maligne: seröses Karzinom, papillär wachsend (Zystadenokarzinom)

  • häufigster und aggressivster Ovarial-Ca

  • häfig bilateral

  • Tumormarker: CA-125

• Granulosazelltumor

• Thekazelltumor

• Androblastom (Sertoi-leydig-Zell-Tumor, Arrhenoblastom)

• Malignes Fibrosarkom

• (benignes) Ovarialfibrom

• meist benigne

• 75% in Postmenopause

• Aromatase in Granulosazellen —> Östrogenbildung bei vielen Tumoren

  • Endometriumhyperplasie mit Zyklusunregelmäßigkeiten (Meno-und Metrorrhagien)

    • Risiko für Endometriumkarzinom erhöht

    • Anovulation, Infertilität

    • vaginale Blutungen

    • erhöhtes Östrogen bei supprimiertem FSH

• sehr selten

• Produktion von Androgenen —> Virilisierung

• 20-25J

• heterogene Architektur (papillär, drüsig, solide)

• eindeutige Stromainvasion

• evtl. Psammomkörperchen

  
  

• vielfältige Architektur: solde, tubulozystisch und papilläre Anteile nebeneinander

• meist helles Zytoplasma, deutliche Kernatypien

• lymphogen

  • pelvine und paraaortale LK, selten inguinale LK

• hämatogen:

  • selten, meist tot vorher

  • Lunge, Leber, Knochen, ZNS

• per sontinuitatem:

  • Peritonealkarzinose mit intraperitonealer Ausbreitung + oberflächliche Metastasen

  • kleines Becken: Sigmoid, Blasendach, kraniale Anteile des Uterus

  • Oberbauch: Zwerchfell, Gallenblase, Leber, Milz

  • Peritoneum viscerale/parientale, Omentum majus

  • intraperitoneale Darmanteile: jejunum, Illeum, Colon transversum

  • Pleura visceralis/parietalis: Pleurakarzinose

• meist keine Frühsymptome

• ab FIGO IIB: Größe und Wachstum —> abdom. Beschwerden

  • Übelkeit, Völlegefühl, Stuhlunregelmäßigkeiten

  • Zunahme des Bauchumfanges (Aszites)

• Dyspnoe bei Pleuraerguss

• Facies ovarica: Tumorkachexie mit eingefallenem Gesicht

• Aszites —> vorgewölbter Bauch

• Zyklus-und Blutungsstörungen sowie Postmenopausenblutungen mgl

• Pseudo-Meigs-Syndrom: maligner Ovarialtumor in Assoziation mit Pleuraergüssen und Aszites

Bei Patientinnen über 50 Jahre sollten folgende wiederholt oder dauerhaft auftretenden Symptome abgeklärt werden: Völlegefühl, Blähungen, unklare abdominelle Schmerzen!

Das erste Symptom ist oftmals die Zunahme des Bauchumfangs (Kleidung passt nicht mehr)!

CA-125: seröses Ovarial-Ca

• zur Verluafskontrolle, nicht Screening

• erhöht bei benignen Ovarialtumoren, Endometriose, gynäk. Infektionen, Pankreatitis

• Diagnostik & Entfernung der max. Tumormasse

• Exploration (OP) bei jedem unklaren Befund

• intra-op-Abklärung (Schnellschnitt) —> maligne —> operatives Staging!

Eine transdermale oder intraoperative Biopsie mittels Punktion des Ovarialtumors ist aufgrund der Metastasierungsgefahr ins Peritoneum streng kontraindiziert!

Bei begründetem V.a. das Vorliegen eines Ovarialkarzinoms muss eine intraoperative Malignitätsabklärung erfolgen!

Bei begründetem V.a. das Vorliegen eines Ovarialkarzinoms muss immer ein operatives Staging erfolgen! CT, MRT und PET sind ggf. zur differenzialdiagnostischen Abklärung/Beurteilung der Tumorausdehnung indiziert.

• Staging-OP

  • Längsschnittlaparotomie mit intraoperativem Schnellschnitt und histologischer Sicherung

  • Hysterektomie mit Adnexektomie bds. (Entfernung von Uterus, Ovarien, Tuben und Halteapparat)

• Ausnahme (fertilitätserhaltendes Verfahren)

  • FIGO IA/IC und G1

• Zusätzlich bei fortgeschrittenemOvarialkarzinom (ab IIB)

  • Deperitonealisierung: Resektion aller befallenen Peritoneumareale (inkl. Peritoneum des Zwerchfells, Blase, Douglas-Raum)

• Chemo

  • frühes Ovarial-Ca: adjuvante Carboplatin-Monotherapie

  • Figo II-IV: adjuvante Polychemo mit Carboplatin in Kombi mit einem Mitisehemmstoff (zB Paclitaxel)

  • FIGO III-IV: zusätzlich

    • Bevacizumab

      oder

    • PARP-Inhibitoren

• PARP-Therapie

  • Erhaltunshtehrapie nach OP und Chemo

  • Rezidivtherapie

• obligate Untersuhungen bei asymmptomatischen Pat

  • Anamnese

  • KU mit Spekulumeinstellung, bimanuelle Palpation und rektale U

  • vaginale Sono

• Tumorstadium bei Diagnosestellung

• Tumorrest nach Resektion

• Grading

• histologischer Subtyp

• Alter bei Erkrankungsbeginn

• Allgemeinzustand

FIGOI: 80%

FIGO II: 60%

FIGO III: <30%

FIGO IV: 10%

• orale Kontrazeptiva

• prophylaktische bilaterale Salpingektomie

• prophylaktische bilaterale Salpingo-Oophorektomie (bei BRCA1 oder 2)