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M2

Score Systeme / kurze Themen

BA
von Bardia A.

CHA2DS2VA-Score

  • C: Chronische Herzinsuffizienz

  • H: Hypertonie

  • A2: Alter >75 -> 2 Punkte

  • D: Diabetes Typ 2

  • S2: Schlaganfall, TIA, andere Thromboembolie

  • VA: pAVK, KHK

0-1: niedriges Risiko, ab 1 individuell erwägen

Ab 2: hohes Risiko


Wells-Score

Tiefe Phlebothrombose



  • Anamnese

    • Aktive Krebserkrankung

    • Frühere, dokumentierte TVT

  • Immobilisation

    • Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine

    • Bettruhe (>3 Tage) oder

    • Große chirurgische OP (<12 Wochen)

  • Klinik am betroffenen Bein

    • Schmerz oder Verhärtung entlang der tiefen Venen

    • Schwellung des gesamten Beines

    • Umfang eines Unterschenkels >3 cm größer als Gegenseite

    • Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein

    • Sichtbare Kollateralvenen

  • Differenzialdiagnosen:

    • Alternative Diagnose mind. ebenso wahrscheinlich wie TVT

Interpretation:

  • jedes Item 1 Punkt; letztes - 2 Punkte

  • ≥ 2: hohe Wahrscheinlichkeit

  • < 2: niedrige Wahrscheinlichkeit


Wells-Score

Lungenarterienembolie

  • Klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT)

  • Lungenembolie wahrscheinlicher als andere Diagnose

  • Frühere Lungenembolie/TVT

  • Tachykardie (Herzfrequenz >100/min)

  • Operation oder Immobilisierung innerhalb des letzten Monats

  • Hämoptysen

  • Malignom (unter Therapie, Palliativtherapie oder Diagnose jünger als 6 Monate)

-> vereinfacht jeweils 1 Punkt

0-1: LAE unwahrscheinlich

≥2: LAE wahrscheinlich


PESI-Score / sPESI

-> Pulmonary Embolism Severity Index

Scores zur Bestimmung der 30-Tages-Letalität nach LAE

  • Alter (sPESI > 80, PESI in Jahren)

  • Malignom

  • RR syst. < 100 mmHg

  • Herzfrequenz ≥ 110/min

  • Sauerstoffsättigung bei Raumluft < 90%

  • Chronische Herzinsuffizienz ODER chronische Lungenerkrankung


    NUR im PESI, NICHT sPESI:

  • Vigilanzstörung

  • Körpertemperatur < 36°C

  • Atemfrequenz > 30/min

  • Männlich

Bei sPESI jeweils 1 Punkt, bei PESI in 10er Schritten (also zB 30, 60)

->sPESI = 0: 30-Tages-Letalität 1%

-> PESI ≤65: 30-Tages-Letalität <2%

—> sPESI ≥1 ODER PESI >125: 30-Tages-Letalität mindestens 10% (Bei PESI gibt es 5 verschiedene Stufen)


Klinische Risikostratifikation

-> Kombination aus sPESI

+ Klinische Symptomatik (Schock, Hypotonie)

+ Rechtsherzbelastung (Echo)

+ Kardiale Biomarker



Risikofaktoren für Blutungsereignisse unter OAK oder Thrombozytenaggregationshemmung

Risikofaktoren für Blutungsereignisse unter OAK oder Thrombozytenaggregationshemmung

  • Nicht modifizierbar:

    • Alter >65 Jahre

    • Vorerkrankungen

      • Z.n. schwerem Blutungsereignis

      • Schwere (dialysepflichtige) chronische Nierenkrankheit oder Transplantatniere

      • Schwere Leberfunktionsstörung bzw. Leberzirrhose

      • Z.n. Schlaganfall, (Kleingefäß‑)KHK

      • Diabetes mellitus

  • Potenziell modifizierbar:

    • Vorerkrankungen

      • Anämie

      • Thrombozytopenie oder gestörte Thrombozytenfunktion

    • Medikamente

      • Schlechtes Management einer VKA-Therapie



HAS-BLED Score

H = Hypertonus (1 Punkt)

A = Abnorme Funktion der Niere oder Leber (je 1 Punkt)

S = Schlaganfall in der Anamnese (1 Punkt)

B = Blutungsneigung, z.B. bekannte Hämophilie (1 Punkt)

L = Inkonstante INR unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (1 Punkt)

E = Elderly, Alter >65 Jahre (1 Punkt)

D = Drugs, Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder NSAR; Alkoholabusus (je 1 Punkt)

Ein erhöhtes Blutungsrisiko (>2) ist per se keine Kontraindikation für eine Antikoagulation, sollte jedoch bei der Wahl der Substanz und Überwachungsfrequenz berücksichtigt werden. Um das Risiko einer Unterantikoagulation bei Personen mit Vorhofflimmern zu reduzieren, empfehlen die aktuellen ESC-Leitlinien zur Abschätzung des Blutungsrisikos keinen expliziten Risk-Score mehr.

Anämie -> Einteilung

Definition nach WHO:

  • Hb-Wert↓ im Blut

    • ♂ <13,0 g/dL (<8,07 mmol/L)

    • ♀ <12,0 g/dL (<7,45 mmol/L)

Einteilung der Anämieformen:

  • Hypochrome mikrozytäre Anämie (MCV und MCH↓)

    • Kann nicht genügend Hämoglobin hergestellt werden , werden die ausreichend vorhandenen Erythrozyten weniger beladen

    • z.B. Eisenmangel -> essenziell für Hämoglobin

  • Normochrome normozytäre Anämie (MCV und MCH↔︎)

    • Wenn ausreichend Substrate zur Bildung von Hämoglobin und Zellen vorliegen, die Synthese jedoch nicht initiiert oder durchgeführt wird , zeigen sich meist zu wenig „normale“ Erythrozyten

    • Z.B. EPO-Mangel oder Insuffizienz des Knochenmarks

  • Hyperchrome makrozytäre Anämie (MCV und MCH↑)

    • Können nicht genügend Zellen gebildet werden , werden die wenigen Erythrozyten stärker beladen

    • Folsäure- oder Vitamin-B12-Mangel → Notwendig für DNS-Bildung


Diagnostik: Hypochrome mikrozytäre Anämie (MCV und MCH↓)



Häufigste Ursachen:

  • Eisenmangelanämie

    • Häufigste Ursache einer Anämie (weltweit)

    • Häufigste hypochrome mikrozytäre Anämie

  • Anemia of chronic Disease (ACD) -> häufig erst normochrom, normozytär, aber bei langem Verlauf auch mikrozytär, hypochrom

    • Zweithäufigste Ursache einer Anämie

  • Thalassämie

    • Auftreten insb. bei Menschen mit Abstammung aus Ländern mit hoher Prävalenz

Parameter: Ferrritin (Eisenspeicher), CRP, Retikulozyten, Transferrinsättigung (Eisentransport)

  • Eisenmangelanämie:

    • Ferritin: ↓: I.d.R. beweisend!

    • CRP: normal

    • Retikulozyten: Normal/↓

    • Transferrinsättigung: ↓

    • RDW ↑

  • ACD:

    • Ferritin: Normal/↑ -> akute Phase Protein!

    • CRP: ↑

    • Retikulozyten: Normal/↓

    • Transferrinsättigung: ↓

    • RDW normal

    • Bei ACD + Eisenmangel: zusätzlich sTfR ↑, nur bei ACD nicht

  • Thalassämie:

    • Ferritin: Normal/↑

    • CRP: Normal

    • Retikulozyten: Normal/↑

    • Transferrinsättigung: Normal/↑

    • RDW: Bei Minorformen/Thalassämieträgerstatus normal, bei α-Thalassämie intermedia ↑


Diagnostik: Normochrome normozytäre Anämie (MCV und MCH↔︎)



Häufig multifaktoriell

  • Bestimmung der Retikulozyten

    • Retikulozyten↑/(RPI >2–3) (hyperregeneratorische Anämie) → Bestimmung der Hämolysezeichen

      • Hämolysezeichen positiv: Hämolytische Anämie → Hämatologische Abklärung

      • Keine Hämolysezeichen

        • Am ehesten (sub‑)akute Blutungsanämie → Blutungsquelle identifizieren

        • Im Rahmen therapeutischer Maßnahmen (zB Chemotherapie)

    • Retikulozyten↓/(RPI <2) (hyporegeneratorische Anämie) → Abklärung von Systemerkrankungen

      • ACD -> Ausschlussdiagnose!

        • Retikulozyten normal/↓

        • CRP, BSG↑

        • Ferritin normal/↑

        • Transferrinsättigung↓

      • Renale Anämie:

        • Kreatinin-Clearance↓bzw. eGFR↓

        • Normale Kreatinin- oder Erythropoetinwerte schließen eine renale Anämie nicht aus!

      • Aplastische Anämie:

        • (Bi- oder) Panzytopenie

        • Berufs- und Medikamentenanamnese

        • Hämatologische Abklärung

      • Anämie bei Myelosuppression

        • (Bi- oder) Panzytopenie

        • Auftreten: Bspw. nach Chemotherapie, bei Infiltration des Knochenmarks durch eine hämatologische Tumorerkrankung oder ein Karzinom


Diagnostik: Hyperchrome makrozytäre Anämie (MCV und MCH↑)


  • Ursachen

    • Megaloblastäre Anämie

      • Häufigste Ursachen: Vitamin-B12-Mangel und/oder Folsäuremangel

    • Weitere

      • Auf Knochenmarkebene

        • Myelodysplastische Syndrome

      • Alkohol-toxisch

Diagnostik je nach anamnestischer Wahrscheinlichkeit

  • Diagnostik eines Vitamin-B12-/Folsäuremangels

    • Vitamin-B12-Spiegel, Holo-Transcobalamin, Methylmalonsäure (MMA), ggf. Homocystein

    • Folsäure

  • Diagnostik weiterer Ursachen

    • Retikulozyten↓/normal (RPI ≤2)

      • Bei Bizytopenie/Panzytopenie : Hämatologische Abklärung

      • Bei positiver Alkohol- und Medikamentenanamnese: Weitere Abklärung je nach Verdachtsdiagnose

Megaloblastäre Anämiedurch Vitamin-B12-/Folsäuremangel

  • Vitamin-B12-Spiegel↓

  • Holo-Transcobalamin↓ -> frühester Marker

  • MMA↑

  • Homocystein↑

  • Folsäure↓

  • Retikulozyten normal bis ↓

  • Ggf. Leukozytopenieund/oder Thrombozytopenie

  • Bei Vitamin-B12-Mangel: Insb. Ausschluss perniziöse Anämie (ÖGD, Antikörper)

Myelodysplastische Syndrome (MDS)

  • Evtl. Bizytopenie/Panzytopenie

  • Hämatologische Abklärung: Zeitnahe Knochenmarkpunktion!

  • Weitere diagnostische Parameter, siehe: Diagnostik myelodysplastischer Syndrome


Asthma Bronchiale Stufentherapie

Initialtherapie entsprechend der Asthmakontrolle

  • Kontrolliert: Stufe 1

  • teilweise kontrolliert: Stufe 2

  • Unkontrolliert: Stufe 3

-> gesamt 5 Stufen; jeweils Dauertherapie, Alternativen und Akuttherapie bei Bedarf


  • Stufe 1:

    • Dauertherapie:

      • Keine

    • Alternativ:

      • ICS (Inhalative Corticosteroide: Budesonid, Fluticason) -> niedrige Dosis

    • Akuttherapie bei Bedarf:

      • ICS + Formoterol (ohne Dauermedikation)

      • SABA (Kurzwirksame β2-Mimetika: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin) mit ICS Dauermedikation

  • Stufe 2:

    • Dauertherapie:

      • ICS (Inhalative Corticosteroide: Budesonid, Fluticason) -> niedrige Dosis

      • oder Keine

    • Alternativ:

      • LTRA (Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten: Montelukast): nur bei Kindern/Ausnahme

    • Akuttherapie bei Bedarf:

      • ICS + Formoterol (ohne Dauermedikation)

      • SABA (Kurzwirksame β2-Mimetika: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin) mit ICS Dauermedikation

  • Stufe 3:

    • Dauertherapie:

      • ICS (Inhalative Corticosteroide: Budesonid, Fluticason) + LABA (Langwirksame β2-Sympathomimetika: Formoterol, Salmeterol) -> niedrige Dosis

    • Alternativ:

      • ICS: mittlere Dosis

      • In Ausnahmefällen:

        • ICS + LAMA (Langwirksame Muscarinrezeptor-Antagonisten (Anticholinergika): Insb. Tiotropiumbromid) als Fixkombi in niedriger Dosierung

    • Akuttherapie bei Bedarf:

      • ICS + Formoterol, wenn das auch die Dauermedikation ist

      • SABA (Kurzwirksame β2-Mimetika: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin) mit ICS Dauermedikation

  • Stufe 4:

    • Dauertherapie:

      • ICS (Inhalative Corticosteroide: Budesonid, Fluticason) + LABA (Langwirksame β2-Sympathomimetika: Formoterol, Salmeterol) -> mittlere bis hohe Dosis

    • Alternativ:

      • ICS + LABA + LAMA

    • Akuttherapie bei Bedarf:

      • ICS + Formoterol, wenn das auch die Dauermedikation ist

      • SABA (Kurzwirksame β2-Mimetika: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin) mit ICS Dauermedikation

  • Stufe 5:

    • Dauertherapie:

      • ICS (Inhalative Corticosteroide: Budesonid, Fluticason) + LABA (Langwirksame β2-Sympathomimetika: Formoterol, Salmeterol) -> hohe Dosis + LAMA

      • Add-on: Anti-IL-5(R) oder Anti-IL-4R (eosinophiles Asthma) oder Anti-IgE (allergisches Asthma)

    • Alternativ:

      • orale Corticoide (zusätzlich oder alternativ)

      • Azithromycin (zusätzlich)

    • Akuttherapie bei Bedarf:

      • ICS + Formoterol, wenn das auch die Dauermedikation ist

      • SABA (Kurzwirksame β2-Mimetika: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin) mit ICS Dauermedikation


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Bardia A.

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