Altfragen

• Erreichung der Therapieziele (Zielerreichungsskala) und Verbesserung der Lebensumstände (z.B. wieder im Job angekommen)

• klinischer Eindruck (auch weniger gut messbare Veränderungen wie kognitive Umstrukturierung, Schemagewahrsam, Bewusstsein für Körper-Emotion-Kognition-Zusammenhang, psychoedukative Inhalte usw.)

• subjektives Empfinden des Pat.

• Eindruck der Angehörigen

• evtl. mit Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens (VEV) o. generell mit störungsübergreifenden Verfahren doch messbar?

1. Definition und Auswahl der Ziele: Ableitung von individuellen Therapiezielen

2. Formulierung der Zielsetzung: möglichst konkrete Operationalisierung (SMART)

3. Skalierung, z.B. von -2 (= viel weniger als erwartet) bis 2 (= viel besser als erwartet), wobei 0 = erwartetes Ergebnis

zu beachten: Ziele können sich auf Verhaltensauffälligkeiten oder -defizite, bestimmte Symptome sowie soziale Umwelt des Pat. beziehen – idealerweise beziehen sie sich auf Probleme, Konflikte und Einschränkungen, mit denen der Pat. im Alltag konfrontiert wird. Ziele sollten für Pat. realistisch innerhalb des Behandlungszeitraumes erreichbar sein.

Das Übernahmeverschulden gehört zu den Behandlungsfehlern und bezeichnet die Übernahme eines Pat., obwohl der Therapeut aufgrund seiner Kenntnisse und Fähigkeiten nicht in der Lage ist, eine erfolgsversprechende Behandlung durchzuführen (Unterlassung einer Überweisung oder Unterlassung der Hinzuziehung eines anderen Kollegen, ambulante Therapie trotz Indikation für stationäre Behandlung).

Vorbeugen durch: reflektieren, ob ich geeigneter Therapeut für bin (vor Antrag); Intervision, Qualitätszirkel, Rücksprachen mit anderen Behandlern des Pat.

Die artifizielle Störung (F68.1), also das absichtliche Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen. Geht möglicherweise auf ein gestörtes Verständnis der Krankenrolle zurück. Unterschied zur Simulation: keine äußere Motivation. Schwer zu erkennen, weil medizinisches Personal das nötige Fachwissen und Zugang zu Medikamenten und Instrumenten für eine gezielte Selbstverletzung hat.

somatische Abklärung: Könnten die Beschwerden auch durch somatische Ursachen erklärt werden? (z.B. Hypo-/Hyperthyreose, etc.)

im besten Falle enthalten: aktuelle Beschwerden, psychischer Befund, somatischer Befund, Angaben zu einer ggf. notwendigen psychiatrischen Abklärung, Angaben zu Medikation/relevante Vorbehandlungen, medizinische Diagnosen, Angabe zu bestehender Kontraindikation für PT

Abstinenzgebot beachten: Man darf sich in der Therapie keine eigenen Bedürfnisse erfüllen – bekehren geht also nicht – rassistische Einstellungen könnten aber bearbeitet werden, wenn sie Teil der Problemkonstellation sind (z.B. durch Sokratischen Dialog, Verhaltensexperimente bei Angst vor Ausländern)

Therapeuten-Psychohygiene: Supervision oder Intervision, genau prüfen: Will/kann ich den Pat. behandeln?

nein: Grund offenlegen (eigene Werte benennen) und über andere Anlaufstellen informieren ja: eigene Grenzen aufzeigen, rassistische Äußerungen markieren und unterbinden

• Kognitive Fusion – “die Macht der Gedanken”: Gleichsetzung von gedanklichen Phänomenen mit tatsächlichen Handlungen in der Vergangenheit oder Zukunft. Erhöht das Misstrauen gegenüber den eigenen Gedanken und die Angst vor diesen.

• Thought-action-Fusion: Pat. ängstigen sich, dass ihre Gedanken auch Handlungen zur Folge haben könnten: „Wenn ich etwas denke, werde ich es auch tun.“

Beispiele: Der Gedanke “ich bringe meinen Chef irgendwann um” macht es tatsächlich wahrscheinlicher, dass ich es auch tue!

“Wenn ich denke, dass ich plötzlich das Lenkrad rumreißen könnte, bin ich kurz davor, es zu tun.”

• Thought-object-Fusion: Gedanken können auf Gegenstände übergehen: „Wenn ich etwas denke, wird es auf einen Gegenstand überspringen / er wird kontaminiert werden.“

Beispiele: Glücksbringer, Talismane; “Meine unangebrachten sexuellen Fantasien können auf meine Bücher übertragen werden. Damit kann ich sie nicht lesen, ohne von meinen Intrusionen verfolgt zu werden”

• Thought-event-Fusion: dass ein Ereignis wahrscheinlicher auftritt, weil man daran denkt: „Wenn ich etwas denke, wird es Realität.“

Beispiel: Autounfall wahrscheinlicher, weil man daran denkt oder diesen fürchtet → vgl. „klopf auf Holz“ oder „jinx“

• Bei Angststörungen gibt es klare Angstauslöser, bei Zwangsstörungen sind sie eher vage und so nie völlig vermeidbar 

• Bei Zwangsstörungen werden oft Konsequenzen in der Zukunft befürchtet und viele Stimuli mit einbezogen ohne logischen Bezug zur Gefahr 

• Bei Angststörungen werden die Angst-Gedanken nicht als sinnlos und krankhaft empfunden. Die Angst verschwindet, sobald die auslösende Situation vorbei ist.

• 10-20h Metakognitive Therapie. Eignet sich für Pat.n bei denen Kognitionen im Vordergrund stehen und das zwanghafte Vermeidungsverhalten in den Hintergrund tritt. Fallkonzept, Automatische Gedanken, Sokratischer Dialog, Pro-Kontra-Listen, Verhaltensexperiment, Korrektur der Metakognitionen, ATT, Detached Mindfulness

• außerdem möglich: SSRIs (Clomipramin, Fluoxetin etc.). Kein Zugewinn durch Kombination KVT+SSRI!

• außerdem möglich: Rational-Emotive-Therapie, wenig erfolgreich: Selbstverbalisationstraining

Was spricht für Expo?„Goldstandard“: Expo hat bessere Wirksamkeit (50-85% Besserungsrate, langfristige Wirkung im 4-Jahres-Follow-Up)

• subjektive Gewissheit

• Unkorrigierbarkeit durch Erfahrung und zwingende Schlüsse

• Unmöglichkeit des Inhalts

(1) Wahn: feste, unverrückbare Überzeugungen, die trotz unbestreitbarer Beweise für das Gegenteil aufrechterhalten werden (apriorische Evidenz). Eine Privatwirklichkeit, die Krankheitswert erhält, wenn die Lebensführung behindert wird. Obacht: kulturelle und soziale Relativität!

• subjektive Gewissheit trotz Irrealität: private Wirklichkeitsauffassung (nicht Inhalt per se krankhaft, sondern verrückte Beziehung zur Mitwelt!), persönlich gültig

• Unkorrigierbarkeit/Unwiderlegbarkeit: starre Überzeugung

• lebensbestimmende Wirklichkeit

(2) Typen:

1. Unterscheidung nach formalen Aspekten: Wahnstimmung, Wahnwahrnehmung, Wahneinfall, Wahngedanken, systematischer Wahn, Wahndynamik

2. Unterscheidung nach Inhalten: Beziehungswahn, Beeinträchtigungs-/Verfolgungswahn, Eifersuchtswahn, Schuldwahn, Verarmungswahn, Hypochondrischer Wahn, Größenwahn, nihilistischer Wahn, etc.

(3) Behandlung:

psychotherapeutische Behandlung: KT, MKT, IPT, PEFI

Neuroleptika, v.a. typische NL wirken stark antipsychotisch (überwiegend auf Wahn oder Halluzinationen), atypische NL wirken etwas weniger stark antipsychotisch

• laut Gunia: bei Akut-Pat. max. 30min, keine Metaphern, in Gruppe einladen, nicht zur Teilnahme zwingen, einfache Sprache, Familien wenn möglich einbeziehen

• Inhalte (nach Psychoedukativer Familienintervention; Gunia): Informationen über Psychosen, Einteilung, Genese, EE-Konzept, Verlauf, Prognose, Informationen über medikamentöse Behandlung, biochemische Grundlagen, Nebenwirkungen; nichtmedikamentöse Behandlungsformen, Stressbewältigung, Perspektive nach Entlassung

sehr wichtig: Frühwarnzeichen erkennen und zur Rückfallprophylaxe verwenden, Krisenpläne

TP: Das Auto hat ein Problem. Welche Strecke ist es hierhergefahren und was ist dabei alles passiert? In welcher Manufaktur wurde es hergestellt (Biographie)? Wie ist es genau aufgebaut (Struktur)? Gibt es Bauteile, die nicht gut zusammenpassen (Konflikt)? Wie verhält sich das Auto im Straßenverkehr (Beziehung)?

VT: Das Auto hat ein Problem. Was ist genau das Problem? Der Motor stottert und manchmal springt es nicht an. Welche Bauteile spielen dabei eine Rolle? Wie kommt es i.A. zum Zündkerzenverschleiß (PE)? Was ist das Ziel? Muss es nur kleinere Strecken überwinden oder ist eine Weltreise geplant? Hier haben Sie einen Werkzeugkasten. Probieren Sie mal…! Problem gelöst? Stottert es noch? Wie können wir verhindern, dass das Problem bald wieder auftaucht? Woran merken Sie das? Was würden Sie dann tun?

Bei der Behandlung von PTBS und anderen Traumafolgestörungen. Mit belastenden Bildern (also visuellen Kognitionen) sollte in der Therapie anders umgegangen werden als mit belastenden Gedanken – am besten, indem man sie durch eine adaptive Modifikation der Bilder (Bewältigungsbilder) konfrontiert (gleiche Modalität). Bilder von Trost und Versöhnung zwischen damaligem und heutigem Ich sind darüber hinaus hilfreich für die Selbstberuhigung und Selbsttröstung und befördern den Heilungsprozess.

• neurologische/hirnorganische Störung,

• Demenz,

• Substanzmissbrauch/-abhängigkeit,

• Manie, Bipolare Störung,

• schizophrener Formenkreis,

• Essstörung,

• Borderline-Störung,

• Zwang

Dysmorphophober Wahn

• Psychologie als objektive Naturwissenschaft, Erkenntnisse aus Tierversuchen auf Menschen übertragen, beobachtbares Verhalten, systematischer Einsatz lerntheoretischer Strategien

• Watson: Behaviorismus

• Pawlow: klassische Konditionierung

• Skinner: operantes Konditionierung

• Wolpe: systematische Desensibilisierung

• Mowrer: 2-Faktoren-Theorie der Angst

• Kognitive Wende der 1960/70er, Einstellungen und Informationsverarbeitungsprozesse bestimmen das Erleben und Verhalten und bedingen Entstehung psychischer Störungen

• Kanfer: SORKC, Selbstregulation, 7-Phasen-Modell, Bandura: soziales Lernen, Ellis: RET, Beck: KT, Meichenbaum: Stressimpfungstraining, Selbstverbalisierung

• Kognitive Umstrukturierung: Realitätstesten, Verhaltensexperimente, alternative Erklärungen, Entkatastrophisieren, Zeitprojektion, Distanzieren, Hinterfragen von Prämissen und Forderungen, Reattribution

• Sokratischer Dialog mit Columbo-Technik, empirischer, hedonistischer und logischer Disputation

• KT (Beck): Kognitive Triade, automatische Gedanken + negative Grundüberzeugungen, Denkfehler, 3- und 5-Spalten-Technik uvm.

• RET (Ellis): ABC-Modell, dirty dozen, Mussturbationen: „Du musst mich gut behandeln“, „Meine Lebensbedingungen müssen gut sein“

• Selbstinstruktionstraining (Meichenbaum): Modelllernen, offene externale wird zu verdecker internale Instruktion), Stressimpfungstraining

• Verdeckte Verfahren: bei Sucht, sexuellen Störungen, Angst, Zwang, Schmerzen: z.B. vorgestellte Bestrafung o. Verstärkung

• Gedankenstopp (mentales Üben der Kontrolle über wiederkehrende Gedanken; anfangs gibt Therapeut lautes „Stopp“, nicht bei Zwang

• Problemlösetraining: Probleme als lösbare Herausforderungen; Zieldefinition, Brainstorming, Kosten-Nutzen, Implementierung, Evaluation

• Achtsamkeit, vor dem Hintergrund biografischer Erfahrungen entstandene Schemata, stärkere Betonung der therapeutischen Beziehung, Fokus auf Emotionsregulation, Akzeptanz

• Linehan: DBT, Validierung; Young: Schemata, Reparenting, Kabat-Zinn: Achtsamkeit, Hayes: ACT, McCollough: CBASP

• DBT für BPS: neurobehaviorales Störungsmodell (biologische Prädisposition + Invalidierung): hohe Sensitivität für emotionale Reize, intensive und langanhaltende emotionale Reaktionen, Dialektik aus Akzeptanz + Veränderung, Validierung, VA, Skills, strikte Zielhierarchie, klare Absprachen + Regeln, Non-Suizid-Vertrag, Notfallkontakte, engmaschige Gruppenintervision

• Schematherapie (Young): Schemata sind Muster aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen. Sie steuern Verhalten.

  5 Schemadomänen: u.a. Ablehnung, Leistung/Autonomie, Fremdbezogenheit

  3 maladaptive Bewältigungsreaktionen: Überkompensation, Vermeidung, Erduldung

  Modi: gesunder Erwachsener, verletztes/impulsives Kind, strafende/emotional fordernde Eltern, Bewältigung)

  Limited Reparenting, Imagination mit Rescripting, Stuhlarbeit Ziel: Schemaheilung durch Bedürfniserfüllung, ges. Erw. stärken

• MBSR (Kabat-Zinn): Gruppentraining, Stressbewältigung durch Achtsamkeit (Body Scan, Yoga, Meditation)

• MBCT (Segal, Williams & Teasdale): Gruppentraining mit 8 Sitzungen, MBSR + kognitive Techniken der Depressionsbehandlung

• ACT (Hayes): VT-Techniken + Achtsamkeit + Werte, Defusion, unangenehme Empfindungen nicht vermeiden

• CBASP (McCollough) VT + TP, Piaget, SOH, Situationsanalysen (Einfluss von Grundaufnahmen auf Umgang mit anderen), Interpersonelle Diskriminationsübungen, DPE, Übertragungshypothese

• Exposition: Eine kritische Situation soll aufgesucht werden, um Angst zu erleben und an diese zu habituieren. Durch mehrfache Wiederholung löst die Situation immer weniger Angst aus und kann wieder besser bewältigt werden. Ziele: Habituation und Angstbewältigung

• Verhaltensexperiment: In einer Situation soll ein kritisches Verhalten gezeigt werden, um (sozialphobische) kognitive Schemata zu aktivieren und diese an der Realität zu überprüfen Ziel: kognitive Umstrukturierung. Im Vorfeld kann Exposition dazu dienen, die sozialphobischen Kognitionen zu aktivieren und zu identifizieren, Habituation ist dann aber nicht das Ziel.

• Was sind allgemeine Kontraindikationen der Exposition?körperliche Erkrankungen (v.a. Herzinsuffizienz), psychotisches oder dissoziatives Erleben, Schwangerschaft (höchstens graduiert), unzureichende Motivation, hoher sekundärer Krankheitsgewinn, Angst als Folge einer anderen Erkrankung

• Was sind Indikationen und Kontraindikationen für massierte bzw. graduierte Exposition? Wann macht man was?

  Wenn möglich: massierte Exposition, denn ihre Effekte sind denen der graduierten Exposition leicht überlegen. Graduiert bei medizinischen Kontraindikationen (Herzinsuffizienz, Schwangerschaft) oder wenn die gefürchtete Situation reale Gefahren in sich birgt (z.B. Autofahren).

Wenn die gefürchtete Situation nicht aufgesucht (Prüfung) oder hergestellt werden kann (Gewitter), wenn es ethisch nicht vertretbar wäre, die Situation aufzusuchen/herzustellen (Vergewaltigung), wenn der Patient in der Situation real Leistungen erbringen muss (z.B. OP), bei bestimmten Vorerkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz) und unzureichender Motivation.

Ein Entspannungsverfahren, das auf der PMR basiert. Ziel ist es, in jeder Situation in Sekundenschnelle einen Entspannungszustand herzustellen. V.a. bei GAS, starken körperlichen Symptomen.

1. Selbstbeobachtung (frühe Angstsignale)

2. PMR lernen

3. PMR ohne Anspannung

4. konditionierte Entspannung: „Ruhe“

5. differenzielle Entspannung: in verschiedenen Aktivitätszuständen (geöffnete Augen, sitzen, stehen, gehen)

6. schnelle Entspannung: in unkritischen Alltagsituationen mit wenigen Atemzügen (z.B. Zähne putzen),

7. in Angst- und Stresssituationen (in sensu und in vivo)

8. Erhaltungstraining

CAVE: Nicht verwechseln mit Applied Tension nach Öst: Die Methode wird bei der Blut-Spritzen-Verletzungsphobie eingesetzt und soll das Risiko von Ohnmachtsanfällen reduzieren. Dazu spannen Patienten einige Sekunden lang periphere Muskeln an und lockert sie wieder. Dies beugt einem zu starken Blutdruckabfall in der zweiten Phase der störungstypischen vasovagalen Reaktion vor.

Pro: biografischer Prägungen = Lernen, Schemata umfassen auch Verhalten + Kognitionen, Bewältigungsmöglichkeiten Kampf/Flucht/Freeze, Bedürfnisbefriedigung durch therapeutische Beziehung, Konfrontation, Edukation über Schemata, kognitive Interventionen, Unterbrechung maladaptiver Verhaltensmuster

Contra: Fokus auf Biografie und frühe Kindheit, Schemata als Teil des Unbewussten (aber: z.B. Becks autom. Ged. sind auch eher unbewusst, Beziehungsmuster sind sowieso unbewusst, Experiential Avoidance ist unbewusst, sekundäre Emotionen machen primäre unbewusst), Reparenting, Fokus der VT ist das bewusste Coping

Klassische KVT ist zeiteffizienter als Schematherapie!

1. physiologische Merkmale: Entzug, Toleranzsteigerung

2. Kontrollverlust, oft mit Craving

3. Substanzkonsum wird zur Priorität im Leben (Vernachlässigung anderer Pflichten & Aktivitäten, Konsum trotz schädlicher Folgen)

(+ Verhaltenssüchte sind im ICD-11 Süchte, keine Impulskontrollstörungen: Online-Shopping, Glücksspiel, Internetsucht, Pornographie)

• Diagnosekriterien (schädlicher Gebrauch/Abhängigkeit) durchgehen

• Fragebögen (z.B. AUDIT, MALT, IDTSA – Inventory of Drug Taking Situations) einsetzen

• Differentialdiagnostik/vertiefte Diagnostik durchführen

• Hausarzt ins Boot holen und Blutbild zur Erhebung der o.g. Laborparameter anfordern: Gamma-GT, ASAT & ALAT, CDT, MCV: durchschnittliches Erythrozytenvolumen, ETG

• Indikation für Psychotherapie im Sinne der „Lotsenfunktion“ prüfen —> ggf. Weitervermittlung an Suchtberatungsstelle (Veranlassung Entzug oder Entwöhnung)

• offen und deutlich thematisieren, Botschaft: „Sie sind nicht allein damit. Ich halte das aus.“

• Risikofaktoren prüfen: männlich, alleinstehend, akuter Verlust, Suizidversuch in der Vorgeschichte

• Risikopsychopathologie: bei starker Einengung, Hoffnungslosigkeit, imperativen Stimmen, Wahn & Psychose IMMER stationär!

• Stadium der Suizidalität einschätzen: Distanzierungsfähigkeit, Handlungsdruck, Verfügbarkeit der Suizidmittel

• Protektivfaktoren und Ressourcen explorieren, Ambivalenzen fördern

• Einweisung: mit dem Patienten besprechen und einleiten (Wird er allein vorstellig? Holt ihn ein Angehöriger ab und bringt ihn hin?), Patient bitten im Zimmer zu bleiben & jemand anderen als Aufsicht dazu holen o. im Wartezimmer unter Aufsicht Platz nehmen lassen, dann Kontakt zum Sektorkrankenhaus.

  „Ich habe gehört, dass…“ „So können wir ambulant nicht weiterarbeiten“ „Jetzt ist es erstmal wichtig, dass wir Ihr Überleben sichern“, „Ich verstehe, dass sie gerade keinen anderen Ausweg sehen“ „Deshalb bin ich der Meinung, dass sie sich stationär in einer Klinik behandeln lassen sollten“ „Was würden Sie von mir halten, wenn ich Sie jetzt einfach gehen lassen würde?“ „Ich mache das, weil Sie mir wichtig sind/Ich mache mir Sorgen um Sie“

  Schiffsmetapher: seeuntüchtiges Schiff soll raus aufs Meer, Reparatur auf offenem Meer nicht mögl., erstmal ruhigen Hafen ansteuern

  Angebot, dass Pat. danach wiederkommen darf

  Sorgen bzgl. Klinik aufgreifen

  3-4x wiederholen, dann klarstellen: „Wir machen das jetzt so“

• Übernahmeverschulden: akute Psychose, starke Alkoholabhängigkeit (stationärer Entzug nötig), zu schwere oder milde Symptomatik, unter 18

• private Bekanntschaft

• nicht motivierbar, nicht umstellungsfähig, zu geringes Funktionsniveau (bspw. keine wöchentlichen Termine möglich)

• Motivational Interviewing (Miller & Rollnick): Ambivalenz ggü. Veränderung gehört zum Veränderungsprozess, ist aber auch größtes Hindernis: Mischung aus change talk (Äußerungen, die Veränderung befürworten), confidence talk (Gründe für Zuversicht) und sustain talk (Status Quo aufrechterhalten)

• Feststellung der Motivationslage: Transtheoretisches Modell der Veränderungsbereitschaft (Prochaska & DiClemente)

• Sieben-Phasen-Modell der therapeutischen Veränderung (Kanfer)

• Wunderfrage

• Wertearbeit

• Zeitprojektionsfragen

• Pro/Contra Veränderung

• spezifische Phobie: Angst vor Ohnmacht bei Konfrontation mit Blut, Verletzungen oder Spritzen

• Behandlung: Exposition in vivo in Kombination mit Methode der Angewandten Anspannung („Applied Tension“, Öst & Sterner, 1987)

• Ziele: (1) kleinste Anzeichen eines drohenden Blutdruckabfalls wahrnehmen (2) durch das schnelle und effektive Anspannen größerer Muskelgruppen entgegenwirken

Durchführung:

1. Sitzung: im Sitzen Arm-, Bein- und Oberkörpermuskulatur für 10-15s anspannen, Spannung halten bis Wärmegefühl im Gesicht, danach Anspannung beenden und Muskeln in normalen Spannungszustand zurückversetzen (nicht entspannen!), Übung nach 30s insgesamt 5x wiederholen, als Hausaufgabe jeweils 5 Zyklen von Anspannung und Lösen 5x täglich

weitere Sitzungen: gelernte Technik mit verschiedenem Material (z.B. Fotos, Videos) und später in realer Umgebung (z.B. Impfung, Blutabnahme) anwenden

bei Angst vor Kontrollverlust: evtl. zu langes Anspannen ohne Lösen oder ständige Anwendung der angewandten Anspannung und nicht als Reaktion auf Blutdruckabfall, Anzeichen immer wieder benennen lassen und differenziert herausarbeiten

• Habituation: ZNS-Reaktionswahrscheinlichkeit sinkt (unterscheide.: Adaptation bei konstantem Reiz ⟶ PNS-Reaktionswkt. sinkt)

• Extinktion: Angst wird nicht durch Vermeidung beendet, sondern durch Habituation. Die Reaktionswkt. sinkt wegen des Ausbleibens eines Verstärkers (hier: Angst als strafender Reiz). Wiederholte folgenlose Präsentation des Angstreizes löscht die Angstreaktion. Löschung der Gefahr-Verknüpfung. Aber: Spontanerholung?! Löschen bedeutet also nicht wirklich löschen, sondern überschreiben bzw. neues Lernen, das die Angstreaktion inhibiert

• Inhibition: reziproke Inhibition der systematischen Desensibilisierung (Wolpe). Inhibitionslernen: neue Erfahrungen in Angstsituationen machen und speichern (MKT, ACT), möglichst viele inkompatible Infos integrieren in die Angststruktur (Foa & Kozak; d.h. Stimulus & Kontext bei der Expo variieren, Sicherheitsverhalten reduzieren).

• Neubewertung & Selbstwirksamkeitserwartung (Bandura): Kontrollerleben stärken (u.a. Atmung, Skills)

1. kognitive Vorbereitung: Wissenschaftlich fundiertes Verfahren, bei dem körperliche Prozesse, die nicht oder nur ungenau wahrgenommen werden, rückgemeldet und damit bewusst gemacht werden. Die technisch registrierten physiologischen Prozesse werden in graphischer oder akustischer Form dargestellt.

2. Anlegen der Messfühler / Baseline-Erhebung

3. Demonstration psychophysiologischer Zusammenhänge durch Induktion von Stress (z.B. mathematische Aufgaben lösen)

4. Übungsphase: Patient erhält die Aufgabe, den Messwert anhand der Rückmeldungen erstmal „irgendwie“ zu beeinflussen, später soll er gezielte Beeinflussung erlernen

5. Alltagstransfer und Generalisierung der Therapieerfolge (z.T. mit tragbaren Übungsgeräten)

Allgemeine Indikationen: Demonstration psychophysiologischer Zusammenhänge, Aufbau eines psychosomatischen Krankheitsmodells, Stress- und Schmerzbewältigung, Angstbewältigung (Entspannung und Exposition), Verbesserung der Entspannungsfähigkeit

speziell im motorischen System: Kopfschmerzen, Zervikalsyndrom, Inkontinenz, Rückenschmerzen, Bruxismus, Fehlhaltungen des Bewegungsapparates (Skoliose)

im vegetativen System: Essentielle Hypertonie, Störungen der peripheren Gefäßdilatation (u.a. Migräne, Morbus Raynaud), Herzrhythmusstörungen

im ZNS: Epileptische Anfälle, ADHS, Schlafstörungen, Depressionen, Angst, Tinnitus, Schmerzstörungen

Wirksamkeit:positive Evidenz hinsichtlich u.a. Depressivität, Angststörungen, Schlafstörungen, Migräne, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Inkontinenz

Vor allem verkürzter Schlaf (genau nachfragen: Wie lange, wann eingeschlafen?) bei erhaltener Kraft sowie Reizbarkeit. Außerdem: gesteigerte Aktivität und Ruhelosigkeit, Gesprächigkeit, Geselligkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Libidosteigerung, übertriebene Geldausgaben

Schuld, Verarmung, hypochondrischer und nihilistischer Wahn (synthym mit Depression)

soziales Netz, Aktivitäten, Krisenplan, MBCT (v.a. ab 3 Episoden), Medikation, Booster-Sitzung

„Können Sie die Augenbrauen unabhängig voneinander bewegen oder mit den Ohren wackeln? Nein. Kennen Sie jemanden, der es kann? Also, es gibt Leute, die das können. Wie erklären Sie sich das? Genetisch? Nein! Diese haben gelernt, die feinen Muskeln in den Bereichen wahrzunehmen und willentlich zu beeinflussen. Und das Tolle ist, das kann wirklich jeder lernen! Aber wie geht das zu lernen? Wie würden Sie da machen? Bzw. was bräuchten Sie dafür? Irgendeine Rückmeldung darüber, ob Sie gerade den richtigen Muskeln anspannen bzw. wie sich das Anspannen des richtigen Muskels anfühlt. Sie bräuchten ein Feedback für diesen kleinen Muskel. Und genau das tut ein Biofeedback. Es werden körperliche Prozesse, die nicht oder nur ungenau wahrgenommen werden, rückgemeldet und damit bewusst gemacht. Das geschieht in Form von Registrierungs­prozessen (z.B. einer Elektrode an diesem kleinen Muskel, der die Spannung, also die Aktivierung, dieses Muskels misst) und wird grafisch oder in akustischer Form ausgegeben. Bei den Augenbrauen würde es vllt. auch ein Spiegel tun! Biofeedback stellt sozusagen eine technisch ermöglichte Erweiterung unserer Sinnesorgane dar. Ziel ist die Wahrnehmung und gezielte Beeinflussung physiologischer Prozesse.“

Umbenennung der Diagnosekategorie in „Somatische Belastungsstörung“ (SBS), grundlegend neue Konzeptualisierung:

• Zusammenfassung der Diagnosen Somatisierungsstörung, undifferenzierte somatoforme Störung, (anhaltende) somatoforme Schmerzstörung und Hypochondrie (mit körperlichen Symptomen)

• Zusatzspezifikationen für Schmerztyp, Dauer und Schweregrad (leicht, mittel, schwer)

• Herabsetzung der geforderten Mindestanzahl somatischer Symptome und erforderlichen Dauer der Symptomatik

• Einschluss auch medizinisch erklärter Symptome

• Hypochondrie ohne körperliche Symptome heißt jetzt „Krankheitsangststörung“

• körperdysmorphe Störung nun im Kapitel „Zwangsstörung und verwandte Störungen“

Probleme (lt. Folien von Kroymann)

• Überbetonung der Abwesenheit einer medizinischen Erklärung für körperliche Symptome ® verstärkt Leib-Seele-Problem

• Störungen werden auf Basis positiver Symptome definiert

• Diagnose SBS können Pat. erhalten, die unter nicht eindeutigen Beschwerden leiden, aber auch Pat. mit einer organischen Grunderkrankung

• gezielte Differentialdiagnostik und störungsspezifische Therapieplanung erschwert

Modell zur Entstehung und Erhaltung von Gesundheit von Aaron Antonovsky; in Abgrenzung zu traditionellen Pathogenese-Modellen entwickelt, die die Entstehung von Krankheit erklären. Beinhaltet Determinanten von Gesundheit und Resilienz (Widerstandsfähigkeit gegen Krisen). Besonders wichtig: Kohärenzgefühl (Vertrauen in die Verstehbarkeit der Um- und Innenwelt), Handhabbarkeit von Anforderungen durch Ressourcen und Sinnhaftigkeit von Herausforderungen, für die sich Anstrengung lohnt.

Comprehensability: Biografiearbeit, Problemanalysen, Störungsmodell, Psychoedukation, Selbstbeobachtung, Introspektion, Achtsamkeit, SKT, Kommunikationstraining, Feedback, Umfragen, Angehörigengespräche, Metaphern, Bibliotherapie, Ratgeber, Biographien

Manageability: Ressourcenaktivierung, Selbsteinschätzung, Einschätzung von Anforderungen, Realitätsprüfung, Erfolgszuversicht, -statistiken, Pacing, MI, Fertigkeitentrainings

Meaningfulness:Werteklärung, Dankbarkeit, Optimismus, Attributionsstil, ACT

-      schwere Symptomatik, somatisches Syndrom, psychotische Symptomatik, bipolare Störung

-      Pharmakotherapie ist immer bei einer schweren oder psychotischen Depression indiziert

veraltet:endogene(Stoffwechselstörung)/exogene (durch äußeren Auslöser wie Jobverlust)/somatogene (in/direkt durch Krankheit) Depression: Wenn ich weiterhin arbeitslos bin oder Krebs habe, reicht die Pharmakotherapie evtl. eher nicht aus.

• akuter Schmerz hat Warnfunktion (mechanische, thermische, chemische Schädigung) + sorgt für Schonung

• Schmerzen begleiten oft Erkrankungen oder Verletzungen, können aber als Schmerzsyndrom einen eigenen Krankheitswert erlangen. 

• Schmerzrezeptoren benötigen einen vergleichsweise starken Reiz, um erregt zu werden. Außerdem adaptieren sie nicht, d.h. ein schnell wiederholter Reiz führt nicht zu einer Verminderung der Erregbarkeit. Ihre Aktivierbarkeit wird durch Schmerzmediatorenmoduliert (z.B. Serotonin).

• Der Körper ist ein Kochtopf voller Reize und das Gehirn ist der Koch. Der Schmerz entsteht im Gehirn. In der Bildgebung wird auch sozialer Schmerz (Ablehnung) sichtbar. Emotionale und körperliche Schmerzen sind in der Reizweiterleitung nicht zu unterscheiden.

• viele Schmerzqualitäten (sensorisch: bohrend, stechend; affektiv: quälend, zehrend; Belastungs- vs. Ruheschmerz)

• Schmerztypen: somatischer Schmerz (Muskeln, Haut); viszeraler Schmerz (Eingeweide); Nozizeptorenschmerz; neuropathischer Schmerz (Schädigung des Nervensystems, z.B. bei Amputationen); psychogener Schmerz (ohne somatische Ursache); chronischer Schmerz (länger als 6 Monate, Ausbildung des Schmerzgedächtnisses, Warnfunktion ist verloren gegangen)

Medikation

1) peripher wirkende Medikamente, welche die Nozizeptoren beeinflussen, z.B. Aspirin, Paracetamol

2) zentral wirkende Medikamente hemmen die Übertragung zwischen den Neuronen der aufsteigenden Schmerzbahnen, z.B. Opioide: Morphium

3) adjuvante Medikamente wie TZA, welche die emotionale Bewertung des Schmerzes verändern sollen

Bei Patienten mit SFS wird die Behandlung mit TZA (Amitryptilin, Desipramin, Trimipramin) empfohlen, aber nicht der Einsatz von Benzodiazepinen und Neuroleptika!

Nein! Refeeding-Syndrom (potenziell lebensbedrohlich: Ödeme, Herzrhythmusstörungen, elektrolytisches Ungleichgewicht, neurologische Symptome wie Krämpfe)

Exkurs:Wie viel Gewichtszunahme ist (klinisch/ambulant) lt. Leinlinie anzustreben? stationär: 500-1000g/Wo.; ambulant: 200-500g/Wo.

Angehörigengespräch: vorher absprechen, wieviel die Eltern erfahren dürfen, evtl. gemeinsame Essenssituation beschreiben lassen, Diagnose erklären, Absprache: Wie können Eltern unterstützen? (Essen loben vs. gar nicht thematisieren; Will die Tochter überhaupt Unterstützung? ggf. eher Abgrenzungsthema: „Ich sag euch Bescheid, wenn ich was brauche“), Reframing: „Achso, Ihnen ist Ihre Tochter total wichtig und deshalb schimpfen Sie!“

CAVE: evtl. schwieriges, eher übergriffiges Elternverhältnis und kein Einbezug in therapeutisches Setting gewünscht, dann eher Online-Angebote und externe Gruppen (z.B. Angehörigen-/Selbsthilfegruppe), systemisches Therapieangebot in Erwägung ziehen

• Vasokonstriktionstraining       

• mit einem Blutvolumenpuls-Sensor wird der Durchmesser der Temporalis-Arterie (Schläfenarterie) abgeleitet und z.B. als Kreis auf einem Bildschirm visualisiert

• darüber soll der Pat. lernen, den Dehnungszustand der Blutgefäße willentlich zu beeinflussen (Arterie ist eng ®® kleiner Kreis), hilfreich scheint die Arbeit mit bestimmten Vorstellungsbildern zu sein (z.B. Richtung Flussquelle laufen ® verengen der Arterie)

• Ziel: Verengung der Arterie ohne Biofeedback herbeiführen, um bei ersten Anzeichen eines Migräneanfalls (z.B. Skotom) schnell und zuverlässig entgegensteuern zu können

• langwieriger und anstrengender Lernprozess, bis sich erste Erfolge einstellen (8-12 Sitzungen nötig)

• Die Gate-Control-Theory (Melzack & Wall, 1965) besagt, dass das Rückenmark über ein neurologisches Tor verfügt, das Schmerzsignale aufhält oder zum Gehirn durchlässt. Schmerz (weitergegeben über die C-Fasern) kann durch intensive Sinneseindrücke und durch Signale aus dem Gehirn (absteigende A-Fasern) unterdrückt werden. Körpereigenes Schmerzhemmsystem, das individuell und situationsabhängig mehr oder weniger stark aktiv ist. Einfluss des Gehirns auf die periphere Schmerzwahrnehmung. So kommt es beispielsweise bei sehr starker emotionaler Erregung oder bei großen Verletzungen (z. B. bei einem Autounfall) dazu, dass die betroffene Person über den Gate-Control-Mechanismus die Schmerzen zunächst nicht wahrnimmt und ausblendet.

• Der Soldat mit Bauchschuss bemerkt seine Schmerzen erst, wenn er Zeit dafür hat.

• neurophysiologische Grundlagen wurden zum Teil widerlegt, da sich z.B. der Chronifizierungsprozess von Schmerzen (also den Übergang von vorübergehenden zu chronischen Schmerzen), oder die endogene Schmerzhemmung (also die Ausschüttung körpereigener Opiate) nur unzureichend erklären lassen

lt. Internet: wurde teilweise schon vor langer Zeit widerlegt, wird aber in vereinfachter Form trotzdem noch in der Behandlung von (chronischen) Schmerzpatienten verwendet, da es so schön anschaulich ist

Gemeinsamkeiten:

• Komorbidität und gleichzeitige Diagnosen sind möglich

• überlappende Kriterien sind z.B. körperliche Symptome und die Angst, mit dem Körper könnte etwas nicht in Ordnung sein

• bei SFS ebenfalls Expo eingesetzt (z.B. Hypochondrie)

Unterschiede:

• ggü. Phobien, Panikstörung und GAS sollten die SFS besonders sorgfältig abgegrenzt werden

• körperlichen Begleitsymptome von Angst dürfen nicht als Teil einer SFS angesehen werden, wenn sie situationsspezifisch auftreten

• Fokus bei SFS auf körperlichen Symptomen

• bei Angststörungen affektive Komponente vorherrschend, v.a. Expo (interozeptiv, Sorgen, in vivo)

• bei SFS Aufmerksamkeitslenkung um ständige Überwachung d. Körpers zu reduzieren

• Veränderungen der HHN-Achse, psychophysiologische Aktivierung

• Modelle für Krankheitsverhalten in der Kindheit, Sozialisationserfahrungen

• traumatische Erfahrungen, körperliche Erkrankungen, Unfälle

• Partner mit Alkoholproblem, reizarme Umgebungsbedingungen, soziodemographische Bedingungen

• leichte genetische Komponente

Aufrechterhaltung: u.a. durch negative Verstärkung bei Doctor Hopping

Stichwort iatrogene Schäden: Denken Sie es ist besser, wenn ein Arzt ein langes Gespräch führt mit dem Patienten oder ein kurzes?

Tatsächlich sind lange Gespräche nachgewiesenermaßen eher schädigend. Ein richtiger Somatisierer fängt beim Kopf an und ist nach einer halben Stunde beim Hals angekommen. Spätestens dann schickt der Arzt den Patienten mit einer Überweisung oder einem Medikament weg.

• Unsicherheit, hohes Sicherheitsbedürfnis, pflichtbewusst, guter Pat.

• zwanghafte, selbstunsichere, dependente, paranoide Akzentuierung denkbar

• evtl. nachfragen, akzeptieren solange er sich trotzdem aufs Gespräch einlassen kann

• Motiv befriedigen: Validieren

• Funktion des Klagens: Hilft Ihnen das? Ventil?

• zeitlich begrenzen: 10min zu Beginn, evtl. vorher & nachher Anspannung skalieren (Wirkt das Ventil wirklich?)

• interaktionell klären: Wie geht es mir, wenn sie klagt? Ich kann nicht drauf eingehen, bin hilflos. Ich sehe Ihr Leid, finde aber keine Ansatzpunkte. Haben Sie diese Erfahrung schon mit anderen gemacht?

• Differentialdiagnostik: eingeengt? Medikation: evtl. Quetiapin bei verklumptem Denken, Grübelschleifen; Paroxetin (SSRI) hilft ja auch bei Zwang

-      permanent erhöhter Angstpegel führt zu motorischer Anspannung und vegetativen Symptomen, u.a. geringe Herzratenvariabilität

-      physiologische Symptome (Anspannung, Hypervigilanz, vegetative Überregung) zeigen sich in Schlafschwierigkeiten, Ruhelosigkeit, Nervosität, Reizbarkeit

-      Gefahrenmonitoring: Aufmerksamkeit kann nicht mehr von (potentiellen) Furchtreizen abgezogen werden (Reizgeneralisierung)

-      Exkurs: PFC (Organisieren, Handeln) und Amygdala (emotionale Verarbeitung) bilden eine sich gegenseitig hemmende Schleife. In Stresssituationen ist die Amygdala aktiviert, dann wird normalerweise der Sympathikus aktiviert und der Parasympathikus gehemmt. Menschen mit Angststörungen haben eine geringe parasympathische Aktivität (Erklärung: Dysregulation selbstregulatorischer Prozesse wie verhaltensbezogene und physiologische Flexibilität, affektive Informationsprozesse, Aufmerksamkeitsregulation, klassische Konditionierung)

Sorgen helfen physiologische Erregung zu begrenzen → reduzierte autonome Flexibilität, z.B. der Aufmerksamkeit und der affektiven Regulation. Vermeidung von physiologischen Prozessen auf internaler Ebene, denn Sorgen sind abstrakt und klammern bildhaft Vorstellbares eher aus (Daher habituieren GAS-Pat. nicht an ihre Sorgen!)

˒   markieren und mit weggehen (bei Scham): „Ich merke, das fällt Ihnen gerade sehr schwer.“

˒   Entscheidungsfreiheit über Themen betonen, zurücklehnen

evtl. Klären bei systematischem Auftreten

Indikation: Blut-Spritzen-Phobie. Vorgehen: Anspannung der großen Skelettmuskeln für 15-20s (bis Wärme im Gesicht), dann Lockerung zum Ausgangsniveau (keine Entspannung) für 30s. 5x wiederholen. Hausaufgabe: 5x täglich (also 5x5 Zyklen). Bei ersten Anzeichen eines Blutdruckabfalls [biphasische vasovagale Reaktion] (z.B. Schwindel, mulmiges Gefühl) Anwendung der Technik bis Symptome abklingen. Konfrontation mit angsterzeugendem Stimulus (Fotos bis Impfung) graduiert und erst dann, wenn Patient Technik bereits beherrscht. Mit Blutdruckmessgerät dem Pat. zeigen, dass er seinen Blutdruck in die Höhe bringen kann mittels AT.

Abgrenzung zur Applied Relaxation/Angewandten Entspannung (nach Öst)

Indikation: Angststörungen, v.a. GAS mit starker körperlicher Symptomatik. Ziel: Zustand der Entspannung in Sekundenschnelle herstellen, dadurch Symptommanagement.  Basiert auf PMR. Erlernen: Selbstbeobachtung (frühe Angstsignale wahrnehmen), dann PMR, dann PMR ohne vorherige Anspannung: konzentrierte Entspannung (5-7min), dann konditionierte Entspannung mit Hinweiswort (z.B. „Ruhe“), dann differenzielle Entspannung: Signalwort in verschieden Aktivitätszuständen (sitzen, stehen, gehen), dann schnelle Entspannung (in wenigen Atemzügen in kritischen Situationen), dann Anwendung in Angst- und Stresssituationen (in sensu und in vivo)

Unterschied: AT will keine Entspannung, sondern Blutdruckabfall stoppen

Wie lange, also wie viele Sitzungen benötigt man, um die jeweilige Methode zu etablieren?

Schätzung: 24h KZT, AR braucht länger als AT. Intensives Üben zuhause notwendig, mindestens 7 Wochen, bis Effekte für Pat. spürbar werden. In jedem Fall nimmt die AR zu Beginn der Behandlung den Großteil der jeweiligen Sitzung ein, im Verlauf dann immer weniger. Die Grundidee an sich kann in 1-2 Sitzungen vermittelt werden.

˒   laut Leitlinien: zunächst Depression behandeln, dann GAS

˒   pharmakologische Behandlung mit AD (empirisch nachgewiesen)

˒   evtl. Depression als Folge, zuerst wieder aktivieren, dann auf Gedankenebene

˒   MKT als Schnittstelle: CAS (Gefahrenmonitoring, Grübeln/Sorgen, dysfunktionale Bewältigung), Defusion, ATT, Metakognitionen

unterscheide: Sorgen und Grübeln

Kennzeichen von GAS Patienten: bleibendes Gefühl der Unvorhersagbarkeit und Unkontrollierbarkeit bedrohlicher Ereignisse, erhöhte Aufmerksamkeit auf bedrohliche Reize, geringe Unsicherheitstoleranz, geringe Problemlösezuversicht, positive Metakognitionen über Sorgen

-      generalisierte, freiflottierende, anhaltende Angst und Besorgnis: nicht auf bestimmte Situationen in der Umgebung beschränkt

-      Bei der GAS werden hauptsächlich nicht externe Angst auslösende Stimuli vermieden, sondern internale Prozesse auf physiologischer Ebene.

-      Sorgen sind nicht bildhaft, sondern abstrakt.  Beim Sorgen werden nur kognitive Anteile der Furchtstruktur aktiviert. Emotionale und physiologische Aspekte werden nur unzureichend aktiviert. Eine ausführliche, intensive Beschäftigung mit dem Thema bleibt demnach aus. Sorgen verhindern eine starke physiologische Angstreaktion, da sie kurzzeitig physiologischen Stress / autonome Erregung reduzieren können: keine Panikattacke, keine Habituation, kurzfristige Beruhigung

-      langfristig: chronische Anspannung, erhöhte Vigilanz und erhöhtes Gefahrenmonitoring (CAS)

-      Sich Sorgen hält somit Furchtnetzwerk aufrecht: keine Problemlösung, keine neuen Bewältigungsfähigkeiten

-      weitere aufrechterhaltende Faktoren:

˒   Sorgenketten: Das Hüpfen von einer Sorge zu einer anderen verhindert, dass Sorgen zu Ende gedacht werden. Dies verhindert die intensivere Beschäftigung und somit die emotionale Verarbeitung der Sorge, wodurch das Widerauftreten der Sorge verstärkt wird

˒   Kontroll- und Vermeidungsstrategien wirken nur kurzfristig und halten langfristig Sorgen aufrecht: Ablenkung, Vermeidung [Nachrichten], Rückversicherung [Familienangehörige anrufen], Gedankenunterdrückung, Selbstmedikation [Sedativa oder Alkohol]

positive Metakognitionen: „Wenn ich mich ausreichend sorge, geht alles gut/ bin ich auf alles vorbereitet.“

˒   organische Verursachung bzw. Moderation einer psychischen Störung auszuschließen (Kontraindikation für PT)

˒   Gesundheitsgefährdung bei Expo abklären (hypertensive Krisen, Herzinfarkt)

˒   Gesundheitszustand: Hinweise auf Herzerkrankung (Erythrozyten, Thrombozyten), Infektionen (Leukozyten), chronische Magen-Darm-Erkrankungen (Hämoglobin)

˒   Checkup-35: Hinweise auf Gefäßerkrankung (Cholesterin) oder Diabetes (Glucose)

˒   Leberprofil: Hinweise auf Lebererkrankung (Medikamenteneinnahme, Alkoholabhängigkeit, Hepatitis)

˒   Schilddrüse (TSH): wird sehr häufig getestet, Hinweise auf Fehlfunktion der Schilddrüse

˒   Eisenwerte: Eisenmangelanämie

weitere Ausschlussdiagnostik: Blutdruck, EKG (Herztätigkeit), EEG (Epilepsie), bildgebende Verfahren (CT zum Ausschluss von Tumoren, Infarkten, Blutungen)

Abwägen zwischen Teratogenität und Exazerbation der depressiven Symptome! Günstig/empfohlen sind SSRIs (niedrigste wirksame Dosis, Verteilung auf mehrere Einzeldosen), aber nicht innerhalb des ersten Trimenon (Trimester) und unmittelbar peripartal (bei der Geburt; Embryo besonders vulnerabel)!

.   Alternativen ausgeschöpft? (Schlafentzug, Lichttherapie, EKT)

.   Schweregrad entscheidend: Kinder von Depressiven sind leichter, haben Entwicklungs­verzögerungen + es gibt Auswirkungen auf das Mutter-Kind-Bonding, zudem sind Appetit-, Schlaf- und Antriebsstörung gesundheitsschädlich

Absprache mit dem Psychiater, evtl. lieber abstillen als absetzen