Welche Aktivitäten umfasst ein Gesundheitssystem ?
alle Aktivitäten, welche der Erhaltung, Verbesserung oder der Wiederherstellung des Gesundheitszustandes dienen
Die Leistungen werden in Deutschland neben den Ausgaben der Sozialversicherungen (70,1 Prozent der Gesundheits-ausgaben im Jahr 2019) mit steigendem Anteil privat finanziert (12,92 Prozent der Gesundheitsausgaben im Jahr 2019). Neben den privaten Krankenversicherungen zahlen auch Staat und Arbeitgeber für Gesundheitsleistungen.
Private Krankenversicherung für wen eingefügrt ?
Selbstständige
Freiberufler
Beamte
Wer darf noch in die private KV wechseln ?
AN, die die jährliche Versicherungspflichtgrenze (Jahres-arbeitsentgeltgrenze) überschreiten, möglich zu wählen: freiwillig gesetzlich oder privat vollversichern
2020 Versicherungspflichtgrenze ?
62.550 $ jährlich
Wer darf nicht zurück von der privaten in die gesetzliche KV?
Müsste sich ein Angestellter mit über 55 Jahren laut Versicherungspflicht gesetzlich versichern, ist ihm eine Rückkehr in die gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr möglich. Dies wäre bei
Unterschreitung der Versicherungspflichtgrenze
wenn in den letzten 5 Jahren keine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse bestanden hatte
Beamte und Krankenversicherung ?
1/2 aller Vollversicherten in den privaten KK
bekommen von den Dienstherrn 1/2 ihrer behandlungskosten wieder (Beihilfe)
Rechtsgrundlage (bundes- bzw. landesrechtlichen Beihilfevorschriften)
1/2 wird selbst getragen (oder durch Zusatzversicheurng)
Selten in der Gesetzlichen KK
Welchen Gesezten unterliegen die Privaten KK ?
Rechtsgrundlagen eines gesetzlichen Versicherungs-vertrages
Bürgerlichen Gesetzbuch
Handelsgesetzbuch
nicht dem Sozialgesetzbuch (wie die GKK)
Rechtsform Private KK
Aktiengesellschaft
Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (welcher, einer Genossenschaft ähnelt): Mitglied des Unternehmens und partizipiert so an den erwirtschafteten Überschüssen
Wo sind die privaten Krankenversicherungen organisiert ?
Verband der privaten Krankenversicherung
2012 wie viele Versicherungen in der privaten ?
9 Mio Krankheitsvollversciherungen
23 Mio Zusatzversicherungen
häufigste -> Zahnzusatz
Besteht in der privaten Krankenkasse neben der Krankheitskostenvollversicherung auch die Möglichkeit von Zusatzversicherungen. Diese dienen der erweiterten Absicherung gesetzlich Versicherter???. Man unterscheidet hierbei amb Tarife, Tarife für Wahlleistungen im KH, Zahntarife und besondere Versicherungsformen wie die Auslands-krankenversicherung oder die Restschuldversicherung, welche im Krankheitsfall Kreditgeschäfte absichert. Beispiele für die Leistungen der amb Zusatzversicherungen sind Zuschüsse zu Arzneimitteln, Erstattung der Kosten für Sehhilfen, Hörgeräte oder Vorsorgeuntersuchungen. Tarife für Wahlleistungen im KH sichern die Unterbringung im 1- o. 2bettzimmer und die Behandlung durch den Chef ab. Zahntarife gewähren prozentuale Zuschüsse bis zu einer festgelegten Höchstgrenze für Zahnersatz
Cafeteria-Modells
Prämienkalkulation private Krankenversicherung
basiert morbiditätskalkuliert auf Basis des Äquivalenzprinzips
Morbiditätsorientierung-> Menschen mit Vorerkrankung + ältere Menschen eine höhere Prämie zahlen müssen als Menschen ohne Vorerkrankung o. Jüngere
Beitrag vs Prämie ?
Privatversciherte -> Prämie
Gesetzlich versicherte -> Beitrag
das gleiche
Vor Abschluss einer privaten KV ?
Gesundheitsprüfung
Vertrag kann abgelehnt o.
erhöht werden (Risikoaufschlag)
Prämien sind somit zum individuellen Risiko äquivalent
Entsteht einem Versicherungsnehmer wieder eine Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen KV, wie es z. B. bei bestehender privater studentischer Versicherung nach Beendigung des Studium der Fall ist, kann während der Zeit der gesetzlichen Pflichtversicherung (Stand 2020: während der Zeit, bis die Versicherungspflichtgrenze vorausschauend für 12 Monate überschritten wird) eine sogenannte Anwartschaft erhalten bleiben: Der Gesundheitszustand wird versicherungsrechtlich eingefroren, auftretende Neuerkrankungen erhöhen die Prämien nicht und die Zeit wird für die Vorversicherungszeit zum Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung berücksichtigt
Besondere Tarife private Krankenkassen
Rückersstattung auch Prämienrückerstattung genannt bei Nichtinansprucnahem
Tarife mit Selbstbehalt, bei denen z. B. Arztkosten bis zu 600 Euro selbst getragen werden; alle höheren Kosten erstattet die Versicherung
hieraus ergeben sich günstigere Tarife
Gefahr güsntige privattarife ?
Krankheiten verschleppt werden und infolge letztlich höhere Kosten entstehen, als wenn sie direkt behandelt worden wären
Private KK spezielle Tarife ?
z.B. für Mediziner weil Rezept selber
Standardtarif private Versicehrung
brancheneinheitlichen Tarif
Leistungen der Gesetzlichen KK vergleichbar
meisten in diesem Tarif waren vorher auch in Volltarifen
stellt eine vergleichsweise günstige Alternative für langjährig Versicherte o. Rentner dar + nur diesen Gruppen zugänglich
interessant für die, die sich ihren bisherigen Tarif nicht mehr leisten können
Basistarif ?
ähnlich Standardtarif
seit 01.01.2009
darf durchschschnittlichen Höchstbetrag der gesetzlichen KK nicht überschreiten
Kontrahierungszwang = sämtliche Anwärter aufgenommen werden müssen
Beitragskappung
versorgt durch kassenärztliche und kassenzahnärztliche Vereinigung
für privaten KV nicht sehr rentabel
für Versicherte hoher Aufwand
keine Karte, erst in Vorleistung gehen dann Rückerstattung
Prämien, die der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen dürfen und nach Eintrittsalter und Geschlecht, nicht nach Gesundheitszustand, kalkuliert werden
Inanspruchnahme private KV
Die Inanspruchnahme der Leistungen erfolgt als Geldleistung in Form einer Kostenerstattung
Finanzierung private KV
AN mit Krankheitskostenvollversicherung bekommen (analog zur sogenannten paritätischen Finanzierung in der gesetzlichen KK, bei der die Beiträge durch AN und AG geteilt werden) vom AG einen Zuschuss, welcher in Höhe dem AGanteil in der gesetzlichen KK entspricht
Wann lohnt sich private KV ?
wenig Krankheit
hohes Einkommen
keinem oder wenig beitragsfrei Mitversicherten
Finanzierung in der privaten KV
Kapitaldeckungsverfahren =
jeder spart für sich. Jung noch günstig, älter immer mehr
! : berücksichtigt nicht den medizinischen Fortschritt, somit mehr deutliche Prämiensteigerungen
Größter Unterschied zur gesetzlichen KV ?
Abrechnung
Private KV:
Patient direkter Vertragspartner der Leistungserbringer
frei wählbar, jedoch KOsten erst selbst tragen
KOsten einreichen = Geld zurück (Kostenerstattungsprinzip)
Grundlage für die Abrechnung ist die Gebühren-ordnung für Ärzte (GOÄ), im Internet zu finden auf der Homepage des Verbandes der Privaten KV e. V.
Private KV, Gebührenordnung für Ärzte
Diese sieht sogenannte regelgebundene Hebesätze vor, welche die Abrechnungssumme erhöhen. Dies bedeutet, dass für Leistungen eine Punktezahl in der GOÄ (PKV 2013) festgelegt ist. Diese wird für die Abrechnung zunächst mit dem in der Gebührenverordnung definierten Punktwert von 5,82873 Cent multipliziert, was den sogenannten Gebührensatz ergibt (ebd., § 5). Die eigentliche Abrechnungssumme ergibt sich folglich (soweit nicht aufgrund der Art der Leistung anders geregelt) aus dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Diese Anhebungen des Gebührensatzes, die zwar gedeckelt sind, vom Arzt aber sonst größtenteils frei wählbar sind, bezeichnet man als auch als Hebesätze.
Wettbewerbspolitische Leitsätze private KV
Begriffe wie Äquivalenzprinzip und Kapitaldeckung können mit dem Begriff der Leistungsfähigkeit im Wettbewerb zu den sogenannten wettbewerbspolitischen Leitsätzen der privaten Krankenkassen zusammengefasst werden
Normierte Altersrückstellungen private KV
Die Altersrückstellungenwerden zur Portabilität normiert: Mitgenommen werden darf der Betrag, der sich errechnen würde, wären die Versicherten im Basistraif versichert gewesen. Waren sie in einem anderen Tarif versichert, gehen eventuell zusätzlich angesparte Beträge verloren.
Wettbewerbsgrundlagen private KK
Durch die Möglichkeit, ihr eigenes Preis-Leistungs-Profil zu erstellen, unterscheiden sich die privaten Krankenkassen nicht nur von den gesetzlichen, sondern heben sich auch im Wettbewerb von anderen Unternehmen ab.
Um Wettbewerb zwischen den Unternehmen der privaten KK zu erhöhen, können Altersrückstellungen seit dem 01. Januar 2009 bei einem Wechsel der Versicherung mitgenommen werden (Portabilität)
zuvor verloren, höhere Prämien
Trotz Portabilität der normierten Altersrückstellungen gehen immer noch darüber hinaus angesparte Beträge verloren, daher muss von einem verzerrten Wettbewerb gesprochen werden. Ein verzerrter Wettbewerb besteht ebenso zwischen den privaten + gesetzlichen KK, da nicht alle Versicherten die Art der Versicherung wählen können und durch abweichende Beitragskalkulationen Anreize bestehen, dass eher diejenigen Personen in die private KV wechseln, die keine hohen Risiken für Erkrankungen aufweisen (bezeichnet als sogenannte gute Risiken)
Gesetzliche KV für wen ? (§ 5 SGB V)
Personen in ANtätigkeit, die Jahresentgeltgrenze unterschreiten
Landwirte mit mitarbeitenden Angehörigen
Künstler, Publizisten
Personen, die Studium beginnen (bis zum 30. Lebensjahr)
Personen, die Arbeitslosengeld I o. Unterhaltsgeld erhalten
Personen in beruflicher Reha (Personen mit Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)
Behinderte in Behindertenwerkstätten
Praktikanten im Rahmen ihrer Ausbildung
Personen ohne anderweitigen Absicherungsanspruch im Krankheitsfall und Personen, die zuletzt gesetzlich oder bisher nicht versichert waren.
Privatversciherte im Studium, Arbeitslos oder Unterhaltsgeld ?
können innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei einer gesetzlichen KK dort einen Befreiungsantrag stellen. So ist für die Dauer des Grundes (also z. B. die Dauer des Studiums oder die Dauer des Erhalts von Arbeitslosengeld I) die Befreiung von der gesetzlichen Versicherungspflicht möglich. Die Personen bleiben damit lückenlos privatversichert
Befreiung kann nicht widerrufen werden!
Nichterwerbstätige Familie in der gesetzlichen KV ?
nichterwerbstätige Ehegatten und Kinder sind beitragsfrei im Rahmen der Familienversicherung mitversichert (
Januar 2014: 24,7 % ggü 75,3 % Beitragszahlern
Versicherungspflichtgrenze sagt was ?
legt fest, bis zu welchem jährlichen Einkommen einer Person in der GKV versichern muss, bzw ab welchem Einkommen sich die Person privat versichern darf
2020: 62.550 Euro/Jahr
Personen, die am 31.12.2002 mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze bereits privat versichert waren, aus Bestandsschutzgründen eine niedrigere Grenze von 56.250 Euro galt
besondere Versicherungspflichtgrenze
Verscicherungspflichgrenze
Diese zusätzliche Grenze wird im Vergleich zur allg Versicherungspflichtgrenze auch besondere Versicherungs-pflichtgrenze genannt. Der Verband der Ersatzkassen e. V. erklärt den Bestandsschutz wie folgt: Die besondere Ver-sicherungspflichtgrenze wurde eingeführt, da zum 01.01.2003 die Versicherungspflichtgrenze deutlich angehoben wurde, was zur Folge gehabt hätte, dass für viele bereits privat Krankenversicherte die gesetzliche Versicherungspflicht gegriffen hätte. Um diesem Personenkreis den Verbleib in der privaten KV zu ermöglichen, wurde für die Betreffenden die niedrigere besondere Versicherungspflichtgrenze eingeführt (Bestandsschutz)
Wer darf wie wechseln?
Bei Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze können
in GKV bleiben, wenn sie zuvor dort versichert waren
einige Berufsgruppen (Künstler, Landwirte + Publizisten) ist ein Wechsel in die private KV grundsätzlich nicht erlaubt
Früher vs heute, Versicherungspflichgrenze ?
Heute: Befreiung von der Versicherungspflicht, wenn AN voraussichtlich 12 Monate Grenze überschreitet
Früher: 3 Jahre in Folge
Rechtsgrundlage gesetzliche KV?
SGB 5
“Strafgesetzbuch des Gesundheitswesens”
Der Leistungskatalog der GKV umfasst folgende Leistungen:
Krankentagegeld (Lohnfortzahlung im Krankheitsfall in Deu für 6 Wochen durch den AG, danach zahlen KK Kranken-tagegeld [70 % des Brutto, maximal 83,13 Euro pro Tag])
Leistungen im Falle von Schwangerschaft + Mutterschaft
Verhütung von Krankheiten sowie deren Verschlimmerung und Maßnahmen zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch
Früherkennung von Krankheiten
Behandlung von Krankheiten
medizinische Rehabilitation
Versorgungsmanagement
Mitaufnahme einer Begleitperson bei stationärer Aufnahme aus medizinischen Gründen (Eltern bei einem Aufenthalt von Kindern)
höchstes Verwaltungsgremium der gesetzlichen KV
G-BA (Gemeinsamer Bundesaussschuss)
Wer ist im G-BA
Vertretern der gKK
Vertreter von Leistungsanbietern
Patienten
Durch wen wird G-BA überwacht ?
Bundesgesundheitsministerium (BMG)
Merkmale Bundesgesundheitsministerium ?
keine Fachaufsicht
nur Rechtsaufisicht
bedeutet, dass es Beschlüsse inhaltlich nicht anfechten kann, sondern nur beanstanden darf, wenn bei der Beschlussfassung formaljuristische (nach geltendem Recht) Fehler gemacht würden
Diese Regelung gehört zum Selbstverwaltungsprinzip!(KV)
Rechtsform GKK
Körperschaft des öfftl Rechts
hoheitliche (von der Staatsgewalt ausgehende, die Verwaltung betreffende) Aufgaben übertragen, welcher Staat selber nicht erledigen möchte
-> Teil der sogenannten mittelbaren Staatsverwaltung, wobei sie auch Wirtschaftsbetriebe sind
Wo sind GKK organisiert ?
GKV- Spitzenverband
Spitzenverband Bund der KK
Zusatzversicherungen GKK
KK dürfen seit Gesundheitsreform 2004 Zusatzver-sicherungen (für Pflege, Zahnbehandlung, akutstationäre Behandlung und für die amb ärztliche Behandlung) von den privaten Krankenversicherungen weitervermitteln
meist Gruppenversicherungen mit günstigeren Prämien als beim Einzelvertrag
Zur Differenzierung gegenüber anderen KK haben manche Kassen versucht, eigenständige Profile aufzubauen: Die BKK Essanelle sah sich als KK für Wellness, Lifestyle und Sport, die BKK Salvina sah sich als „Frauenkrankenkasse“. Dass die BKK Essanelle formal erst durch die Deutsche BKK abgelöst wurde, die 2017 wiederum mit der BARMER fusionierte und die BKK Salvina formal durch die BKK Kassana abgelöst wurde, zeigt, dass sich dieser Sektor stetig wandelt
In der gesetzlichen Krankenversicherung basiert die Prämienkalkulation (Errechnung der Beiträge für Versicherte) auf dem…
Solidaritätsprinzip
Die Solidarität ist grundlegendes Prinzip der Sozialversicherung: Nicht jeder Versicherte ist für sich selbst verantwortlich, sondern die Mitglieder einer definierten Solidargemeinschaft gewähren sich gegenseitig Unterstützung
Basierend auf dem Solidaritätsprinzip finden in der gesetzlichen Krankenversicherung sozialpolitisch gewollte finanzielle Umverteilungen statt:
Risikoausgleich: von den Gesunden zu den Kranken
Altersausgleich: von den Jungen zu den Älteren
Einkommensausgleich: von den finanziell Stärkeren zu den finanziell Schwächeren
Familienausgleich: von den Kinderlosen zu den Eltern, von den Singles zu den Eheleuten
Bezogen auf das Einkommen auch vom sogenannten Leistungsfähigkeitsprinzip spricht, dies bedeutet?
Mitglieder mit einem höheren Einkommen höhere Beiträge zahlen als Mitglieder mit niedrigerem Einkommen,
alle gleichen Leistungen erhalten
Gibt somit Nettozahler und -empfänger
Berechnung der Beiträge wird nur ein Einkommen bis zur sogenannten Beitragsbemessungsgrenze herangezogen, welche jährlich angepasst wird
2020: 4.687,50 Euro pro Monat bzw. 56.250 Euro pro Jahr.
Laut BMG beträgt der allgemeine, gesetzlich festgelegte Beitragssatz aktuell 14,6 % des beitrags-pflichtigen Einkommens, der ermäßigte Beitragssatz (für Mitglieder ohne Anspruch auf Krankengeld) beträgt 14 % des beitragspflichtigen Einkommens
Wer ist automatisch mitverscihert in der GKV
Über Familienausgleich beitragsfrei mitversichert
Kinder
nicht arbeitende Ehepartner
Studierende bis zum 25. Lebensjahr
Wer zalt ermäßigten Beitragssatz ?
Studierende
Praktikanten
Wehrdienstleistende
Empfänger des Arbeitslosengeldes II
freiwillig gesetzlich Versicherte
geringfügig Beschäftigen (Personen mit 520-Euro-Jobs o. Minijobs) zahlen ausschließlich AG Beiträge (an Knappschaft-Bahn-See)
Wer zahlt wie viel in der gesetzlichen KV?
seit 01.01.20009 wieder paritätisch
1/2 AG
1/2 AN
Bei Künstlern und Publizisten zahlen AUftrgageber den AG Anteil
Was herrscht in der GKV ?
Kontrahierungszwang
Abschlusszwang für die GKV gibt: Sie muss allen Interessenten einen Vertrag anbieten, egal wie alt, krank, Geld etc
Ausgaben 2019 Gesetzliche KV ? (insgesamt: 407,4 Milliarden)
ABBILDUNG bunter Kreis
Gesundheitsausgaben
durch GKV: 57,1 % (232,8 Milliarden Euro)
Weitere ABBILDUNG Seite 41 bunter Kreis
Wann kann KV Zahlungen ablehnen ?
vorsätzlichem Selbstverschulden (bspw, wenn Verletzung bei der Begehung einer Straftat auftritt) teilweise oder komplett ablehenen
Sind Leistungen medizinisch nicht indiziert (also nicht als Heilverfahren nahegelegt), wie etwa bei Piercings, können die Versicherten bei Komplikationen an den Folgekosten beteiligt werden
Wenn Versicherter seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkäme
Leistungsbeschränkung bei Selbstverschuldung
Mitwirkungspflicht ?
Versicherte Mitverantwortung für ihre Gesundheit tragen und somit aktiv an der Leistungserstellung mitarbeiten müssen, wie im SGB V (§ 1) gesetzlich vorschrieben:
Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankheitsbehandlung und Reha dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden
Beispiel: für Leistungsverweigerung aufgrund einer Verletzung der Mitwirkungspflicht wäre Verwehrung eines tragbaren o2geräts für einen Pat, der nicht mit dem Rauchen aufhört
Um gKV Krankenversicherungen für die gut verdienende Zielgruppe der Personen, die sich auch privat versichern könnten, attraktiver zu machen, wurden von den GKK Wahltarife eingeführt, welche den Verträgen in der privaten KV ähneln. Im Gegensatz zu den Pflichttarifen, die die gesetzlichen KK anbieten müssen, können diese Wahltarife im eigenen Ermessen angeboten werden. Zu Wahltarifen gehören:
Selbstbehalttarife (ein Teil der Behandlungskosten wird durch Versicherten getragen, dafür zahlen sie niedrigere Beiträge)
Tarife mit Rückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen
Kostenerstattungstarife (Versicherte zahlen direkt den Leistungsempfänger, die KK erstatten daraufhin den Versicherten das Geld)
Im Gegensatz zu den gesetzlichen Wahltarifen haben die privaten kK ?
Einführung eines Basistarifs verpflichtet, dessen Beiträge nicht teurer als die Beiträge in der gesetzlichen KV sein dürfen
Inanspruchnahme GKV
Inanspruchnahme der Leistungen erfolgt als Sachleistung in Form von erbrachten Leistungen und Gütern mittels der Versichertenkarte, Arzt stellt keine Rechnung an den Pat.
Eine Ausnahme bilden Wahltarife: Bei Kostenerstattungs-tarifen erfolgt die Leistung in Form von Geld, welches die Kasse dem Versicherten zurückerstattet
Finanzierung GKK?
Umlageverfahren (basiert auf Solidaritätsprinzip)
aktuelle Beiträge für aktuelle Leistungen, nicht für gleiche Person sparen
Mitglied der gKV, welches Höchstbeitrag (Einkommen entsprechend der . höher als Beitragsbemessungsgrenze) zahlt, damit neben sich selbst rund 2 andere gesetzlich Versicherte quersubventioniert
Reichen den gKK die Einnahmen durch den allg Beitragssatz nicht aus, können sie einen Zusatzbeitrag erheben. So wie die allg Beiträge wird auch dieser Zusatzbeitrag seit dem 01.01.2009 paritätisch (zur Hälfte von AN und AG) finanziert. Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. jahres (abgesehen von Zahnersatz und Fahrtkosten) von Zuzahlungen befreit. Für Einkommensschwache wurde eine Belastungs-grenze eingeführt, laut der maximal 2% des Bruttoeinkommens für Zuzahlungen eingesetzt werden dürfen (Härtefallregelung), bei chronisch Erkrankten 1% (sofern sie an bestimmten Programmen teilnehmen, bezeichnet als Chronikerregelung).
Woher erhalten gKK weitere Einnahmen ?
jährlichen Bundeszuschuss
sostige Einnahmen
Was passiert mit den Geldern der GKK
Sämtliche Einnahmen der gKK fließen in gemeinsamen Topf = Gesundheitsfonds
Aus diesem werden Einnahmen, basierend auf Faktoren wie Krankheiten, Alter etc. dann auf die einzelnen Kassen verteilt. Um möglichst gerechte Verteilung zu erreichen, gibt es den sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA), welcher Vorerkrankungen der Versicherten berücksichtigt.
Wettbewerbsgrundlagen GKK
unter den Kassen (zwischen Pflichtversicherten)
und mit den privaten KK (um die Personen)
Basierend auf dem SGB V können die Solidarität (Solidargemeinschaft der gKK), die paritätische Finanzierung (geteilt von AN und AG), das Sachleistungsprinzip (Gesundheitsleistungen durch die Versichertenkarte ohne Rechnung an den Pat), die Selbstverwaltung (Interessen-vertretung der gKK) und die Pluralität (Vielfalt der Kassen oder Leistungserbringer zur Wahl) als wettbewerbspolitische Leitsätze der gKK zusammengefasst werden. Alle diese Punkte beeinflussen den Wettbewerb allgemein und die Wettbewerbsfähigkeit jeder einzelnen Kasse.
Wie viel % der gesetzlichen KK sind Pflichtleistungen ? Und was ist der Rest ?
97% Pflichleistungen
für alle GKK verbindlich
3% Satzungsleistungen
können auf freiwilliger Basis erbracht werden
Was machen GKK also um im Wettbewerb teilzunehmen?
Leistungsprofil aus Satzungsleistungen erstellen
z.b. Zusatzimpfungen
Gesundheitskurse
gleich dem Wahltarif der PKK (als Wettbewerb)
Zusätzlich können die gKK versuchen, sich über qualitativ hochwertige Versorgung durch Direktverträge mit Leistungserbringern (etwa die Hausarztversorgung) und ihren angebotenen Service auszuzeichnen. Zudem sind Bonusprogramme eine weitere Möglichkeit, diese haben sich aber aus ökonomischer Sicht nicht bewährt. Über diese Programme können Versicherte Geld zurückerhalten oder Sachprämien bekommen, wenn sie an Präventionsmaßnahmen teilnehmen. Dies führte aber nicht dazu, dass mehr Versicherte präventiv aktiv wurden. Die Programme wurden durch Personen genutzt, die bereits aktiv etwas für ihre Gesundheit unternahmenm ->Selektion der Motivierten
Versicherungspflichtige Personen können und müssen eine Kasse wählen (Wahlfreiheit). Folgende Krankenkassenarten gibt es:
allgemeine OrtsKK: AOK (in Anlehnung an die Bundesländer organisiert, historisch für diejenigen, die keine andere Versicherung wählen)
BetriebsKK: BKK (möglich für Betriebe mit über 1.000 Beschäftigten
Innungskrankenkassen: IKK (für die Versicherung von Arbeitern in Mitgliedsunternehmen von Handwerkerinnungen)
ErsatzKK: EK (als Arbeiter- o. Angestellten-Ersatzkassen)
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (ursprünglich für Arbeiter/Angestellte in Bergwerks-betrieben zuständig, später fusionierte sie mit der Bahn- & Seekasse)
Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten & Gartenbau (für Unternehmer + mitarbeitende Familienangehörige der Land- und Forstwirtschaft, des Wein-, Obst-, Gemüse- und Gartenbaus, für Teichwirtschaft und Fischzucht)
Handwerkerinnungen
Den Zünften nachfolgend stellen Handwerkerinnungen Zusammenschlüsse selbstständiger Handwerker des gleichen oder von sich nahestehenden Handwerken dar. Sie dienen der Förderung des gemeinsamen geschäftlichen Interesse
SonderKassen ? KV & RV
(KV) Die Künstlersozialversicherung stellt einen Spezialfall dar und dient der arbeitnehmerähnlichen Absicherung selbstständiger Künstler und Publizisten
(RV) Ein weiterer Sonderfall ist bei der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gegeben. Da sie als Health Maintainance Organization (HMO) fungiert, kann sie die Beitragssenkungen an die Versicherten weitergeben, wenn Leistungen effizienter erbracht werden – dies ist ein Wettbewerbsvorteil.
Health Maintainance Organization (HMO)
Eine HMO ist zugleich sowohl Leistungsfinanzierer als auch Leistungserbringer, was den Anreiz erhöht, effiziente Leistungen zu erbringen. Diese Effizienzsteigerungen können als Beitragssenkungen an Versicherte weitergegeben werden
Wo ist das HMO Konzept sehr verbreitet ? Und wo in Deutschland ?
USA (Herkunft)
nur bei der Deutschen RV Knappschaft-Bahn-See gegeben. Sie ist Betreiber von sogenannten Eigeneinrichtungen wie Arztpraxen, KHs und Rehaeinrichtungen
Tabelle Private vs Gesetzliche KK
Selbstverwaltung der einzelnen gesetzlichen Kassen zeigt sich im Aufbau ihrer Verwaltungen: Akteure ?
gewählte Vertreter der Versicherten sowie der AG vertreten (Ausnahme: Ersatzkassen, hier üben nur Arbeitnehmer als Versicherte die Selbstverwaltung aus).
Als Organ der Selbstverwaltung besitzt jede gKKe einen Verwaltungsrat, der über alle Grundsatzentscheidungen berät und die Satzung verabschiedet.
Ausgeführt werden die Geschäfte des Verwaltungsrats durch einen Vorstand
Was macht der GKV-Spitzenverband ?
übernimmt für alle gKK gesetzliche Aufgaben,
Führen von gesetzlich vorgegebenen Vertrags-verhandlungen mit Leistungsanbietern
Interessenvertretung + Infobereitstellung für seine Mitgliedskassen
Festlegen der Beitragsbemessungsgrenze
die Vertretung der gesetzlichen Kassen im Gemeinsamen Bundesausschuss
Ausgestaltung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)
Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)
Mittels des Morbi-RSA werden Gelder nach Versicherungs-klientel und Gesundheitszustand der Versicherten zwischen den gesetzlichen KK umverteilt.
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