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Pädiatrisches Beurteilsdreieck

• PAT = pediatric assessment Triangle

• Atmung

  • abnorme Atemgeräusche

  • Abnorme Atemposition

  • Apnoe / Schnappatmung

• Kreislauf

  • ungewöhnliche Blässe

  • Zyanose

  • Fleckige Haut

• Erscheinungsbild

  • abnormer Muskeltonus

  • Abnormes Sprechen / Schreien

  • Verminderte Interaktion

  • Bewusstseinsstörung

• physiologische Unterschiede

• Normwerte

Pulsoxymetrie

• Nahezu jeder Reanimation im Kindesalter geht eine kritische Hypoxie voraus

• Bis ins Grundschulalter

• Fingerclips häufig Wackelartefakte inzinieren

• Wegen Größenverhältnisse oft keine sichere Ableitung gewährleistbar

Je jünger das Kind, desto niedriger der RR und desto höher die HF.

Je älter das Kind, desto höher der RR und desto niedriger die HF.

Neugeborene:

• ca. 120-180/min

• ca. 50-70mmHg (systolisch)

Vorschulkinder:

• 80-100/min

• ca. 80-100mmHg (systolisch)

6- / 12-Kanal-EKG

• HF leitet sich über SpO2 gut ab

• HRST oder Ischämien zu unwahrscheinlich bei Kind

• Gefahr des Auskühlens zu hoch

• Gefahr der Gegenwehr zu hoch, die Zustand verschlechtern würde

• Kinder haben idR niedrige Werte, wodurch das Messen erschwert wird

  • sowohl palpatorisch als auch mit dem Stethoskop

• regelmäßige Rekapillarisierungszeiten

  • Daumenballen

  • Stirn

  • Nagelbett

• Innerhalb 3 Sekunden: kompensierter Kreislauf

• Gleich / über 3 Sekunden: deutliches Problem

• Über 5 Sekunden im manifestierten Schock

  • vermtl bevorstehender Kreislaufstillstand

• Aussage + Eindruck der Eltern

• Kompensierte Gesamtsituation, wenn

  • Kind mit Eltern kommuniziert + sich beruhigen lässt

  • Kind anhaltend schreit + wehrig ist

• Oft lebensbedrohlich, wenn

  • Kind auffallend ruhig ist

  • Nicht mehr adäquat auf Reize (oder Schmerzreize) reagiert

APVU / WASB

Wach, ansprechbar, auf Schmerzreiz, Bewusstlos

Neugeborenesgewicht ca. 3.5kg

• 6 Monate alt: verdoppeltes Geburtsgewicht: 7kg

• 12 Monate alt: verdreifachtes Geburtsgewicht: 10kg

Ab einem Jahr dann 5-Finger-Regel:

• 1, 3, 5, 7, 9 Jahre

  • plus 2 Jahre pro Finger

• 10, 15, 20, 25, 30 kg

  • Plus 5kg pro Finger

• Erwachsenen kann man Maßnahmen erklären

  • Verständnis führt zu Toleranz

• Kinder empfinden vieles als Bedrohung, da das Verständnis fehlt

• steifere Lunge als Erwachsene

  • höherer Atemwegswiderstand

    • niedrigere Funktionelle Residualkapazität

• Gute, körperfernwärtige Straffung

• Fixierung

• Stauung durch die Hand statt Stauband

  • Verhinderung zu fester Stauung und dadurch mangelnden Blutrückfluss

• Langsame Punktion

• Geduldige Beobachtung der Kammer

  • durch geringem Kanülenlumen dauert der Blutrückfluss in Kammer länger

• Sufactant noch nicht ausgeprägt wie bei Erwachsenem

• Unreife und wenige Alveolen

• zu großes Atemvolumina durch zu festen Handdruck auf Beatmungsbeutel

  • Magenüberblähung / Ruptur

  • Aspiration

  • Pneumothorax

• Konzentriertes Arbeiten im Kinder-Modus

  • sorgsame Beobachtung der Thoraxexkursionen

  • Nutzung von Kinderbeatmngsbeuteln

• Umfang des kleinen Fingers des Patieten = Außendurchmesser des Tubus

• Alter in Jahren geteilt druch 4 + 4

  => 2 Jahre altes Kind 2:4= 0,5 + 4 = 4,5

  => 6 Jahre altes Kind: 6:4= 1,5 + 4 = 5,5

  => 8 Jahre altes Kind: 8:4= 2 + 4 = 6,0

Bei einem blockbaren Tubus wird die nächst kleinere Tubusgröße gewählt

• große Zunge

• Epiglottis deutlich größer + weicher

  • stellt sich im Vergleich zum Erwachsenen schlechter auf

• Kindertuben werden nicht geblockt (bis ins Vorschulalter)

  • Engste Stelle liegt unterhalb der Stimmritze

  • Weichteile + Schleimhautpolster des unteren Kehlkopfes blocken den Tubus

• Bei geblockten Tuben

  • engmaschige Cuffkontrolle

  • Z.B. bei zu erwartenden hohen Beatmungsdrücken erforderlich

• Fehllage durch zu tiefe Intubation !

• Sicherung + Fixierung stärker als bei Erwachsnenen!

  • braunes Pflaster

• 1 Lebensjahr:

  • gerader Spatel

  • (Miller)

• 2 Lebensjahr:

  • gebogender Spatel

  • (MacIntosh)

• kritisches Hinterfragen der Maßnahme

  • Alternativen ?

    • rektal, i.v., i.h. ?

• Kein routinemäßiger / sicherheitshalberer Zugang

  • Bei Zustandsverschlechterung kann zügiger i.o. Zugang etabliert werden

• Zeitaufwand vs. Transportzeit bewerten

• Venen können zwischen Schädelknochen und Haut nicht in Weichteilgewebe wegrutschen

• Sicherere Fixierung möglich, da Kopf sich nicht derart bewegt wie eine Extremität

Mit dem Zeigefinger

• Zugentlastung

• Verhinderung der Dislokation bei Medikamentengabe etc.

• Verletzung der Wachstumsfuge

  • ggf. Wachstumsstörung des Unterschenkels

• halbherzige Anwendung von Schematas

  • bei Erwachsenen selbstverständlich, beim Kind ungenügend umgesetzt

• unterschätzte Verletzungsschwere

• Schwierigkeiten bei invasiven Maßnahmen am Kind

JA!

• Schemata und Ablauf gleich

• Volumengabe angepasster

• Volumenverluste immer im Verhältnis zum Gesamtvolumen des Kindes sehen

  • 200ml Verlust bei 2 Jährigen entspricht 1,5l bei Erwachsenen !

• Kompensationsmechanismen sind gut intakt

  • Kinder haben keine Vorerkrankungen

• Bei Erschöpfung dieser Mechanismen:

  • schlagartiger Absturz in hämorrghagischen Schock ohne Vorboten

  => konsequente + gewissenhafte Untersuchung + Monitoring !!

• 20ml/kg/KG

• Ggf. einmalige Wiederholung in weiteren 10 Minuten

=> 40ml / kg /KG sollte nicht überschritten werden inital

Abremsungstrauma , Körper plötzlich abgebremst

• Kopf im Verhältnis deutlich größer+schwerer als Körper

• Wird durch zarte Bänder gehalten

  => dadurch wird Kopf besonderen Zug- & Scherkräften ausgesetzt

  • Risiko für HWS-Frakturen erhöht

Hypothermie

• Körperoberfläche im Verhältnis zum Körper sehr groß

  => weniger wirksame Temperaturregulierung

  • erhöhte auskühlungsgefahr !

• rascheres Auskühlen

• Ohne Verzögerung Analgesie, z.B. i.n. Esketamin + Midazolam

  • ruhiges Kind lässt bessere Versorgung und i.V. Anlage zu

• Transport in Verbrennungsklinik schon ab 10% verbrannter Körperoberfläche unabhängig Verbrennungsgrad / Lokalisierung

• auf Kinder spezialisierte Verbrennungsklinik Bei:

  • Kind unter 1 Jahr

  • Drittgradige Verletzungen

  • Großflächige Verletzungen

  • Begleitende Rauchgasinhalation

• 10ml/kg/KG innerhalb der ersten Stunde

• Bei Schockzeichen

  • 20ml/kg/KG Volumenbolus über 10Minuten

Übertherapie und damit verschlechterung des Ödems durch die Verbrennungspathologie

• keine freilaufenden Infusionen!!

  • Perfusor

  • Infusionsmenge angepasst (überschüssige vor der Anlage entfernt)

• unlogische, nicht passende Angaben zum Unfallhergang

• Zahlreiche, ältere Blutergüsse

• Unterernährung

• Verwahrlosung

• Deutliche zeitliche Verzögerung zwischen Trauma / thermischer Verletzung

• NEF

  • Feststellung der notwendigen Behandlung

• Polizei

  • Durchsetzung der notwendigen Maßnahmen

  • Vertretung für Jugendamt + Familiengericht

• Gehirn wird nach vorn und hinten gegen Schädelknochen geschüttelt

  • Hirnblutungen durch Abriss von Brückenvenen

  • Ohne äußeres Hämatom / Fraktur

Fieber

• wahrscheinlich dann eher eine lebensbedrohliche Epiglottitis

• darf allenfalls gering erhöht sein

• Unter 38,5 Grad

Subglottische Laryngotracheitis

= Pseudokrupp-Anfall

• durch Viren ausgelöste Erkrankung des Kehlkopfes

• Schleimhautschwellung utnerhalb der Stimmritze

• Auftreten in der tiefen Nacht

• Zunahme der Symptomatik

  • krankes Kind seit 1/2 Tagen

  • Schnupfen und Husten

• Inspratorischer Stridor

• Bellender Husten

Epiglottitis, DD: Pseudokrupp

• Epiglottits ist lebensgefährlicher als KruppAnfall

• Maximaltherapie der Epiglottits muss erfolgen

= supraglottische Schleimhautschwellung, Kehldeckelentzündung

• Durch Viren “Haemophilus influenzae” ausgelöst

• kann durch Impfung vermieden werden

  • CAVE bei Impfgegnern

  • CAVE bei Migranten- & Flüchtlingskinder

• Beginn aus völliger Gesundheit heraus

• Stärkste Einziehungen

• Erstickungsangst

• Ggf Bewusstseinsstörung durch Hypoxie

• Grau-zyanotische Haut

• Schnappatmung

• Atemstillstand

• Erschöpfung der Atemmuskulatur

  => assistiere Beatmung oft lebensrettend

  => dadurch der Intubation vorzuziehen !

• Oft nicht die vollständige Atemwegsverlegung der Grund

• Kehlkopf

• Luftröhre

• Teile des Bronchialsbaums

• Vollständiger Bronchialbaum

• plötzlicher heftiger Hustenanfall ohne vorangegangene Erkältung

• Anamnese bzgl. kleiner Gegenstände, Essen

• Stridor

• Giemen über eine Lungenhälfte

• Fremdkörper ist abgehustet

• Oder ist irgendwo zum Liegen gekommen, wo er aktuell nicht aktiv stört

  • keine Manipulaiton!

  • Kein Ermutigen zum Husten!

    • CAVE erneute Lageänderung kann zu erneutem Verlegen und damit Verschlchterung der aktuellen Situation führen

• Schonender, zügiger Transport unter ärztlicher Begleitung in die Klinik

  • Kinder verschlechtern sich respiratorisch innerhalb von Sekunden! NEF!

• effektives Husten

  • Atemweg i.d.R. Partiell verlegt

  • Immer wach + ansprechbar

  • Mäßige Dyspnoe ohne Zyanose

• Ineffektives Husten

  • zyanose

  • Schwache Hustenstöße

  • Bewusstseinsstörung

  • Schaukelatmung ( paradoxe inverse Atmung)

• effektives Husten:

  • Motivation weiter zu Husten

  • Ggf. Über vorgehaltene Sauerstoffmaske O2

  • Pulsoxymetrie !!

  • Transport unter ggf Intubationsbereitschaft mit NEF

• Ineffektives Husten:

  • intrathorakale Druckerhöhung

    • bei unter 1 Jährigen: Thoraxkompression in Rückenlage, wie bei Reanimation

    • Bei über 1 Jährigen: 5 Rückenkompressionen in Kopftieflage auf Unterarm oder über Knie + Heimlich-Manöver

• Bei sichtbaren Fremdkörpern:

  • Entfernung mittels Magillzange / Absauger

• Worst Case:

  • Vorschieben des Fremdkörpers mittels Tubus bei Intubation

• Möglichkeit der Bronchoskopie

• Bereitschaft von Kinderintensivmediziner + Anästhesisten

Sudden Infant Death Syndrome = plötzlicher Kindstod

Risiko:

• Bauchlage

• Rauchen innerhalb der Wohnung

Schutz:

• Ausschließliches Stillen in ersten Monaten

• Zeitgerechte Durchführung empfholener Schutzimpfungen

Nice to know: Die Aufklärung der Eltern auch über die präventiven Maßnahmen führte zu einem konstanten Rückgang der Fallzahlen ! :)

• wenn Kind sich nicht wie gewohnt für Mahlhzeit meldet

• Oft während Schlaf verstorben

• Oft schon sichere Todeszeichen

15-20 Minuten

• nicht indiziert

• Tröstet Eltern nicht => kein Mehrwert

• Macht kurz Hoffnung, auf etwas das unmöglich ist

• einfühlsame, aber zurückhaltende Begleitung

• Unterstützung erste Trauerarbeit

• Keine Schuldzuweisung, auch nicht bei Hinweisen!

• NEF, Polizei / Staatsanwaltschaft

  • erklärend einwirken, dass Klärung der Umstände für weitere Geschwister / Familäres Umfeld wichtig ist, bzgl erblicher Krankheiten

  • , dass sie Gewissheit (später) über die Ursache haben möchten

• Nachforderung KIT / Notfallseelsorge

Brief resolved unexplained event = fasst plötzliche Veränderungen, die nicht durch Anamnese / Untersuchung erklärbar sind zusammen:

• Atmung

  • unregelmäßig / Stillstand

• Kolorit

  • akute Blässe / Zyanose

• Muskeltonus

  • hyper- / hypoton

• Bewusstsein

  • Apathie / fehlene Reaktion

Oft unter einer Minute, limitiert sich selbst , oft schon Laienreanimtion durch Eltern

=> immer Transport in Klinik zur Abklärung, auch wenn Kind völlig gesund erscheint

• ohne anhaltende Funktionsstörung des Gehrins

  Z.B. Gelegenheitskrampf bei Fieber = Fieberkrampf

Ca. 6 Monate bis etwa 5 Jahre

• Im Rahmen eines banalen Infektes

• Durch den Fieberanstieg

  => generalisierter Krampfanfall mit Bewusstlosigkeit

Nein. Bzw. Kommt drauf an. Der Fieberkrampf wird durch den extrem heftigen zügigen Temperaturanstieg ausgelöst. Entwickelt sich das Fieber also über Tage langsam und ist dann hoch, kommt es idR nicht zu einem Krampf.

Entscheidend ist nicht Höhe, sondern Geschwindigkeit des Temperaturanstiegs.

• Krampf über 15 Minuten

• Fokale zeichen = neurologische Zeichen

• Wiederholte Krämpfe

Wie bei Erwachsenen:

• länger als 5 Minuten

• Oder mehrere Krampfanfälle ohne Erlangen des Bewusstseins

• bei Absencen / fokalen Krämpfen über 20minuten

4 Joule pro kg/KG

5 initiale Beatmungen

• Kinder haben idR immer Hypoxie Problem

• Wg kleiner Lunge kein rückbleibendes Volumen