Enuresis/Enkopresis

-        ICD10 und 11 nicht genau genug und nicht Therapieleitend

-        Alternativen (ICCS und Rome IV) bevorzugen

-        Definition: Unwilkürlicher und nicht organisch erklärbarer  Harn bei Kindern über 5

o   ICD 10 : unter 7  2 Mal pro Woche,  über 7  1 Mal pro Woche

o   DSM:  3 Monate, 2 Mal pro Woche oder Funktionsbeeinträchtigung

-        Keine offizielle Unterscheidung von Subtypen in der Diagnose (alles einfach nur Enuresis)

o   Allerding für therapeutische Behandlung relevant, darum therapeutische unterscheidung von Subtypen (Klausurrelevant)

§  ICD10 Unterscheidung  Enuresis nach Zeitpunkt

·       Nocturna (nur nachts)

·       Diurna (nur tags)

·       Nocturna et diurna

§  ICCs vs ICD10 : ICCS fordert Enuresisbegriff restriktiver zu verwenden: wenn Tagsüber = funktionelle Harninkontinenz

·       Einnässen in der Nacht  Enuresis Nocturna

o   Längstes trockenes Intervall unter (primäre Enuresis) oder über (sekundäre Enuresis) 6 Monate

o   Nur nachts oder auch tags? (mono- vs. nicht monosymptomatisch)

·       Einnässen nur am Tag :

o   Dranginkontinenz

§  Häufige Miktion (über 7 Mal) plötzlich auftretend

·       Kleine Mengen

§  Haltemanöver

o   Funktionelle Harninkontinenz bei Miktionsaufschub

§  Habituelles Herauszögern  Geringe Frequenz (unter 5 Mal)

·       Wenn doch große Einässmenge

§  Haltemanöver

o   Detrusor-Sphinkter

§  Während Entleerung: Gestörte Koordination (pressen vor und während) Blasenholmuskel(Detrusor) – Schließmuskel(Sphinkter)  unterbrochener Harnstrahl

o   7Jährige 10%,

o   Jugendliche 1-2% ,

o   Spontanremission 15% pro Jahr

o   Komorbiditäten

§  Insgesamt in 20-30% (meist ADHS, Sozverh, Angst/Depression)

§  Polyurie (Erhöhte Urinbildung Nachts durch Verschiebung Tag-Nacht Rhythmus ADH)

§  Fehlende Erweckbarkeit bei voller Blase

§  Fehlende Unterdrückung Entleerungsreflex im Schlaf

§  sowohl bei Primärer und Sekundärer EN:  Häufung wenn ein (40%) oder beide (75%) Eltern betroffen waren Genetische Reifeverzögerung des ZNS hier zentralster Faktor

§  Umweltfaktoren: Primär: Nein / Sekundär: ggf. Belastende Lebensereignisse oder Komorbide Störungen

§  Erziehung: Kein Einfluss von Sauberkeitserziehung oder zu viel Trinken am Abend

§  Seelische Probleme:

·       Verhaltensprobleme bei bis zu 40% der EN Kinder ( 2-4 Fach höher als bei Kindern ohne EN)

o   Allerdings nicht bei allen  keine zentrale Ursache

o   Viele Probleme bilden sich nach dem Trockenwerden zurück

§  Drang und Lachinkontinenz deutlich genetisch

§  Inkontinenz mit Miktionsaufschub: kein genetischer Einfluss  erlerntes Verhalten

§  Detrusor Sphinkter Dyskoordination: kein genetischer Einfluss erlernt (öfter aber nicht immer sogar aus vorherigem  Miktionsaufschub entstanden )

o   :

§  Anamnese /Fragebogen

§  Screening Komorbiditäten

§  Miktions und Trinkprotokoll (48 Stunden)  besonders wichtig für Differenzialdiagnostik

§  Ärztliche Untersuchung (Körperliche Untersuchung , Ultraschall, Urinstatus)

§  Spezielle Diagnostik (Uroflowmetrie mit Restharnbestimmung, ggf. EMG und MRT)

o   Wenn Tags und Nachts: erst Tagsüber

o   Psychoedukation/Entmystifizierung

§  Info/Entmystifizierung

§  Instruktionen zu optimalem Miktions- /und Trinkverhalten

·       3 W’s (Wann, Wie oft, Wie)

·       Blase läuft nicht allein

§  Dokumentation Miktions- /und Trinkverhalten

§  Betreuung und Unterstützen

§  15-20% Allein durch diese Intervention trocken

§  Fokus auf trockene Nächte  wenn nach 4 Wochen noch keine Besserung/überwiegend nasse Nächte Kalenderführung beenden

§  50-80%  nach 8-10 Wochen

·       Initialer Erfolg 14 Nächte trocken

·       Maximal 16 Wochen anwenden

§  Klingelmatte  weckt Kind bei Feuchtigkeit

§  Nur Wenn

·       Apparativ nicht geklappt/nicht möglich (Ggf auch aufgrund Familiensituation)

·       Keine Motivation Kind

·       Kurzfristige Trockenheit für Klassernfahrt oä.

§  Desmopressin

·       Hemmt nächtliche Urinproduktion

·       Kurzfristig Erfolgreich aber langfristig nach absetzen nur 18-38%

o   Besser wenn schrittweise abgesetzt

o   Keine Besserung bei Kombination AVT und Medikation (Erst AVT dann Medikament)

§  Wichtig: Kinder müssen lernen: sofort zur Toilette, keine Haltemanöver

·        Schulung Aufmerksamkeit und Wahrnehmung Harndrang (bei 1/3 Schon erfolgreich)

§  Fähnchenpläne (Wie Sonne Wolken)

§  Uhren zu Erinnerung an Toilette

§  Anticholinergikum (entspannt Blasenholmuskel  ermöglicht normale Blasenfüllung

§  Bei Detrusor Sphinkter auch Biofeedback Training

o   Allg für Kinder hoher Leidensdruck

§  Geringer Selbstwert

§  Scham

§  Nur 5% finden es aufgrund der Aufmerksamkeit angenehm

o   Eltern ebenfalls belastet und besorgt, viel Aufwand

-        :  ab 4 Jahren mindestens 1 Mal Monatlich Stuhl in Kleidung oder nicht dafür vorgesehene Orte (egal ob willkürlich oder unwillkürlich)

o   Mindestzeitraum;

§  ICD10: 6Monate

§  ICD11: mehrere Monate??

§  DSM5: 3Monate

o   Sekundär(schon mal über 1 Jahr sauber) vs primär(noch nie lange sauber)

§  Allerdings keine Unterscheidung psychischer Faktoren  Unterscheidung geringe klinische Bedeutung

o   (Mindestalter immer 4, Mindestzeitraum immer 2 Monate)

§  Funktionelle Obstipation

·       Mindestens 1 Mal pro Woche

·       Kein irritables Darmsyndrom (aber Rest okay oder was ?)

·       Mindestens 2 Kriterien

o   Maximal 2 mal die Woche kack ins Klo

o   1 Mal pro Woche in die Hose

o   Retentionshaltung/willkürliches zurückhalten

o   Schmerzen beim scheissen

o   Große Massen im Rektum

o   Große Massen im Klo

·       Häufiger auch reduzierter Appetit, Enuresis und tägliches einkoten (im vgl zu Enkopresis ohne Obstipation)

§  Nicht retentive Stuhlinkontinenz

·       Mindestens 1 Mal pro monat Stuhl in unangebrachtem kontext

·       Keine Stuhlretention

·       Keine organische Ursache

o   Ptävalenz

§  5-6= 4,1%

§  11-12=1,6%

§  Jungen 3-4 Mal häufiger

o   Komorbidität

§  30-50% zusätzlich psychisch auffällig (steigt mit Einkotfrequenz)

§  Meist Enuresis, emotionale Störung, hyperkinetisch oder Sozialverhalten

-        Genetische Faktoren

o   Deutlich bei Obstipation  (42% der Verwandten betroffen Risiko für Kind 6-10Fach)

o   Wenn retentive Obstipation kein Einfluss (bei nicht retentiver auch ig?) 

-        Physiologische Faktoren

o   Durch Klassische Konditionierung (Scheissen = Schmerz)   Anspannung der Muskulatur (Schließmuskel Beckenboden ect)Retention verminderte Eigenaktivität Darm und Verhärtung  zwischen der Verhärtung tritt neuer weicher Kot durch

o   Nicht wenn keine Obstipation

o   Entwicklungsstörungen

o   Temperament und Schlafstörungen in früher Kindheit

o   Mütterliche Depression/Anfgststörung

-        Sauberkeitserziehung /Ernährung/Bewegung 

o   Beide Richtungen elternlichen Extremverhaltens (zu Früh zu doll oder zu spät zu laissez fair)

o   Obstipation durch wenig Ballaststoffe und wenig Bewegung

-        Anamnese

-        Fragebögen (Enkopresis und Verhalten

-        Briston Stool Form Scale (Bilder und beschaffenheit von Stuhl von Durchfall bis Bröckchen)

-        Toilettenprotokolle

-        Körperliche Untersuchung: Anal, Wirbelsäaule, Reflexdifferenzen im Gesäßbereich? Ultraschall

-        Kinderpsychiatrische Diagnostik

o   Nach Sexuellem Missbrauch 10% Enkopresis  Allerdings auch bei externalisierenden Störung ähnlich häufig

o   Sollte mitbedacht werden, sexualisierendes Verhalten nach Missbrauch allerdings häufiger

-        Vorraussetzung: exakte Diagnostik

-        Beratung und Edukation (Aufklärung der Eltern dass Inkontinenz bis 4 (kot) oder 5 (pinkeln) in Ordnung ist)

-        Toilettentraining (3x am Tag, nach Mahl, möglichst nett gestalten)

-        Bei Obstipation notwendig:

o    Desimpaktion(Entfernung Angestautes) oral oder rektal

o   Erhaltungstherapie mit Laxanzien

o   Ernährung und Bewegung

-        Wenn Enuresis Komorbid zuerst die Enkopresis behandeln

-        Gruppentraining