KJP: Fallkonzeptualisierung und Behandlungsplanung

Ziel: Identifikation relevanter Faktoren für Entstehung & Aufrechterhaltung psychischer Symptome

Funktionen:

• Verifikation diagnostischer Hypothesen

• Qualitative & quantitative Beschreibung der aktuellen Symptomatik

• Klärung der Psychotherapie-Indikation (bei Erfüllen der Störungskriterien)

• Evaluation des Therapieverlaufs

Prozess: Diagnostik als „roter Faden“ von der ersten bis zur letzten Begegnung mit Patient*innen und deren Bezugspersonen

Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter:

• Verhalten im Entwicklungs­kontext beurteilen (altersangemessen vs. ­unangemessen)

• Einsatz reliabler, valider, altersgerechter Instrumente (Lesefähigkeit, Sprachverständnis, Aufmerksamkeit)

• Jüngere Kinder liefern oft keine differenzierten Selbstberichte

Goldstandard: Multi-Informant*innen-Ansatz (Eltern, Kind, Lehrpersonen); Eltern-Kind-Übereinstimmung meist nur moderat

Vorgehen: multimethodal, datenbasiert und standardisiert

Ziel: Sorgfältige Abklärung zur Planung, Indikationsstellung, Durchführung und Evaluation psychotherapeutischer Maßnahmen

Statusdiagnostik: Aussage über Patient*innen zu einem festen Zeitpunkt

Prozessdiagnostik: Veränderungsmessung – Untersuchung des Verhaltens zu mehreren Zeitpunkten

Indikation: Entscheidungen über Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen

• Selektive Indikation: Ja/Nein zur Behandlung, Zuordnung von Diagnosen zu Interventionen

• Adaptive Indikation: Anpassung der Maßnahmen an Patient*innen-Merkmale und Reaktionen

• Differenzielle Indikation: Wahl des Settings (ambulant, stationär, teilstationär)

Evaluation:

• Therapieverlauf: Einsatz valider Verfahren als Zwischen- und Abschlussmessung

• Goal Attainment Scale (GAS): Individualisierte Zielkontrolle auf 5-Punkte-Skala

• Clinical Global Impression of Change (CGIC): Globalmaß der Veränderung auf 7-stufiger Likert-Skala

• Stundenbogen KJ: Erfassung von Wirkfaktoren (Problemaktualisierung, Ressourcen, Bewältigung, Motivation, Therapeutische Allianz, Elternrolle)

Grundlage: Klassifikatorische Diagnostik (klinisch-diagnostische Interviews)

Fall­spezifische Problemanalyse:

• Problemstrukturierung

• Bedingungsanalyse inkl. Verhaltensanalyse

• Ziel­analyse

Ergänzende Verfahren:

• Testverfahren & Fragebögen zur Symptom- und Schweregrad-Abklärung

• Therapieevaluation und Prozessbegleitung

Weiterführende Inhalte:

• Fremd- und Selbst­anamnese

• Psychopathologischer Befund

• Erfassung psychosozialen Funktionsniveaus

• Innere/äußere Lebenswelt (kultureller Kontext, Familienbeziehungen, Erziehungsstil)

Verhaltens- & Spielbeobachtung: Exploration kindlichen Verhaltens und Interaktionen

Intelligenzabklärung: Sorgfältige Abwägung empfohlen

Ziel: Auslö­sende und aufrechterhaltende Faktoren herausarbeiten zur Therapie­indikation, -planung und -evaluation

Beginn: Schon bei Erstkontakt (Übertragung, Gegenübertragung, Widerstand)

Fokus: Retrospektive, lebensgeschichtliche Entwicklung ergänzend zur Symptom-Erfassung

Wichtige Beobachtungen:

• Nonverbale Kommunikation, affektive Reaktionen

• Beziehungsepisoden (dyadisch/triadisch)

Instrument zur Strukturierung: OPD-KJ-2 mit vier Achsen

1. Beziehung: Übertragung/Gegenübertragung, Beziehungsqualität

2. Konflikt: Nähe–Distanz, Selbstwert, Schuld, Ödipal, Identität

3. Struktur: Steuerung, Identität, Interpersonalität, Bindung (psychisches Funktionsniveau)

4. Behandlungsvoraussetzungen: Motivation, Ressourcen, Hypothesen zur Störungsentstehung

Ziel: Herausarbeiten auslösender und aufrechterhaltender psychodynamischer Prozesse hinter den Symptomen sowie Nutzung vorhandener Ressourcen.

Systemfokus: Individuum als Teil eines Beziehungs-/Interaktionssystems (Familie, Schule etc.), nicht als isolierter “Symptomträger”

Ressourcenorientierung: Betonung vorhandener Stärken statt Defizit-Fokus

Ätiologie: Systemische Hypothesenmodelle statt starrer Krankheitskategorien

Rollenverständnis: Therapeutinnen als Kommunikations- und Kooperationspartnerinnen

Multimethodaler Ansatz:

• Gespräche mit mehreren Systemmitgliedern

• Verhaltensbeobachtungen

• Projektive Verfahren

Ziel: Entwicklung flexibler Modellvorstellungen des Problemsystems zur Therapieindikation, -planung und Evaluation

Definition: Verzerrungen & Heuristiken, denen auch erfahrene Diagnostiker*innen unterliegen; beeinflussen Entscheidungsfindung im gesamten diagnostischen Prozess.

Hauptheuristiken

• Repräsentativitäts­heuristik: Beurteilung nach Prototypähnlichkeit – Gefahr, seltene/atypische Fälle zu übersehen.

• Anker­effekt: Festhalten an der Ersthypothese trotz widersprechender Befunde.

Weitere Fehlerquellen:

• Unsystematische Befunderhebung

• Einsatz diagnostischer Instrumente mit unzureichender Objektivität, Reliabilität, Validität

Empfehlungen zur Reduktion:

• Diagnosekriterien vollständig & sorgfältig prüfen

• Komorbiditäten abklären, Differentialdiagnosen einbeziehen

• Regelmäßige Fortbildung & Supervision

• Nutzung reliabler/valider Instrumente, ergänzend Verhaltensbeobachtung

Übergeordnetes Ziel

• Vielzahl klinischer Bilder zu klar definierten Störungsklassen bündeln, um Kommunikation, Differentialdiagnostik und Therapieplanung zu erleichtern

ICD-10 / ICD-11 (F-Kapitel)

• Weltweit verbindlich; umfasst alle Krankheiten, F0–F9 decken psychische Störungen ab (z. B. F3 Affektive, F8 Entwicklungs-, F9 Verhaltens- und emotionale Störungen)

• Deskriptiv-atheoretisch; separate Kapitel für kinder- und jugendspezifische Störungen vorhanden, aber nicht immer vollständig (Regulationsstörungen fehlen)

DSM-5

• Nur psychische Störungen; detaillierte Kriterien, in Forschung & Praxis (v. a. USA/Europa) weit verbreitet

• Entwicklungsbezogene Anpassungen für frühe Lebensphasen vorhanden, aber weiterhin primär für Erwachsene erarbeitet; Anwendung bei kleinen Kindern daher eingeschränkt

DC:0-5 (ZERO-TO-THREE) – spezifisch für 0 – 5 Jahre

• Berücksichtigt altersspezifische Entwicklungs- und Beziehungskontexte stärker als ICD/DSM

• 5 Achsen:

  1. Klinische Störungen (7 Grundkategorien)

  2. Beziehung zur primären Bezugsperson

  3. Medizinische Konditionen / Entwicklungsstörungen

  4. Psychosoziale Belastungsfaktoren

  5. Emotionales Entwicklungs- & Funktionsniveau

MAS – Multiaxiales Klassifikationssystem nach ICD-10 (Kinder & Jugendliche)

• Multifaktorielle Betrachtung des Störungsbildes; vorwiegend deskriptiv, theoretisch neutral

• 6 Achsen:

  1. Klinisch-psychiatrisches Syndrom

  2. Umschriebene Entwicklungsstörung

  3. Intelligenzniveau

  4. Körperliche Symptomatik

  5. Aktuelle psychosoziale Umstände

  6. Globalbeurteilung psychosozialen Funktionsniveaus (0–8)

Bedeutung: Zentrales Erhebungs­instrument zur Feinanalyse von Verhaltensweisen und Temperamentsfaktoren; erfasst auch Ressourcen, Therapie­fortschritt & Generalisierungs­effekte.

Beobachtungsziele: Häufigkeit, Intensität, Auslöser & Konsequenzen spezifischer Verhaltensmuster (z. B. Tics, Hausaufgaben­verhalten, soziale Kompetenzen).

Bias-Reduktion: Beobachtung im Voraus planen; Einsatz von Beobachtungs­skalen & Videoaufzeichnungen.

Standardisierte Verfahren (KJP):

• ADOS-2 – Diagnostik Autismus-Spektrum-Störung

• BAT (Behavioral Avoidance Test) – Erfassung phobischer Vermeidung

• Fremde-Situations-Test (Ainsworth) – Bindungsverhalten bei Kleinkindern

Zweck Entwicklungsdiagnostik: Feststellen, ob Entwicklung in Kognition, Sprache, Motorik etc. altersgerecht verläuft / Defizite bestehen

Zweck Intelligenzdiagnostik: Bestimmung des kognitiven Leistungs­stands (Schul­eignung, Über-/Unterforderung, Teil­leistungs­stärken / -schwächen); Abklärung, ob Konzentrations-/Verhaltens­störungen mit Intelligenz zusammenhängen

Verbreitete Intelligenztests:

• K-ABC-2 (3–18 J.)

• WISC-V (6–16 J.)

• IDS-2 (5–20 J.; umfasst Intelligenz und Entwicklungsskalen)

• SON-R 2-8 (sprachfreier Nonverbaltest)

Auswahlkriterien: Alter des Kindes, Erfüllung von Objektivität / Reliabilität / Validität, Passung zur klinischen Fragestellung

Durchführungshinweise: Diagnostiker*in muss Testmaterial gut kennen; Testung in leistungs­förderndem Setting (morgens, ausgeruht, ausreichende Sprach-, Seh-, Hörfähigkeit; ggf. Medikation berücksichtigen)

Schlüsselrolle: Diagnostik bleibt zentrale Voraussetzung für Therapie & Evaluation.

Herausforderung: Multimodaler & Multi-informant*innen-Ansatz + kindliche Entwicklungsbesonderheiten ⇒ oft Eltern-Kind-(Nicht-)Übereinstimmung.

Vermeidung von Fehl­diagnosen: Standardisierte Vorgehens­weisen und Instrumente mit guter Objektivität, Reliabilität & Validität einsetzen.

Berichterstattung: Transparente, konsistente Dokumentation des diagnostischen Prozesses wird in Therapie­studien (z. B. Angststörungen) bereits empfohlen.

Forschungsbedarf: Mehr gut evaluierte Diagnostik­instrumente speziell für Kinder & Jugendliche wünschenswert.

Nenne mindestens 5 Aufgaben des diagnostischen Prozesses

• Exploration der Symptomatik – Selbst- & Fremdbericht

• Kategoriale / klassifikatorische Diagnostik nach ICD/DSM

• Komorbiditäts- & Differenzialdiagnostik

• Erfassung von Kompetenzen & Ressourcen (individuell, sozial, familiär)

• Klärung von Therapieerwartungen & -zielen

• Verlaufs-, Prozess- & Erfolgsdiagnostik

Achsen des Multiaxialen Klassifikationsschemas (MAS)

1. Klinisch-psychiatrisches Syndrom

2. Umschriebene Entwicklungsstörungen

3. Intelligenzniveau

4. Körperliche Symptomatik

5. Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände

6. Globalbeurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus

Kategoriale vs. dimensionale Diagnostik

• Kategorial: Einordnung in klar definierte Kategorien; berücksichtigt Zeitkriterium, Ausschlusskriterien, Leidensdruck (Bsp.: Kinder-DIPS).

• Dimensional: Erfassung der Symptomschwere auf einem Kontinuum (Frequenz/Intensität) (Bsp.: Fragebogen CBCL/6-18R).

Achsen der OPD-KJ-2 mit Beispielen

1. Beziehung – Übertragung & Gegenübertragung

2. Konflikt – Nähe vs. Distanz, Selbstwert-, Schuld-, Ödipaler Konflikt …

3. Struktur – Steuerung, Identität, Interpersonalität, Bindung

4. Behandlungsvoraussetzungen – Motivation, Ressourcen

Systemische Kritik an Diagnosen

• Diagnosen sind zu individualistisch; Probleme entstehen in Interaktionen des Systems.

• Defizitorientierung verdrängt Ressourcenblick.

• Ätiologie & Aufrechterhaltung systemischer Faktoren werden nicht ausreichend abgebildet.