Pathologie Akutes Abdomen

= Sammelbegriff für akute Erkrankungen des Abdomens

Symptomkomplex, der akutes Handeln erfordert:

• Abwehrspannung (brettharter Bauch)

• = peritoneale Reizung, z.B. durch freies Blut oder andere Ursachen, die das Bauchfell reizen

• Heftige Bauchschmerzen

• Kreislaufstörungen, ggf. Schock

• Gestörte Darmperistaltik

• Reduzierter Allgemeinzustand

Durch eine Reizung des Bauchfells

= peritoneale Reizung

• reflektorische Bauchmuskelkontraktion = Peritonismus

Härte hängt oft von Muskelzustand an sich ab

• ältere eher nicht so brettharten Bauch, wie jüngere / Sportler

• Reiz der das Peritoneum reizt wird wegen Analgesie unterdrückt

• Kontraktion wird sowohl willkürlich als auch reflektorisch gesteuert (neurologisch komplex)

• Motorische Reaktionen (Kojntraktionsbefehl) wird durch Analgesie unterdrückt

Unklares Abdomen:

• Bauchschmerzen unklarer Genese ohne akuten Handlungsbedarf

• Ohne Abwehrspannung

Akutes Abdomen:

• Symptomkomplex:

  • heftige Bauchschmerzen

  • Kreislauf- / Peristaltik-/ AZ- Störungen

  • Abwehrspannung

• rasche + chirurgische Intervention nötig

• IdR lebensgefährlich

• Akuter Handlungsbedarf

Folgende Analgesie verschleiert die Symtomatik

=> erschwert die Diagnostik im KH, daher muss ich dies zuvor machen !

=> Option ,dass Patient keine Analgesie wg. erschwerter nachträglicher Diagnostik erhält ist obsolent!

Lolalisierte beschreibt einen bestimmten Ort / einen Quadraten mit Härte, andere Quadranten sind weich.

Generalisierte bezieht sich auf das ganze Abdomen, dass bretthart ist.

1. Perforation

   • Bauchfellentzündung (=Peritonitis) durch Perforation eines Hohlorgans

2. Organentzündung

   • lokale Bauchfellentzündung durch entzündetes Bauchorgan, z.B. Blinddarmentzündung

3. Ileus

   • z.B. durch Tumor

4. Blutung im Bauchraum

   • z.B. durch perforiertes Bauchaortenaneurysma / Bauchhöhlenschwangerschaft

5. Intestinale Ischämie

   • Durchblutungsstörungen, z.B. Mesenterialinfarkt, torsierter Darmabschnitt

6. Extraabdominale Erkrankungen

   • z.B. in Bauchraum ausstrahlende Schmerzen bei Herzinfarkt

7. Erkrankungen der Niere + Harnleiter

   • z.B. Nierenkolik/ Gallenkolik

• Ulkusperforation

• Appendizits

• Nierenkolik

• Cholezystitis

• Pleuraschmerz

• Lebererkrankungen

• Ulkusperforation

• Pankreatits

• AppendizitIs

• Aneurysma

• KHK

• Ulkusperforation

• Pankreatits

• Milz / Nieren-Erkrankung

• Hernie (= Organe stülpen sich durch Bauchwand nach außen)

  • inkazerierte Hernie: während Ausstülpung kommt es zur Einklemmung => Ischämie => Lebensgefahr

  • Hiatushernie (=Zwerchfellbruch): Magenteil stülpt sich durch Zwerchfell

• Herzinfarkt

• Pleuritis

• Hernie

  • Nabelhernie: Bauchorgane stülpen sich im Nabelbereich nach Außen

  • Epigastrische Hernie: Bauchwandbruch zwischen Brustbein und Nabel

• Mechanischer Ileus

• Enterokolitis (=Entzündeter Dünn- + Dickdarm)

• Appendizitis

• Harnverhalt

• Bauchhöhlenschwangerschaft (Extrauteringgravidität)

• Nieren / Harnleitersteine

• Mesenteriale Lymphknotenentzündung (= lymphadenitis mesenterialis)

• Meckel-Divertikulitis (entzündete Ausstülpung des Dünndarms(=als Fehlbildung))

• Morbus Crohn (chronische Entzündung des GI-Traktes)

• Adnexerkrankungen (Eileiter)

• Zystitis (Harnblasenentzündung)

• Sigmadivertikulitis (entzündete Ausstülpungen des S-Darms)

• Sigmakarzinom

• Adnexerkrankungen

• Bauchhöhlenschwangerschaft (Extrauteringgravidität)

• Harnverhalt

• Zystitis

• Ileus

• Aortensyndrom

• Gastroenteritis

• Mesenterialinfarkt

• Gallenkolik

• Intoxikaiton

• wellenartig

• Plötzlich auftretend

• Steigern sich langsam bis Schmerzmaximun

• Dann wiederkehrend

• Verschlüsse in abdominellen Hohlorganenm mit glatter Muskulatur

  => peristaltische Muskelkontraktionswellen stoßen auf Blockade

• Ileus

• Nierensteine

• Harnleitersteine

• Gallensteine

• kontinuierlich ansteigende krampfartige Dauerschmerzen

• Gut lokalisierbar

• Werden durch Schmerz- & Entzündungsmediatoren verstärkt

Entzündungen der

• Gallenblase

• Gallengänge

• Blinddarmanhangsdrüse (Appendizitis)

• Bauchspeicheldrüse

• Magenschleimhaut

• Entzündungsschmerzen, welche plötzlich verstärkt sind

• Anschließend ausbleiben => freies Intervall

• akute + heftig beginnend

• Zereißungsschmerz

• Messerszichartig

• IdR gut lokalisierbar

• Plötzlich schmerzabnehmend (Organdwand nun durchgerissen)

• Kurzes freies Intervall

• Erneut beginnend diffuse Schmerzen

  => freigesetzte Entzündungsmediatoren reizen Peritoneum

  => Peritonitis

Oft kommt es durch vorangegangene Entzündungen zu Perforationen der Organe

• viszerale Schmerzen

  • Von Organen kommend

  • Dumpf, schlecht lokalisierbar

• Somatische Schmerzen

  • von Strukturen (Knochen, Muskeln, Haut, Fellen ec.) kommend

  • Spitz, scharf, gut lokalisierbar

• Erkrankungen an Hohlorganen

  • Gallengangkolik

  • Nieren-bzw. Harnleiterkolik

  • Ileus

  • Mesenterialinfarkt

• Appendizitis

• Pankreatitis

• Peritonitis

Druckschmerz:

• Eindrücken der Bauchdecke löst Schmerz aus / verstärkt ihn

Loslassschmerz:

• Loslassen nach Eindrücken in Bauchdecke löst Schmerz aus / verstärkt ihn

durch Headsche Zonen

= übertragener Schmerz

• Schmerzort ≠ Schmerzentstehung

• Hautabschnitte sind nerval mit anderen Abschnitten verbunden

• Hautareal wird von gleichem Spinalnerven innerviert, wie erkranktes Organ

• Wahl des Analgetikum muss korrekt indiziert sein

  => vorherige klare Differenzierung bzgl Anamnese und Differenzialdiagnosen muss stattgefunden haben

• Analgesie verschleiert im KH tatsächliche Symptomatik

  => Mitbehandelnde im Verlauf unterschätzen ggf. Gefahr der Erkrankung

  => statt Verzicht auaf Analgesie klare + strukturierte Untersuchung inkl vernünftiger Übergabe im KH

• bei plötzlich einsetzend starken Schmerzen

  => scharfe Erinnerung (“Als ich am Briefkasten war, plötzlich..”)

• Bei langsam enstehenden leicht diffusen Schmerzen

  => unscharfe Erinnerung (“hat irgendwann heute morgen angefangen”)

Lagerung

=> bauchdeckenentspannend

• 45Grad Oberkörperhochlagerung

• Angezogene Beine

• Wenn Knierolle, dann mit stabilisierten Füßen

• Oft seitlich

Nie gegen Patientenwillen lagern!

Erhöhte Aspirationsgefahr

=> führt ggf zu lebensgefährlichen Aspirationspneumonien im Verlauf

Maßnahmen:

• Oberkörperhochlagerung

• Seitenlage

• Absaugbereitschaft

• Kontinuierliche Patientenbeobachtung

  • insbesondere bei gelähmten Patienten

  • Patienten mit Apoplex, z.B. eingeschränkte Kommunikation

  • Bewusstseinseingetrübte Patienten

    => geräuschloses Erbrechen, erst bei Flüssigkeitsaustritt aus dem Mund sichtbar

Gastrointestinale Blutung

= Blutabgang aus Magen-Darm-Trakt

Obere GI-Blutung

• Blutungsquelle in

  • Ösophagus

  • Magen

  • Oberen Duodenum

Untere GI-Blutung

• Blutungsquelle in

  • unterem Duodenum

  • Kolon

  • Rektum

Werden anatomisch durch Treitz-Band (= Ligamentum suspensorium duodeni) unterteilt

Obere GI-Blutung, ca. 85%

• Hauptursache: Geschwüre (=Ulcera) in Duodenum und Magen

  => hauptsächlich Duodenum-Geschwür (=ulcus duodeni)

• Varizenblutungen in Magenfundus und Ösophagus (=Krampfandern)

• Einnahme NSAR und damit verbundene Schleimhautblutungen

• variköse GI-Blutungen

  • resultieren aus Krampfadern

• Nicht-variköse GI-Blutungen

  • resultieren nicht aus Krampfadern, sondern z.B. Ulkus, Entzündung etc.

• Hämorrhoiden (80%)

• Entzündungen

• Tumore

• Nach OP / Endoskopie

= Hämatemesis / Hämatinerbrechen

• denaturiertes / angedautes Blut

  => Kontakt mit Magensäure gehabt

=> Verdacht auf obere GI-Blutung (weil Magensäure nur im Magen ist, und im Darm neutralisiert wird)

= Teerstuhl

• denaturierung / angedautes Blut durch Kontakt mit Magensäure

• Hinweis auf obere GI-Blutung

=> wäre es eine untere GI-Blutung wäre es nicht teerschwarz, weil das Blut aus dem Darm keinen Kontakt zur Magensäure gehabt hätte und dadurch nicht verfärbt wäre

• Hämatemisis = Kaffeesatzerbrechen

• Meläna = Teerstuhl

• untere GI-Blutung

• Dunkel bis hellroter Blutabgang

Selten auch bie oberen GI-Blutungen, weil große Mengen Blut ggf schnell fließen

• LAE

  • Pat. Respiratorisch stabil?

  • Weitere Anzeichen für LAE z.B. WELLS ausschließen

• Epistaxis

  • Pat. kreislauf / respiratorisch stabil ?

  • Ggf. hypertensive Krise

• Akutes Abdomen

  • Anamnese

• Anämie!

  => Blasser + tachykarder Patient

• plötzlich + akut

  => innerhalb von Minuten kommt es zum hämorrhagischen Schock

• Monatelange Sickerblutung mit HB-Werten von 4 bei fußläufigen Patienten !

  => sind erstaunlich adaptiert, aber trotzdem hoch kritisch

• Ösophagusvarizenblutung

• Magenfundusvarizenblutung

=> enstehen beide durch chronisch erhöhten RR im Pfortaderkreislauf (=portale Hypertension) Im Rahmen von Lebererkrankungen, insbesonder Leberzirrhose durch vorallem C2-Abusus

=> Varizen = Krammpfadern = Umgehungskreisläufe

• Bluten extrem stark

• Innerhalb von Minuten bis Stunden tödlich

• Durch RD nicht komprimierbar

  • es gibt Ballon-Sonden, die eingeführt und geblockt werden können, Gefahr besteht hierbei durch da Einführen weitere Varizen zu verletzen

• Daher nur permissive Hypotension + Load an go in Klinik mit Endoskopie + Gastroenterologie

= Bauchfellentzündung

Perforation von Hohlorganen Durch z.B.

• posttraumatischer Ursache

  • Dünndarmriss nach Trauma

    = Dünndarm anfällihger, weil er dünner und damit anfälliger ist

• Postoperativer Ursache

  • Anastomoseninsuffizienz (Aufreißen von Nähten nach chirurgischen Eingriffen)

• Spontanauftretend durch Organentzündungen

  • Appendizitis

  • Ileus (=Durchwanderungsperforation)

    • Durchwanderungsperforation: gestoppter Darminhalt führt zu vermehrtem Bakterienwachstum, die dann durch geschädigte Darmwand wandern

Lokale Peritonitis

• Beschränkt auf entzündetes Gebiet

• Lokale Abwehrspannung

• Druck- / Loslasschmerzen

Diffuse Peritonitis

• Breitet sich rasch über gesamtes Peritoneum aus

  • idR inkl Schock und Ödembildung (6l Flüssigkeit in Bauchraum möglich)

• Generalisierte Abwehrspannung

• Funktionsausfälle mit den in Kontakt stehenden Organen

  • paralytischer Illeus

  • Lungenversagen

  • Nierenversagen

Toxin-Übertritt in das Blut und andere Organe

=> Sepsis

Abwehrfunktion

• bei Entzündungen, dass Infektionen aus dem Bauchraum nicht in Blut / auf andere Organe übertreten

• Paralytischer Ileus

  • Motilitätshemmung (=Motorik gehemmt) durch

    • Medikamente

    • Peritonitis, z.B. durch Gallenblasenperforation

    • Perfusionsstörungen, z.B. Mesenterialinfarkt

• Mechanischer Ileus

  • starke Einengung des Darmlumens durch

    • Hernie (Inkazeration), Enklemmung einer Darmschlinge in diesem Fall

    • Narbige Bindegewebsstränge postoperativ (Narben führen zu Verwachsungen, die die Darmschlinge dann zirkulär abschnüren!)

    • Karzinom

    • Essensauswahl, z.B. exzessiver Mandarinen/Orangen-Verzehr (quellen im Bauch auf)

• Durchwanderungsperforation

  • gestoppter Darminhalt => mehr Bakteriumwachstum => wandern durch geschädigte Darmwand => gelangen in Blut und auf andere Organe

• Darmerweiterung führt zu verminderter Perfusion

  • Ischämie => gestörte Schleimhautfunktion => veränderter intra- und extrazellulärer Wasser-Elektrolyt-Haushalt => veränderter Säure-Base-Haushalt => Freisetzung von kreislaufwirksamen Mediatoren

Mechanischer Ileus:

• Hyperperistaltik

• Spritzende Pressstahlgeräusche, metallisch klingend

Paralytischer Illeus:

• Totenstille

• plötzlich + kolikartig

• Almählich zunehmend

• Aufstoßen

• Übelkeit + Erbrechen

  • ggf. Koterbrechen (=Miserere)

• Geblähtes Abdomen (=Meteorismus) , ggf. Tastbare Darmschlingen

• Wind- & Stuhlverhalt

  • Windverhalt: Blähungen + Gase können nicht mehr abgegeben werden

  • Stuhlverhalt: kein Stuhl mehr absetzbar

Magensonde zur Druckreduzierung und Entlastung

Gallenblasenentzündung

Cholezystolithiasis betrifft einen Gallenstein in der Gallenblase

Choledocholithiasis betrifft einen Gallenstein im Gallengang

• verfestigter Gallenflüssigkeit

• Wg fettreicher + ballaststoffreicher Ernährung

  => Lösungsungleichgewicht der Gallenbestandteile

  => wasserunlöslicher Stoffe können nur unzureichend von Gallenlösungsmittel gelöst werden

= Übersättigugn der Galle (zu viel Cholesterin, Bilirubin, Kalziumkarbonat)

• behinderter Gallenabfluss

• Rückstau der Gallenflüssigkeit rtg. Leber + Pankreas

  => führt zu Entzündungen

  => Gallenperforation

  => Peritonitis

Gallensteine => Cholelithiasis

• rechte Schulter

• Headsche Zone

Ductus pankreaticus mündet in Ductus choledochus, also in den Hauptgallengang

=> kommt es zur Steinwanderung (=> Gallenstein in Gallenblase enststanden und wandert rtg papilla vaterii)

Verstopfung sowohl Pankreassaft als auch Gallenflüssigkeit

=> Rückstau Pankreassaft führt zu Entzündugnen in Prankreas

• Magen = Ulcus ventrikuli

• Oberer Zwöfflíngerdarm = Ulcus duodeni

Treten auf, wenn sie mit Magensaft in Berührung kommen

= Geschwür

• Schleimhautdefekte aufgrund von Selbstverdauung

  = Löcher bis in Mukosa, Submukosa, innerer Ring- und äußerer Längsmuskulatur

• Gestörtes Verhältnis zwischen Magensäure und Schutzmechanismen = Ungleichgewicht

• gute Perfusion

• Ausreichende Schleimhautqualität und Menge

• Neutralitätsvermögen des Duodenums

• übermäßige Magensäureproduktion

• Bakterieninfektion (Helicobacter pylori)

• Medikamenteneinnahme

  • vorallem NSAR

  • Vorlalem Kombination von Glukokortikoiden + NSAR

  • (Glukokortikoide alleine keine Risikoerhöhung)

• oft nahrungsabhängig

• Durch Ulkusblutungen:

  • nicht variköse oberere GI-Blutungen mit entsprechender Symptomatik

• Durch Perforation:

  • Peritonitis mit entsprechender Symptomatik

= Bauchspeicheldrüsenentzündung

• Rückstau von Gallen- + Pankreasflüssigkeit durch Gallensteine

• Alkohol

  • sowohol langjähriger Konsum

  • Als auch kurzzeitige Alkoholexzesse

    • akute C2-toxische Pankreatitis

• gürtelformartiger Oberbauchschmerz

• Ausstrahlung in alle Richtungen, auch in Thorax

• ödematisierende Pankreatits

  • Flüssigkeitsansammlung durch Entzündungsprozess in und um Pankreas

• Nekrotisierende Pankreatitis

  • Selbstverdauung der Pankreas

    • Enzyme werden durch Zellstress (Alkohol, Ischämie) aktiviert, Fehlprozesse

    • Trypsinogen kann sich z.B. bei PH-Wert-Verschiebungen selbst aktivieren

• Pankreasenzyme gelangen in Blutkreislauf

  => Gefäßreaktionen werden gelähmt

  => erhöhte Kapillarpermeabilität

  => Flüssigkeitsverlust => hypovolämischer Schock

• Gummibauch

  • prall-elastische Abwehrspannung

• Paralytischer Ileus durch einhergehende Peritonitis / fehlenden Verdauungsenzymen

• Hypovolämie Inkl Schock

• Rechtsseitiger Pleuraerguss

• Cullen-Zeichen

  • ödematöse Schwellung der Bauchhaut um den Nabel herum

  • Ggf mit Hautunterblutungen

• Grey-Turner-Zeichen

  • ödematöse Schwellung in den Flanken

  • Ggf mit Hautunterblutungen

Cullen-Zeichen

V.a. Pankreatitis

Grey-Turner-Zeichen

V.a. Pankreatitis

= Wurmfortsatz entzündung

• nicht abschließend geklärt

• Oft im Rahmen anderer Infektionen im Körper, z.B. Mandelentzündung bei Kindern

• Entzündeter Wurmfortsatz

  => Wand wird durchlässiger

  => Bakterienaustritt => Peritonitis lokal!

  => ggf. Perforation

• Lanz-Punkt

  • Linie zwischen knöchernden Vorsprüngen der Darmbeine rechts und links (=Os ilium)

  • Druckschmerz auf rechtem Drittel

• McBurney-Punkt

  • Linie zwischen Bauchnabel und rechtem knöchernden Vorsprung des Darmbeins (Os ilium)

• Psoas-Schmerz

  • rechte Unterbauchschmerzen bei Oberschenkelbeugung gegen Widerstand

    => entweder anwinkeln des Oberschenkels odder im Liegen auf Boden drücken

• Blumberg

  • kontralateraler Loslassschmerz

  • Linie zwischen knörcherneden Vorsprüngen der Darmbeine links und rechts (Os ilium)

  • Loslasschmerz auf linkem Drittel

  • Eindrücken der Bauchdeckee ,einige Sekunden halten und plötzlich loslassen

• zunehmende rechtsseitige Beschwerden

• Ansteigendes Fieber

Divertikulitis, weil es die gleichen Symptome nur spiegelbildlich macht

Spiegelbildliche Appendizitis-Symptomatik

= Aussackungen der Darmwand

Entzündung innerhalb der Divertikel

Linker Unterbauch

Divertikulitis

• häufig linksseitig, kann aber auch im rechten Unterbauch stattfinden

Eher Appendizitis

=> Divertikulitis-Inzidenz nimmt mit Alter zu

• Perforationsrisiko

• Untere GI-Blutung

= Gelbsucht

• entsteht durch erhöhte Bilirubinkonzentration im Blut

  • durch Hämolyse, vermehrter Blutkörperchenabbau führt zu Überforderung der Lerber

    • Schaden liegt vor der Leber = prähepatischer Ikterus

  • durch Funktionsstörung der Leber, z.B. Leberzirrhose, Leber kann normalen Bilirubin-Anfall nicht abbauen, weil sie kaputt ist

    • Schaden liegt in der Leber selbst intrahepatischer Ikterus

  • durch Verschlüsse, z.B. Gallensteine, die den Gang verlegen und sich das bereits abgebaute Bilirubin zurückstaut und in das Blut übertritt

    • Schaden liegt hinter der Leber = posthepatischer Ikterus

    => mehr Bilirubin im Blut

    => Ikterus

• Posthepatischer ikterus, z.B. durch Verlegung des Gallengans => Rückstau von abgebautem Bilirubin

• Bilirubin kommt nicht mehr in den Darm

• Verleiht dem Darm durch Umwandlung durch Darmbakterien zu Sterkobilin (braun) und Urobilogen (gelb) seine Farbe

=> Ohne Bilirubinumwandlungen im Darm, hat dieser keine typische Farbe mehr !

DD: posthepatischer Ikterus, DD: Gallensteine DD: Gallenkoliken DD: Pankreatitis DD: Perforation DD: Peritonitis

• vergrößertes Venengeflecht am Rektum (vergrößertes corpus cavernosum recti)

• Venen werden durch Druck gestaut und können sich nicht mehr vollständig entleeren

• Rutschen durch Bindegewebsschwäche nach außen, weil das Band nicht mehr vollständig hält

• Dauerhaft vergrößerte Venen

• entstehen durch erhöhten Druck auf das vorhandene Venengeflecht ( corpus cavernosum recti)

  => erhöhter Druck entsteht durch

  • häufiges + starkes Pressen

  • Langes Toilettensitzen

  • Schwangerschaft (erhöht auch den Druck auf Venen)

  • Übergewicht / wenig Bewegung

  • Ballaststoffarme Ernährung

6-F-Regel:

• Forty

  • älter als 40 Jahre

• Fertile

  • fruchbar / Schwangerschaften

• Fat

  • übergewichtig

• Female

  • weiblich

• Fair

  • hellhäutig

• Family

  • familiäre Disposition

• ADH-Ausschüttung wird durch Alkohol gehemmt

• Dadurch fehlende Natrium- und Wasserrückresorption im distalen Tubulus

  => mehr Sekundärharn

  => mehr Harn

• Transurethraler

  • Dauerkatheter = DK

  • durch Harnröhre in Blase

    • hohe Infektionsgefahr durch aufsteigende Bakterien

    • Pflegeaufwendig

• Suprapubischer

  • Spk,sbk,spbk,spdk

  • Chirurgischer Eingriff: durch Bauchwand in Harnblase

    • geringere Infektionsgefahr

    • Geringerer Pflegeaufwand

    • Für langfristige Nutzung geeignet

  => kontraindiziert bei

  • Blasentumor

  • Adipositas

  • Gerinnungshemmer-Einnahme