Frage 1
Nenne die Grundprinzipien des Strahlenschutzes.
Antwort
Rechtfertigung, Optimierung und Dosisbegrenzung.
Frage 2
Wo sind diese Grundprinzipien niedergeschrieben?
Im Strahlenschutzgesetz.
Früher waren es zwei Verordnungen (StrlSchV und RöV), jetzt ist es ein Gesetz (StrlSchG) und eine Verordnung (StrlSchV).
Die Röntgenverordnung gibt es nicht mehr!
Das Strahlenschutzgesetz (StrlSchG) setzt die Richtlinie 2013/59/Euratom in nationales Recht um. Es trat Oktober 2017 in Kraft. Die Ermächtigungen, die im Gesetz enthalten sind, werden in der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) umgesetzt. Diese trat am 31.12.2018 in Kraft.
Bis 2017 bildete das Atomgesetz in Deutschland die nationale rechtliche Grundlage für den Umgang mit radioaktiven Stoffen. Unter dem Dach des Atomgesetzes wurden die Vorschriften in der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) und der Röntgenverordnung (RöV) festgesetzt.
Frage 3
Wer prüft die rechtfertigende Indikation?
Ärzt*innen mit der Fachkunde im Strahlenschutz.
Diese müssen nicht zwingend Radiolog*innen sein, sondern Ärzt*innen, die die Fachkunde im Strahlenschutz besitzen.
Um die Fachkunde zu erwerben, ist der Besuch spezieller Kurse (Grund- und Kenntniskurs, Spezialkurse) sowie der Nachweis praktischer Erfahrung im Umgang mit ionisierender Strahlung (Sachkundenachweis) erforderlich. Vor dem Erwerb der Sachkunde müssen die notwendigen Kenntnisse im Strahlenschutz für den Umgang mit ionisierender Strahlung erworben werden. Anschließend ist die Fachkunde bei der zuständigen Stelle (Landesärztekammer) zu beantragen.
Die Gesamtfachkunde kann nach 36 Monaten beantragt werden. Teilfachkunden (wie z.B. für CT) gibt es bereits nach 12 Monaten.
Ein Arzt ohne Fachkunde kann eine Röntgen- oder CT-Untersuchung anmelden, aber die rechtfertigende Indikation muss anschließend von einer Ärztin mit der erforderlichen Fachkunde geprüft werden.
Frage 4
Beschreibe das ALARA-Prinzip zur Optimierung im Strahlenschutz!
ALARA ist ein Akronym und steht für “as low as reasonably achievable”.
Das Gebot der Optimierung fordert, dass
- die Wahrscheinlichkeit einer Exposition,
- die Anzahl der exponierten Personen sowie
- die individuelle Dosis, die auf eine Person einwirkt,
so niedrig zu halten sind, wie es vernünftigerweise erreichbar ist.
Dabei sind der aktuelle technische Erkenntnisstand sowie wirtschaftliche und gesellschaftliche Faktoren zu berücksichtigen [Bundesamt für Strahlenschutz].
Frage 5
Welche Dosisbegrenzungen kennst Du für beruflich stahlenexponierte Personen?
- Effektive Dosis: 20 mSv/Jahr
- Organdosis Augenlinse: 20 mSv/Jahr
- Organdosis Haut, Hände, Unterarme, Füße, Knöchel: 500 mSv/Jahr
- 5-Jahres effektive Dosis: 100 mSv
- Berufslebensdosis: 400 mSv
Frage 6
Wozu dient ein Dosimeter? Nenne zwei verwendete Modelle (altes und neues System).
Wie häufig werden die Daten des Dosimeters ausgewertet?
Mit Hilfe eines Dosimeters, welches am Körper getragen wird, kann ionisierende Strahlung (Röntgenstrahlung, Gammastrahlung) gemessen werden.
Das Gleitschatten-Filmdosimeter ist das bekannteste Modell (altes System). Es wird zunehmend durch das Thermolumineszenzdosimeter (TL-DOS; neues System) ersetzt.
Die Daten der Dosimeter werden einmal monatlich ausgewertet.
Der Versand erfolgt an die zuständige Behörde, welche sich in den jeweiligen Bundesländern unterscheidet.
Eine relevante Änderung der Umstellung auf die neuen Systeme sind die künftig entstehenden Kosten bei verspäteter Abgabe des TL-DOS.
Neben Ganzkörperdosimeter gibt es auch Teilkörperdosimeter, welche zusätzlich getragen werden können, z.B. Augenlinsen-Dosimeter zur Überwachung der Dosis der Augenlinse oder Fingerringdosimeter zur Überwachung der Teilkörperdosis der Hände. Hier werden ebenfalls wie bei TL-DOS Ganzkörperdosimeter Thermolumineszenz-Detektoren zur Messung der Photonenstrahlung verwendet.
Frage 7
Was weißt Du über die Messmethode und den Aufbau der beiden Systeme (1. Filmdosimeter; 2. TL-DOS)?
1. Das Filmdosimeter besteht aus einem Kunststoffgehäuse mit zwei Filmen (ein unempfindlicher Film für hohe Dosen und ein empfindlicher Film für geringe Dosen) und verschiedenen Filtern (Kupfer und Blei mit verschiedenen Stärken). Anhand der Schwärzung des Films wird die Dosis ermittelt.
2. Die Dosimetersonde des TL-DOS besteht aus einer zweiteiligen Kassette mit transparenter Oberschale und farbiger Rückschale. In die Kassette wird ein Detektorblister eingelegt, in dem zwei Thermolumineszenz-Detektoren (auf Basis von Lithiumfluorid dotiert mit Magnesium und Titan) eingeschweißt sind. Beim Auswerten wird der Detektor zunächst erhitzt ("thermo"), wodurch ein Lichtsignal ("lumineszenz") abgegeben wird. Da diese Lichtmenge proportional zur aufgenommenen Energie ist, kann die Höhe der ionisierenden Strahlung direkt bestimmt werden. Durch diesen Vorgang ist der Detektor (anders als der Film) wieder einsetzbar und kann wiederverwendet werden.
Der Dosisbereich zwischen 0,1 mSv und 1 Sv kann bei beiden Systemen gemessen werden.
Das neue System hat gegenüber dem alten System den Vorteil, dass die Detektorblister der TL-DOS im Gegensatz zu dem Einmal-Produkt des Dosisfilms wiederverwendbar sind.
Ende 2022 erfolgte eine Umstellung der alten Filmdosimeter auf neue Systeme. Bis einschließlich März 2023 konnten die Filmdosimeter noch ausgewertet werden. In den meisten Bundesländern wird das TL-DOS Dosimeter verwendet. Daneben gibt es auch noch ein weiteres neues System für die Ganzkörperdosimetrie: optisch stimulierte Luminenszenz (OSL) Dosimeter. Der Messbereich liegt zwischen 0,1 mSv und 10 Sv (und damit etwas größer als bei TL-DOS). Bei der OSL-Dosimetrie besteht der Detektor aus Aluminiumoxid oder aus Berylliumoxid und befindet sich auf einer Plastikkarte innerhalb eines lichtdicht verschweißten Gehäuses. Trifft ionisierende Strahlung auf den Detektor, wird Energie im Berylliumoxidkristall gespeichert. Durch anschließende Bestrahlung mit blauem Licht wird ein Teil der Energie, die durch die ionisierende Strahlung im Kristall gespeichert wurde, in Form von Licht wieder freigesetzt. Die freigesetzte Lichtintensität ist ein Maß für die absorbierte Strahlung. Der Detektor ist ebenfalls wie TL-DOS grundsätzlich wiederverwendbar. In einigen Bundesländern (wie Berlin) werden häufiger OSL-Dosimeter als TL-DOS verwendet.
Frage 8
In welche Kategorien lassen sich beruflich strahlenexponierte Personen einteilen?
Es werden beruflich strahlenexponierte Personen der Kategorie A und B unterschieden.
Kategorie A:
Eine Strahlenexposition kann im Kalenderjahr zu einer effektiven Dosis von > 6 mSv führen.
Kategorie B:
Eine Strahlenexposition kann im Kalenderjahr zu einer effektiven Dosis von > 1 mSv (bis 6 mSv) führen.
Die Einteilung in die jeweilige Kategorie erfolgt durch den Strahlenschutzverantwortlichen. In der Regel wird die Zuordnung an den Strahlenschutzbeauftragten delegiert.
Personen der Kategorie A müssen jährlich von einem ermächtigten Arzt (arbeitsmedizinische Vorsorge) untersucht werden. Für Personen der Kategorie B gibt es dazu keine festen Regelungen, Vorsorgemaßnahmen können aber von der zuständigen Behörde angeordnet werden.
Auszug aus der Strahlenschutzverordnung (§71; den Link findest Du hier):
1. Beruflich exponierte Personen der Kategorie A: Personen, die einer beruflichen Exposition aus Tätigkeiten ausgesetzt sind, die im Kalenderjahr zu einer effektiven Dosis von mehr als 6 Millisievert, einer höheren Organ-Äquivalentdosis als 15 Millisievert für die Augenlinse oder 150 Millisievert für die Hände, die Unterarme, die Füße oder Knöchel oder einer lokalen Hautdosis von mehr als 150 Millisievert führen kann;
2. Beruflich exponierte Personen der Kategorie B: Personen, die nicht in die Kategorie A eingestuft sind und die einer beruflichen Exposition aus Tätigkeiten ausgesetzt sind, die im Kalenderjahr zu einer effektiven Dosis von mehr als 1 Millisievert, einer höheren Organ-Äquivalentdosis als 50 Millisievert für die Hände, die Unterarme, die Füße oder Knöchel oder einer lokalen Hautdosis von mehr als 50 Millisievert führen kann.
Frage 9
Welche Strahlenschutzbereiche kennst Du?
Man unterscheidet den Überwachungsbereich, den Kontrollbereich und den Sperrbereich:
- Im Überwachungsbereich können Personen eine höhere effektive Dosis als 1 mSv im Kalenderjahr erhalten. Der Überwachungsbereich umgibt den Kontrollbereich.
- Im Kontrollbereich können Personen eine höhere effektive Dosis als 6 mSv pro Kalenderjahr erhalten.
- Ein spezieller Bereich innerhalb des Kontrollbereichs ist der Sperrbereich, in dem eine Ortsdosisleistung von mehr als 3 mSv pro Stunde auftreten kann.
Außerhalb der Strahlenschutzbereiche befindet sich allgemeines Staatsgebiet mit einer Strahlenexposition nicht-natürlicher Strahlungsquellen von maximal 1 mSv pro Kalenderjahr.
In einer radiologischen Abteilung entspricht der Raum, in dem sich das Röntgengerät befindet, dem Kontrollbereich. Daran angrenzend ist der Überwachungsbereich, in dem typischerweise die Bedienung des Gerätes erfolgt.
Frage 10
Was gilt es im Kontrollbereich zu beachten?
- Kontrollbereiche müssen abgegrenzt und deutlich gekennzeichnet werden (z.B. „Kein Zutritt - Röntgen“ oder „Achtung - Strahlung“).
- Beruflich tätige Personen unterliegen der amtlichen Personendosimetrie.
- Eine Unterweisung vor erstmaligen Zutritt und anschließende jährliche Strahlenschutzunterweisungen sind Pflicht.
Frage 11
Was gelten für Grenzwerte für schwangere Mitarbeiterinnen, die beruflich strahlenexponiert sind?
Dürfen schwangere Mitarbeiterinnen im Kontrollbereich arbeiten?
Ab Bekanntgabe einer bestehenden Schwangerschaft darf das ungeborene Kind bis zu seiner Geburt keine höhere Strahlendosis als 1 mSv erhalten.
Formal dürfen schwangere Mitarbeiterinnen im Kontrollbereich arbeiten. Sie erhalten ein elektronisches Dosimeter, welches wöchentlich ausgelesen wird. Der Grenzwert muss eingehalten werden.
In der Praxis kommt es weniger vor, dass Schwangere im Kontrollbereich arbeiten. Auch bei der Arbeit im Überwachungsbereich muss allerdings das elektronische Dosimeter getragen werden.
Für Besucher oder Begleitpersonen stehen in der Regel ebenfalls elektronische, sofort ablesbare Dosimeter zur Verfügung.
Frage 12
Gibt es für medizinisch bedingte Strahlenexposition (z.B. Röntgen oder CT-Aufnahmen) Grenzwerte?
Nein. Es gibt lediglich diagnostische Referenzwerte (DRW). DRW sind als 75. Perzentile einer Verteilung von Patientendosen (typisches Patientenkollektiv) festgelegt und Soll-Werte (keine Grenzwerte); sie können und sollten unterschritten werden, wenn die erreichte Bildqualität für die diagnostische Bewertung bei niedrigen Werten hinreichend gut ist (z.B. bei Verwendung neuer Gerätetechnologien). Auch eine isolierte Überschreitung des DRW hat - wenn medizinisch beabsichtigt und erklärbar (z.B. erhöhtes Körpermaß oder Gewicht des Patienten) - keine weitere Konsequenz.
Das Bundesamt für Strahlenschutz erstellt die diagnostischen Referenzwerte. Diese werden laufend aktualisiert. Die letzte Aktualisierung für diagnostische und interventionelle Röntgenanwendungen wurden 2022 veröffentlicht.
Die diagnostischen Referenzwerte werden anhand von Standardphantomen und Standardpatienten erstellt und bei Projektionsaufnahmen, Durchleuchtungsuntersuchungen und Interventionen als Dosisflächenprodukt (DFP) angegeben. Bei CT-Untersuchungen werden der effektive gewichtete CT-Dosisindex (CTDIvol) und das Dosislängenprodukt (DLP) angegeben. Für Kinder gibt es separate Referenzwerte.
Frage 13
Wer ist Strahlenschutzverantwortlicher und wer ist Strahlenschutzbeauftragter? Was sind jeweils ihre Aufgaben?
Strahlenschutzverantwortlicher (SSV) ist, wer Tätigkeiten ausführt, die nach Strahlenschutzgesetz einer Genehmigung oder Anzeige bedürfen. Der Strahlenschutzverantwortliche ist meist eine juristische Person und Träger des Krankenhauses oder Betreiber der Röntgeneinrichtung.
Die Pflichten des SSV sind im Strahlenschutzgesetz und in der Strahlenschutzverordnung geregelt. Er ist dafür zuständig, dass alle einschlägigen formellen und konkreten Vorschriften des StrlSchG und StrlSchV eingehalten werden. Dafür hat er insbesondere dafür zu sorgen „durch Bereitstellung geeigneter Räume, Ausrüstungen und Geräte, durch geeignete Regelung des Betriebsablaufs und durch Bereitstellung ausreichenden und geeigneten Personals.“ Der SSV muss den Strahlenschutzbeauftragen schriftlich bestimmen.
Der Strahlenschutzbeauftragte (SSB) ist in der Regel der für ein Gerät oder ein Bereich verantwortliche Fach-/Oberarzt. Dieser muss über die erforderliche Fachkunde verfügen. Zu seinen Aufgaben gehört z.B. Planung und Festlegung von technischen und organisatorischen Strahlenschutzmaßnahmen, Einweisung der in Strahlenschutzbereichen tätigen Personen und die jährliche Unterweisung des Personals.
Der Strahlenschutzbeauftragte braucht die erforderliche Fachkunde, der Strahlenschutzverantwortliche dagegen nicht.
Frage 14
Und jetzt im Detail:
1. Wer ist SSV?
2. Wer braucht einen SSV?
3. Wie wird man SSV?
4. Darf der SSV sein Amt delegieren?
1. Wer Strahlenschutzverantwortlicher ist, ergibt sich aus dem Strahlenschutzgesetz (§ 69). Dies kann entweder eine natürliche Person (niedergelassener Arzt) oder eine juristische Person (z.B. GmbH, Aktiengesellschaft, Körperschaft oder Stiftung) sein. Der SSV ist derjenige, der eine Umgangsgenehmigung besitzt oder eine den Behörden anzuzeigende Tätigkeit im Sinne der StrlSchV ausübt.
2. Wer in einem Betrieb, einer Einrichtung oder in einem Krankenhaus mit radioaktiven Stoffen umgehen möchte oder plant eine Anlage zur Erzeugung ionisierender Strahlen zu betreiben, benötigt eine Genehmigung der zuständigen Behörde. Die Behörde überprüft, ob der Genehmigungsinhaber den Strahlenschutz für Mensch und Umwelt gewährleistet. Der Genehmigungsinhaber ist im Sinne der Strahlenschutzverordnung Strahlenschutzverantwortlicher.
3. Durch Anzeige bei der zuständigen Bezirksregierung.
4. Ja, zum einen kann der SSV zum Zwecke der sicheren Ausführung der genehmigungsbedürftigen Tätigkeiten je nach Erfordernissen die notwendige Anzahl von Strahlenschutzbeauftragten bestellen. Die Bestellung des SSB erfolgt vom SSV schriftlich an die zuständige Behörde.
Zusätzlich kann der SSV die Durchführung seiner Aufgaben auf einen Strahlenschutzbevollmächtigen delegieren, der nicht Strahlenschutzbeauftragter zu sein braucht, aber die Funktion des Strahlenschutzverantwortlichen ausübt, ohne dessen Verantwortlichkeit einschränken zu können.
Der SSV entbindet sich durch die Bestellung von SSB oder durch die Benennung eines Bevollmächtigten nicht von der Verantwortung für die Erfüllung seiner Pflichten und Aufgaben.
Falls der Strahlenschutzverantwortliche keinen Strahlenschutzbeauftragten bestellt, muss er selbst die erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz besitzen und nachweisen können.
Frage 15
Wird der Strahlenschutzbevollmächtigte im Strahlenschutzgesetz erwähnt? Was sind die Aufgaben eines Strahlenschutzbevollmächtigten?
Der Strahlenschutzbevollmächtige wird nicht explizit im Gesetz genannt, aber gemäß § 69 gemeint. Kann der oder die Strahlenschutzverantwortliche ihre Aufgaben nicht oder nur eingeschränkt ausüben, so muss er / sie eine Person benennen, die diese Funktion stellvertretend eigenverantwortlich ausübt. Der Stellvertreter ist der Bevollmächtigte.
Zu den Aufgaben eines Strahlenschutzbevollmächtigten gehören:
- Aufsichts- und Kontrollpflicht über die gesetzes- und regelkonforme Durchführung des Strahlenschutzes
- Kommunikation mit der Behörde
- Bericht an den SSV
Der Strahlenschutzbevollmächtigte ist nach den gesetzlichen Vorgaben nicht zwingend erforderlich (steht nicht explizit im Strahlenschutzgesetz!) - er kann jedoch für die administrativen und organisatorischen Aufgaben als Vertreter des SSV eingesetzt werden, z.B. für das Übersenden von Prüfberichten, für die Überwachung des Erhaltes der Fachkunde der Strahlenschutzbeauftragten oder für die Kommunikation mit den Behörden.
Frage 16
Du wirst als Strahlenschutzbeauftragter für das CT ernannt. Welche Qualifikation bzw. Unterlagen musst Du vorlegen?
Folgende Unterlagen müssen bei der Bestellung zur / zum SSB vorgelegt werden:
- gültige Approbationsurkunde
- aktuelles polizeiliches Führungszeugnis
- Fachkundebescheinigung für das jeweilige Anwendungsgebiet einschließlich des Nachweises der letzten Aktualisierung
Als SSB für das CT reicht die Teilfachkunde CT aus; für den Gesamtbereich wäre die Gesamtfachkunde notwendig.
Die Unterlagen der Bestellung von Strahlenschutzbeauftragten werden dann an die zuständige Aufsichtsbehörde (z.B. Regierungspräsidium Stadt Köln) gesendet.
Meist gibt es in einer Abteilung mehrere Strahlenschutzbeauftragte für verschiedene Bereiche (CT, Angiographie, etc.).
Frage 17
Was sind die Aufgaben eines Strahlenschutzbeauftragten?
Der SSB ist für die Leitung, Durchführung und Beaufsichtigung aller Tätigkeiten und Maßnahmen des Strahlenschutzes auf betrieblicher Ebene zuständig.
Dazu gehören u.a.:
- Planung und Festlegung von technischen und organisatorischen Strahlenschutzmaßnahmen
- Sicherstellung der Umsetzung von Genehmigungsauflagen
- Kommunikation mit Genehmigungsbehörde
- Anzeige des Betriebs von Röntgeneinrichtungen
- Bereitstellung von Strahlenschutzausrüstung
- Funktionskontrolle der für den Strahlenschutz bestimmten Geräten und Einrichtungen
- Einweisung der in Strahlenschutzbereichen tätigen Personen (z.B. Zutrittskontrollen, Schutzkleidung)
- Jährliche Unterweisung des Personals
Nach Strahlenschutzgesetz besitzt der Strahlenschutzbeauftragte einen besonderen arbeitsrechtlichen Schutz. Der Strahlenschutzbeauftragte erhält das Recht, sich bei Pflichtversäumnissen des Strahlenschutzverantwortlichen direkt an die zuständige Behörde zu wenden. Dazu erhält der Strahlenschutzbeauftragte einen besonderen Kündigungsschutz.
Strahlenschutzbeauftragte können auch Vertreter besitzen. Aber auch die zur Vertretung bestellten Personen müssen schriftlich zu Strahlenschutzbeauftragten bestellt werden und die für den jeweiligen Anwendungsbereich erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz erworben und bescheinigt haben.
Fallvorstellung
Eine 20-jährige Patientin stellt sich mit Verdacht auf Lungenarterienembolie in der Notaufnahme vor. Die Patientin ist ansprechbar und in einem stabilen Zustand. Der betreuende Zuweiser meldet bei Dir eine CT-Untersuchung des Thorax zur Abklärung der Verdachtsdiagnose an.
Frage 18
Wie gehst Du vor?
1. Prüfung der rechtfertigenden Indikation.
Es erfolgt eine Rücksprache mit dem betreuenden Zuweiser bezüglich der Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie (Anamnese, Klinik, Labor, ggf. Wells-Score). Das Verfahren der Wahl zur Verifizierung der Verdachtsdiagnose einer Lungenarterienembolie ist die CT-Pulmonalisangiographie.
2. Da bei der Untersuchung Kontrastmittel benötigt wird, erfolgt eine Aufklärung über:
- Allergieartige und chemotoxische Reaktionen
- Nieren- und Schilddrüsenfunktionsstörungen
3. Aufgrund des Alters der Patientin sollte abgeklärt werden, ob eine Schwangerschaft vorliegt. Bei Unklarheit über eine mögliche Schwangerschaft sollte eine ßHCG Bestimmung (im Blut oder Urin) durchgeführt werden.
4. Die Patientin wird über die Strahlenbelastung informiert.
Frage 19
Wie gehst Du vor, falls die Patientin in hämodynamisch instabilem Zustand vorgestellt wird?
Bei lebensbedrohlichem Zustand darf es aufgrund fehlender Laborwerte oder Aufklärung nicht zu einer Verzögerung der Diagnostik und Behandlung kommen. Die Patientin wird dann notfallmäßig im CT untersucht.
Frage 20
Nenne ein alternatives Verfahren zur Abklärung einer Lungenarterienembolie.
Ein alternatives Verfahren stellt die Lungenszintigraphie (kombinierte Ventilations-Perfusionsszintigraphie) dar.
Die Ventilations-Perfusionszintigraphie-SPECT Untersuchung zeigt eine Überlegenheit gegenüber der CT-Pulmonalisangiographie mit einer Sensitivität/Spezifität von 93%/93% (vs. 82%/94,9%) [Hess et al. 2016]. Sie wird in Regel bei Patient*innen mit Kontraindikationen für CT-Kontrastmittel (Niereninsuffizienz, manifeste Hyperthyreose oder allergische Reaktion) durchgeführt [siehe auch S1-Leitlinie Lungenszintigraphie; den Link findest Du hier].
Die Strahlenbelastung wird mit ca. 1,2-2,4 mSv angegeben. Die Strahlenbelastung der Mammae wird gegenüber der CT-Pulmonalisangiographie um bis zu Faktor 15 reduziert [Astani et al. 2014].
Der Nachteil ist, dass die nuklearmedizinische Untersuchung meist nicht 24 Stunden bzw. nicht außerhalb des Regelbetriebs verfügbar ist.
Frage 21
Wie kannst Du bei der Patientin die Strahlenbelastung der CT-Thorax Untersuchung verringern?
Die Strahlendosis kann unter anderem wie folgt reduziert werden:
1. Es ist auf eine adäquate Lagerung zu achten. Die Arme sollten oberhalb des Kopfes positioniert werden.
2. Potenzielle Quellen für Artefakte (z.B. Schmuck, Elektroden, außen aufliegende metallische Gegenstände) sollten entfernt werden.
3. Es ist auf eine adäquate Zentrierung der Patientin im Isozentrum der Gantry zu achten.
4. Reduktion der Scanlänge. Der Scanbereich soll ausschließlich auf die Lungengefäße fokussieren.
5. Manuelle oder automatische Reduktion des Röhrenstroms.
6. Manuelle oder automatische Reduktion der Röhrenspannung.
7. Nutzung von weiteren technischen Entwicklungen (z.B. Iterative Rekonstruktion).
8. Außerhalb des primären Strahlenfeldes sollte die Strahlung mittels Schutzmittel weitestmöglich abgeschirmt werden (z.B. Augenlinsenschutz, Schilddrüsenschutz, Bleischürze um das Abdomen/Becken).
Zu 1 und 2:
Durch die Hochlagerung der Arme und die Entfernung potenzieller Quellen für Artefakte wird die Bildqualität verbessert, da dem Auftreten von Aufhärtungs- oder Streifenartefakte entgegengewirkt wird. Bei Lagerung der Arme neben dem Körper der Patient*innen oder bei aufliegenden metallischen Gegenständen kann es aufgrund der automatischen Röhrenstrommodulation zu einem erhöhten Röhrenstrom und damit zu einer erhöhten Strahlendosis kommen. Werden die Arme über dem Kopf gelagert, führt dies zu einer Dosisreduzierung um bis zu 45% einer CT-Thorax/Abdomen Untersuchung im Vergleich zur seitlichen Armlagerung [Brink et al. 2008]. Bei Polytraumapatient*innen, bei denen die Überkopf-Lagerung der Arme nicht möglich ist, sollte versucht werden, die Arme auf dem Bauch der Patient*innen zu lagern.
Zu 3:
Eine vertikale Abweichung von wenigen cm führt zu einer bis zu 20%igen Strahlendosiszunahme in der Körperperipherie und der Körperoberfläche. Ursache ist die Verwendung von Formfiltern („bow-tie filter“), die zentral nur gering, peripher dagegen die Strahlung stark abschwächen.
Zu 5:
Mit Hilfe der automatischen Röhrenstrommodulation wird für jede Schicht während des Scans der Röhrenstrom automatisch in Abhängigkeit der Dichte des zu untersuchenden Gewebes (Körperbau der Patient*innen, Modulation in x-, y- und z-Achse) angepasst. Dadurch wird eine gleichbleibende Bildqualität erzielt. Bei einer CT-Thorax-Abdomen/Becken wird beispielsweise in den Lungenabschnitten weniger Strahlung benötigt als im Becken - bedingt durch die Absorption der Beckenknochen. Mit Hilfe der automatischen Röhrenstrommodulation kann in Abhängigkeit der Körperregion die Dosis um bis zu 70% reduziert werden im Vergleich zu der Verwendung eines konstanten Röhrenstroms [Rizzo et al. 2006].
Zu 6:
Die Reduktion der Röhrenspannung führt zu einem höheren Kontrast in CT-Angiografien und venösen CT-Untersuchungen. Kompensatorisch muss dabei der Röhrenstrom erhöht werden, um das Bildrauschen zu verringern. Die Verringerung der Röhrenspannung von 100 kV auf 80 kV wird z.B. für CT-Pulmonalisangiographien bei normalgewichtigen oder schlanken Patient*innen empfohlen. Ursächlich für die gesteigerten CT-Dichtewerte von jodhaltigen Kontrastmitteln bei niedriger Röhrenspannung ist der gesteigerte Photoeffekt und die reduzierte Compton-Streuung, oder anders ausgedrückt „kV macht grau!“ [Curry et al. 1990].
Zu 7:
Im Vergleich zur gefilterten Rückprojektion (als analytisches Standardverfahren in der CT) liefert die iterative Rekonstruktion eine verbesserte Bildqualität und verringertes Bildrauschen. Der iterative Rekonstruktionsalgorithmus kann durch eine bessere Rauschunterdrückung im Bild zur Dosisreduktion (Verringerung der Röhrenspannung und Röhrenstrom) eingesetzt werden.
Zu 8:
Hilfsmittel zur Strahlenabschirmung sollten nicht im geplanten Strahlungsfeld liegen, da sie ansonsten zu deutlichen Artefakten und einer verminderten Bildqualität führen. Zusätzlich ist darauf zu achten, dass die Strahlenschutzhilfsmittel im CT nach dem Localizer aufgelegt werden, da ansonsten durch die automatischen Röhrenstrommodulation eine übersteigerte Dosisanpassung folgt. Eine Rückstreuung in Richtung des Körpers der Patient*innen ist bei einer Bleiabdeckung (aufgrund der hohen Ordnungszahl und Überwiegen des Photoeffekts) nicht zu befürchten.
Frage 22
Wie kannst Du bei einem Schädel-CT die Strahlenbelastung verringern?
1. Zunächst sollte die rechtfertigende Indikation geprüft werden.
2. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Augenlinse nicht direkt exponiert wird. Dies kann durch eine entsprechende Kopflagerung oder Gantry-Kippung erreicht werden.
3. Falls eine Lagerung oder Gantry-Kippung nicht möglich ist, sollte durch aufgelegte Protektoren die Strahlenexposition der Augenlinse reduziert werden.
Frage 23
Welcher Effekt führt insbesondere bei kleinen Untersuchungsvolumina (Neurokranium, Felsenbein) im Spiral-CT zu einer Erhöhung der Strahlendosis?
Overranging führt zu einer erhöhten Strahlenexposition im Spiral-CT. Je breiter die Detektoranordnung und je kürzer die Scanstrecke, desto größer ist der Effekt des Overrangings.
Als Overranging wird die technisch notwendige Fahrstrecke bezeichnet, die zusätzlich jeweils am Anfang und am Ende eines Spiral-CT-Scans rechentechnisch benötigt wird. Diese zusätzliche Scanlänge dient zur Bilddaten-Interpolation am Anfang und Ende des ausgewählten Scans.
Um das Overranging zu reduzieren, sollte der Pitch unter Beibehaltung des mAs-Produktes reduziert werden. Falls möglich sollte ein Spiral-CT mit reduzierten Detektorreihen verwendet werden. Insbesondere bei Geräten, die das Overranging nicht minimieren können, sollten Scan-Protokolle ohne Spiraltechnik (sequenzielle Schichten) eingesetzt werden.
Frage 24
Nenne einen weiteren Effekt, der zu einer vermehrten Strahlenexposition bei Mehrschicht-CT-Geräten führt.
Overbeaming führt bei CT-Geräten mit wenigen Zeilen (2-Zeiler, 4-Zeiler) insbesondere bei der Akquisition dünner Schichten zu einer erhöhten Strahlenexposition.
Als Overbeaming wird das Überstrahlen des Detektors in kranial-kaudaler Richtung verstanden.
Je größer die Detektorzeilen, desto geringer ist das Overbeaming ausgeprägt.
Ein 14-jähriger Patient stellt sich mit akutem Abdomen in der Notaufnahme vor. Die betreuende Zuweiserin stellt nach Anamnese, klinischer und laborchemischer Untersuchung die Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis und meldet bei Dir eine CT-Untersuchung des Abdomens an.
Frage 25
Wie gehst Du vor? Wie schätzt Du die Strahlenexposition der Untersuchung ein?
Zunächst wird die rechtfertigende Indikation geprüft.
Die effektive Dosis einer CT-Untersuchung des Abdomens beträgt zwischen 5-10 mSv pro Phase. Kinder sind besonders strahlensensibel und die Durchführung einer CT-Untersuchung muss sorgsam gegenüber möglichen zukünftigen Strahlenschäden abgewogen werden.
In dem Fallbeispiel sollte zunächst eine Ultraschall-Untersuchung durchgeführt werden. Ein weiteres alternatives Bildgebungsverfahren ist die MRT, welche jedoch meist mit einem zeitlichen Verzug einhergeht.
Frage 26
Vergleiche die Strahlenexposition:
1. eines Standard CT des Abdomens mit der einer konventionellen Röntgenaufnahme des Abdomens
2. eines Standard CT des Thorax mit der einer konventionellen Röntgenaufnahme des Thorax
1. Die effektive Dosis einer Standard CT-Untersuchung des Abdomens ist über 10-fach höher als die einer konventionellen Röntgenaufnahme des Abdomens (5-10 mSv versus 0,4 mSv).
2. Die effektive Dosis einer Standard CT-Untersuchung des Thorax ist über 100-fach höher als die einer konventionellen Röntgenaufnahme des Thorax (5 mSv versus 0,04 mSv)
Somit ist der Unterschied zwischen einer Standard CT-Untersuchung des Thorax und konventionellem Röntgen des Thorax deutlicher größer als zwischen einer Standard CT-Untersuchung des Abdomens und konventionellem Röntgen des Abdomens.
Falls eine CT des Abdomens zum Ausschluss einer Appendizitis erfolgen sollte, sollte diese mittels Low-Dose Technik durchgeführt werden. Damit weist sie eine deutlich niedrigere Strahlenexposition im Vergleich zu einer Standard CT-Untersuchung des Abdomens auf (1-2 mSv versus 5-10 mSv).
Die Dosiswerte von CT-Untersuchungen können je nach Protokoll und Gerätehersteller etwas variieren.
Frage 27
Nenne Indikationen für eine Low-Dose-CT.
1. Native CT der Nasennebenhöhlen bei V.a. Sinusitis
2. Native CT des Abdomens bei V.a. Urolithiasis oder Appendizitis
3. Native CT des Thorax bei V.a. pulmonalen Rundherd (Lungenkrebs-Screening)
Durch Anwendung von Low-Dose CT-Untersuchungen lässt sich die Strahlendosis bei bestimmten Fragestellungen drastisch reduzieren. Sie sind dann hilfreich, wenn die zu untersuchende Region bereits über einen ausreichend guten Kontrast (Lungenparenchym, Knochen) verfügt. Die effektive Dosis kann somit auf < 2 mSv gesenkt werden.
Die native Low-Dose Technik des Thorax wird auch zur Verlaufskontrolle von pulmonalen Rundherden verwendet. Bei V.a. ein Bronchialkarzinom (primäre Diagnostik) wird dagegen Kontrastmittel verabreicht und ein Standard CT des Thorax durchgeführt.
Frage 28
Nenne die Vorteile der Dual-Energy CT-Technik.
Mit Hilfe der Dual-Energy CT-Technik lässt sich eine virtuelle native Phase aus dem CT-Datensatz mit Kontrastmittel errechnen. Somit lässt sich insbesondere bei mehrphasigen CT-Abdomen Untersuchungen die native Phase einsparen.
Die Einsparung der nativen Phase im Abdomen-CT reduziert die effektive Dosis um 5 bis 7 mSv.
Bei speziellen Fragestellungen wie Verlaufsbeurteilungen nach transarterieller Chemoembolisation (TACE) oder endovaskulärer Aortenreparatur (EVAR, TEVAR) ist die Verwendung einer virtuellen nativen Phase in der CT kontraindiziert, da das eingebrachte Material ebenfalls herausgerechnet wird und damit eine suffiziente Beurteilung nicht möglich ist.
Frage 29
Welche Maßnahmen kannst Du in der alltäglichen Routine zur Vermeidung von unnötiger Strahlenexposition ergreifen?
Es gilt die 3A-Regel:
- Abstand halten,
- Abschirmung und
- Aufenthaltsdauer begrenzen.
Die Dosis nimmt mit dem Quadrat des Abstands zur Strahlenquelle ab!
Manche Autoren nennen noch zwei weitere As:
(Wiederholungs-)Aufnahmen vermeiden und
(Radio-)Aktivität begrenzen.
Frage 30
Nenne konkrete Maßnahmen in der Angiographie/Durchleuchtung, um die Strahlenexposition für Dich als Untersucher*in zu reduzieren.
Abstand halten:
Untersucher*innen und das Assistenzpersonal sollten sich mit größtmöglichem Abstand zur Strahlenquelle aufhalten. Assistenzpersonal steht idealerweise im Schatten des primären Untersuchers. Bei speziellen Untersuchungen mit erhöhter Strahlenexposition (z.B. Flachdetektor-CT, Rotationsangiographie) sollte der Untersuchungsraum verlassen werden und die Untersuchung von außerhalb gestartet werden.
Die Röntgenröhre sollte unter den Patient*innen bzw. unter dem Tisch platziert sein.
Falls laterale Durchleuchtungsbilder akquiriert werden müssen, sollte die Röntgenröhre der Untersucherin gegenüber gekippt werden (und nicht unmittelbar neben der Untersucherin platziert werden).
Abschirmung:
Alle Personen im Untersuchungsraum tragen eine Röntgenschürze inklusive Schilddrüsenschutz. Untersucher*innen unmittelbar am Patiententisch sollten zusätzlich einen Augenlinsenschutz (z.B. Röntgenschutzbrille oder Schutzvisier) tragen. Zusätzlich sollten weitere Abschirmmöglichkeiten wie ein Bleiglasfenster zwischen Patient*innen und Untersucher*in, Bleivorhänge/Seitenschutz entlang des Untersuchungstisch und mobile Bleiabschirmungen im Raum genutzt werden.
Aufenthaltsdauer begrenzen:
Die Durchleuchtungszeit sollte auf das notwendigste reduziert werden. Wiederholungen von DSA-Serien, eine vermehrte Bilderanzahl bei der Akquisition (z.B. 6 Bilder statt 1 Bild pro Sekunde) oder starke Vergrößerungseinstellungen sollten sorgfältig abgewogen werden, da sie mit einer erhöhten Strahlenexposition einhergehen.
Streustrahlung ist am höchsten auf der Seite des Eindringens der Röntgenstrahlen in die Patient*innen!
Die Untersucherin steht idealerweise neben dem Detektor.
Die Röntgenröhre ist idealerweise entweder unter dem Tisch oder gegenüber der Untersucherin platziert.
Bei CT-Interventionen sollte man immer als Untersucher aus dem Raum gehen, wenn gestrahlt wird. Es gibt keinen Grund während einer Kontroll-Scans im Kontrollraum zu bleiben.
Frage 31
Wieso wird bei den Materialen zur Abschirmung von Röntgenstrahlung Blei verwendet?
Blei hat eine hohe Ordnungszahl (Z=82) und eine hohe Materialdichte, sodass bedingt durch den Photoeffekt Röntgenstrahlung in hohem Maße absorbiert wird.
Röntgenschürzen und Schilddrüsenschutz besitzen typische Bleigleichwerte von 0,25 mm und 0,35 mm. Der Bleigleichwert gibt die Schichtdicke an, die benötigt wird, um die gleiche Abschirmstärke aus Blei mit 1 mm Dicke gegenüber ionisierender Strahlung zu erreichen. Hersteller von Röntgenschürzen geben häufig die Schutzwirkung in Prozent an - in Abhängigkeit von unterschiedlichen Röhrenspannungen (z.B. 60/80/100 kV).
Frage 32
Welche Maßnahmen kennst Du, die bei Angiographien/Durchleuchtungsanlagen zur Reduktion der Strahlenexposition für Patient*innen eingesetzt werden?
- Gepulste Durchleuchtung statt kontinuierlicher Durchleuchtung
- Einblenden des Strahlenfeldes
- „Last-Image-Hold“ Funktion
- Speicherung von Durchleuchtungsszenen statt Akquisition einer DSA-Serie
- Nutzen von speziellen Untersuchungsmodi wie „Low-Dose“ Programmen oder Modulen angepasst an den Untersuchungsbereich (z.B. Abdomen-DSA, Neuro-DSA)
- Zurückhaltung bei lateralen oder schrägen Projektionen
- Zurückhaltung bei Vergrößerungs-Einstellungen
- Position des Detektors so nah wie möglich und die Röntgenröhre so fern wie möglich von Patient*innen
- Nutzen der „Road-Map“ Funktion, um möglichst schnell zu navigieren
Alle Maßnahmen, die zu einer Reduktion der Strahlenexposition bei Patient*innen führen, vermindern gleichzeitig die Strahlenexposition der Untersucher*innen.
Daher: Patientenschutz ist Eigenschutz!
Bei lateralen oder schrägen Projektionen steigt die effektive Dosis, da mehr Gewebe im Nutzstrahl liegt. Die Hautdosis auf den Eintrittsflächen ist ebenfalls größer, da der zu durchdringende Durchmesser größer wird.
Eine Verkleinerung des Strahlenfeldes um den Faktor 2 steigert die Hautdosis bis um den Faktor 4.
Die Detektor-nahe und Strahlenquelle-ferne Patientenlagerung führt zu einer verbesserten Bildqualität und Reduktion von Streustrahlung.
Frage 33
Wie schätzt Du die Strahlenbelastung einer angiographischen Intervention (z.B. mechanische Thrombektomie bei akutem zerebralem Gefäßverschluss) ein?
Die effektive Dosis einer einfachen angiographischen Intervention beträgt typischerweise 5-10 mSv.
Die Strahlenbelastung hängt von vielen Faktoren (u.a. Geschlecht, Alter, Konstitution) und hauptsächlich von der Länge der Prozedur bzw. der Durchleuchtungszeit ab. Je komplexer eine Intervention, desto höher ist die Strahlenbelastung.
Typische effektive Dosen radiologischer Untersuchungsverfahren für einen Standardpatienten findest Du hier [Empfehlungen der Strahlenschutzkommission].
Frage 34
Was bildet die rechtliche Grundlage für den Strahlenschutz bei der Anwendung ionisierender Strahlung in Deutschland?
Das Strahlenschutzgesetz (StrlSchG) und die Strahlenschutzverordnung (StrlSchV).
Den Link zum Strahlenschutzgesetz (formaler Titel: Gesetz zum Schutz vor der schädlichen Wirkung ionisierender Strahlung) findest Du hier.
Den Link zur Strahlenschutzverordnung (formaler Titel: Verordnung zum Schutz vor der schädlichen Wirkung ionisierender Strahlung) findest Du hier.
Strahlenschutzgesetz und Strahlenschutzverordnung regeln den Umgang mit Röntgeneinrichtungen, in denen Röntgenstrahlen mit einer Grenzenergie von mindestens 5 Kiloelektronenvolt (keV) und höchstens 1 Megaelektronenvolt (MeV) erzeugt werden.
Frage 35
Seit wann gilt die neue Rechtsverordnung?
Die neue Strahlenschutzverordnung gilt seit dem 31.12.2018.
Frage 36
Nenne drei Änderungen, die in der neuen Strahlenschutzverordnung vorgenommen wurden.
1. Bei CT oder Angiographie-Anlagen, die ab dem 01.01.2019 in Betrieb genommen werden, ist die Hinzuziehung und Mitwirkung eines Medizinphysik-Experten erforderlich.
2. Der Grenzwert der Organdosis für die Augenlinse bei beruflich strahlenexponierten Personen wurde auf 20 mSv/Jahr herabgesetzt.
3. Der Röntgenpass muss Patient*innen nicht mehr aktiv angeboten werden.
Einer der wichtigsten Punkte in der neuen Strahlenschutzverordnung ist die verpflichtende Verfügbarkeit von Medizinphysik-Expert*innen in radiologischen Abteilungen.
Zu 1:
Für Geräte, die zum 31.12.2018 bereits in Betrieb waren, gab es bis Ende 2022 eine Übergangsfrist.
Zu 2:
Die Organdosis der Augenlinse betrug vormals 150 mSv/Jahr.
Weitere Änderungen beinhalten unter anderem:
Früherkennungsuntersuchungen zur Ermittlung von nicht übertragbaren Krankheiten werden durch das Bundesamt für Strahlenschutz unter Beteiligung von Fachkräften wissenschaftlich bewertet. Ein bekanntes Früherkennungsverfahren ist das Mammographie-Screening. Aktuell wird die Früherkennung von Lungenkrebs mittels Low-Dose CT für Personen mit hohem Tabakkonsum diskutiert.
Die Aufgaben der Ärztlichen Stellen wurden erweitert.
Arbeitsanweisungen (SOPs) sind für alle Anwendungen zu erstellen.
Bei Mitnutzung von „fremden“ Röntgengeräten durch einen Arzt oder Ärztin, die nicht Betreiber der Anlage sind, jedoch eigenverantwortlich Diagnostik und Therapie an den Geräten betreiben, gelten diese als Strahlenschutzverantwortliche. Dazu gehören auch die entsprechenden Pflichten eines Strahlenschutzverantwortlichen und Meldung des „fremden“ Betreibers an die zuständigen Behörden.
Eine Person, an der ionisierende Strahlung oder ein radioaktiver Stoff angewendet werden soll, muss vorher über das Risiko der Strahlung informiert werden.
Frage 37
Musst Du eine neue Strahlenschutzregister-Nummer anfordern, wenn Du die Arbeitsstelle wechselst und weiter beruflich strahlenexponiert bist?
Nein, es gibt laut der Strahlenschutzverordnung eine eindeutige, persönliche, lebenslang geltende Strahlenschutzregister-Nummer für überwachte Personen.
Die Strahlenschutzregister-Nummer wird einmalig vom Bundesamt für Strahlenschutz vergeben.
Frage 38
Was sind Medizinphysik-Expert*innen?
Medizinphysik-Expert*innen haben laut Regelung im Strahlenschutzgesetz einen Masterabschluss in medizinischer Physik bzw. Physik. Die Personen müssen über die erforderliche Fachkunde verfügen.
n der Strahlenschutzverordnung werden die Aufgaben der Medizinphysik-Expert*innen festgelegt. Die Tätigkeiten umfassen unter anderem:
die physikalisch-technische Qualitätssicherung;
Auswahl der einzusetzenden Ausrüstungen, Geräte und Vorrichtungen;
Überwachung der Exposition von Patient*innen;
Überwachung und Einhaltung von diagnostischen Referenzwerten
Untersuchung von Vorkommnissen;
Risikoanalyse von Behandlungen;
Unterweisung und Einweisung der bei der Anwendung tätigen Personen.
Medizinphysik-Expert*innen müssen dabei nicht ständig physisch anwesend sein. Es ist jedoch wichtig, dass sie fest angestellt sind und nicht nur konsiliarisch tätig sind.
Frage 39
Welche Fachkunde brauchst Du, wenn Du in der Teleradiologie arbeiten willst?
Nach neuer Strahlenschutzverordnung müssen Teleradiolog*innen die erforderliche Fachkunde besitzen.
Vor der Änderung war für die Teleradiologie die Gesamtfachkunde erforderlich. Nach aktueller Gesetzlage reicht die erforderliche Fachkunde; typischerweise genutzt wird die Teilgebiets-Fachkunde für CT.
Frage 40
Erkläre das Prinzip der Teleradiologie.
In der Teleradiologie erfolgen bildgebende Untersuchungen des Menschen mit Röntgenstrahlung unter der Verantwortung einer Ärztin, die die erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz besitzt und die sich nicht am Ort der technischen Durchführung befindet. Dabei steht die Teleradiologin über gesicherte elektronische Datenübertragung mit der anfordernden und durchführenden Stelle in Verbindung.
Für die Teleradiologie ist eine Genehmigung der zuständigen Behörde erforderlich (wird für 5 Jahre erteilt).
Der Arzt am Ort der technischen Durchführung muss die erforderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz besitzen.
Die Teleradiologin muss innerhalb eines für die Notfallversorgung erforderlichen Zeitraums am Untersuchungsort eintreffen können. Eine Erreichbarkeit von bis zu 45 Minuten wird für ausreichend erachtet. In begründeten Fällen kann ein Vertreter mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz für die Notfallversorgung bereitstehen.
Frage 41
Was gibt es für Neuerungen bzgl. der Teleradiologie in der Gesetzgebung?
Als neue Anforderung im Strahlenschutzgesetz muss ein „Gesamtkonzept“ für den teleradiologischen Betrieb vorliegen. Darüber hinaus soll das „Regionalprinzip“ gestärkt werden, in dem eine „regelmäßige und enge Einbindung des Teleradiologen in den klinischen Betrieb des Strahlenschutzverantwortlichen gewährleistet“ wird (§14 StrlschG).
Mit dem Regionalprinzip soll gewährleistet werden, dass der Teleradiologe über ausreichende Kenntnisse über die Röntgeneinrichtung des Krankenhauses, der eingesetzten Untersuchungsverfahren, der Arbeitsabläufe und fachlichen Zuständigkeiten der Abteilungen erlangt.
Vor Aufnahme der teleradiologischen Tätigkeit ist mindestens ein Besuch vor Ort im klinischen Betrieb des Strahlenschutzverantwortlichen erforderlich. Anschließend sind regelmäßige jährliche, persönliche Besuche des Teleradiologen erforderlich, insbesondere wenn sich die technischen oder personellen Gegebenheiten wesentlich ändern. Abgesehen davon soll der Teleradiologe an wichtigen Besprechungen (z.B. Fallkonferenzen) teilnehmen; dies kann auch durch den Einsatz von Videokonferenzen realisiert werden [Bundesamt für Umwelt, Naturschutz und nukleare Sicherheit, Auslegungsbestimmung 02/2020; SII4-11600/01].
Frage 42
Dürfen Medizinische Fachangestellte (MFA) im teleradiologischen Dienst die Untersuchungen technisch durchführen?
Nein, in der Teleradiologie muss die technische Durchführung der Untersuchungen durch Medizinische Technolog*innen für Radiologie (MTR) erfolgen.
MFA haben lediglich Kenntnisse im Strahlenschutz und dürfen technische Untersuchungen nur unter Aufsicht einer fachkundigen Ärztin vor Ort durchführen. Diese Voraussetzung ist in der Teleradiologie nicht gegeben.
Frage 43
Erkläre den Begriff der „Vorkommnisse“.
Nach der Strahlenschutzverordnung ist ein Vorkommnis ein Ereignis in einer geplanten Expositionssituation, das zu einer unbeabsichtigten Exposition geführt hat, geführt haben könnte oder führen könnte und für den Strahlenschutz relevant ist (§1 StrlSchV).
Beispiele für Vorkommnisse sind z.B.:
Fehlaufnahmen in der Projektionsradiographie,
die Wiederholung eines Scans in der CT bei Fehler durch die Kontrastmittelpumpe oder
Wahl eines Standard-CT-Protokolls statt Low-Dose-Protokoll bei entsprechender Indikation.
Frage 44
Erläutere die Kriterien für „bedeutsame Vorkommnisse“.
Bedeutsame Vorkommnisse in den medizinischen Fachgebieten Computertomographie, Durchleuchtung und Intervention müssen gemeldet werden.
Es wird zwischen erhöhter Strahlenexposition von Personengruppen (kollektiver Ansatz) und einzelner Personen (individueller Ansatz) unterschieden.
Wichtig ist die Differenzierung zwischen „Vorkommnissen“ und „bedeutsamen Vorkommnissen“. Zuletzt genannte müssen bei Vorkommen in bestimmten Bereichen der Radiologie (Computertomographie, Durchleuchtung und Intervention) gemeldet werden.
Ausgenommen von der Meldepflicht der bedeutsamen Vorkommnisse sind Projektionsradiographie (einschließlich Mammographie) und die digitale Volumentomographie der Zähne und des Kiefers.
Weitere medizinische Fachgebiete, deren bedeutsame Vorkommnisse gemeldet werden müssen, sind Gebiete der Strahlentherapie (Therapie mit ionisierender Strahlung und umschlossenen radioaktiven Stoffen) und Nuklearmedizin (Diagnostik und Therapie).
Frage 45
Wenn Du eine Untersuchung des Abdomens mit mehreren Kontrastmittelphasen durchführst und damit den CTDI von 80 mGy überschreitest, muss die erhöhte Strahlenexposition gemeldet werden?
Nein, da die erhöhte Strahlenexposition beabsichtigt war.
Auch bei Untersuchungen von adipösen Patient*innen kann es häufig zu einer geplanten erhöhten Strahlenexposition kommen und diese ist dann nicht meldepflichtig.
Frage 46
Du hast eine CT-Untersuchung einer Patientin aufgrund eines Stromausfalls abbrechen müssen. Wie gehst Du weiter vor?
Die Untersuchung wird wiederholt, da eine rechtfertigende Indikation bestanden hat. Formell handelt es sich hier um ein Vorkommnis, da ungewollt vermehrt Strahlung zum Einsatz gekommen ist. Wichtig ist zu überprüfen, ob ein bedeutsames Vorkommnis vorliegt. Es greift der individuelle Fall: übersteigt die Dosis (CTDIvol) laut Patientenprotokoll 120 mGy für eine Untersuchung des Gehirns bzw. 80 mGy für eine Untersuchung des Körpers, muss der Strahlenschutzverantwortliche das bedeutsame Vorkommnis unverzüglich an die zuständige Behörde (Bezirksregierung) übermitteln, zusammen mit Ausführungen wie solch ein Fall zukünftig nicht wieder auftritt.
Um den vielen Pflichten aus der Strahlenschutzverordnung nachzukommen, werden zunehmend Dosismanagementsysteme eingesetzt. Diese sind jedoch nicht gesetzlich vorgeschrieben. Zusätzlich sollen Medizinphysik-Expert*innen mitwirken, so dass eine systematische Analyse zur Vermeidung und Erkennung von Vorkommnissen sichergestellt wird.
Dies oben genannte Frage gab es in den Altfragen in verschiedenen Abwandlungen.
Wichtig dabei ist, systematisch vorzugehen:
Liegt ein Vorkommnis (= unbeabsichtigte Strahlenexposition) vor?
Liegt zusätzlich ein bedeutsames Vorkommnis (= entsprechend der Kriterien zur Meldung der bedeutsamen Vorkommnisse) vor?
Ein Beispiel, für ein Vorkommnis (jedoch kein bedeutsames Vorkommnis) wäre folgender Fall, der in den Altfragen vorkam:
Ein Patient ohne Namenschild kommt in die Radiologie und wird aufgerufen: "Herr Müller zum CT?". Der Patient sagt "Ja." Es wird ein Staging-CT durchgeführt. Danach stellt sich heraus: Das war der falsche Patient.
Es liegt in diesem Fall eine unbeabsichtigte Strahlenexposition vor – also ein Vorkommnis. Aber das CTDIvol wurde im Individualfall nicht überschritten.
Das Vorkommnis muss demnach nicht der zuständigen Behörde gemeldet werden, aber es ist trotzdem zu erfassen und aufzuarbeiten (z.B. interne Besprechungen, SOP-Änderung, CIRS-Meldung). Dies gilt nicht nur für den tatsächlichen Fall, sondern auch für beinahe aufgetretene Vorkommnisse. Das fordert die Richtlinie 2013/59/Euratom, um ein hohes Schutzniveau zu gewährleisten und kontinuierlich zu verbessern.
Frage 47
Wie lauten die Kriterien zur Meldung der bedeutsamen Vorkommnisse in der Radiologie im Detail?
Kollektiver Ansatz:
Eine Aktion wird erforderlich, wenn der diagnostische Referenzwert bei einer Untersuchung um mehr als 200% überschritten wird (entspricht dem Faktor 3 des DRW als Trigger). Dann muss der Mittelwert der letzten 20 Untersuchungen gleicher Untersuchungsart ermittelt werden. Liegt dieser über dem Doppelten des DRW (Überschreitung um mehr als 100%), ist das Kriterium für ein bedeutsames Ereignis erfüllt.
Individueller Ansatz:
1. Kriterium der Meldepflicht bei einer CT-Untersuchung einer Einzelperson:
- CTDIvol > 120 mGy (Gehirn)
- CTDIvol > 80 mGy (Körper)
2. Bei Durchleuchtungsuntersuchungen liegt das Kriterium zur Meldepflicht bei:
- Gesamtdosisflächenprodukt (DFP) > 20.000 cGy*cm
3. Bei fluoroskopischen Interventionen liegt das Kriterium zur Meldepflicht bei:
- Gesamtdosisflächenprodukt (DFP) > 50.000 cGy*cm falls innerhalb von 21 Tagen ein deterministischer Hautschaden zweiten oder höheren Grades auftritt.
Ursachen für bedeutsame Vorkommnisse im kollektiven Ansatz sind z.B. Fehler bzw. durchgeführte Änderungen in CT-Protokollen oder Gerätedefekte.
Manche Prüfer wollten in der Vergangenheit wissen, wo genau in der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) die "Meldung eines bedeutsamen Vorkommnisses" beschrieben wird. Die Kriterien für die Bedeutsamkeit eines Vorkommnisses bei medizinischer Exposition sind in StrlSchV § 108 Anlage 14 festgelegt.
Frage 48
Du willst in Deiner Zuständigkeit als Strahlenschutzbeauftragter ein neues CT-Gerät anschaffen. Welche Voraussetzungen für die Inbetriebnahme einer Röntgeneinrichtung nach Strahlenschutzverordnung müssen erfüllt werden?
Der Betrieb einer Röntgenanlage (in diesem Fall CT-Gerät) ist spätestens vier Wochen vor dem beabsichtigten Beginn der zuständigen Behörde (Bezirksregierung) schriftlich anzuzeigen.
Folgende Voraussetzungen und Nachweise müssen vorliegen:
- Prüfbericht und Bescheinigung des Sachverständigen
- Nennung des Strahlenschutzverantwortlichen
- Nennung des/der Strahlenschutzbeauftragten inklusive Fachkundenachweis
- Nennung des Medizinphysik-Experten (notwendig bei Computertomographien und Interventionen)
- Nachweis über sonst in der Röntgeneinrichtung tätigen Personen
- Anmeldung der Qualitätssicherung (Abnahmeprüfung und Konstanzprüfung) bei der ärztlichen Stelle
- Angaben zur Röntgeneinrichtung (u.a. Bezeichnung, Betriebsort, Verwendungszweck)
Frage 49
Nenne Maßnahmen der Qualitätssicherung bei dem Betrieb einer Röntgeneinrichtung.
Vor der ersten Inbetriebnahme der Röntgenanlage ist eine Abnahmeprüfung durch den Hersteller oder Lieferanten durchzuführen.
Anschließend sind monatliche Konstanzprüfungen durchzuführen, bei denen die Bildqualität und Strahlenexposition bzw. Dosisleistungen mit den Kenngrößen der initialen Abnahmeprüfung verglichen werden. Die Ergebnisse der Abnahme- und Konstanzprüfung sind aufzuzeichnen und aufzubewahren.
Die Aufzeichnungen der Abnahmeprüfung sind für die gesamte Dauer des Betriebes der Röntgeneinrichtung aufzubewahren. Die genauen Vorschriften sind in der Qualitätssicherungs-Richtlinie (QS-RL) festgelegt.
Die Aufzeichnungen der Konstanzprüfungen sind für die Dauer von 2 Jahren aufzubewahren.
Die korrekte Durchführung der Konstanzprüfung wird regelmäßig durch die Ärztlichen Stellen überprüft.
Die Ärztlichen Stellen sind hierbei die Institutionen, die für die Überprüfung der Qualität (Qutlitätskriterien der Untersuchungen, Überprüfen der korrekten Anwendung der rechtfertigenden Indikation, etc.) zuständig sind.
Die Abstände der regelmäßigen Qualitätsprüfungen liegen zwischen 1-3 Jahren. Hierfür fordert die Ärztliche Stelle vom Strahlenschutzverantwortlichen sowohl medizinische als auch technische Unterlagen zur Beurteilung der Qualität an.
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