VL 8

„Belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung auslösen würde.“

Traumafokussierte (TF) Interventionen:

– Schwerpunkt: Verarbeitung oder Bedeutung der Erinnerung an das traumatische Erlebnis

– Behandlung erster Wahl bei Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS)

Nicht-traumafokussierte Interventionen:

• Traumaerinnerung ist nicht Gegenstand der Therapie • Schwerpunkt: Vermittlung von Fertigkeiten zur Emotionsregulation, Umgang mit Belastungssymptomen, Problemlösen

• z.B. Stressimpfungstraining, stabilisierende Gruppenprogramme

Bei der Posttraumatischen Belastungsstörung ist Behandlung erster Wahl die traumafokussierte Psychotherapie, bei der der Schwerpunkt auf der Verarbeitung der Erinnerung an das traumatische Ereignis und/oder seiner Bedeutung liegt.

Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A

Eine traumafokussierte Psychotherapie soll jedem Patienten mit PTBS angeboten werden.

Evidenzgrad nicht anwendbar, Empfehlungsgrad KKP

Eine traumafokussierte Psychotherapie soll jedem Kind/Jugendlichem mit PTBS angeboten werden.

Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A

Ziel:

• Verarbeitung der Erinnerung an das traumatische Ereignis

TF-Interventionen mit der höchsten Evidenz:

• Traumafokussierte Kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT)

• Eye Movement Desensitation and Reprocessing (EMDR)

Prinzipien der Kognitiven Verhaltenstherapie

+ traumafokussierte Techniken:

• Kombinationen aus expositionsbasierten und kognitiven Elementen:

• Exposition in sensu der Traumaerinnerung

• Exposition in vivo

• Kognitive Umstrukturierung in Bezug auf traumabezogene Überzeugungen

• Prolongierte Exposition (Foa et al., 2014)

• Kognitive Verarbeitungstherapie (Resick et al., 2007)

• Narrative Expositionstherapie (Schauer et al., 2017 et al.)

• Kognitive Therapie (Ehlers & Clark 1999)

• Modell der adaptiven Informationsverarbeitung

– adaptive Bearbeitung belastender Situationen im Informationsverarbeitungssystem

• Nachverarbeitung belastender Erinnerungen unter Nutzung bilateraler Stimulation bei gleichzeitiger Konfrontation

– Einsatz von rhythmischen Handbewegungen, auditiven oder taktilen Stimuli

– Entlastung aufgrund neuer assoziativer Verbindungen

1. Veränderung des Traumagedächtnisses

– Elaboration und Neuordnung des Traumagedächtnisses zur Reduktion des intrusiven Wiedererlebens

2. Veränderung von Interpretationen

– Reduktion problematischer Interpretationen des Traumas und/oder seiner Konsequenzen, die das Gefühl der aktuellen Bedrohung hervorrufen

3. Veränderung des Verhaltens

– Aufgabe der dysfunktionalen Verhaltensweisen und kognitiven Strategien, welche zur Aufrechterhaltung der PTBS-Symptomatik beitragen

1. Sitzung

• Normalisierung der Symptome

• Experiment zur Gedankenunterdrückung

• Interpretation des Traumas/ Konsequenzen

• “Das Leben zurückerobern“

• Modell der Störung

• Information und Problemlösen

2. Sitzung (100 Min.)

• Imaginatives Nacherleben des Traumas

• Identifikation und Diskrimination von Auslösern des intrusiven Wiedererlebens

3. Sitzung (100 Min.)

• Imaginatives Nacherleben des Traumas

• Kognitive Umstrukturierung

4. Sitzung (100 Min.)

• Imaginatives Nacherleben des Traumas

• Identifikation und Diskrimination von Auslösern des intrusiven

Wiedererlebens

5. Sitzung

• In-vivo Exposition

6. Sitzung

• Modifikation aufrechterhaltender Verhaltensweisen und kognitive Strategien

7.-11. Sitzung

12. Sitzung

• Rückfallprophylaxe

13.-15. Auffrischungs-Sitzungen

• Das traumatische Ereignis soll so lebhaft wie möglich in allen Einzelheiten in der Reihenfolge der Ereignisse nacherlebt werden, einschließlich seiner sensorischen Eindrücke, Gedanken und Gefühle

• Bericht in Ich-Form und in Präsenz zur Intensivierung des Nacherlebens

• Mehrfache Wiederholung in der Sitzung (je nach Länge 2-3 Mal) und zuhause

• Im Anschluss Bearbeitung durch kognitive Methoden

• Mitschnitt mittels Tonbandaufnahme, Wiederholung zu Hause mit Hilfe der Aufnahmen

• Einplanung von ca. 3 Sitzungen

• 1. Sitzung

– imaginatives Nacherleben des ganzen Ereignisses

– 2-3 Durchgänge

– abhängig von der Berichtslänge

• 2. Sitzung

– Konzentration auf den schlimmsten Moment

– imaginatives Nacherleben in Zeitlupentempo

• 3. Sitzung

– kognitive Umstrukturierung

• Abnahme der Angstreaktion durch Habituation auf Grund der wiederholten Exposition mit dem angstauslösenden Reiz

• Elaboration des Traumagedächtnisses

• Identifikation der automatischen negativen Gedanken bezogen auf das Trauma

• Voraussetzung der emotionalen Verarbeitung ist die Aktivierung der Furchtstruktur

• Gleichzeitige Darbietung von angstauslösendem Reiz und Informationen über aktuelle Situation, die nicht mit den pathologischen Elementen vereinbar sind

• Innere Sicherheit kann gut hergestellt werden (Imaginative Übungen werden beherrscht: Innerer sicherer Ort, innere Helfer, Tresor)

• Affekte können durch Skills reguliert werden (Atemübung, außenorientierte Übungen)

• Gute Affekttoleranz

• Fähigkeit zur Selbstberuhigung

• PatientIn ist den Anforderungen des Alltags gewachsen und verfügt über ausreichend gute Ressourcen

• Es besteht idealerweise kein Täterkontakt und keine andere schädigende Beziehungskonstellation

• Tragfähige, vertrauensvolle therapeutische Beziehung

• Erfahrung in den angewandten Expositionsverfahren

• PatientIn ist gut informiert, vorbereitet und stimmt dem gewählten Vorgehen eindeutig zu

• Stopp – Signal ist vereinbart

Niedrige Belastungs-Ratings:

• evtl. kontrolliert Pat. Gefühle oder Vorstellungen à besprechen, korrigieren

Dissoziation:

• Verlust des Kontaktes zum Hier-und-Jetzt

– Objekte zum „festhalten“ während der Durchführung geben

– geöffnete Augen

– aktive Rolle des Therapeuten

• z.B. häufigeres Nachfragen

– Änderung des Vorgehens für die folgende Durchführung:

• z.B. imaginatives Nacherleben in traumatische Abschnitte aufteilen

• z.B. Verschriftlichung und Vorlesen-lassen des Traumas

• hohe kontrollierte Effektstärken für TF-KVT (SMD = 1.40) und EMDR (SMD = 1.51; Bisson et al., 2007)

• Verbesserung der Remissionsrate der PTBS durch TF-KVT (SMD = −1.46) und EMDR (SMD = −2.07) (Mavranezouli et al., 2020)

• Überlegenheit von traumafokussierter Psychotherapie (g = 0.83) gegenüber nichttraumafokussierter Psychotherapie (g = 0.45) und Psychopharmakotherapie (g = 0.43; Lee et al., 2016)

• Überlegenheit von TF-KVT (g = 1.08 – 1.63) und EMDR (g = 1.01) gegenüber Psychopharmakotherapie (Watts et al., 2013)

Eine Psychopharmakotherapie soll weder als alleinige noch als primäre Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung eingesetzt werden.

Evidenzgrad 1a-, Empfehlungsgrad A

Benzodiazepine sollen nicht eingesetzt werden.

Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad A

Für eine KPTBS nach ICD-11 sollte die psychotherapeutische Behandlung mit einer Kombination traumafokussierter Techniken erfolgen, bei denen Schwerpunkte auf der Verarbeitung der Erinnerung an die traumatischen Erlebnisse und/oder ihrer Bedeutung liegen sowie auf Techniken zur Emotionsregulation und zur Verbesserung von Beziehungsstörungen im Sinne der Bearbeitung dysfunktionaler zwischenmenschlicher Muster.

Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad B

Skills-Training zur Affektiven und Interpersonellen Regulation mit Narrativer Therapie

Adressiert zentrale Symptomebereichebei komplexer PTBS:

• PTBS-Symptome

• Probleme mit der Emotionsregulation

• Interpersonale Probleme

• Hoher Grad an Standardisierung

• Evidenzbasierung

Indikation:

• Vorliegen einer Komplexen PTBS:

– PTBS-Symptome

– Störung der affektiven und interpersonellen Regulation

• stabil (negatives) Selbstbild

• leichte bis keine selbstschädigenden/suizidalen Verhaltensweisen

STAIR

• Skillstraining zur affektiven und interpersonellen Regulation

• Behandlungsziele:

o Förderung emotionaler und sozialer Fertigkeiten

• 8-10 Sitzungen (wöchentlich)

• Wiederholte Schilderung des traumatischen Geschehens

• Exploration und Analyse der damit einhergehenden kognitiv emotionalen Schemata

• Behandlungsziele:

o Abbau der PTBS-Symptomatik

o Traumatischen Erinnerungen eine Ordnung geben

• 8 Sitzungen (wöchentlich)

Sitzung 1: Die Ressource Hoffnung - Einführung in die Behandlung Sitzung 2: Gefühle als Ressource - Emotionen bewusst wahrnehmen Sitzung 3: Emotionsregulation - Problematische Emotionen identifizieren

Sitzung 4: Leben in Kontakt mit Emotionen - Belastungstoleranz entwickeln

Sitzung 5: Die Ressource Bindung - Beziehungsmuster verstehen

Sitzung 6: Beziehungsmuster verändern

Sitzung 7: In Beziehungen kompetent handeln

Sitzung 8: Flexibilität in Beziehungen Sitzung 9: Übergang zur narrativen Bearbeitung von Traumatisierungen

Sitzung 10: Narrativ zur traumatischen Erinnerung

Sitzung 11-15: Narrative zum Thema Angst, Scham und Verlust

Edukation: Was sind interpersonelle Schemata? • Kinder verhalten sich so, dass die Bindungen zu ihren Bezugspersonen gestärkt werden (sichert Überleben)

• In der frühen Interaktion mit Bezugspersonen werden grundlegende Erfahrungen gemacht wie Beziehungen funktionieren; z.B. „Wenn ich weine, werde ich getröstet“; „wenn ich laut bin, werde ich ignoriert“.

• Diese wiederkehrenden Erfahrungen werden in so genannten interpersonellen Schemata gespeichert

• Menschen behalten die in ihrer Familie gelernten Schemata im Erwachsenenalter bei und übertragen sie auf die Beziehungen mit anderen Menschen

• Schemata, die in der Kindheit angemessen waren, können im Erwachsenenalter Probleme verursachen, zum Beispiel dass negative Beziehungsmuster unabsichtlich wiederholen

• Interpersonelle Schemata wiederholen sich häufig und es kann schwer sein sie zu durchbrechen

• Interpersonelle Schemata, die sich im Rahmen traumatischer Erfahrungen entwickelt haben, sind innerhalb der aktuellen Beziehungen nicht länger hilfreich oder angemessen.

• „Wenn ich mich unterwerfe, werde ich geliebt“

• „Wenn ich keinen Ärger mache, falle ich niemandem zu Last... und das sorgt für Harmonie zu Hause“

• „Wenn ich in Beziehungen etwas erwarte, werde ich eh enttäuscht“

Individuelle Schemata identifizieren:

• „Wenn ich gehorche und mich unterordne werde ich geliebt“ (Sexuelle Gewalt)

• „Wenn ich meine Gefühle äußere werde ich geschlagen“ (Körperliche Gewalt)

• „Wenn ich mich ruhig verhalte und für Harmonie sorge wird nichts Schlimmes passieren” (Gewalt zwischen den Eltern)

• „Wenn ich in Beziehungen vertraue werde ich enttäuscht” (Eltern mit Suchtproblemen)

• Die Grundidee des Rollenspiels vermitteln

• Rollenspiel für eine relevante Situation in drei Sequenzen durchspielen

• Rückmeldung zum Interaktionsstil geben

• Das Lernen am imaginierten Modell beschreiben

• Alternative Schemata herausarbeiten (AB „Interpersonelle Schemata 2“ vorstellen)

Traumaexposition führt zu Retraumatisierung

—> Behandelte stimmen der Therapie zu und sind vollumfänglich informiert

—> Patienten leben mit Intrusionen und haben gelernt damit umzugehen

• Viele Patienten erhalten erst nach Jahren eine traumafokussierte Psychotherapie

• Lange Wartezeiten für ambulante Psychotherapie (3-12 Monate)

• 32% der Patienten behalten nach der Therapie ihre Symptomatik