Grundlagen

• „Büchsenkassen“ im MA -> Versorgungseinrichtungen der Zünfte u. anderer Vereinigungen

• Gewerbliche Hilfs- und Unterstützungskassen (ab 1800)

• Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeitgeber = Geburtsstunde der GKV (1883)

  • Initiator war Reichskanzler Otto von Bismarck, der mit den Sozialgesetzen die soziale Absicherung der Arbeiterschaft verbessern und soziale Unruhen eindämmen wollte

  • Versicherungszwang (+Ausnahmen)

  • Regelungen zu Leistungen (Sachleistungsprinzip)

  • Bestimmung der Beiträge (für Versicherte u. AG)

  • Festlegung der öffentlich-rechtlichen Träger und derer Organisation mit Selbstverwaltung

• Reformierung (1911): Krankenversicherung im 5. Buch + Ausdehnung des Versichertenkreises

• Nach dem 1. Weltkrieg: Leistungskürzungen + Anpassung der Versicherungspflichtgrenze

• NS-Diktatur: Führerprinzip + diskriminierende Leistungsregelungen

• Heute (seit 1989): GKV ganz überwiegend im SGB V geregelt

• Absicherung gegen Gefährdung der wirtschaftlichen Existenzgrundlage

• Verteilung von individuell nicht berechenbaren Risiken auf eine Vielzahl von Personen

• Bereitschaft für ungewisses Risiko zu sparen, häufig gering

• Häufig enorme Kosten, die individuell nicht finanzierbar sind

• Fehlsteuerung: Veränderte Risikobereitschaft, da Lasten nicht unmittelbar einen selbst treffen

• Eigenverantwortung reduziert

• Rechtliche Gegenmechanismen: § 52, 62 SGB V

• Krankenversicherung

• Unfallversicherung

• Rentenversicherung

• Pflegeversicherung

• Arbeitslosenversicherung

• Ausgabenorientiertes Einnahmesystem: Dabei werden die Einnahmen (z.B. Beiträge der Versicherten und Arbeitgeber) so bemessen, dass sie die voraussichtlichen Ausgaben (z.B. für medizinische Leistungen, Verwaltungskosten) decken

• Hohe Kosten: Medizinischer Fortschritt, Demographischer Wandel

• Beitragspflichtiges Einkommen nimmt nicht in vergleichbarer Höhe zu

• Beitragssätze werden trotz steigender Ausgaben konstant gehalten (Grundsatz der Beitragsstabilität § 71 I SGB V)

• Steuerfinanzierungsausschuss seit 2004 § 221 SGB V

• Weitere Lösungsmöglichkeiten:

  • Einnahmeerhöhung durch:

    • Erweiterung der beitragspflichtigen Einnahmen

    • Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze (= Einkommensgrenze, bis zu der das Einkommen eines Versicherten für die Berechnung der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung herangezogen wird)

    • Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze (= Einkommensgrenze, die darüber entscheidet, ob ein Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert ist oder nicht; Liegt das regelmäßige Jahresbruttoarbeitsentgelt eines Arbeitnehmers über dieser Grenze, ist er krankenversicherungsfrei und kann sich entweder freiwillig gesetzlich oder privat krankenversichern)

    • (P): Verfassungsrechtlich rechtfertigbar?

  • Abbau Wirtschaftlichkeitsreserven/ Rationalisierung ® Effizienzsteigerung ohne Leistungsverschlechterung (Rationalisierung = Maßnahmen, die darauf abzielen, betriebliche Abläufe, Produktionsprozesse oder organisatorische Strukturen effizienter zu gestalten, um die Wirtschaftlichkeit, Produktivität oder Rentabilität zu steigern)

  • Leistungseinschränkung/ Rationierung ® (P): Verfassungsrechtlich rechtfertigbar?

• Bindung auch der mittelbaren Staatsverwaltung an Gesetz und Recht

• Gesetzesvorrang erstreckt sich damit auch auf die gesetzlichen Krankenkassen

= Ja, öffentliche Krankenkassen (gesetzliche Krankenkassen) sind juristische Personen des öffentlichen Rechts. Genauer gesagt handelt es sich um rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Sie führen ihre Aufgaben eigenverantwortlich durch, unterliegen jedoch der staatlichen Aufsicht § 4 I SGB

• (P): Wahrung des Parlamentsvorbehalts im Hinblick auf die RL des G-BA § 92 SGB V

= Die Richtlinien des G-BA sind verfassungsrechtlich zulässig, solange sie sich im Rahmen einer klaren gesetzlichen Ermächtigung bewegen und die wesentlichen Fragen durch das Parlament geregelt sind. Der Parlamentsvorbehalt wird dadurch gewahrt, dass der Gesetzgeber die Aufgaben und Grenzen des G-BA präzise vorgibt und die Richtlinien an diese Vorgaben bindet

• Ausgleich sozialer Gegensätze

• Schaffung einer gerechten Sozialordnung

• Sicherstellung der medizinischen Versorgung

• Aus dem Sozialstaatsprinzip lassen sich keine subjektiven Rechte oder sonstigen unmittelbaren Rechtsfolgen ableiten (weil es sich um eine Staatszielbestimmung handelt, die in erster Linie einen objektiv-rechtlichen Auftrag an den Gesetzgeber formuliert und keinen unmittelbar einklagbaren Leistungsanspruch für den Einzelnen begründet)

• Weiter Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers

  • Vorbehalt des Möglichen u. Gewollten

  • Institutionelle Garantie der GKV (-) -> auch anders organisierbar

  • Soziales Rückschrittsverbot (= verfassungsrechtliche Vorstellung, dass einmal erreichte soziale Standards oder Rechte nicht ohne Weiteres wieder abgesenkt oder abgeschafft werden dürfen. Es geht also um den Schutz der Stabilität sozialer Rechtslagen und um das Vertrauen der Bürger in den Fortbestand sozialer Sicherungen) -> (-), weil Demokratieprinzip, Flexibilität, Reformierbarkeit, Blockierung des einfachen Gesetzgebers

• Wortlaut: Leben u. körperliche Unversehrtheit ® Höchstwert

• Gesundheit und Krankheit

  • (P): Unterschiedliche Krankheitsbegriffe denkbar?

  • Kein subjektiver, einklagbarer Anspruch auf bestimmten Gesundheitszustand

  • Aber: Schutzpflicht -> Staat muss Rahmenbedingungen (v.a. Gesundheitssystem) schaffen, um Leben und körperliche Unversehrtheit zu schützen -> unklar, inwieweit Anspruch auf konkrete Gesundheitsleistung gegen den Staat ableitbar

  • Abwehrrecht: Zwangsimpfung & -untersuchung; Freiheit zur Krankheit, informed consent; Recht auf unvernünftige Entscheidung;

  • Teilhaberecht: sachgerechte Verteilung, Priorisierung, Triage

• (P): Sterbehilfe

  • Recht auf Sterben -> Anspruch auf Hilfe zur Selbsttötung

  • Art.2 I, 1 I GG: Recht auf selbstbestimmtes Sterben

• Anknüpfungspunkt ist die individuelle Gesundheit, nicht die „Volksgesundheit“ oder „Gesundheit der Bevölkerung“

• Gesundheit als Voraussetzung der Inanspruchnahme anderer Grundrechte

• Aber: gelingt die Bestimmung eines medizinischen Minimums?

• Berufzulassungsregeln

• Vertragsarztrecht und Therapiefreiheit -> welche Leistungen können abgerechnet werden?

• Altersgrenze

• „Landarztquote“

• Pflichtversicherung § 5 SGB V

• Zwangsverkammerung (Bundesärztekammer) § 77 III SGB V

Aber: Schützt nach h.M. nur vor Zwang sich privatrechtlichen Vereinigungen anzuschließen

Die Beitragspflicht zur gesetzlichen Krankenversicherung oder zu anderen öffentlich-rechtlichen Pflichtmitgliedschaften stellt einen Eingriff in die allgemeine Handlungsfreiheit nach Art. 2 Abs. 1 GG dar. Das Bundesverfassungsgericht betont, dass sowohl die Pflichtmitgliedschaft als auch die damit verbundene Beitragspflicht die Freiheit des Einzelnen beschränken, selbst zu entscheiden, ob und wie er sich sozial absichert.

Ein solcher Eingriff ist jedoch verfassungsrechtlich zulässig, wenn er auf einer gesetzlichen Grundlage beruht und den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz wahrt.Das bedeutet:

• Legitimer Zweck: Die Beitragspflicht dient wichtigen Gemeinwohlzielen wie der Sicherung des Sozialstaats, der Solidarität und der Funktionsfähigkeit der sozialen Sicherungssysteme.

• Geeignetheit und Erforderlichkeit: Die Erhebung von Beiträgen ist geeignet und erforderlich, um die Finanzierung und den Bestand der Versicherung zu gewährleisten.

• Angemessenheit: Die Belastung durch die Beitragspflicht darf nicht außer Verhältnis zum verfolgten Zweck stehen. Das Bundesverfassungsgericht sieht die Vorteile der Versicherung und die Absicherung der Mitglieder als ausreichend an, um die Beitragspflicht zu rechtfertigen

• Lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Krankheit

• Keine schulmedizinische Behandlungsmöglichkeit

• Auf Indizien gestützt, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder positive Einwirkung auf Krankheitsverlauf -> verfassungsunmittelbarer Leistungsanspruch

• Durchbrechung der leistungsbeschränkenden Normen

• Umgesetzt in § 2 Ia SGB V

1. Schutzbereich

• Art. 2 Abs. 1 GG (Handlungsfreiheit) und ggf. Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG (körperliche Unversehrtheit) i.V.m. Art. 20 Abs. 1 GG (Sozialstaatsprinzip) eröffnet?

2. Eingriff

• Liegt eine leistungsbeschränkende Norm vor, die den Zugang zu existenziell nötigen Behandlungen verwehrt?

3. Verfassungsrechtliche Rechtfertigung / Schranken-Schranken

• Verhältnismäßigkeit:

  • Bei lebensbedrohlicher oder regelmäßig tödlicher Erkrankung,

  • keine zumutbare Alternative,

  • realistische Aussicht auf Heilung oder Besserung: → Verfassungsunmittelbarer Leistungsanspruch auch außerhalb des Leistungskatalogs.

Merksatz: Bei existenzieller Gefahr und letzter Hoffnung auf Behandlung muss die GKV ausnahmsweise leisten – auch wenn das Gesetz es eigentlich nicht vorsieht.

• Art. 74 I Nr.12 GG -> Kassenarztrecht = Bestandteil der Sozialversicherung

• Art.74 I Nr.19 GG -> Ärztliche Berufszulassung 

• Art.74 Nr.19a GG -> wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze

• Landeskompetenz: Ärztliche Berufsrecht, soweit es die allgemeine Berufsausübung betrifft

• Art.120 I 4 GG: Kompetenz des Bundes zur Finanzierung der Sozialversicherung

• Recht auf Gesundheit ist im GG nicht explizit verankert

• Gesundheit auch zu sehr multifaktorielles Gut (hängt vom Staat, Betroffenen und ihrem sozialen Umfeld ab)

• Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit, Art. 2 II 1 GG

  • Abwehrrecht gegen staatliche Eingriffe in Leben und körperliche Integrität

  • Schutzpflichtdimension mit Untermaßverbot

  • Leistungsrechtliche Dimension

• Schutzpflichtdimension mit Untermaßverbot

  • Staat ist verpflichtet, sich schützend und fördernd vor Leben und körperliche Unversehrtheit zu stellen -> zielt v.a. auf Schutz bei Beeinträchtigung durch Dritte

  • Untermaßverbot: Staat muss zur Erfüllung seiner Schutzpflicht ausreichende Maßnahmen normativer und tatsächlicher Art ergreifen, die dazu führen, dass ein angemessener und als solcher wirksame Schutz erreicht wird

  • Grds. Wahlfreiheit bei den Mitteln -> weiter Einschätzungs-, Wertungs- und Gestaltungsbereich = nur überschritten, wenn Schutzvorkehrungen entweder überhaupt nicht getroffen oder die getroffenen Regelungen gänzlich ungeeignet oder völlig unzulänglich sind, das Schutzziel zu erreichen

• Leistungsrechtliche Dimension:

  • Leistungsanspruch auf Gewährleistung eines medizinischen Existenzminimums

    • Grundrecht auf Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums anerkannt

    • Aber: Im medizinischen Bereich kaum bestimmbar -> Spielraum des Gesetzgebers

• Leistungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung im Ausnahmefall aus Art.2 I GG iVm. Sozialstaatsprinzip und Art. 2 II 1 GG -> Nikolausentscheidung (§ 2 Ia SGB V) -> Ausnahmecharakter des verfassungsunmittelbaren Leistungsanspruchs)

Freiheit der MS bei Ausgestaltung ihrer nationalen Sicherungssysteme -> kein unmittelbarer Zugriff des Unionsrechts

Aber: Abstimmung durch europäisches Sozialrecht -> koordinierend, nicht harmonisierend

• Art. 168 AEUV: Gesundheit als Querschnittsaufgabe

  = Art. 168 AEUV gibt der EU die Aufgabe, ein hohes Gesundheitsschutzniveau zu fördern und die Mitgliedstaaten zu unterstützen, ohne deren Kernkompetenzen in der Organisation und Finanzierung der Gesundheitssysteme zu beschneiden. Typische EU-Maßnahmen sind Qualitätsstandards für Medikamente und Medizinprodukte sowie die Koordination bei grenzüberschreitenden Gesundheitsgefahren

• Art. 48 AEUV: Koordinierung von Ansprüchen sozialer Sicherheit

  = Ziel ist es, die Freizügigkeit der Arbeitnehmer und anderer Personen innerhalb der EU zu ermöglichen, ohne dass sie beim Wechsel des Wohn- oder Beschäftigungsstaates sozialrechtliche Nachteile erleiden

Die Koordinierung erfolgte durch:

• VO 883/2004

• Patientenrechte RL 2011/24/EU

• § 13 IV – VI SGB V                

  
  

  Ergänzende und koordinierende EU-Regelungen

• EU setzt unterstützende und koordinierende Maßnahmen (z. B. Gesundheitsförderung, Prävention, Arzneimittelzulassung).

• Schaffung von EU-Agenturen wie EMA (Europäische Arzneimittelagentur) und ECDC (Europäisches Zentrum für die Prävention und Kontrolle von Krankheiten).

• Regelungen zur Bekämpfung grenzüberschreitender Gesundheitsgefahren und zur Digitalisierung (z. B. Europäischer Gesundheitsdatenraum).

Indirekte Einflüsse

• Binnenmarktvorschriften (z. B. Arzneimittelrecht, Dienstleistungsfreiheit im Gesundheitswesen) wirken auf nationale Systeme ein.

• Grundfreiheiten (z. B. Freizügigkeit, Dienstleistungsfreiheit) beeinflussen das Gesundheitswesen der Mitgliedstaaten.

• GKV: SGB V

• PKV: §§ 192 ff. VVG

  • Äquivalenzprinzip: die Höhe der Versicherungsbeiträge direkt der erwarteten Versicherungsleistung entspricht – also eine Gleichwertigkeit („Äquivalenz“) zwischen Beitrag und Leistung besteht

Finalprinzip durchbricht dieses klassische Solidaritätsprinzip, indem es die Leistung nicht an eine bestimmte Ursache (wie Krankheit, Unfall oder Erwerbstätigkeit) knüpft, sondern am Ziel (final) orientiert: Es wird eine bestimmte soziale Situation oder ein Mindeststandard (z. B. Existenzsicherung) garantiert, unabhängig davon, wie diese Situation entstanden ist. Die Ursache der Bedürftigkeit spielt keine Rolle, sondern allein das Vorliegen eines bestimmten Bedarfs oder Ziels.

-> Ursache für die Erkrankung spielt keine Rolle, sondern kann erst bei § 52 SGB V berücksichtigt werden

§ 2 II SGB V; § 13 SGB V

Im Rahmen der GKV erhalten Versicherte medizinische Leistungen als Sach- oder Dienstleistung, ohne Vorleistung oder direkte Abrechnung mit dem Arzt – das ist das Sach- und Dienstleistungsprinzip.

• Förderung der Gesundheit 

• Gerechter Zugang zu Gesundheit 

• Solidarschutz 

• Finanzierbarkeit 

• Risikoverteilung 

• Soziale Gerechtigkeit 

1. Zuständigkeit der Krankenkasse

   • § 4 Abs. 2 Nr. 1 SGB I, § 21 SGB I

2. Versichertenstatus

   • Pflichtversicherung: § 5 SGB V

   • Freiwillige Versicherung: § 9 SGB V

   • Familienversicherung: § 10 SGB V

3. Versicherungsfall (Krankheit etc.)

   • § 27 SGB V (Krankheit), §§ 20–26 SGB V (Prävention, Früherkennung)

4. Anspruchsgrundlage (Leistungskatalog)

   • § 11 SGB V (Leistungsarten)

   • §§ 24c–24i SGB V (Schwangerschaft/Mutterschaft)

   • §§ 20–24b SGB V (Prävention)

   • §§ 25–26 SGB V (Früherkennung)

   • §§ 27–52 SGB V (Krankheitsbehandlung, Heilmittel etc.)

5. Wirtschaftlichkeitsgebot

   • § 12 SGB V

   • § 2 SGB V (Leistungen sind ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich)

6. Ausschluss- und Ruhensgründe

   • § 16 SGB V (Ruhen), § 34 SGB V (Ausschluss bestimmter Leistungen)

7. Ordnungsgemäße Inanspruchnahme

   • § 15 SGB V (Krankenversicherungskarte)

= alle Mitglieder einer Solidargemeinschaft gemeinsam für die Risiken und Kosten von Krankheit aufkommen – unabhängig von ihrem individuellen Krankheitsrisiko, Alter, Geschlecht oder Gesundheitszustand

Ausprägung:

• Familienversicherung § 10

• Einkommensabhängige Beiträge

Grenze:

• Prinzip d. Eigenverantwortlichkeit und Selbstverschulden

• Finalprinzip

= jede Person erhält die Leistung, die sie auch braucht

• GKV: § 70 SGB V

• PKV: keine gesetzliche Pflicht zur bedarfsgerechten Versorgung - aber: gesetzlich vorgeschriebene Annäherung an die GKV im Basistarif -> bedarfsgerechte Versorgung (+)

= verschiedene Versorgungsbereiche (v.a. ambulante und stationäre Behandlungen) werden streng von einander getrennt (Organisation, Finanzierung)

Kernpunkte der Sektortrennung:

• Ambulante Versorgung: Ärztliche Behandlungen in Praxen und Medizinischen Versorgungszentren, organisiert über die Kassenärztlichen Vereinigungen (§ 95 SGB V).

• Stationäre Versorgung: Krankenhausbehandlungen, geregelt über Krankenhauspläne der Länder und den § 107 SGB V.

Auswirkungen der Sektortrennung:

• Unterschiedliche Zulassungs- und Vergütungsregelungen für ambulante und stationäre Leistungen.

• Getrennte Zuständigkeiten und Finanzierungswege.

• Informationsverluste, Doppeluntersuchungen und Versorgungsbrüche beim Übergang zwischen den Sektoren.

• Erschwerte Koordination und Kontinuität der Behandlung, besonders bei chronisch Kranken oder multimorbiden Patienten.