Die Versicherten in der GKV

• Pflichtversicherung (§ 5 SGB V): Bestimmte Personengruppen sind kraft Gesetzes versicherungspflichtig -> es entsteht kraft Gesetz ein öffentlich-rechtliches Versicherungsverhältnis -> Wahlrecht §§ 173 ff. SGB V

• Ausnahmen: Es gibt Versicherungsfreiheit (z.B. bei bestimmten Einkommensgrenzen oder anderen Versicherungen) und die Möglichkeit der freiwilligen Versicherung (§ 9 SGB V).

• Familienversicherung (§ 10 SGB V): Familienangehörige können unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert werden.

• Der materielle Versicherungsschutz beginnt grundsätzlich sofort mit Beginn der Mitgliedschaft, es gibt keine Wartezeiten (Ausnahme: bestimmte Leistungen, z.B. Zahnersatz).

• Versicherte haben mit Eintritt des Versicherungsfalls einen unmittelbaren Leistungsanspruch.

• Für die Versicherungspflicht ist entscheidend, ob eine abhängige Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit vorliegt.

• Kriterien für Beschäftigung: persönliche Abhängigkeit, Eingliederung in den Betrieb, Weisungsgebundenheit bezüglich Zeit, Ort und Art der Tätigkeit § 7 SGB IV

• Kriterien für Selbständigkeit: eigenes Unternehmerrisiko, eigene Betriebsstätte, freie Gestaltung von Tätigkeit und Arbeitszeit.

• Studierende: § 5 I Nr.9 SGB V: Versicherungspflicht bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, Ausnahmen und Sonderregelungen bei bestimmten Verzögerungen im Studium (sehr eng auszulegen)

• Landwirte und Künstler: Eigene Regelungen mit berufsständischen Besonderheiten, § 5 I Nr.3, 4 SGB V

• Menschen mit Behinderungen: Versicherungspflicht bei Tätigkeit in Werkstätten § 5 I Nr.7 SGB V oder ähnlichen Einrichtungen § 5 I Nr.8 SGB V

• Praktikanten und Auszubildende des Zweiten Bildungswegs: Versicherungspflicht nur bei fehlendem Arbeitsentgelt, § 5 I Nr.10 SGB V

Es gibt Regelungen, welcher Versicherungstatbestand im Falle mehrerer möglicher Versicherungen vorrangig ist (z.B. Pflichtversicherung als Arbeitnehmer geht Familienversicherung vor) -> vgl. § 5 V – VIIIa SGB V

• Beim Wechsel von der privaten Krankenversicherung (PKV) in die GKV kann es zu einer Doppelversicherung kommen.

• Es bestehen besondere Kündigungsrechte (§ 205 II VVG) für die PKV und Regelungen zur Rückkehr in die PKV § 5 IX SGB V

• Bestimmte Gruppen sind kraft Gesetzes von der Versicherungspflicht ausgenommen, z. B.:

  • Arbeitnehmer mit Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) Nr.1

  • Beamte und vergleichbare Personen Nr.2

  • Studierende mit dem Werkstudentenprivileg Nr.3 ® Studierende sind nur in der Beschäftigung versicherungsfrei, absolute Versicherungsfreiheit besteht also nicht!!

  • Rentner, wenn die selbständige Tätigkeit wirtschaftlich überwiegt hat § 6 IIIa SGB V

  • Geringfügig Beschäftigte (Minijobs)

• Die JAEG wird regelmäßig erhöht, um leistungsfähige Versicherte in der GKV zu halten

• Personen, die nicht (mehr) versicherungspflichtig sind, können sich freiwillig in der GKV versichern.

• Voraussetzung sind u. a. bestimmte Vorversicherungszeiten und eine rechtzeitige Beitrittserklärung.

• Antrag §§ 9 II, 188 III SGB V

• Familienangehörige (Ehegatten, Lebenspartner, Kinder) können beitragsfrei mitversichert werden, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind, § 3 S.3 SGB V:

  • Wohnsitz im Inland

  • Kein vorrangiger Krankenversicherungsschutz

  • Keine Versicherungsfreiheit oder Befreiung

  • Keine hauptberufliche selbständige Erwerbstätigkeit

  • Einhaltung von Einkommensgrenzen §§ 16, 18 SGB IV

• Die Familienversicherung ist ein zentrales Element des Solidarausgleichs in der GKV.

• abgeleiteter Versicherungsschutz, aber keine eigene Mitgliedschaft

• Pflichtversicherte: Mitgliedschaft beginnt mit Eintritt der Versicherungspflicht (§ 186 SGB V).

• Freiwillig Versicherte: Mitgliedschaft beginnt mit Beitritt oder Ausscheiden aus der Pflichtversicherung (§ 188 SGB V).

• Ende der Mitgliedschaft: Bei Pflichtversicherten mit Wegfall der Versicherungspflicht (§ 190 SGB V), bei freiwillig Versicherten nach § 191 SGB V.

• Es gibt Ausnahmen zur Erhaltung der Mitgliedschaft (§§ 192 ff. SGB V).

• Nach Ende der Mitgliedschaft bleibt der Versicherungsschutz für Pflichtversicherte einen Monat bestehen (§ 19 Abs. 2 SGB V).

• Bei Tod des Stammversicherten bleibt die Familienversicherung für einen Monat aufrechterhalten (§ 19 Abs. 3 SGB V).

• Voraussetzung für einen Leistungsanspruch ist das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses.

• Relevante Vorschriften: §§ 5, 9, 10, 189, 192, 193 SGB V.

• § 5 I Nr.10 SGB V (Praktikum) -> Beginn nach § 186 VIII SGB V ® aber nachrangig nach Studium § 5 VII 2 SGB

• § 5 I Nr.9 SGB V (Studium) -> Beginn nach § 186 VII SGB V -> aber nachrangig nach Familienversicherung § 5 VII 1 -> B ist aber nicht versichert § 5 VII 1 HS.2

• Familienversicherung über den Ehemann geht der Familienversicherung über die Mutter vor!! -> das gilt auch, wenn B nicht versichert ist !!!

• A muss sich nach § 5 I Nr.9 SGB V versichern

• § 5 I Nr.9 SGBV (+) -> endet gem. § 190 IX SGB V mit Ablauf des Semesters

• § 5 I Nr.9 SGBV als Promotionsstudent (-) -> keine Vergleichbarkeit

• § 9 I 1 Nr.1 SGB V: K war davor in den letzten 5 Jahren immer bei der KVdS versichert

            -> Form § 188 III SGB V und Frist § 9 II Nr.1 SGB V

• Wechseln in GKV: § 5 I Nr.9 SGB V

• In der PKV bleiben: Befreiung nach § 8 I 1 Nr.5 SGB V

                  -> Antrag nach § 8 II SGB V

• Nein, das ist kein Problem -> Versicherungsfrei gem. § 6 I Nr.3 SGB V

• ABER: nur bzgl. in dieser Beschäftigung (keine absolute Versicherungsfreiheit, § 6 III 2

• Studentisches Erscheinungsbild

• Pflichtversichert nach § 5 I Nr.9 SGB V (+)

• Bzgl. Arbeit möglicherweise Versicherungsfreiheit nach § 6 I Nr.3 -> im Ergebnis (-), weil kein studentisches Erscheinungsbild mehr

• § 5 V SGB V: Keine Versicherungspflicht bei hauptberuflich selbstständiger Arbeit

• § 5 I Nr.1 SGBV (wenn Angestellter)

• § 6 I Nr.2 SGB V (wenn Beamter)

• § 6 III 1 SGB V: B bleibt versicherungsfrei (Absolute Versicherungsfreiheit)